ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ Мироненко Т В профессор Зав кафедрой

ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ Мироненко Т. В. профессор. Зав. кафедрой неврологии и нейрохирургии ЛГМУ

Эпидемиология МИ n Каждые 4, 5 мин у 1 жителя Украины случается МИ, из них 29%-повторные МИ n Каждые 16 минут 1 житель Украины умирает от МИ n В сравнении с Россией смертность от МИ в Украине у мужчин 1, 5 раза, а у женщин в 2 раза выше

Эпидемиология ИМ n Распространенность ЦВЗ – 8369, 6 на 100 тыс. насел. в 2008 г. (2007 – 8219, 3) n Наибольшая распространенность – Черниговская, Луганская, Винницкая, Волынская, Ивано-Франковская области. n Заболеваемость ЦВЗ – 981003, 5 на 100 тыс. насел. в 2008 г. (2007 – 984, 8) n Наибольшая заболеваемость – Черкасская, Хмельницкая, Кировоградская области

Эпидемиология ИМ n Количество мозговых инсультов в 2008 г. – 107124 (2007 г – 105513) n Наибольшее количество МИ в Черниговской, Луганской, Волынской, Винницкой областях n Смертность от ЦВЗ в 2008 г. – 223, 5 на 100 тыс. насел. (2007 г. - 220, 6) n Наибольшая смертность от ЦВЗ в Сумской, Донецкой, Одесской обл. n I место в смертности от МИ – ишемические инсульты ( 46, 3 на 100 тыс. )

Факторы риска ИМ n Атеросклероз(церебральный ) n Пожилой и старческий возраст n Кардиогенный n Артериальная гипертензия n Тромбоэмболическое поражение сосудов n Патология ГЭБ

Факторы риска ИМ n Соматогенный (сахарный диабет, эритроцитозы, шейный остеохондроз, полицитемия, коллагенозы, АФЛС) n Конституциональный (дислипидемия, коагулопатический синдром, CADASILсиндром) n Врождённые аномалии сосудов мозга (мальформации) n Ятрогенный (АГТП, эстрогены, диуретики, БАД)

Факторы риска кардиоэмболического инсульта n Митральный стеноз n Искусственный клапан сердца n Инфаркт миокарда в теч. последних 4 нед. n Интрамуральные тромбы в лев. камерах сердца n Аневризмы левого желудочка n ФП или трепетание предсердий n Синдром слабости синусового узла n Дилатационная кардиомиопатия n Лонг- QТ, Эндокардит

Патогенез ИМ n Концепция ишемического порогового кровотока - ишемический каскад - реперфузионное поражение - воспалительный каскад n Концепция «терапевтического окна»

Патогенез ИМ n Концепция «пенубры» Этапы глутамат - кальциевого каскада: - индукция (запуск) - ампфлекация (усиление повреждающего потенциала) - экспрессия (конечные реакции каскада, гибель клетки) 2 варианта клеточной смерти - токсический некробиоз - программированная фрагментальная гибель клетки

Патогенез ИМ

Патоморфология ИМ Перекалибровка интрацеребральной артерии после неоднократных плазморрагий.

Патоморфология ИМ Фибриноидный некроз стенки интрацеребральной артерии с формированием милиарной аневризмы.

Патоморфология ИМ Плазморрагия в сторону интрацеребральной артерии с набуханием и сужением просвета ( «гипертонический стеноз» ).

Патоморфология ИМ Сосудистый конволют с несколькими просветами.

Перекалибровка интрацеребральной артерии в области организованного атеросклеротического малого глубинного (лакунарного) инфаркта; вокруг артерии кольцевидный участок ткани мозга.

Перекалибровка интрацеребральной артерии в области организованного атеросклеротического малого глубинного (лакунарного) инфаркта; вокруг артерии кольцевидный участок ткани мозга.

Перекалибровка интрацеребральной артерии в области организованного атеросклеротического малого глубинного (лакунарного) инфаркта; вокруг артерии кольцевидный участок ткани мозга.

Классификация ИМ Подтипы ИМ n Атеротромботический (35%) n Кардиоэмболический (25%) n Лакунарный (20%) n Гемодинамический (15%) n ИМ по типу гемореологической микроокклюзии (5%)

Классификация ИМ 1. Локализация бассейна: - Каротидный - Вертебро-базилярный - Субкортикальный 2. Временной фактор: - Прогрессирующий ( «инфаркт в ходу» ) - Завершенный - Острейший (7 -10 сут) - Острый (до 1 мес) - Восстановительный (до 1 года) - Отдалённый (свыше 1 года)

Классификация ИМ Атипичные формы n Геморрагический инфаркт n Псевдоинсульт n Псевдоопухолевая форма n Смешанный инсульт n Зеркальный инсульт

Классификация ИМ по МКБ-10 n 163. Инфаркт головного мозга n 164. инсульт неуточненный геморрагический или ишемический n Отдалённые последствия поражения сосудов головного мозга n G. 46. 3. Синдром инсульта в ствол головного мозга n G. 46. 4 Синдром мозжечкового инсульта

Классификация ИМ Лакунарный инсульт МКБ-10 n G. 46. 5 Моторный лакунарный синдром n G. 46. 6 Сенсорный лакунарный синдром n G. 46. Другие сосудистые синдромы головного мозга при цереброваскулярных болезнях

Типичные формы лакунарных синдромов n Чисто двигательный инсульт n Чисто сенсорный инсульт n Атактический гемипарез n Симптом дизартрии и неуклюжей руки n Гиперкинетический синдром n Псевдобульбарный синдром n Паркинсонизм n Мутизм n Деменция

Атипичные формы лакунарных синдромов Инфаркт с геморрагическим компонентом в бассейне левой средней мозговой артерии.

Диагностический алгоритм острого ИМ І. Очаговая симптоматика при супратенториальной локализации: - гемипарез - гемианестезия - гемианопсия - речевой дефицит

Диагностический алгоритм острого ИМ При субтенториальной локализации: - геми-, тетрапарезы - геми-, альтернирующий тип гипестезии - поражение черепных нервов - бульбарные, псевдобульбарные расстройства

Диагностический алгоритм острого ИМ ІІ. Общемозговая симптоматика (транстенториальное смещение) - Угнетение сознания - Менингеальные признаки - Двухсторонние пирамидные симптомы - Нарушение витальных функций

Клинические синдромы критических состояний при ИМ n Синдром респираторной и гемодинамической гипоксии n Гипоксия малого сердечного выброса n Гипоксия повышенного сосудистого сопротивления n Капиллярно-клеточная гипоксия n Полиорганная недостаточность n Трофическая дисрегуляция n Оксидативный стресс

Критерии ИМ с поражением МАГ(подтипы гемодинамический и атеротромботический) n Наличие общемозгового или коркового синдрома n Объем ИМ более 15 мм, локализованный в бассейне одного сосуда n Развитие крупного ишемического очага на стороне атероматозно-изменённой артерии n В анамнезе наличие повторных ТИА в идентичном сосудистом бассейне

Критерии ИМ с локализацией в сосудах мелкого калибра (лакунарный подтип и подтип гемореологической микроокклюзии) n Развитие лакунарного инфаркта в сочетании с флюктуацией симптомов в течении суток n Возникновение глубинных инфарктов (Д=1 -1, 5 мм) в белом веществе и базальных ганглиях (в стыковых сосудистых зонах) n Наличие в анамнезе СД, АГ, МА, коллагеноза

Критерии ИМ с локализацией в каротидном бассейне n ИМ вследствие поражения глазничной артерии -односторонний амавроз n ИМ в бассейне a cerebri mediaконтрлатеральный синдром 3 -х геми n ИМ в бассейне a cerebri anteriorсенсомоторный дефицит с преобладанием в ноге и присоединением хватательных симптомов, поворотом глаз и головы в сторону ишемического очага

Критерии инфарктов в ВББ Поражение парамедианных, позвоночных артерий (ПА), медиальных или латеральных ветвей ЗНМА n Варианты синдрома Валленберга — Захарченко: -системное головокружение; -нистагм; -мозжечковая атаксия. n На МРТ: очаги инфаркта в медиальных или латеральных отделах продолговатого мозга и нижних отделов полушарий мозжечка.

Критерии инфарктов в ВББ Задняя нижняя мозжечковая артерия n n n Альтернирующий синдром Валленберга — Захарченко: Головокружение, тошнота, рвота, дизартрия, дисфония Синдром Бернара — Горнера Нарушение чувствительности на лице в зонах Зельдера Мозжечковые нарушения на стороне очага Двигательные расстройства и гемигипестезия с противоположной стороны

Критерии инфарктов в ВББ Окклюзия парамедианных коротких огибающих ветвей основной артерии (ОА) n Альтернирующие синдромы - Фовилля (поражение VI и VII пар ЧН, контрлатеральный гемипарез) - Мийара— Гублера (поражение VII пары ЧН , гемипарез с противоположной стороны)

Инфаркты в области ножек мозга n С-м Вебера — поражение глазодвигательного нерва на стороне очага и гемиплегия с противоположной стороны; n С-м Бенедикта — поражение глазодвигательного нерва на стороне очага и гемиатаксия или атетоидные гиперкинезы в противоположных конечностях n С-м Клода — поражение глазодвигательного нерва на стороне очага , интенционный тремор, гемиатаксия, мышечная гипотония с противоположной стороны.

Инфаркты в области артерий четверохолмия n Синдром Парино -парез взгляда вверх и недостаточность акта конвергенции n Нистагм Двухсторонние инфаркты в бассейне парамедианных или коротких огибающих артерий n Тетрапарез n Псевдобульбарный синдром n Мозжечковые нарушения

Критерии ИМ с локализацией в ЗМА Подкорковый уровень поражения: - сенсорные расстройства (гипо-, анестезия с протопатическими болями) - паркинсонический синдром - вегетативно-гипоталамические расстройства 2. Корковый уровень поражения: - височный синдром (обонятельные, вкусовые, слуховые расстройства) - нижнетеменной синдром (агнозии, апраксии, деперсонализация) - затылочный синдром (скотомы, душевная слепота, фотопсии) 1.

Критерии лакунарных инфарктов в вертебро-базилярном бассейне Поражение отдельных парамедианных артерий, отходящих от ОА Чисто моторный синдром ( локализация в области основания моста): - полный — парез мимических мышц и руки или парез руки и ноги с одной стороны - неполный (частичный) — парез мимических мышц, руки или ноги n Отсутствие нарушений чувствительности и явных расстройств функции ствола мозга n

Критерии лакунарных инфарктов в вертебро-базилярном бассейне Поражение парамедианных артерий ОА n Атаксический гемипарез: гемиатаксия, умеренная слабость ноги, легкий парез руки. n Синдром дизартрии и неловкой руки: дизартрия, выраженная дисметрия руки и ноги.

Критерии лакунарных инфарктов в вертебробазилярном бассейне Поражение таламо - геникулярных артерий Сенсомоторный лакунарный инсульт (очаг ишемии с латеральных отделов таламуса распространяется на прилегающую ткань внутренней капсулы) — нарушение чувствительности и движений с одной стороны, расстройства чувствительности предшествуют нарушениям моторики.

Критерии кардиоэмболического инсульта n n n Острое начало, кратковременное нарушение сознания, максимально выраженный очаговый дефицит Наличие пусковых факторов (физическая нагрузка, перемена положения туловища) Возможно изолированное появление преходящей дисфазии, афазии, гемианопсии, слабости конечностей Возможность геморрагической трансформации ИМ Наличие стенозирующих изменений церебральных артерий при отсутствии атероматозных изменений крупных артерий

Особенности ИМ в старческом возрасте n n n Высокая значимость соматической патологии (сахарный диабет ІІ типа, кардиальная, ревматизм) Сочетанные поражения МАГ Частые повторные ОНМК Худшие темпы и меньший объем восстановления функций ⅔ случаев остаточные явления ИМ, в 50% деменция Необходима более низкая дозировка препарата и увеличение длительности терапии (3 -4 мес)

Агоритм деструкции корковоподкорково-стволового уровня n Синдром «Ундины» - поражение нижних отделов ствола и верхних спинальных сегментов (потеря возможности «автоматического дыхания» ) n Синдром «Запертого человека» поражение кортико-спинальных и кортикобульбарных путей (квадриплегия и псевдобульбарный паралич) n Апаллический синдром – тотальное корковое поражение (сохранены вегетативные и болевые реакции)

Критерии правополушарных ИМ n Нарушение схемы тела (анозогнозия, аутотопогнозия, иллюзорногалюцинаторные ощущения) n Нарушения психики (конфобуляции, псевдореминисценции, дезориентация) n Автоматизированные движения (паракинезы) n Трофические расстройства (длительные отёки, кожно-трофические расстройства, атрофия мышц)

Рекомендации по ведению больных с ИИ и ТИА (ИКЕИО-ЕSО 2008) І. Организация образовательных программ по МИ среди населения, парамедиков, врачей неотложной помощи - Концепция «время-мозг» задержки по госпитализации на уровне населения с МП, стационара ІІ. Направление и транспортировка населения - Быстрое распознавание и немедленное реагирование на ТИА или МИ - Немедленное обращение за СП

Рекомендации по ведению больных с ИИ и ТИА (ИКЕИО-ЕSО 2008) Первоочередная транспортировка с оповещением стационара - Немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии ІІІ Экстренная помощь - Создание протокола догоспитального и госпитального оказания помощи пациентам с ИИ - Использование вспомогательных

Экстренные диагностические тесты при остром церебральном инсульте n n n 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Нейровизуализация (КТ или МРТ) ЭКГ Лабораторные тесты: Клинический развёрнутый анализ крови Протромбиновое время МНО Электролитный состав Уровень гликемии С-реактивный белок СОЭ Биохимия крови

По показаниям n Экстра- и ТКДГ n МР- или КТ-ангиография n ЭХО-КГ n Ro-лёгких n ЭЭГ n Токсикологический скрининг

Стеноз сонной артерии

Ишемические инсульты

Ишемический инсульт

Ишемический инсульт в бассейне ПСМА

Ишемический инсульт в бассейне ПСМА

Ишемический инсульт

Ишемический инсульт

n Ишемичес-кий инсульт

Ишемический инсульт

Ишемический инсульт

Множественные лакунарные очаги в базальных ядрах и белом веществе с двух сторон, выраженная внутренняя и наружная гидроцефалия, лейкоареоз.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе n Диагностический тест FAST (А, Б, В, Г) n Дифференциация с коморбидными заболеваниями: - гипогликемия, - эпилептический припадок, - ЧМТ, - менингит, - энцефалит, - мигрень, - опухоль мозга, истерия.

Лечебная помощь на догоспитальном этапе n Базисная терапия: - Коррекция дыхательных нарушений ( ИВЛ показано при брадипноэ < 12 в мин. И тахипноэ > 35), оксигенотерапия. - Коррекция АД (лизиноприл, лабеталол, кандесартан) - Коррекция водно-электролитного обмена (0, 9% р-р Na. Cl, 6% или 10% ГЭК, противопоказаны гипоосмолярные р-ры) - Отёк мозга и повышение ВЧД (головной конец 30*) - Купирование судорожного синдрома (диазепам 10 мг в/в, мах. доза 80 мг)

Лечебная помощь на догоспитальном этапе n Нейропротекция: - сернокислая магнезия - глицин - семакс - мексидол - церебролизин - цитиколин

Лечебные ошибки догоспитального этапа n Применение хлористого кальция, викасола, аминокапроновой, аскорбиновой к-т при подозрении на ГИ. n Назначение аспирина при подозрении на ИМ n Назначение фуросемида n Отказ от госпитализации больным с ТИА n Назначение ноотропов (пирацетам, ноотропил, инстенон, пикамилон) n Назначение эуфилина, дексаметазона, преднизалона, нифидипина.

Методы недифференцированной терапии ИМ n n n Обеспечение адекватной оксигенации (ингаляции О 2, ИВЛ) Поддержание системной гемодинамики (вазотоники) Купирование судорожного синдрома Восстановление электролитного и кислотноосновного баланса (гипертонический р-р, препараты К, Са, «калия и магния аспаргинат» , диуретики, декстраны, р-р глюкозы с аспаркамом, щелочные р-ры) Парентеральное питание (глюксил 400 мл в/в кап, амирол 300 мл в/в кап)

Нейрогенная ротоглоточная дисфагия «дисфагическая диета» n - - Назогастральное зондовое питание шкала ШОФК: До 8 баллов (выраженная) – II тип – нектароподобная консистенция: томатный сок, сметанный суп. 8 -16 баллов – III тип диеты – медоподобная жидкость: вязкий йогурт, апельсиновый сок с мякотью. 17 - 25 баллов – IV тип диеты – консистенция пудинга: банановое пюре, намоченные хлопья. 26 - 32 балла ( незначительная) - V тип диеты простая гомогенная еда: варенное белое мясо, бананы. 33 - 35 баллов – восстановление функции

Методы дифференцированной терапии ИМ Гиперволемическая гемодилюция с целью понижения показателей гематокрита до 33 -37% (гекодез 6% 3 мл/кг, реосорбилакт, ГЭК реамберин 800 мл/сут в/в кап, стабизол 400 -800 мл в/в кап) n Антиагрегантная терапия (трентал сут. доза 500 мг в/в кап. , латрен 200 -400 мл/сут. , аспирин 75 -100 мг/сут, кардиомагнил 75 мг/сут, клопидогрель 75 мг/сут + АСК 325 мг, дипиридамол 200 мг + АСК 25 мг 2 раза/сут, варфарин 2 -5 мг/сут, тромбо. АСС 50 -100 мг/сут n Контролируемый тромболизис (альтеплаза 90 мг/сут, аргатробан, гирулок, мелагатран) n

Методы дифференцированной терапии ИМ Прямые антикоагулянты: - Гепариноиды (сулодексид или Вессел-дуэ-ф) по схеме: 2 мл (600 LSU) в/в или в/м-2 раза в сутки 24 недели, затем per os 2 таб (500 LSU) в сутки 1 мес. ; дерматан сульфат - Фраксипарин, клексан, фрагмин 0, 8 мл/сут - Гепарин п/к 5000 ЕД каждые 4 -6 часов или в/в 5000 ЕД, затем 1000 ЕД в час 1 -2 недели. Гепарин должен увеличить в 1, 5 -2 раза время свёртывания крови от исхода. При геморрагических осложнениях-протамина сульфат в/в 1%-5. 0+20 мл физ. р-р n

Методы дифференцированной терапии ИМ Пентосана полисульфат 100 мг в/в капельно 3 -4 раза в сутки в 1 -й день, 2 -3 раза в сутки во 2 -й день, 1 раз в сутки в 3 -5 дни и 1 раз в сутки на 6 -10 дни; или 1 мл в/м 2 раза в сутки 5 дней.

Противопоказания для селективного тромболизиса n Наличие на КТ внутричерепной гематомы n Закрытое терапевтическое окно n Малый неврологический дефецит n Тяжёлый инсульт (25 баллов по шкале NIHSS) n Судорожный припадок n Клинические признаки САК n Предшествующее применение гепарина n В анамнезе СД и любой тип МИ

Показания для селективного тромболизиса n Верифицированный диагноз ИМ n Возраст больных 18 – 80 лет n Терапевтическое окно до 6 часов n Отсутствие клинического улучшения перед началом тромболитической терапии.

Системный тромболизис n n Спонтанная реканализация в 10% Стрептокиназа не допущена, летальность 43% Альтеплаза- различий в общей смертности нет, неврологический статус лучше 1 -е поколение: Системные тромболитики, природные активаторы плазминогена (стрептокиназа, урокиназа) 2 -е поколение: фибриноселективные тромболитики, рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (альтеплаза, актилизе)

Противопоказания для селективного тромболизиса n Тромбоцитопения n АГ >185/110 мм рт. ст. n Гликемия <2, 8 и > 22, 5 ммоль/л n Болезни ЦНС в анамнезе n Острый панкреатит, бактериальный эндокардит, болезни печени. n Подозрение на сосудистые мальформации

Тромболитики n 3 -е поколение: усовершенствованные rt. RA (тенектеплаза, ретеплаза, ланотеплаза) удлиняют период полувыведения, обеспечивают доставку к тромбу 4 -е поколение: биосинтетические 5 -е поколение: композиция тромболитиков rt. RA+урокиназа+плазминоген

Гепаринотерапия Схема: первые 3 -5 суток по 10 -15 тыс. ЕД затем переводят на варфарин по 2 -5 мг 2 -3 недели или фенилин по 30 -60 мг Осложнения гепаринотерапии: Преходящая тромбоцитопения (25%) n Пародоксальная тромбоэмболия n НМГ: клексан, фраксипарин, кливарин n Профилактика ТЕЛА n Пероральные антикоагулянты: дабигатран, этексилат по 150 мг 2 раза в сутки n

Гемодилюция n Реополиглюкин, реомакродекс, лонгастерилреохем по 250 -500 мл капельно n Уменьшают гематокрит до 30 -35% n Обязательное сочетание с дезагрегантами, улучшают микроциркуляцию

Дезагреганты n Клопидогрель лучше аспирина на 8% эффективен при повторных МИ n Варфарин лучше аспирина на 67% n Аспирин 50 -325 мг в сутки при первичных МИ

Нейропротекция n Первичная: - до 72 часов Церебральная гипотермия Глицин, глицисед до 1 -2 -х тысяч мг Мексидол до 1000 мг/сут в/в кап. Тиотриазолин 4 мл 2, 5% р-ра +450 мл р-ра Рингера Актовегин 1000 мг/сут Нимодипин до 32 мг/кг/сут в/в кап.

Нейропротекция n Вторичная: - - после 72 часов Цереброкурин 2 мл в/м № 10 – 14 Нейромидин до 20 мг/сут Кавинтон 0, 25 -0, 45 мг/кг в/в кап. Мексидол до 500 мг/сут в/в кап. Нимотоп 16 мг/кг сут в/в кап Эмоксипин, ноопепт, семакс 12 мг/сут при средней тяжести инсульта, и 18 мг/сут- при тяжелой Мелатонин, неоселен

Схема Цераксона с актовегином (Черний И. В. ) n 1 -10 сутки: цераксон 1000 мг в сутки 11 -14 сутки: 500 мг в/м 2 раза в сутки n 15 -45 сутки: 200 мг внутрь 3 раза в день n 1 -5 сутки : актовегин 10% р-р 250 мл в/в капельно n 6 -10 сутки : 10% р-р 10 -20 мл в/в капельно Восстановительный период Цераксон 400 мг в сутки (200 мг утро, 200 мг вечер ) в сочетании с Актовегином 200 мг 3 раза в день в течении 45 -90 дней, 2 курса в год.

Схема глиатилина n 1 -15 сутки : 2000 мг в/в капельно n 16 -30 сутки : 1000 мг в/в капельно n 31 -90 сутки : 800 мг внутрь

Лечение атеротромботического инсульта Клексан 0, 4 дважды в сут. или фраксипарин 0, 3 дважды в сут. (гепарин по 5000 4 раза в сут. ) – 3 дня, с четвертого дня – кардиомагнил 75 мг, дипиридамол 25 -50 мг 1 р/д, аспирин 75 мг 1 р/д, реосорбилакт 200, 0 в/в кап. , церебролизин 10, 0 в/в струйно. n Ноотропы: тиоцетам 10, 0 (ноотропил 10, 0, пирацетам 10, 0, луцетам 5 -10, 0), цераксон 1000 в/в кап. № 10, затем 500 -2 нед. в/в стуйно, 1 -2 мес. по 2 мл 2 р/д внутрь n Ангиопротекторы: винпоцетин 2, 0 на 200, 0 физ. р-ра n Статины: аторвастатин (симвастатин, аторвакор, закор, липримар) 10 -20 мг 1 р/д n

Лечение кардиоэмболического инсульта n Клексан 0, 4 дважды в сут. (фраксипарин дважды в сут. п/к в живот – 3 дня), после – кардиомагнил 75 мг; n Тиотриазолин 2, 5% 4, 0 в/в струйно № 10, затем 2, 0 в/м № 10; n Актовегин 10% 250, 0 в/в кап. Или 5, 0 в/в струйно; n Милдронат 5, 0 в/в струйно 2 р/д; n Неотон 1000 мг в/в.

Лечение гемодинамического инсульта n Препараты назначаются в обычных дозировках: вазопрессоры (сульфокамфокаин, допамин, кардиамин), дексаметазон, тиотриазолин, коргликон, цераксон 1000 мг в/в, милдронат.

Лечение гемореалогического инсульта n Антиагреганты: фраксипарин, затем кардиомагнил n Реосорбилакт n Цитофлавин, контрикал, цитохром С n Кортикостероиды n Нейропротекторы: церебролизин, цераксон, актовегин n Противоотёчные пр-ты n Коррекция сердечной деятельности: предуктал, тиотриазолин, кордарон.

Лечение лакунарного инсульта n Стабилизация цифр АД n Гемоделюция: реосорбилакт, реополиглюкин n Нейропротекторы n Вазоактивные вещества: кавинтон, трентал.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ И АНГИОПЛАСТИКА Каротидная эндартерэктомия (50%) Гемикраниотомия Ангиопластика и стентирование сонных артерий n Стеноокклюзирующие процессы Интракраниальных и позвоночных артерий Эндоваскулярная экстракция тромба Стволовые клетки n

Первичная профилактика Контроль сосудистых факторов риска n n n n n Высокое АД (≥ 140/85) лозартан предпочтительнее атенолола у больных с гипертрофией ЛЖ СД (АД 130/80 и <) Гиперлипидемия Курение Алкоголизация Физическая активность Употребление фруктов, овощей и рыбы Масса тела Постменопаузальная эстроген- заместительная терапия

Вторичная профилактика ИИ 1. Повышенное АД (АД < 120/80) - эпросартан, индапамид, периндоприл - СД (моноприл) - гиперлипидемия (аторвастатин, симвастатин) 2. Диета -избыточная масса тела -витамины 3. Расстройство дыхания во сне (обструктивные апноэ) 4. Открытое овальное окно 5. Постменопаузальная эстроген- заместительная терапия

Хирургические методы и ангиопластика n Каротидная эндартерэктомия (50 -69%) n Ангиопластика и стентирование сонных артерий n Стеноокклюзирующие процессы интракраниальных и позвоночных артерий

Благодарю за внимание!

Реабилитация больных после мозговых инсультов проф. Мироненко Т. В

Оценка тяжести ИМ по шкале NIHSS n Определение дыхательной функции лёгких n Ранние признаки дисфагии, предпочтительно использование теста оценки глотания n Оценка сопутствующих заболеваний сердца n Измерение АД и ЧСС n Определение оксигенации крови

Реабилитация постинсультных больных n. I - - группа (NIHSS < 7 баллов, восстановительный период) Лекарственная терапия (нейрометаболиты и церебропротекторы) ЛФК (механотерапия, тренажеры) Физиотерапия (массаж сегментарных зон и паретичных конечностей, воротниковая зона, магнитотерапия, электрофорез сосудистых средств, бальнеотерапия) психотерапия

Реабилитация постинсультных больных n II - - группа (NIHSS < 7 баллов, восстановительный период, есть соматические осложнения) Лекарственная терапия ( кардиопротекторы, АГП, вазоактивные, седатики) Физиотерапия: ЛФК, эл. форез сосудистых средств на воротниковую зону K, Mg, бальнеотерапия Психотерапия (аутогенная тренировка)

Реабилитация постинсультных больных n - III группа (NIHSS > 7 баллов, умеренные постинсультные нарушения, восстановительный и резидуальный периоды) Лекарственная терапия (миорелаксанты, нейропротекторы, рассасывающие средства) ЛФК (лечение положением, хотьба, механотерапия, тренажеры) Физиотерапия (сегментарный массаж, магнитотерапия, бальнеотерапия) Психотерапия (психогимнастика) Прочее (ИРТ, логопед, спирто -новокаиновые блокады)

Реабилитация постинсультных больных n IV - группа (NIHSS > 7 баллов, есть соматическая патология, поздний восстановительный и резидуальный периоды) Лекарственная терапия (антидепрессанты, миорелаксанты, нейропротекторы) ЛФК (кинезотерапия, механотерапия) Физиотерапия Психотерапия (коммуникативная дискуссия)

Лечение положением и кинезотерапия n Метод фиксированного растяжения (конечности фиксируют с помощью шин, гипсовой повязки) n Метод ручного растяжения, ортопедирование. n Растяжение мышц с помощью пассивной кинезотерапии n Активная и пассивная ЛФК, эрготерапия

Реабилитация постинсультных больных Физиотерапия n Электростимуляция (програмируемая электростимуляция) n Тепловые процедуры (парафиновые аппликации), криотерапия. n Массаж

Реабилитация постинсультных больных Медикаментозное лечение: - Миорелаксанты центральные (баклофен, тизанидин) и периферические (дантролен) - Бензодиазепины (диазепам, клоназепам) - Габапентин, прегабалин При генерализованной спастичности: - Интратекально баклофен При локальной спастичности: - Селективная перерезка дорзальных корешков - Невролиз, хемоденервация, местные анастетики - Нейротоксины (диспорт и ботокс)

Спасибо за внимание !