ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ Ишемический инсульт o Ишеми ческий

ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ

Ишемический инсульт o Ишеми ческий инсу льт (инфа ркт мо зга) — острое нарушение мозгового кровообращения с повреждением ткани мозга, нарушением его функций вследствие затруднения или прекращения поступления крови к тому или иному отделу.

Причины развития инсульта o 1. Церебральный атеросклероз o 2. Гипертоническая болезнь o 3. Церебральный атеросклероз и гипертоническая болезнь. o 4. Симптоматическая артериальная гипертензия. o 5. Болезни сердца (нарушения ритма, кардиосклероз, стенокардия, инфаркт) o 6. Васкулиты (при ревматизме, коллагенозах). o 7. Артериальная гипотония. o 8. Заболевания крови (полицитемия, лейкозы) o 9. Заболевания почек. o 10. Сахарный диабет. o 11. Токсические поражения при эндогенных и экзогенных интоксикациях. o 12. Компрессия сосудов мозга.

ПАТОГЕНЕЗ o 1. Морфологические изменения экстра- и интракраниальных сосудов (стеноз, окклюзия, недостаточность коллатерального кровообращения) o 2. Нарушение центральной и церебральной гемодинамики. o 3. Нарушение физико-химических и биохимических особенностей крови. o 4. Расстройства метаболизма мозга.

Патофизиология o 1. Сосудистые или кардиальные изменения. o 2. Снижение локального мозгового кровотока. o 3. Изменения нейронов мозга с нарушением их функциональных свойств. o 4. Структурные нарушения нейронов мозга (апоптоз).

Основные патофизиологические процессы o 1. Церебральная ишемия и гипоксия. o 2. Вазоспазм (вследствие повышения количества вазоконстрикторов и снижения количества вазодилятаторов) o 3. Внутричерепная гипертензия (как результат постишемических послеперфузионных изменений)

Патологическая анатомия o Морфологические изменения при транзиторной ишемической атаке головного мозга проявляются сосудистыми расстройствами (спазм артериол, плазматическое просачивание их стенок, периваскулярный отёк и единичные небольшие геморрагии), а также появлением очагов изменённой мозговой ткани (отёк, дистрофические изменения групп клеток). Эти изменения обратимы. o Ишемический инфаркт является самым частым проявлением (75 % случаев) ишемического инсульта. Он выглядит как очаг серого размягчения ткани мозга. При микроскопическом исследовании среди некротизированных масс находят погибшие нейроны. o Геморрагический инфаркт мозга внешне похож на очаг геморрагического инсульта, однако имеет другой механизм возникновения. Первично возникает ишемия головного мозга; вторично — кровоизлияние в ишемизированную ткань. Геморрагический инфаркт чаще встречается в коре мозга, реже — в подкорковых узлах. o При смешанном инфаркте, который всегда возникает в сером веществе мозга, можно найти участки как ишемического так и геморрагического инфакта.

КЛАССИФИКАЦИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА o АТЕРОТРОМБОТИЧЕСКИЙ o КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКИЙ o ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИЙ o ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ o ЛАКУНАРНЫЙ

Подтипы ишемического инсульта Атеротромботический (36%) Кардиоэмболический (27%) Лакунарный (29%) Редкие и неопределенные (8%) ?

o Атеротромботический(17 -50%)- в основе которого лежит образование тромба на месте атеросклеротической бляшки. o Эмболический(17 -20%)- при котором эмболы из сердца или атеросклеротической бляшки крупного сосуда с током крови переносится в более мелкие сосуды и закупоривает их. o Лакунарный(19 -25%)- развивается на фоне артериальной гипертензии, для которой характерно сужение мелких артерий в результате атеросклероза. o Гемодинамический- возникает при сочетании двух факторов: резкого снижения артериального давления, вследствие временного ухудшения сердечной деятельности и стеноза одного из крупных сосудов головного мозга. o Гемореологический- возникает при повышении свертываемости крови и при гиперагрегации тромбоцитов, которые приводят к окклюзии сосудов головного мозга.

Классификация по продолжительности неврологической симптоматики o Транзиторные ишемические атаки(ТИА)(до 24 ч) o Малый инсульт, или пролонгированные ишемические атаки с обратимым развитием(от 24 ч до 3 нед) o Завершенный ишемический инсульт(более 3 нед)

Факторы риска o Возраст o Пол o Наследственная предрасположенность o Артериальная гипертензия o Сахарный диабет o Транзиторная ишемическая атака и(или) ранее перенесенный инсульт o Ожирение o ИБС o Нарушение липидного обмена o Стеноз сонных артерий o Нарушение сердечног ритма- мерцательная аритмия o Сердечная недостаточность o Курение o Злоупотребление алкоголем o Гормональная терапия o Длительный психоэмоциональный стресс o Недостаток физической активности o Недостаток тестостерона в крови

ПЕРИОДЫ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА o 1. ОСТРЫЙ o 2. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЙ o 3. РЕЗИДУАЛЬНЫЙ

Стадии острого периода ишемического инсульта o предвестников, o апоплектического удара, o очаговых изменений

Клинические признаки ишемического инсульта o Постепенное начало, иногда молниеносное o В любое время суток, n Чаще во врем сна n После физической нагрузки, n После психоэмоционального напряжения, n После приема горячей ванны, n После приема алкоголя

Клинические признаки ишемического инсульта o Присутствие предвестников – ТИА, гипертонические кризы o Преобладает очаговая симптоматика o Постепенное развитие очаговых неврологических симптомов на протяжении нескольких часов, редко - 2 -3 суток и более, o В преклонном возрасте, o Общемозговые симптомы не резко выражены или отсутствуют

Клинические особенности атеротромботического инсульта o 1. Встречается чаще в пожилом возрасте o 2. Развивается постепенно, на протяжении часов, дней o 3. В анамнезе ТИА o 4. Развивается ночью или сутра после сна o 5. На УЗДГ- стенозы экстра- и интра- краниальных артерий o 6. Снижение пульсации внутренней сонной артерии на шее

Причины кардиоэмболического инсульта 1. Фибрилляция предсердий (ФП). 2. Инфаркт миокарда 3. Ревматическое поражение сердца (митральный стеноз, аортальный стеноз, миокардит) 4. Инфекционный эндокардит

5. Дефекты межпредсердной перегородки, дефекты овального окна, межжелудочковой перегородки 6. Хирургические вмешательства на сердце – клапанные операции – катетеризация сердца – аорто-коронарное шунтирование 7. Неишемические кардиомиопатии 8. Небактериальный эндокардит 9. Синдром слабости синусового узла

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕНОСТИ КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА 1. Внезапное начало 2. Отсутствие предвестников 3. В анамнезе – порок сердца, ревматизм, фибрилляция предсердий

4. выраженные общемозговые симптомы: o потеря сознания кратковременная o могут быть судороги и психомоторное возбуждение o боль головы

5. Локализация инфаркта – корково- подкорковая 6. Наиболее частое поражение бассейна СМА 7. Максимальный неврологический дефицит выражен в дебюте болезни 8. Возможна эмболия в сосуды конечностей, сетчатки 9. Одновременная эмболия в сосуды других органов

9. Церебро - сосудистые множественные очаговые проходящие симптомы 10. В 30 -50% случаев инсульт может осложнятся геморрагической трансформацией 11. Отсутствие клинических признаков стенозирующего поражения артерий головы

ОСОБЕНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА 1. Нормализация (улучшение) общей гемодинамики 2. Нормализация нарушений сердечного ритма 3. Противоотечная терапия 4. Антиоксидантная терапия

Клинические особенности гемодинамического инсульта 1. Острое начало 2. Гемодинамический фактор (резкое падение АД, стенокардия с снижением МОК, УО, гиповолемия, ортостатическая гипотензия) 3. Патология экстра- и интракраниальных артерий 4. Локализация - зоны смежного кровоснабжения 5. Часто двусторонние инфаркты 6. Инфаркты теменно-затылочного участка

Клинические особенности лакунарного инсульта 1. Отсутствуют общемозговые, менингеальные, корковые симптомы 2. Постепенное нарастание симптомов на протяжении дня 3. Гипертония в анамнезе 4. Варианты инсульта: двигательный, сенсорный, сенсомоторный, дизартрия и монопарез руки, атактический гемипарез

Дигностика o КТ o МРТ o Ультразвуковая доплерография

Компьютерная томограмма o Постинфарктная ликворная киста в левой теменной части с разширением левого бокового желудочка, размерами 4 x 3 x 3 см (бассейн левой средней мозговой артерии)

Компьютерная томограмма o Постинфарктная ликворная киста размерами 5, 5 x 3 х3 см в правой теменной части (бассейн правой средней мозговой артерии)

Компьютерная томограмма o Очаг ишемии в правой теменно- затылочной части головного мозга (бассейн задней ветви средней мозговой артерии)

Компьютерная томограмма o Очаг ишемии в правой затылочной области (бассейн задней мозговой артерии)

Лечение Базисная терапия: o мероприятия, направленные на нормализацию функции внешнего дыхания и оксигенации — санация дыхательных путей, установка воздуховода, интубация трахеи, при необходимости — проведение ИВЛ. o регуляция функции сердечно-сосудистой системы: поддержание артериального давления на 10 % выше цифр, к которым адаптирован пациент; антиаритмическая терапия при нарушениях ритма сердца; при ишемической болезни сердца назначаются антиангинальные препараты (нитраты); препараты, улучшающие насосную функцию миокарда — сердечные гликозиды, антиоксиданты, оптимизаторы тканевого энергетического метаболизма. o контроль и поддержание гомеостаза, включая биохимические константы, водно-солевой и кислотно-щелочной баланс. o нейропротекция — комплекс универсальных методов защиты мозга от структурных повреждений — начинается на догоспитальном этапе (может иметь некоторые особенности при различных подтипах ОНМК). o мероприятия, направленные на уменьшение отека головного мозга o мероприятия по профилактике и лечению осложнений o симптоматическая терапия, в том числе противосудорожная, психотропная (при психомоторном возбуждении), миорелаксанты, анальгетики и др.

Специфическая терапия: Основные принципы патогенетического лечения включают: o восстановление кровообращения в зоне ишемии (рециркуляция, реперфузия) o поддержание метаболизма ткани мозга, её защиту от структурных повреждений (нейропротекция). o Основные методы рециркуляции: o восстановление и поддержание системной гемодинамики o медикаментозный тромболизис o гемангиокоррекция (нормализация реологических свойств крови и функциональных возможностей сосудистой стенки) o хирургические методы рециркуляции: наложение экстраинтракраниального микроанастомоза, тромбэктомия, реконструктивные операции на артериях.

Стратегия первичной профилактики инсульта o определение факторов риска мозгового инсульта o коррекция факторов риска o антитромбоцитарные препараты o оральные антикоагулянты (варфарин) o употребление статинов o каротидная эндартеректомия o информированность населения о симптоматике инсульта и его последствиях

Стратегия вторичной профилактики инсульта o определение подтипа первого инсульта или ТИА (механизма развития) o коррекция факторов риска - нормализация артериального давления o применение антитромбоцитарных препаратов o применение антикоагулянтов у больных с кардиоэмбоическим инсультом o статины o каротидная эндартерэктомия