. Ишемический инсульт актуальность, патогенез, клиника, диагностика и

. Ишемический инсульт актуальность, патогенез, клиника, диагностика и неотложная помощь

Определение: § Ишемический инсульт (ИИ) - самая частая форма (около 80%) острых нарушений мозгового кровообращения. Инфаркт мозга - это зона некроза, образовавшаяся вследствие грубых, стойких нарушений метаболизма нейрональных и глиальных структур. Причины недостаточности кровоснабжения головного мозга: § Стеноз (окклюзия) магистральных артерий головы или артерий мозга; § Тромбоз мозговых артерий; § Эмболия артерий мозга.

Стадии ишемического инсульта: Прогрессирующий ( «инфаркт в ходу» ); Завершенный (3 -5 дней); Острейший период (7 -10 дней); Острый период (до 1 месяца); Ранний восстановительный период (до 6 месяцев); Поздний восстановительный период (от 6 мес. до 1 года); Отдалённый период (свыше 1 года)

Условия, предрасполагающие к развитию инсульта: Локальные факторы: § Атеросклероз; § Тромбообразование; § Поражение сердца; § Изменения шейного отдела позвоночника. Системные факторы: § Нарушение центральной гемодинамики (кардиальный гиподинамический синдром, артериальная гипертензия, нарушение сердечного ритма); § Другие системные факторы (коагулопатии, эритроцитоз и полицетемия)

Типы ишемического инсульта: § Атеротромботический (34%); § Кардиоэмболический (22%); § Лакунарный (20%); § Гемодинамический (15%); § По типу гемореологической микроокклюзии (9%).

ЭТАПЫ «ИШЕМИЧЕСКОГО КАСКАДА» : § Снижение мозгового кровотока; § Глутаматная «эксайтотоксичность» ; § Внутриклеточное накопление кальция; § Активация внутриклеточных ферментов; § Повышение синтеза N 0 и развитие оксидантного стресса; § Экспрессия генов раннего реагирования; § Отдаленные последствия ишемии; § Апоптоз;

Патогенез

Клиника: Общемозговая симптоматика: § снижение уровня бодрствования от субъективных и легкого оглушения до глубокой комы; § ощущений "неясности", "затуманенности" в голове и легкого оглушения до глубокой комы; § головная боль; § боль по ходу спинномозговых корешков; § тошнота, рвота.

Клиника: Очаговые неврологические симптомы: § двигательные (парапарезы, гиперкинезы и др. ; § речевые (сенсорная, моторная афазия, дизартрия и др. ); § чувствительные (гипалгезия, термоанестезия, нарушение глубоких, сложных видов чувствительности и др. ); § координаторные (вестибулярная, мозжечковая атаксия, астазия, абазия и др. ); § зрительные (скотомы, квадрантные и гемианопсии, амавроз, фотопсии и др. ); § корковые функции (астереогноз, апраксисия и др. ); § амнезия, дезориентация во времени и др.

Диагностика: § физикальное обследование; § ЭКГ, лабораторные тесты; § неврологический осмотр;

Диагностика: § Методы нейровизуализации КТ или МРТ;

Диагностика Шкала инсульта национального института здоровья NIHSS Оцениваются следующие признаки: § Сознание: уровень бодрствования, ответы на вопросы, выполнение инструкций; § Реакция зрачков на свет; § Движения глазных яблок; § Поля зрения; § Движения в руке на стороне пареза; § Движения в ноге на стороне пареза; § Атаксия в конечностях; § Чувствительность; § Игнорирование; § Афазия; § Дизартрия.

СИСТЕМА ЭТАПНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ИНСУЛЬТОМ: § Неврологические бригады службы скорой помощи; § Специализированные отделения для лечения больных с ОНМК; § Реабилитационные стационары или кабинеты восстановительного лечения городских поликлиник; § Диспансерный этап.

Лечение основные принципы: § «Терапевтическое окно» – 3 -6 часов; § рециркуляция; § нейрональная протекция.

Терапия ишемического инсульта § § § § Базисная Экстренная коррекция нарушений дыхания, гемодинамики, глотания - программа АВС (Air - воздух, Blood - кровь, Cor - сердце); Купирование эпилептического статуса или серии припадков; Борьба с отеком мозга и профилактику повышения ВЧД, регуляция водно-электролитного баланса и КОС; Коррекция вегетативных гиперреакций, психомоторного возбуждения, рвоты, упорной икоты; Меры по уходу за больным, нормализация питания и предупреждение осложнений; Метаболическая защита мозга - нейропротекторная терапия. § Дифференцированная § § § Тромболизис; Антикоагулянтная терапия; Антиагрегантная терапия; Гемодилюция; Нейропротекторная терапия (первичная и вторичная);

Базисная терапия: § Экстренная коррекция нарушений дыхания, гемодинамики: § § § ингаляции О 2, интубация, ИВЛ; Антигипертензивные (нифедипин, коринфар, каптоприл, клофелин , пентамин, , кардиопротекторы систолическое АД снижаем до уровня, превышающего на 10 мм рт. ст. "рабочие цифры", а если они неизвестны - то до уровня 140 -150 /85 -90 мм рт. ст. § Купирование эпилептического статуса или серии приступов: § § Седуксен (реланиум); Оксибутират натрия ; Тиопентал-натрия или гексенал; При неэффективности перечисленных мер в блоке интенсивной терапии проводят ингаляционный наркоз смесью закиси азота с кислородом в соотношении 2: 1 или 3: 1. § с целью предупреждения отека мозга: § преднизолон, дексаметазон лазикс, глицерин, маннитол, рефортан, L-лизина эсцинат).

Дифференцированная терапия: ТРОМБОЛИЗИС Тромболитическая терапия – единственная на сегодняшний день возможность высокоэффективной помощи при ишемическом инсульте, которая позволяет восстановить кровоток в пораженном сосуде и предотвратить необратимые изменения в ткани мозга.

Тромболизис § ПОКАЗАНИЯ: § выраженный неврологический дефицит, вызванный окклюзией крупной артерии виде расстройства движений, речи, пареза лица, расстройства уровня сознания; § отсутствие кровоизлияния по данным компьютерной томографии; § сроки развития от начала клиники до 3 часов (до 6 часов при селективном тромболизисе, до 12 часов при инфаркте в бассейне основной артерии) § АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: § § 1) незначительный и быстро регрессирующий неврологический дефицит; 2) кровоизлияние, хорошо различимый обширный острый инфаркт мозга или иные данные КТ, являющиеся противопоказаниями (опухоль, абсцесс и др. ) ; 3) убедительные данные о наличии у больного сосудистой мальформации или опухоли ЦНС; 4) бактериальный эндокардит. ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: 1) тяжелая травма или инсульт в течение последних 3 месяцев; 2) внутричерепное кровотечение в анамнезе или предполагаемый диагноз субарахноидального кровоизлияния; 3) большая операция за последние 2 недели; 4) малая операция за последние 14 дней, включая биопсию печени или почек, торакоцентез и люмбальную пункцию; 5) пункция артерии за последние 2 недели; 6) беременность (десять дней после родов) и кормление грудью; 7) острые желудочно-кишечные кровотечения, урологическое или пульмональное кровотечение за последние три недели; 8) геморрагический диатез в анамнезе (включая почечную и печеночную недостаточность); 9) перитонеальный или гемодиализ; 10) изменения в коагулограмме (PTT более 40 секунд, протромбиновое время больше 15 (INR больше 1. 7), тромбоциты менее 100000) ; 11) судорожный припадок как дебют инсульта (необходим тщательный дифдиагноз) ; 12) изменения уровня глюкозы крови (гипо или гипергликемия).

Тромболизис методика проведения § § проводится в условиях блока интенсивной терапии и реанимации; время «от двери до иглы» не должно превышать 60 минут; по шкале NIHSS от 5 до 25 баллов; Забор крови и выполнение следующих лабораторных анализов: а) количество тромбоцитов; б) АЧТВ; в) МНО; § Рекомендуемая доза АКТИЛИЗЕ – 0, 9 мг/кг массы тела (максимальная доза – 90 мг); 10% дозы вводится внутривенно струйно в течение 1 минуты, а оставшаяся часть (90%) – внутривенно капельно в течение 1 часа; § Обеспечить в течение как минимум 24 часов мониторирование: 1) уровня артериального давления; 2) частоты сердечных сокращений; 3) частоты дыхательных движений; 4) температуры тела; 5) сатурации кислородом.

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ § Противопоказания: § Препараты: § Стойкое высокое (выше 180 мм рт. ст. ) артериальное давление; § Значительное снижение артериального давления; § гепарин в течение первых 2 -5 дней заболевания в дозе до 1015 тыс. ед. в сутки через инфузомат в/в или под кожу живота (в 4 -6 введений); § Коматозное состояние; § Эпилептические припадки; § Заболевания печени, почек; § Язвенная болезнь желудка и различные геморрагические проявления. § Фраксипарин в острую стадию инсульта вводят в брюшную стенку в зависимости от массы тела от 0, 3 до 0, 5, 0, 8 и 1, 0 мл при массе тела более 90 кг 2 раза в сутки. Длительность лечения 5 -7 дней с последующим введением антикоагулянтов непрямого действия в течение 3 -4 недель; § Клексан по 0, 2 мл 2 рааза в сутки п/к.

АНТИАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ § Противопоказания: § Препараты: § язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; § желудочно-кишечные кровотечения; анемия; § геморрагические диатезы; § "аспириновая триада" (бронхиальная астма, полипоз носа и непереносимость аспирина); § беременность (особенно третий триместр); § выраженные нарушения функции почек; § повышенная чувствительность к салицилатам. § трентал сут. доза 500 мг в/в кап. ; § латрен 200 -400 мл/сут. ; § аспирин 75 -100 мг/сут; § кардиомагнил 75 мг/сут; § клопидогрель 75 мг/сут; § варфарин 2 -5 мг/сут; § тромбо. АСС 50 -100 мг/сут.

ГЕМОДИЛЮЦИЯ § цель - улучшения мозговой перфузии ; § критерий эффективности гемодилюции - снижение уровня гематокрита до 3035%; § Противопоказания: § выраженная сердечная или почечная недостаточность; § резкое расширение границ сердца; § нестабильная стенокардия; § геморрагическая трансформация инфаркта мозга. § § § Препараты: гемодез 6% 3 мл/кг; реосорбилакт; ГЭК реамберин 800 мл/сут в/в кап; § стабизол 400 -800 мл в/в кап; § Реополиглюкин; § реомакроддекс по 250 -500 мл в/в капельно в течение 1 часа

НЕЙРОПРОТЕКТОРНАЯ ТЕРАПИЯ позволяет: § удлинить период «терапевтического окна» ; § осуществить защиту от реперфузионного повреждения; § воздействовать на 2 -8 этапы "ишемического каскада"

Первичная нейропротекция 1 -3 сутки § Предотвращает влияние: § § § энергетической недостаточности; метаболического ацидоза; глутамат-кальциевого каскада. § Препараты: § Глицин сублингвально по 20 мг на кг массы тела (в среднем 1 -2 г в день); § Препараты магния: § § § § магне-В 6 по 2 таблетки (в таблетке 470 мг) 2 -3 раза в день или 1 ампула (10 мл) внутрь 2 -3 раза в сутки; Mg. SO 4 20 мл 25% р-ра Mg. SO 4 в 80 мл 5% глюкозы за 30 мин. 1 -3 дня; Антиоксиданты: токоферол (вит Е) 600 мг/сут; цитофлавин 10, 0 в/в; мексидол 4, 0 в/в, в/м; мексикор 4, 0 в/в, в/м; Актовегин в/в капельно 500 -1000 мл во флаконах 5 -7 дней, затем через день по 250 -500 мл 10 -12 инфузий или солкосерил 10 -20 мл на 200 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Вторичная нейропротекция 4 -7 сутки § направлена на снижение выраженности последствий церебральной ишемии; § Препараты: § Ноотропил в первые 15 дней вводят в/в по 6 -12 г в сутки, затем по 4, 8 г в день 1 -1, 5 месяца; § семакс 6 мл; § Препараты нейротрофического действия § § церебролизин до 30 мл/сут 10 -14 дней; глиатилин 400 мг/сут; нейромидин 40 мг/сут; берлитион 600 мг/сут; § кортексин 10 мл/сут.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЕГО ПАТОГЕНЕЗА § Атеротромботический инсульт - 34% ишемических инсультов а) антиагреганты (тромобоцитарные, эритроцитарные); б) при прогрессирующем течении заболевания (нарастающий тромбоз) - антикоагулянты прямого действия, с переходом в дальнейшем на непрямые); в) гемодилюция (низкомолекулярные декстраны); г) ангиопротекторы (аскорутин, троксерутин, этамзилат, пармидин) д) нейропротекторы. § Кардиоэмболический инсульт составляет 22 % а) антикоагулянты - в острейшем периоде с переходом на длительную поддерживающую терапию непрямыми антикоагулянтами; б) нейропротекторы; в) вазоактивные препараты; д)адекватное лечение кардиогенной патологии (антиаритмические препараты, антиангинальные препараты, сердечные гликозиды и др. ).

§ Гемодинамический инсульт - 15% а) восстановление и поддержание системной гемодинамики; § препараты вазопрессорного действия, а так же улучшающие насосную функцию сердца. § объёмозамещающие средства, преимущественно низкомолекулярные декстраны; § при ишемии миокарда - антиангинальные препараты (нитраты), § при дизритмии - антиаритмические препараты, при нарушении проводимости (брадиаритмики) - имплантация электрокардиостимулятора (временного или постоянного); б) антиагреганты; в) вазоактивные препараты (с учетом состояния системной гемодинамики, АД, минутного объёма сердца, наличия дизаритмий; г) нейропротекторы. § Лакунарные инсульты - 20% а) оптимизация АД (ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, беттаблокаторы, блокаторы кальциевых каналов); б) антиагреганты (тромбоцитарные, эритроцитарные); в) вазоактивные средства; г) нейропротекторы. § Инсульты по типу гемореологической микроокклюзии – 9% а) гемангиокорректоры различных групп (антиагреганты, ангиопротекторы, вазоактивные препараты, низкомолекулярные декстраны); б) при недостаточной эффективности, развитии ДВС-синдрома - применение антикоагулянтов прямого действия, а затем и непрямого действия; в) вазоактивные препараты; д)нейропротекторы.

Реабилитация после ишемического инсульта. § § § В реабилитации после инсульта нуждаются практически все, так как заболевание является одним из наиболее инвалидизирующих. Реабилитация делится на 2 этапа: больничный (ранний) и домашний. Принципы реабилитации: наиболее раннее начало комплексный подход настойчивость постоянство длительность Задачами реабилитации является: максимальное восстановление всех нарушенных функций. Восстановление двигательной активности следует начать как можно раньше. Начинать нужно с нескольких шагов возле опоры, затем без нее, и в последующем самостоятельное передвижение и выполнение бытовых процессов – питания, одевания. Восстанавливать речевые расстройства нужно со специалистами – нейропсихологами и логопедами. Так как не редко, нарушение речи, сопровождается такими расстройствами как: нарушение счета, нарушение письма, нарушение чтения. Борьба с депрессией, которая часто развивается у пациентов.

Неотложная помощь при ишемическом инсульте § Неотложная помощь при ишемическом инсульте должна осуществляться в неврологическом или реанимационном отделениях по принципам, сформулированным Б. С. Виленским (1986): 1. Нормализация витальных функций (см. тему ОБЩИЕ ВОПРОСЫ РЕАНИМАТОЛОГИИ). 2. Для улучшения коллатерального кровообращения и микроциркуляции в зоне инфаркта и периинфарктной зоне назначается реополиглюкин в объеме 400 мл в/в капельно, со скоростью 30 капель в I мин. Данный препарат улучшает реологические свойства крови и позволяет избежать использования гепарина, требующего для своего применения постоянного лабораторного контроля, но в тех случаях, когда инфаркт мозга возник как осложнение тромбоэмболического синдрома, для профилактики повторных эмболии показано в комплексе неотложной помощи в/в ввести 5— 10 тысяч ЕД гепарина. 3. Для нормализации метаболических процессов в нейронах головного мозга применяются антигипоксанты. Для этой цели препаратом выбора является иеребролизин; могут использоваться ноотропы (ноотропил, пирацетам, аминалон, энцефабол, пантогам, пиридитол и др. ) (Шамансуров Ш. Ш. и др. . 1995). 4. Предупреждение повышения АД на фоне отрицательных психоэмоциональных факторов достигается использованием п/к или в/м введения 2— 4 мл седуксена (реланиум) или 2— 4 мл 0, 25% р-ра дроперидола. 5. Для нормализации артериального давления на этапе неотложной помощи можно использовать внутривенно дибазол (2— 4 мл 1% р-ра), клофелип (I мл 0. 01% рра), дроперидол (2— 4 мл 0, 25 °'с р-ра). Введение данных препаратов нужно производить с осторожностью и постоянным контролем АД. 6. Купирование отека мозга и внутричерепной гипертензии — см. тему ОТЕК МОЗГА. 7. Купирование гипертермического синдрома (при его наличии): судорожного синдрома (при его наличии). 8. При отсутствии сознания производится превентивное назначение антибиотиков для предупреждения развития пневмонии. 9. Уход, направленный на предупреждение трофических осложнений (пролежни). 10. Контроль функции кишечника. 11. Симптоматическая терапия.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!