Ишемическая Болезнь Сердца Волков П И Заведующий вторым

Ишемическая Болезнь Сердца. Волков П. И. Заведующий вторым кардиологическим отделением ГБУЗ «ВОККЦ» 2017 г.

Сердце двигатель организма – В покое сердце «прокачивает за 1 минуту 5 литров крови При интенсивной нагрузке – 15 литров и более За 1 год сердце сокращается ≈ 40 млн. раз За 66 лет жизни ≈ около 2, 5 млрд. раз n

Строение сердца.

Коронарные артерии – источник кислорода для сер Аорта Правая артерия Левая артерия

Ишемическая болезнь. сердца ИБС посвоему определению является несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным артериям. ИБС, как и всякое заболевание, протекает с периодами стабильного течения и обострения

. Период ремиссии характеризуется как стенокардия напряжения. В основе её лежит атеросклероз. Обострение (ОКС)объединяет такие понятия ка НС и ИМ. В основе тромбоз различной степени выраженности в области нестабильной атеросклеротической бляшки. РАНИИЕ СТАДИИ прогрессирование заболевания ВЫРАЖЕННЫЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ

Классификация ишемической болезни сердца 1. Внезапная коронарная смерть. 2. Стенокардия напряжения. 3. Безболевая ишемия миокарда. 4. Нестабильная стенокардия. 4. Инфаркт миокарда. 5. ПИКС. 6. Нарушения ритма сердца. 7. Сердечная недостаточность (ХСН).

Более трети пациентов, страдающих ИБС имею стенокардию напряжения

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КЛАССЫ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ. n I класс - обычная физическая нагрузка не вызывает приступов (7 -16 МЕ , >125 Вт ). n II класс - небольшое ограничение обычной активно 7 МЕ, 75– 100 Вт ). n III класс - заметное ограничение физической актив (2 -5 МЕ, 50 Вт ). n IV класс - невозможность выполнять какую - либо физическую нагрузку без возникновения приступов стенокардии (1 -2 МЕ, 25 Вт).

Типы безболевой ишемии (Cohn P. , 1993) I тип — у лиц с определенным при коронарографии, гемодинамически значимы стенозом коронарных артерий без приступов стенокардии, инфаркта миокарда, нарушений ритма сердца, сердечной недостаточности II тип — у лиц с инфарктом миокарда в анамнезе без приступов стенокардии III тип — у лиц с типичными приступами стенокардии или их эквивалентами.

Стандарт обследования пациента с диагнозом И Рекомендации по лечению стабильной ИБС ESC 2013 Российские к линические рекомендации 2013 Лабораторные исследования: ОАК, биохимический анализ крови, липидный проф крови (ОХ, ЛПВП с расчетом ЛПНП, ТГ), ОАМ. n ЭКГ n ЭХОКГ n Выполнение ишемических тестов n Холтеровское мониторирование ЭКГ n Рентгенография органов грудной клетки n

• ) ЭКГ признаки актуальны для выявления ишеми Холтеровском мониторировании ЭКГ и нагрузо тестах.

ЭХО КГ

Функциональный класс стенокардии должен быть подтверждён нагрузочным ишемическим тестом, п отсутствии объективного подтверждения в диагнозе д быть указано ( клинически ).

Частота проведения обследований у больных с различ формами ИБС Наименование обследований Биохимия крови Минимальная периодичность обследований в год. I - II ФК III – IV ФК Перенесшие Н. С. И. М. 2 2 Липидный профиль 2 3, до целевых показателей, потом 2 4 до целевых показателей, потом 2 ОАМ ЭКГ 1 2 1 3 1 -2 4 Нагрузочные тесты Холтер ЭКГ 1 1 1 раз в год 1 1 2 2 Эхо КГ 1 1 2 2 Rx ОГК 1 1

Лечение ИБС 1) Не медикаментозное 2) Медикаментозное 3) Хирургическое

Не медикаментозное: КОНТРОЛЬ ГЛИКЕМИИ ОТКАЗ ОТ КУРЕНИЯ КОНТРОЛЬ УРОВНЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ БОРЬБА С ГИПОДИНАМИЕЙ КОНТРОЛЬ УРОВНЯ ХОЛЕСТЕРИНА ПРАВИЛЬНОЕ ПИТАНИЕ ПРОФИЛАКТИКА СТРЕССОВ

Медикаментозная терапия Препараты влияющие на долгосрочный прог n В адреноблокаторы. n Холестеринснижающие препараты (статины фенофибраты). n ИАПФ n Антитромботические препараты (дезагреганты в комбинации с антикоагулянта при наличии показаний).

Медикаментозная симптоматическая терапия Нитраты, нитратоподобные вещества (сиднонимины), n Блокатор позднего Na тока (ранолазин) , n Антагонисты кальция, n Блокатор If тока (ивабрадин), n бета-адреноблокаторы n

b-адреноблокаторы. применяют у всех больных с ИБС при отсутствии абсолютных противопоказаний. Критерием их эффективности является достижение целевых значений 50 -60 в ЧСС минуту, что позволяет снизить потребность миокарда в кислороде и улучшить его кровоснабжение за счёт увеличения эффекти диастолы. Возможна комбинация с ивабрадино

Снижения уровня холестерина Мета-анализ 38 исследований в рамках первичной и вторичной профилактики, включавших, в общей сложности, более 98 000 пациентов Смертность (log отношения рисков) 0. 0 – 0. 2 Общая смертность, p=0. 004 – 0. 4 Смертность от ИБС, p=0. 012 – 0. 6 – 0. 8 – 1. 0 0 4 8 12 16 20 24 28 32 Снижение уровня холестерина (%) ИБС – ишемическая болезнь сердца Адаптировано по Gould AL et al. Circulation 1998; 97: 946– 952

Целевой уровень липидного профиля. В современных рекомендациях целевой уровень общего холестерина у больных ИБС пациентов, относящихся к группе высокого р составляет ≤ 4, 0 ммоль/л ЛПНП ≤ 2, 0 ммоль/л. Лечение должно проводиться постоянно.

Влияние целевого уровня липидного профиля на коронарной артерии (ВСУЗИ) ВСУЗИ позволяет получить серию изображений поперечного среза определенного отрезка артерии и оценить размер атеромы, расположенной в толще стенки сосуда Вращающийся датчик НЭМ Просвет сосуда Площадь атеромы = Площадь НЭМ – Площадь просвета сосуда НЭМ – наружная эластическая мембрана; ВСУЗИ – внутрисосудистое ультразвуковое исследование Изображения предоставлены Cleveland Clinic Intravascular Ultrasound Core Laboratory 1 Nissen S et al. JAMA 2006; 295 (13): 1556 -1565

Влияние целевого уровня липидного профиля на ат коронарной артерии (ВСУЗИ) В начале исследования Атерома Просвет В конце исследования НЭМ Атерома Просвет Пример регресса атеросклероза на фоне терапии статинами по данным ВСУЗИ – внутрисосудистое ультразвуковое исследование; НЭМ – наружная эластическая мембрана

n n n n ИАПФ устраняют действия ангиотензина II : уменьшают вазоконстрикцию системное иммунное воспаление тормозят образование ингибитора активатора плазминогена 1 -го типа уменьшают активацию тромбоцитов Это оказывает влияние на основные звенья патоген ИБС: дисфункцию эндотелия, прогрессирование атеросклероза, фибринолитический баланс в плазме и агрегацию пластинок;

Антитромботические препараты В основе ОКС лежит внутрикоронарный тромбоз. Соответственно. антиагреганты уменьшают риск повторных СС осложнений

Антитромбоцитарные препараты Аспирин ингибирует циклооксигеназу-1 и блокирует образов тромбоксана А 2. Таким образом подавляет агрегацию тромбоци Доказано, что аспирин эффективен в дозах от 75 до 325 мг/сут Клопидогрел антагонист аденозиндифосфата. Нагрузочная доза клопидогреля - 300 мг, с последующим приёмом - 75 мг/сут. Тикагрелор обратимый антагонист Р 2 Y 12 рецептора к аденозиндифосфату (АДФ). Доза 90 мг 2 раза в сутки. Механизмы антитромбоцитарного действия клопидогреля, тикагрелора и аспирина различны, поэтому комбинация двухсредств один из которых аспирин более эффективна.

Хирургическое лечение При отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии необходимо своевременно направить пациента в клинику, выполняющую коронарографию для решения вопроса оперативног лечения (КШ, ЧКВ). Под эту категорию попадают пациенты с установленной стенокардией напряжения III и IV ФК.

Маршрутизация Приказ комитета здравоохранения Волгоград области№ 1974 от 24. 07. 2017 «Об организации направления пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями на план коронарографическое исследование и учете проведения коронарографических исследова радиологической информационной системе Волгоградской области»

. больше %. Стеноз ПМЖВ 75

Баллонная ангиопластика коронарных артерий Стент Баллон n Необходимо немедленное назначение препаратов препарато препятствующих тромбообразованию!!!

. Результат операции

ТЛБАП со стентированием

РИСК РАЗВИТИЯ ПОВТОРНОГО ОКС МАКСИМАЛЕН В ТЕЧЕНИЕ 1 -ОГО ГОДА ПОСЛЕ ПРЕДЫДУЩЕГО! Назначение двойной антитромбоцитарной терапии показано всем пациентам с ОКС Аспирин + клопидогрел Аспирин 12 месяцев С ОИМ, Н. С. Перенесшим ангиопластику и стентирование коронарных артерий

РИСК РАЗВИТИЯ ПОВТОРНОГО ОКС МАКСИМАЛЕН В ТЕЧЕНИЕ 1 -ОГО ГОДА ПОСЛЕ ПРЕДЫДУЩЕГО! Назначение тройной антитромбоцитарной терапии показано всем пациентам с ОКС перенесшим ТЛБАП со стентированием и имеющим обсалютные показания для назначения ОАК Аспирин + клопидогрел +ОАК 3 месяца ОАК + клопидогрел ОАК 9 месяцев • Сочетание тикагрелора с пероральными антикоагулянтами на сегодняшний день пока не рекомендована

АКШ, МКШ.