Ишемическая болезнь сердца Стенокардия Профессор Терентьев В П

Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия. Профессор Терентьев В. П.

ИБС: n Ишемическая болезнь сердца – состояние, при котором дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой приводит к гипоксии миокарда и накоплению продуктов метаболизма. n Острое или хроническое поражение сердца, обусловленное уменьшением или полным прекращением доставки крови к миокарду в связи с атеросклеротическим процессом в коронарных артериях, что нарушает равновесие между коронарным кровотоком и потребностями миокарда в кислороде.

Миокардиальная ишемия нарушение баланса потребность/доставка кислорода Сократимость Сниженный коронарный кровоток Доставка кислорода Потребность в кислороде ЧСС Преднагрузка Посленагрузка Crossman DC. Heart. 2004; 90: 576 -580. Gersh BJ, Braunwald E, Bonow RO. In: Braunwald E, Zipes DP, Lippy P, eds. Heart Disease. 6 th ed. 2001: 1272 -1363.

Ишемическая болезнь сердца: важность проблемы • Высокая распространенность • Основная причина смертности • Основная причина сердечной недостаточности • Многофакторность заболевания • Сложность ранней диагностики

Распространенность различных форм ИБС в российской популяции 40 -69 лет Мужчины % Женщины 8, 7 9 7, 2 8 7 7, 7 6, 2 6 3, 9 5 4 2, 2 3 2 1 0 Стенокардия ИМ в анамнезе Изменения на ЭКГ Всего: 3 991 535 1 566 349 3 941 768 человек Оганов Р. Г. , 2003

Структура смертности от ССЗ в России Мужчины 35 -64 года Женщины Демографический ежегодник России 2003 г

Понятие • Атеросклероз - морфологической основой ИБС более чем в 95– 97% случаев является атеросклероз коронарных артерий (КА). n Синдром Х - 10– 15% больных без явного атеросклеротического сужения крупных проксимальных КА n Другие: врожденные аномалии развития КА; воспалительные коронариты, обусловленные вовлечением в патологический воспалительный процесс КА (узелковый периартериит, системные заболевания соединительной ткани и др. ); сифилитический аортит; расслаивающая аневризма грудной аорты; эмболия КА (при инфекционном эндокардите, фибрилляции предсердий, ревматических пороках сердца и т. п. ); аортальные пороки сердца и другие. n n n

Прогрессирование коронарного атеросклероза Abrams J. N Engl J Med 2005; 352: 2524 -2533

Факторы риска Немодифицируемые Модифицируемые vвозраст старше 50– 60 лет; vдислипидемии vпол (мужской); vартериальная гипертензия vотягощенная наследственность. vкурение; vожирение; vнарушения углеводного обмена (гипергликемия, сахарный диабет); vгиподинамия; vнерациональное питание; vгипергомоцистеинемия и др.

Таблица оценки коронарного риска SCORE (Европейское общество кардиологов)

Российские рекомендации «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена» , ВНОК 2004 г. Категория риска ИБС, или ее эквиваленты, или 10 -летний фатал. риск (SCORE) > 10% 2 и более факторов риска (10 -летний фатал. Целевой ХС Уровень ХС ЛНП для ммоль/л немедик. (мг/дл ) лечения Уровень ХС ЛНП для применения лекарств* < 2, 5 (100) > 3, 0 (116) < 3, 0 (115) > 3, 5 (135) > 4, 0 (155) риск SCORE > 5%) 0 -1 фактора риска * У больных с ИБС/ее эквивалентами наряду с диетическими мероприятиями одновременно начинают медикаментозное лечение. В др. случаях – препараты после отсутствия эффекта от мероприятий по изменению образа жизни в течение 3 -х мес.

Можно выделить 4 основных механизма острой или хронической коронарной недостаточности. n + Микроваскулярная дисфункция (в основе синдрома Х)

Наибольшее распространение в нашей стране получила классификация ВКНЦ АМН СССР (1984), разработанная на основе рекомендаций экспертов ВОЗ (1979). Клиническая классификация ИБС (ВКНЦ АМН СССР, 1984) n n n n 1. Внезапная сердечная смерть (первичная остановка сердца). 2. Стенокардия. 2. 1. Стенокардия напряжения: 2. 1. 1. Впервые возникшая стенокардия. 2. 1. 2. Стабильная стенокардия (с указанием функционального класса от I до IV). 2. 1. 3. Прогрессирующая стенокардия (нестабильная). 2. 2. Спонтанная (особая, вариантная, вазоспастическая) стенокардия. 3. Инфаркт миокарда. 3. 1. Крупноочаговый (трансмуральный). 3. 2. Мелкоочаговый. 4. Постинфарктный кардиосклероз. 5. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии). 6. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы). Позднее в эту классификацию была добавлена еще одна форма ИБС — “безболевая” (БИМ)

Классификация ишемической болезни сердца (рабочая). Внезапная коронарная смерть Стенокардия 1. 2. 1. Стенокардия напряжения n n n 2. спонтанная (вазоспастическая) Инфаркт миокарда 3. 1. 2. 4. Впервые возникшая стенокардия Стабильная Прогрессирующая С зубцом Q без зубца Q Кардиосклероз постинфарктный 5. 6. 7. 8. 9. Недостаточность кровообращения (ишемическая кардиомиопатия) Нарушения сердечного ритма Безболевая ишемия Микроваскулярная (дистальная) ИБС Новые ишемические синдромы 1. 2. 3. «Оглушение» миокарда «Гибернация» миокарда Ишемическое прекондиционирование

Стенокардия — клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий. Боль провоцируется ФН, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом, проходит в покое, устраняется приемом нитроглицерина в течение нескольких секунд или минут.

Стенокардия: постановка диагноза Во многих случаях диагноз стенокардии можно поставить на основании жалоб больного Дополнительные исследования необходимо провести, чтобы: n n n Подтвердить диагноз Оценить прогноз Выбрать соответствующее лечение Рекомендации ВНОК по диагностике и лечению стабильной стенокардии 2004 г.

Критерии постановки диагноза «стабильная стенокардия» (167 врачей, 1653 больных) Клиника – 15% n Нагрузочные пробы – 82% n Определение ОХС – 75% n Липидограмма – 20% n Коронарография – 10% n АТР Survey, 2001

Классификация стабильной стенокардии напряжения Функционал ьный класс (ФК) Условия возникновения стенокардии напряжения I ФК Приступы стенокардии возникают редко, только при необычных для данного пациента физических и психоэмоциональных нагрузках. Обычная физическая активность не ограничена II ФК Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту более 500 м, подъеме по лестнице на несколько этажей. Вероятность приступа увеличивается в холодную и ветреную погоду, при эмоциональном возбуждении, после еды и в первые часы после пробуждения. Обычная физическая активность ограничена незначительно III ФК Боли появляются при медленной ходьбе по ровному месту в пределах 100– 300 м, подъеме на первый этаж. Обычная физическая активность значительно ограничена IV ФК Приступы возникают при малейшей физической нагрузке. Больной не способен обслуживать себя в пределах квартиры. Характерны приступы стенокардии в покое, обычно в ночное время в положении больного лежа в постели

Клинические проявления стенокардии: Жалобы: n Болевой синдром. Боль при стенокардии носит приступообразный характер, появляясь, как правило, на фоне относительно благополучного состояния больного, что заставляет пациента сразу обратить на нее внимание, нередко вызывая выраженное беспокойство и страх. n Локализуется за грудиной, обычно в области верхней и средней ее трети. Реже боль возникает в области верхушки сердца, слева от грудины во II–V межреберьях, под левой лопаткой или даже в левой руке, ключице или в левой половине нижней челюсти (атипичная локализация боли). n Характер болевых ощущений обычно жгучий, сжимающий, давящий. Иногда больные описывают стенокардию как “чувство дискомфорта в грудной клетке”. Во время приступа стенокардии больные, как правило, немногословны и локализацию боли указывают ладонью или кулаком, прижатым к грудине (симптом Левина)

n Иррадиирует в левую руку, плечо, лопатку, ключицу, реже в нижнюю челюсть слева, в эпигастральную область (особенно при ишемии заднедиафрагмальной стенки ЛЖ) и еще реже — в правую часть грудины и правую руку. Особенно часто отчетливая иррадиация боли наблюдается при тяжелых приступах стенокардии. Она связана с наличием в спинальных и таламических центрах анатомической близости афферентных путей иннервации сердца и областей, в которые иррадиирует боль. Стенокардия напряжения провоцируется не только физической нагрузкой (основной фактор), но и любыми другими факторами, повышающими потребность миокарда в кислороде: • статической нагрузкой; • подъемом АД; • эмоциональным напряжением; • воздействием холода; • обильным приемом пищи; • переходом больного из вертикального в горизонтальное положение и др.

Запомните !!! Для стабильной стенокардии напряжения, вызванной коронарной недостаточностью, в типичных случаях наиболее характерны: n кратковременность боли (1– 5 мин и не более 15 мин); n локализация боли за грудиной с возможной иррадиацией в левое плечо, руку, лопатку; n в большинстве случаев — связь стенокардии с физической нагрузкой (независимо от того, что приступы стенокардии могут провоцироваться у данного больного и другими факторами); n быстрый и полный купирующий эффект нитроглицерина.

Заболевания, сопровождающиеся болями в грудной клетке (по G. J. Taylor, 2001, в модификации) Анамнез Физикальные данные Лабораторноинструментальные данные Стабильная стенокардия напряжения Факторы риска ИБС Часто в норме. Во время приступа может появиться пресистолический галоп и мягкий систолический шум на верхушке ЭКГ часто в норме. Во время приступа — “свежие” изменения на ЭКГ. Признаки преходящей ишемии миокарда во время нагрузочных тестов Расслаивающая аневризма аорты АГ, ФР ИБС, заболевания соединительной ткани Асимметрия или отсутствие пульса на руках. Шум аортальной регургитации проксимальном расслоении Рентгенография грудной клетки (расширение аорты). Эхо. КГ, МРТ или рентгеновская КТ, аортография Пищеводный рефлюкс, спазм пищевода Преклонный возраст, курение и ожирение Ожирение, часто норма Эндоскопия, мониторинг р. Н, исследование моторики, рентгенография с барием Разрыв пищевода Рвота Подкожная эмфизема Рентгенография грудной клетки (воздух в средостении) Панкреатит Алкоголизм, болезни желчного пузыря Пальпаторное напряжение в эпигастрии Повышенная активность амилазы, липазы. Лейкоцитоз Язвенная болезнь Возможно курение Дискомфорт и боли в эпигастрии Эндоскопия, рентгенография с барием Заболевания грудной стенки Остеоартрозы, хронические боли в спине и шее Болезненность при глубокой пальпации или изменении положения тела Отсутствуют (обычно — это “диагноз исключения”) Перикардит Часто “простудное” заболевание. Молодой возраст Шум трения перикарда. Иногда лихорадка Увеличение СОЭ, лейкоцитоз чаще отсутствует. Эхо. КГ Herpes zoster Преклонный возраст, иммунодефицитные состояния (хотя может развиться и в молодом возрасте) Боль может предшествовать появлению типичной сыпи на 48– 72 ч Мазок по Цангу из элементов сыпи. Четырехкратное возрастание титра антител (в острой стадии по сравнению со стадией выздоровления) Заболевание

Другие клинические признаки: Одышка (эквивалент стенокардии и указывают на возникновение преходящей ишемии миокарда). n Анамнез (Наибольшее значение имеют указания на наличие у пациента факторов риска ИБС, перенесенного ранее ИМ, признаков ХСН, наследственность, у женщин гинекологический анамнез) n

Осмотр: n ИМТ = Масса тела (кг) / (рост в м)2. (Нормальный диапазон массы тела 18, 5– 24, 9) n Ксантомы и ксантелазмы n Старческая корнеальная дуга — серовато-белая кайма (дуга) по периферии радужной оболочки n Внешние признаки преждевременного старения, в том числе — сравнительно раннее появление седых волос на голове (раннее поседение), снижение тургора кожи, морщины на коже и другие признаки.

Неинвазивные инструментальные исследования при ИБС n n n n ЭКГ в покое ЭКГ при нагрузочных пробах (велоэргометрия, тредмил, ЧЭПС) ЭКГ при фармакологических пробах ( с эргометрином, с добутамином, с дипиридамолом, холодовая проба) Суточное амбулаторное мониторирование ЭКГ Эхокардиографическое исследование (в покое, при нагрузочных и фармакологических пробах) Радиоизотопное сцинтиграфическое исследование перфузии миокарда (в покое и при физической нагрузке) Радиоизотопная вентрикулография Электронно-лучевая томография коронарных артерий

Инвазивные инструментальные исследования при ИБС n n Коронароангиография Внутрисосудистое ультразвуковое исследование коронарных артерий

Задачи ангиографического исследования 1. 2. Уточнение диагноза в случае недостаточной информативности неинвазивных методов обследования Определение возможностей проведения реваскуляризации миокарда

Показания к проведению коронарографии при стабильной стенокардии 1. 2. 3. 4. 5. Тяжелая стенокардия (III – IV ФК), сохраняющаяся при антиангинальной терапии Признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных тестов Наличие у больного в анамнезе эпизодов внезапной смерти или опасных желудочковых нарушений ритма Прогрессирование заболевания по данным о динамике неинвазивных тестов Сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц социально значимых профессий (водители, летчики)

Лабораторные исследования при ИБС Липидограмма (ОХС, ЛПНП, ЛПВП, ТГ) n Глюкоза крови (глюкозо -толерантный тест при наличии факторов риска) n Тропонин Т или I n Миоглобин, КФК n Ас. Т, Ал. Т n Гемоглобин (ОАК) n

Тактика лечения ИБС n Немедикаментозное лечение n Медикаментозное лечение n Реваскуляризация миокарда

Немедикаментозное лечение ИБС Информирование и обучение пациентов n Индивидуальные рекомендации по допустимой физической активности n Индивидуальные рекомендации по питанию n Рекомендации курильщикам n

Цели лечения больных со стабильной стенокардией 1. n n n 2. n n Предупреждение осложнений / улучшений прогноза Антитромбоцитарные (аспирин / клопидогрель) Липидснижающие (статины) В-блокаторы (после ИМ) Ингибиторы АПФ Реваскуляризация миокарда Устранение / уменьшение стенокардии и / или ишемии миокарда + улучшение качества жизни Антиангинальные/антиишемические препараты (в-блокаторы, антагонисты Са, нитраты, нитратоподобные, цитопротективные) Реваскуляризация миокарда (АКШ, МКШ, ангиопластика)

Принципы лечения ИБС (АСС, АНА, 1999) Beta-bloker and Blood pressure В-блокаторы и лечение гипертензии В Aspirin + Antianginal therapy Аспирин и антиангинальная терапия Cigarette smoking and Cholesterol Прекращение курения и контроль уровня ХС А С D Diet and Diabetes Диета и лечения диабета E Education and Exercise Обучение и физические нагрузки

Препараты, доказано улучшающие прогноз больных со стенокардией Антиагреганты n В-адреноблокаторы n Статины n Ингибиторы АПФ n

Препараты, улучшающие качество жизни и снижающие частоту приступов стенокардии Нитраты n Антагонисты Са n В-адреноблокаторы n Миокардиальные цитопротекторы n

Антиангинальные препараты β - АДРЕНОБЛОКАТОРЫ n n n Снижают клинические проявления Улучшают долгосрочный прогноз Уменьшают риск развития ИМ

Антиангинальные препараты Бета-блокаторы: Механизм: блокада бета-1 и/или -2 рецепторов. Основное действие при ишемии: потребности в О 2 ЧСС: в покое и при нагрузке АД: снижение. Побочные эффекты: коронарная и периферическая вазоконстрикция, метаболические эффекты, слабость, нарушение сна, НК, гипотония, брадикардия, бронхоспазм, нарушение эректильной функции

Антиангинальные препараты Антагонисты кальция. Механизм: блокада L - типа кальц. каналов (вход Ca в ГМК и в КМЦ), периферическая и коронарная артериальная вазодилятация, отриц. инотропное действие. Основное действие при ишемиии: доставки О 2; потребности О 2 ЧСС: верапамил и дилтиазем АД: снижение Побочные эффекты: отеки, головная боль, тошнота, голокружение, блокада сердца, * запор.

Антиангинальные препараты НИТРАТЫ Венодилатация n n n Уменьшение венозного возврата к сердцу Снижение преднагрузки Снижение потребности миокарда в кислороде Дилатация артериол n n Уменьшение давления в БКК и МКК Снижение постнагрузки Дилатация коронарных артерий

Моно – и комбинированная антиангинальная терапия Β-адреноблокаторы Антагонисты Са Нитраты + В-блокаторы Нитраты + Антагонисты Са В-блокаторы + Антагонисты Са Миокардиальные цитопротекторы Нитраты + в-блокаторы + антагонисты Са

Определение успешного (оптимального) антиангинального лечения больных стабильной стенокардии: обеспечение высокого качества жизни n Полное или почти полное устранение приступов стенокардии и возвращение к нормальной активности (стенокардия I ф. к. ) - стенокардия только при значительных нагрузках n Хорошая переносимость - минимальные побочные явления Российские рекомендации по диагностике и лечению стабильной стнокардии, 2004 г.

АНТИАГРЕГАНТЫ Уменьшают риск развития ИМ n Улучшают выживаемость n

СТАТИНЫ Уменьшают риск тяжелых сердечнососудистых осложнений n Снижает необходимость оперативного лечения ИБС n Плейотропный эффект n (назначаются всем больным с нормохолистеринемией и сахарным диабетом, ПИКС)

ИНГИБИТОРЫ АПФ n n n НОРЕ: Уменьшают заболеваемость, общую и сердечно-сосудистую смертность, необходимость реваскуляризации миокарда EUROPA: Снижает риска развития ИМ и ХСН Органопротективный эффект (назначаются всем больным с сахарным диабетом, ХСН, АГ)

Медикаментозное лечение стабильной стенокардии Рекомендации ЕОК 2006 года Немедленное устранение симптомов Короткодействующий сублингвальный или буккальный нитрат Медикаментозное лечение стабильной стенокардии Уровень доказанности В Аспирин 75 – 100 мг Лечение для улучшения прогноза Статин + титровать дозу до целевого уровня холестерина Прогноз Симптомы Противопоказания Клопидогрель 75 мг А В А Непереносимость или п/показания ИАПФ при доказанном ССЗ Заменить статин или дать эзетимиб с меньшей дозой статина или другим ЛСП В/С А/В А А В Бета-блокаторы после ИМ Бета-блокаторы без ИМ А Непереносимость (напр. слабость ) или противопоказания Лечение Симптомы сохраняются после оптимизации доз для уменьшения АК или нитраты или ОКК или If ингибитор симптомов Добавить АК или нитраты Непереносимость Симптомы сохраняются после оптимизации доз Обсудить проведение реваскуляризации А/В Симптомы сохраняются после оптимизации доз Либо заменить другой группой АК, либо длительными нитратами Комбинация нитратов и АК или ОКК В/С Симптомы сохраняются на двух препаратах после оптимизации доз ОКК – открыватели калиевых каналов ; ЛСП – липидснижающий препарат; АК – антагонисты кальция; ССЗ– сердечно-сосудистые заболевания; ИАПФ – ингибиторы ангеотензинпревращающего фермента

Лечебно-диагностический алгоритм ведения больных перенесших ИМ

Оперативное лечение (реваскуляризация миокарда) Шунтирующие операции на сердце (АКШ, МКШ) n Эндоваскулярная реваскуляризация (балонная ангиопластика и стентирование) n Реваскуляризация периферического русла (трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация) n

Показания к реваскуляризации миокарда n Показания к ангиопластике: стенокардия 2 -4 ф. к. при поражении одной и более артерий (неинвазивные тесты указывают на неблагоприятный прогноз), стенозы доступны для вмешательства, давность окклюзии не более 3 мес. (антиангинальное действие) n Показания к шунтированию: стеноз ствола ЛКА, поражение 3 -х сосудов+низкая ФВ (улучшение прогноза), стенокардия 3 -4 ф. к. при многососудистом поражении, низкая толерантность к нагрузке по данным нагрузочных тестов (антиангинальное действие) Возраст не является противопоказанием Базовые принципы ведения после реваскуляризации как и до…

Шунтирующие операции на сердце (АКШ, МКШ) • С применением искусственного кровообращения • Без искусственного кровообращения с применением "стабилизатора" для шунтирования • Применение минимальных хирургических разрезов, в том числе и эндоскопические операции.

Аортокоронарное шунтирование n n n Проводится у наиболее тяжелой группы больных с ИБС и острым коронарным синдромом. При этом вмешательстве проводится реваскуляризация как зоны инфаркта, так и других пораженных бассейнов. Что обеспечивает защиту миокарда от дальнейшего прогрессирования ишемии и расширения зоны инфаркта Возникли новые соотношения между эндоваскулярными операциями и АКШ

Показания к проведению операции коронарного шунтирования n n Поражение коронарных артерий с преобладанием пролонгированных, бифуркационных поражений, протяженных окклюзий Поражение ствола левой коронарной артерии

Шунтирующие операции на сердце (АКШ, МКШ) ДО ПОСЛЕ

n n Рентгенэндоваскулярные методы реваскуляризации миокарда Баллонная ангиопластика Стентирование коронарных артерий

Коронарокардиография Позволяет n немедленно определить анатомическое состояние русла, n оценить степень риска развития осложнений, n предположить их характер. При возможности, одномоментно выполняется баллонная ангиопластика и стентирование пораженного сосуда.

Показания к эндоваскулярным вмешательствам при ИБС Локальные стенозы коронарных артерии, кровоснабжающих большую зону жизнеспособного миокарда n Локальные стенозы шунтов при высоком риске проведения повторной операции АКШ n «Свежие» локальные окклюзии коронарных артерий n

Коронарная ангиопластика не показана n n n n Малая площадь подверженного риску развития ишемии жизнеспособного миокарда (терапия) Отсутствие достоверных признаков ишемии проведении проб (терапия) Поражение ствола ЛКА (АКШ) Гемодинамически незначимые поражения коронарных артерий (до 50%) (терапия) Множественное, диффузное поражение сосудов (терапия, АКШ) Хронические протяженные окклюзии (АКШ) Высокий риск осложнений эндоваскулярных вмешательств (АКШ)

Первичная коронарная ангиопластика при ОКС n n Наиболее эффективная Без предшествующей тромболитической терапии. Характеризуется: n лучшей непосредственной проходимостью сосудов, n уменьшением частоты возврата ишемии, повторного инфаркта, n восстановлением функции левого желудочка. Недостатками этой процедуры является n необходимость наличия квалифицированного специалиста и n рентгеноперационной, n техническая задержка, необходимая для подготовки операционной.

ТМЛР Показания Основным показанием к проведению операции является ИБС. При наличии диффузного поражения коронарных артерий, когда другие методы реваскуляризации не эффективны, выполняется изолированная ТМЛР. При наличии хотя бы одного шунтабельного сосуда ТМЛР сочетают с АКШ или МИРМ (т. е. с прямыми методами реваскуляризации миокарда).

ТМЛР