Ишемическая болезнь сердца Стенокардия лекция для курсантов 3

Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия (лекция для курсантов 3 курса ФПВ для ВМФ) Профессор кафедры ВМТ д. м. н. полковник м/с Шуленин Константин Сергеевич

Актуальность • Если в 1900 году на долю ССЗ приходилось менее 10% смертельных исходов, то в наше время ССЗ стали основной причиной смертности населения • В 2009 году в России умерло 2. 010. 543 человека, из них от ССЗ – 1. 136. 661 человек (56, 5%), в том числе от ИБС – 50, 1 %

Определение ИБС • Ишемическая болезнь сердца (ИБС) заболевание, обусловленное нарушением равновесия между потребностью миокарда в кислороде и ограниченными возможностями его доставки системой кровоснабжения • Основная причина ИБС - атеросклероз коронарных артерий, который выявляется у 97% больных

Факторы риска атеросклероза и ИБС

Атеросклероз – центральное звено в развитии ИБС • Атеросклероз - системное заболевание, связанное с поражением всех слоев крупных и средних артерий мышечного типа, сопровождающееся очаговым воспалением, отложением патологически измененных липидов, дисфункцией эндотелия, пролиферацией, а также изменением сократимости гладкомышечных клеток, развитием фиброзной ткани и кальцификацией

В последующем развивается стеноз или окклюзия артерии, приводящие к гемодинамическим нарушениям в зоне ответственности пораженного сегмента сосуда

Сегодня доминируют две гипотезы развития и становления атеросклероза: • Гипотеза «Ответ на повреждение» , сформулированная американским исследователем Россом, ставит во главу угла нарушение целостности эндотелия в качестве инициирующего фактора атеросклеротического процесса • Липидная теория атеросклероза была выдвинута русским ученым, патоморфологом Н. Н. Аничковым и заключается в том, что пусковым моментом в развитии атеросклероза является инфильтрация интимы и субэндотелия липидами и липопротеинами • Многочисленные исследования последних лет показали, что обе гипотезы не противоречат и во многом дополняют одна другую!

Морфологические изменения в артериях представлены атеросклеротическими бляшками с липидным ядром и фиброзной капсулой

Основные механизмы острой и хронической коронарной недостаточности: 1. Сужение коронарных артерий атеросклеротической бляшкой с ограничением коронарного кровотока и/или функционального коронарного резерва и невозможностью их адекватного расширения в ответ на увеличение потребностей миокарда в кислороде ( «фиксированный стеноз» ) 2. Выраженный спазм коронарных артерий ( «динамический стеноз» ) 3. Тромбоз коронарных артерий, в том числе образование тромбов в микроциркуляторном русле 4. Микроваскулярная дисфункция ( «синдром Х» )

Тяжесть проявлений и осложнений ИБС определяется не только состоянием просвета коронарных артерий, но и: • Развитием сети коллатерального кровообращения в миокарде • «Стабильностью» атеросклеротических бляшек (риском разрыва или кровоизлияния) • Уровнем активации системного гемостаза (повышение свертывающей активности крови, усиление агрегации тромбоцитов, снижение синтеза простациклина)

ИБС имеет разнообразные клинические проявления: • ИБС может дебютировать остро: инфарктом миокарда или даже внезапной смертью, но чаще она развивается постепенно, переходя в хроническую форму • В таких случаях одним из её основных проявлений является стенокардия напряжения

Классификация ИБС (клинические формы): 1. Внезапная коронарная смерть 2. Стенокардия 3. Инфаркт миокарда 4. Кардиосклероз (постинфарктный, атеросклеротический) 5. Нарушения сердечного ритма и проводимости 6. Сердечная недостаточность 7. 8. 9. Безболевая (немая) ишемия миокарда Микроваскулярная дисфункция (кардиальный синдром Х) Новые ишемические синдромы ( «оглушение» , «гибернация» миокарда, ишемическое прекондиционарование)

Angina pectoris ( «грудная жаба» ) • Уильям Геберден – знаменитый английский врач, который описал значительное количество болезней, и в том числе дал первое классическое описание клинической картины стенокардии William Heberden (1710 – 1801 гг. ) • При этом он не смог объяснить её патогенез и крайне критически относился к возможности того, что анатомические изменения коронарных артерий лежат в основе клинических проявлений

« Это болезнь в груди с выраженными и своеобразными симптомами, значимая сокрытой в ней опасностью и крайне редко встречающаяся. Учитывая место, где эта боль возникает, а также чувство удушья и тревоги, при ней посещающее, вполне уместно назвать такую болезнь грудной жабой. Те, которые больны ею, бывают застигнуты (особенно при быстром подъеме в гору или после принятия пищи) сильными болезненными и очень неприятными ощущениями в грудной клетке. Они, кажется, задушат жизнь, если и дальше будут продолжать усиливаться. Но в тот момент, когда больной останавливается, это неприятное ощущение исчезает» Heberden W. Some account of a disorder of the breast. Medical Transactions 2, 59 -67 (1772) London: Royal College of Physicians

Современное определение стенокардии: • Стенокардия - это клинический синдром в основе которого лежит преходящая ишемия миокарда, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область

Согласно современной классификации ИБС различают следующие варианты стенокардии: 1. Стенокардия напряжения, характеризуется преходящими приступами болей, вызываемых физической или эмоциональной нагрузкой или другими факторами, увеличивающими потребность миокарда в кислороде: • • • Впервые возникшая – до 1 месяца с момента появления Стабильная – характерна стереотипная реакция на одну и ту же нагрузку Прогрессирующая – увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов в ответ на привычную нагрузку 2. Спонтанная стенокардия (вариантная, вазоспастическая, стенокардия Принцметала), характеризуется приступами болей, возникающих без видимой связи с факторами, ведущими к повышению потребности миокарда в кислороде

Стенокардию напряжения в зависимости от тяжести принято подразделять на ФК:

Болевой синдром при стенокардии напряжения: • Боль (или чувство дискомфорта) за грудиной, с иррадиацией влево и вверх (в левое плечо, руку, лопатку, реже в область нижней челюсти слева, в левое подреберье, в эпигастральную область, особенно при ишемии заднедиафрагмальной стенки ЛЖ, и еще реже в правую часть грудины и правую руку) • Боли при стенокардии обычно жгучие, сжимающие, давящие. Расположение боли больные часто указывают ладонью правой руки или кулаком, прижатым к грудине • Связь этой боли с нагрузкой [чаще всего ФН (ходьба, бег, подъем по лестнице), прием пищи, психоэмоциональное напряжение, воздействие холода, нередко боль может возникать в покое, особенно ночью во время сна] • Исчезновение боли после прекращения нагрузки или приема нитроглицерина (как правило, в течение 1– 1, 5 мин)

Особенности болевого синдрома при стенокардии Принцметала: • Интенсивные болевые приступы возникают в покое, чаще ночью во время сна или в ранние утренние часы • Болевым приступам обычно не предшествуют какие-либо явные вызывающие факторы, в том числе увеличение ЧСС, подъем АД • Боли, как правило, возникают за грудиной и иррадиируют в левую руку, плечо и лопатку. Продолжительность боли может быть различной (от 5 -10 до 20 -30 мин) • Прием нитроглицерина не всегда устраняет боль и облегчает состояние больного. Хороший эффект получают от применения БКК группы нифедипина • Другими частыми симптомами вариантной стенокардии бывают нарушения ритма и проводимости

Нестабильная стенокардия • В отличие от стенокардии напряжения при нестабильной стенокардии происходит усиление, учащение болевых приступов (дискомфорта в грудной клетке), появление их при меньшей нагрузке или в покое

Клинические формы нестабильной стенокардии: 1. Впервые возникшая стенокардия - появление приступов стенокардии в течение последних 2 месяцев 2. Прогрессирующая стенокардия - увеличение частоты и/или продолжительности ангинозных приступов, снижение толерантности к нагрузкам, появление приступов в покое, а также снижение эффективности антиангинальных препаратов при появлении стенокардии напряжения не менее ФК III 3. Стенокардия покоя - приступы в покое продолжительностью более 20 минут в течение не более 2 месяцев 4. Ранняя постинфарктная (2 -14 суток от начала ИМ) и послеоперационная (например, после аортокоронарного шунтирования, ЧБКА и стентирования) стенокардия

Физикальное обследование (1)

Внешние проявления нарушений липидного обмена: Кожные ксантомы кисти Эруптивные ксантомы при СГТГ Ксантелязмы, липоидная дуга роговицы Ксантома ахиллова сухожилия

Физикальное обследование (2)

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: Клинические исследования крови, общий анализ мочи: неспецифичны Биохимический анализ крови: • выявление атерогенных изменений метаболизма (дислипидемии, гипергликемии) в виде повышения общего холестерина, ЛПНП, триглицеридов, понижения ЛПВП и повышения уровней глюкозы крови, гликированного гемоглобина • исключение инфаркта миокарда: повышения сердечных тропонинов, роста активности КФК МВ (признаки повреждения миокарда) ЭКГ: выявление ишемических изменений, вне приступа может быть не изменена Стресс-тесты с физической нагрузкой, фармакологическими агентами, или электрокардиостимуляцией – провокация возникновения ишемии миокарда (велоэргометрия, стресс-эхокардиография, стресс-сцинтиграфия миокарда) Суточное мониторирование ЭКГ – выявление нарушений ритма и проводимости, эпизодов ишемии (особенно вазоспастической стенокардии), Коронароангиография – выявление стенозов коронарных артерий, степени их выраженности, локализации, определение показаний к операции, вмешательству

Изменения на ЭКГ при ИБС: • При ухудшении кровообращения в сердечной мышце нарушаются процессы деполяризации и реполяризации, что проявляется ЭКГсимптомами ишемии, повреждения и некроза

ЭКГ-симптом ишемии • Развитие ишемии в субэпикардиальных участках миокарда сопровождается появлением на ЭКГ преходящих отрицательных коронарных зубцов Т и преходящей элевацией сегмента ST. • Развитие ишемии в субэндокардиальных участках миокарда сопровождается появлением на ЭКГ преходящих высоких положительных коронарных зубцов Т и преходящей депрессии сегмента ST

ЭКГ-симптом повреждения • При продолжительной ишемии миокарда > 30 минут, она сопровождается более глубокими изменениям в миокарде, сопровождающимся нарушениями биохимических процессов в сердечной мышце, что приводит к более выраженным нарушениям процессов реполяризации

• При субэпикардиальном • При субэндокардиальном (трансмуральном) повреждении на ЭКГ появляется элевация депрессия сегмента ST, продолжительность которой превышает длительность ангинозного приступа.

Электрокардиограмма до (А) и во время (Б) приступа стенокардии

В межприступный период ЭКГ покоя может быть не изменена и для выявления признаков ишемии необходимо проведение нагрузочных проб

Велоэргометрия

Чреспищеводная электрокардиостимуляция

Фармакологические ЭКГ-пробы: • Проба с изопротеренолом - увеличение ЧСС и развитие ишемии миокарда с клиническими и электрокардиографическими проявлениями • Проба с курантилом - развитие «феномена обкрадывания» с уменьшением кровотока в пораженной артерии и развитием ишемии • Проба с эргометрином - провоцирует спазм коронарных артерий и развитие ишемии. В основном используется для диагностики вазоспастического варианта стенокардии

Радионуклидные исследования (1) Перфузия на нагрузке Перфузия в покое Площадь поражения свыше 30% Метаболизм Площадь поражения 10% Больной Л. , 62 лет. При оценке перфузии выявлена зона поражения площадью свыше 30% и первоначально больному было отказано в операции. Дополнительный анализ метаболизма позволил выявить в зоне поражения жизнеспособный миокард и минимизировать зону истинно рубцового поражения по 10%, на основании чего было принято решение о целесообразности хирургического лечения.

Радионуклидные исследования (2) Перфузия на нагрузке Перфузия в покое Площадь поражения свыше 40% Метаболизм Площадь поражения свыше 40% Больной Р. , 36 лет. При ПЭТ-исследовании сердца в зоне сниженной перфузии выявлен выраженный гипометаболизм глюкозы, что свидетельствует о наличии рубцового (нежизнеспособного) миокарда. Общая площадь рубцового поражения свыше 40%. Больному отказано в оперативном лечении.

Пример использования ПЭТ + КТ в кардиологии (1)

Пример использования ПЭТ + КТ в кардиологии (2)

Коронарография рентгеноконтрастный метод исследования, который является наиболее точным и достоверным способом диагностики ИБС, позволяя определить характер, место и степень сужения коронарной артерии Это «золотой стандарт» диагностики ИБС!!!

На коронарограмме (А) - субтотальный стеноз правой коронарной артерии. В место стеноза установлен коронарный стент. Стеноз полностью устранен (Б) Стеноз правой коронарной артерии до (А) и после (Б) стентирования. 1 - катетер; 2 - контрастированная коронарная артерия; стрелкой отмечена зона стеноза

На коронарограмме (А) - множественные стенозы ветвей левой коронарной артерии. В место стенозов установлены коронарные стенты. Стенозы полностью устранены (Б) Множественные стенозы ветвей левой коронарной артерии до (А) и после (Б) стентирования. 1 - катетер; 2 - контрастированные артериальные ветви; стрелками отмечены зоны стенозов

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ: Сочетание признаков: Типичные или вероятные клинические симптомы стенокардии • - боль или дискомфорт типичной локализации, иррадиации и продолжительности • - связь боли с выполнением физической нагрузки, особенно в ранние утренние часы, отсутствие связи с изменением положения тела или дыханием • - типичная динамика болевого приступа – нарастание до максимума и постепенное, более медленное разрешение • - наличие вегетативной реакции на боль (страх, тревога, холодный пот, сердцебиение, затруднение дыхания) Изменения ЭКГ (смещение ST в отведениях, соответствующих зоне ишемии) или локальной сократимости ЛЖ (ухудшение кинетики при ЭХОКГ) или перфузии миокарда ЛЖ (при радионуклиных исследованиях) в период приступа

Структура диагноза: 1. Название болезни (ИБС) 2. Форма ИБС (если несколько – указываются все). При наличии стабильной стенокардии обязательно указывают ее функциональный класс, если имеется постинфакртный кардиосклероз – указывают дату инфаркта, если аритмии – выраженность и дату последнего пароксизма (для пароксизмальных форм) 3. Перенесенные вмешательства по поводу основных форм ИБС 4. Осложнения (если имеются), обязательно указать выраженность ХСН (стадию и ФК)

Примеры диагноза:

Цели лечения: • Улучшение прогноза и увеличение продолжительности жизни (предупреждение инфаркта миокарда и внезапной смерти) • Улучшение качества жизни в результате уменьшения выраженности стенокардии

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ (1): Купирование приступов стенокардии • Нитраты короткого действия (спрей или таблетки сублингвально) Замедление развития атеросклероза как морфологической основы заболевания: • Изменение образа жизни: отказ от курения, диета с низким содержанием холестерина и животных жиров, аэробные физические упражнения (исходя из переносимости), снижение избыточного веса • Снижение уровня холестерина до «безопасного» : прием холестеринснижающих средств (статины - абсолютно показаны, фибраты, никотиновая кислота, эзетимиб, ионообменные смолы в зависимости от клинической ситуации) • Лечение заболеваний, ускоряющих развитие атеросклероза: артериальная гипертензия, сахарный диабет

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ (2): Предупреждение приступов стенокардии (улучшение доставки кислорода и уменьшение потребности миокарда в кислороде): Медикаментозная терапия: • бета-адреноблокаторы, при непереносимости ивабрадин • антагонисты кальциевых каналов • нитраты пролонгированные, при непереносимости открыватели калиевых каналов (никорандил), молсидомин Хирургические методы: • баллонная ангиопластика со стентированием • аорто-коронарное и/или маммаро-коронарное шунтирование

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ (3): Профилактика осложнений - инфаркта миокарда и внезапной смерти, сердечной недостаточности (вторичная профилактика): Предупреждение внутрикоронарного тромбоза: • антиагреганты Предупреждение жизнеопасных тахиаритмий: • бета-адреноблокаторы, амиодарон Снижение риска разрыва атероскеротической бляшки • статины Снижение риска сердечной недостаточности, дисфункции почек • ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Спасибо за внимание