ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА. СТЕНОКАРДИЯ. Кафедра факультетской терапии им.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА. СТЕНОКАРДИЯ. Кафедра факультетской терапии им. академика А.И. Нестерова 2014г. Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова

КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС (ВОЗ, 1979Г., ДОПОЛНЕННАЯ В 1995Г.) Внезапная сердечная смерть Стенокардия впервые возникшая стенокардия стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса) прогрессирующая стенокардия спонтанная стенокардия Безболевая ишемия миокарда Инфаркт миокарда (ИМ) ИМ с зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный) ИМ без зубца Q (мелкоочаговый) Постинфарктный кардиосклероз Нарушения сердечного ритма и проводимости

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (ИБС) заболевание миокарда, обусловленное острым или хроническим несоответствием потребности миокарда в кислороде и реального коронарного кровоснабжения сердечной мышцы. ТАХИКАРДИЯ, ГИПЕРТЕРМИЯ, ВОЗБУЖДЕНИЕ, ГИПЕРТИРЕОЗ, АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ И ДР. АНЕМИЯ, ГИПОКСЕМИЯ, ГИПЕРКОАГУЛЯЦИЯ, ЛЕЙКЕМИЯ И ДР.

Основная причина ИБС – атеросклеротическое поражение проксимальных отделов коронарных артерий с формированием атеросклеротических бляшек

Faxon (1996) © 1998 McGraw-Hill. All rights reserved. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - проявление коронарного атеросклероза Ангиограмма левой коронарной артерии и ее ветвей

СТРОЕНИЕ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ БЛЯШКИ

Атеросклероз (АС) – это процесс, поражающий артерии мышечно-эластического типа (аорту, коронарные артерии, магистральные артерии головного мозга, подвздошные артерии и артерии нижних конечностей).

АТЕРОТРОМБОЗ : мультифокальный процесс Ишемический инсульт Преходящие нарушения мозгового кровообращения Инфаркт миокарда Стенокардия Перемежающаяся хромота Критическая ишемия конечностей , боли в покое , гангрена , некроз

Коронарное заболевание Цереброваскулярное заболевание ППА 24.7% 3.8% 11.8% 19.2% 7.4% 29.9% 3.3% Распределение и совпадение симптоматического атеротромбоза в различных сосудистых бассейнах в исследовании CAPRIE Средний возраст пациентов: 62.5 лет Coccheri S. Eur Heart J. 1998;19(Suppl):1268. ППА - поражение периферических артерий

ВЕДУЩИЕ ГИПОТЕЗЫ РАЗВИТИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА Липидная инфильтрация сосудистой стенки (Аничков Н.Н., 1913 г., Аничков Н.Н., Халатов C.С., 1946г.) Гипотеза «Ответ на повреждение» (R. Ross, 1976г.)

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УСТОЙЧИВОСТИ ФИБРОЗНОЙ КАПСУЛЫ, ОСОБЕННО ЕЕ ПОКРЫШКИ, ВСЕ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИЕ БЛЯШКИ ПОДРАЗДЕЛЯЮТСЯ НА: стабильные ранимые

РАНИМАЯ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКАЯ БЛЯШКА Большое липидное ядро (> 30% от объема бляшки) Тонкая покрышка (разрыв покрышки - атероматозная язва - основа для образования тромбов) Признаки воспаления в бляшке: инфильтрация клетками воспаления, высокая активность цитокинов и ферментов

СТЕНОКАРДИЯ клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, локализующейся за грудиной (может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий).

ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ, ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ПРИСТУП СТЕНОКАРДИИ: физическая нагрузка холод обильный прием пищи эмоциональный стресс повышение артериального давления (АД) ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ, КУПИРУЮЩИЕ ПРИСТУП СТЕНОКАРДИИ: ПОКОЙ, ПРИЕМ НИТРОГЛИЦЕРИНА (ЭФФЕКТ В ТЕЧЕНИЕ НЕСКОЛЬЕИХ СЕКУНД ИЛИ МИНУТ)

Первое описание классической стенокардии принадлежит William Heberden (1772 г.), который для ее обозначения впервые применил термин «angina pectoris» (грудная жаба)

«…У тех, кто подвержен ей (грудной жабе), при ходьбе, особенно после еды, возникают болезненные, наиболее неприятные ощущения в груди, которые, кажется, отнимут жизнь, если только усилятся или продолжатся, но стоит остановиться, как эта скованность исчезает. Во всех других отношениях пациенты в начале этой болезни чувствуют себя хорошо …». W. Heberden (1772г.)

КРИТЕРИИ СТЕНОКАРДИИ, РАЗРАБОТАННЫЕ АМЕРИКАНСКОЙ АССОЦИАЦИЕЙ КАРДИОЛОГОВ (определяемые во время опроса больных) Боль (или чувство дискомфорта) за грудиной Связь боли с физической или эмоциональной нагрузкой Исчезновение боли после прекращения нагрузки или приема нитроглицерина Типичную стенокардию напряжения можно установить при наличие всех трех признаков, два признака – возможная стенокардия

I. СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ Функциональный класс (ФК) тяжести стабильной стенокардии согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов, в зависимости от выраженности нагрузки, провоцирующий приступ

II. НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ Впервые возникшая стенокардия Прогрессирующая стенокардия напряжения

ВПЕРВЫЕ ВОЗНИКШАЯ СТЕНОКАРДИЯ Приступы стенокардии напряжения и/или покоя впервые появились у пациента не более 30 дней назад

ПРОГЕССИРУЮЩАЯ СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ Учащение, увеличение длительности и интенсивности приступов стенокардии напряжения К стенокардии напряжения присоединяются приступы стенокардии покоя Снижается эффективность нитроглицерина

ВАЗОСПАСТИЧЕСКАЯ (ВАРИАНТНАЯ) СТЕНОКАРДИЯ (СТЕНОКАРДИЯ ПРИНЦМЕТАЛА) Ангинозные приступы чаще возникают в покое (ночью или в утренние часы) и сопровождаются преходящим подъемом сегмента ST (!) на ЭКГ В основе спонтанной стенокардии лежит спазм крупной субэпикардиальной артерии при отсутствии гемодинамически значимых атеро-склеротических поражений

ЭКГ ЭКГ, регистрируемая у пациента в покое (без приступа стенокардии), обладает низкой информативностью (во время ишемии – горизонтальное или косонисходящее изменение сегмента ST и уплощение или инверсия зубца Т)

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ СТЕНОКАРДИИ Нагрузочные пробы: Пробы с физической нагрузкой Фармакологические пробы Чреспищеводная стимуляция сердца 24-часовое холтеровское ЭКГ-мониторирование

депрессия ST При ЭКГ-мониторировании депрессия ST - маркёр ишемии миокарда во время обычной активности пациента Холтеровское мониторирование ЭКГ

Пробы с физической нагрузкой (ФН): Велоэргометрия (ВЭМ) Тредмил-тест

Проба с ФН считается «положительной», если воспроизводятся типичные для пациента боль или стеснение в груди и возникают характерные для ишемии изменения на ЭКГ – снижение сегмента ST на 1 мм и более. Проба считается «положительной» также при снижение сегмента ST более 3 мм без боли (безболевая ишемия). При пробе с физической нагрузкой можно зарегистрировать два типа признаков ишемии миокарда: клинические и ЭКГ

ЭКГ В ГРУДНЫХ ОТВЕДЕНИЯХ (V1-V6) В ПОКОЕ (СЛЕВА) И ПРИ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ (СПРАВА) V1 V2 V3 V4 V6 V5 V1 V2 V3 V4 V5 V6 ST на изолинии депрессия ST (V4-V6)

Стресс-ЭхоКГ Нагрузка – фармакологические препараты(добутамин, дипиридамол) Визуализация – ЭхоКГ

Стресс-ЭхоКГ с добутамином Гипокинез задней и нижней стенки ЛЖ

Сцинтиграфия миокарда с таллием Как правило проводят во время пробы с физической нагрузкой. Зоны снижения или отсутствие радиоактивности («холодные очаги»)отражают локализацию и распространенность очагов нарушения перфузии, т.е. ишемии миокарда

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Компьютерная мультиспиральная томография Однофотонная эмиссионная томография миокарда

КАГ – ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ ДИАГНОСТИКИ ИБС

КАГ – ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ ДИАГНОСТИКИ ИБС Наличие и степень атеросклеротического поражения коронарного русла (гемодинамически значимые стенозы – сужение просвета коронарных артерий > 70%) Признаки осложненного поражения (тромбоз, изъязвление)

ЛЕЧЕНИЕ ИБС Немедикаментозные методы (изменения образа жизни и модификация привычек пациента; отказ от курения; выбор здорового питания; увеличение физической активности, снижение веса)

Выбор здорового питания; увеличение физической активности, снижение веса) ЛЕЧЕНИЕ ИБС

ЛЕЧЕНИЕ АТЕРОСКЛЕРОЗА Медикаментозное лечение: Статины (ингибиторы фермента гидрокси-метилглутарил коэнзим-А-редуктазы (ГМГ-КоА) – основного фермента, регулирующего биосинтез холестерина в гепатоцитах) Фибраты Никотиновая кислота Ингибиторы синтеза ХС в кишечнике Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты

ПРЕПРАТЫ №1 - СТАТИНЫ Наиболее эффективно снижают уровень ХС ЛПНП Симвастатин (Зокор) 20 мг/сутки Аторвастатин (Аторис) 10 мг/сутки Розувастатин (Крестор) 5 мг/сутки

ЛЕЧЕНИЕ ПРИСТУПА СТЕНОКАРДИИ нитраты короткого действия (нитроглицерин, изокет-спрей (сублингвально)) ЛЕЧЕНИЕ МЕЖПРИСТУПНОГО ПЕРИОДА β-адреноблокаторы (Бисопролол (Конкор); Метопролол (Бетолок-ЗОК, Эгилок)) нитраты длительного действия (препараты изосорбита-5-мононитрата (Эфокс-Лонг, Оликард); препарты изосорбита-динитрата (Изо-Мак)) антагонисты медленных кальциевых каналов пролонгированного действия (Верапамил (Изоптин SR); Дилтиазем (Кардил); Амлодипин (Норваск))

Антитромбоцитарные препараты Ацетилсалициловая кислота (малые дозы) 75-150 мг 1 раз/сутки Кардиомагнил (ацетилсалициловая кислота + магния гидроксид) 75 мг + 15,2 мг – по 1 табл. 1 раз/сутки Клопидогрел 75 мг/сут Тиклопидин (Тиклид) 250 мг х 2 раза/день

НОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ: ИВАБРАДИН (КОРАКСАН) селективный ингибитор If-каналов синусового узла – уменьшает тахикардию, обладает антиишемическим и антиангинальным действиями. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: ЧСС в покое ниже 60 уд/мин (до начала лечения) фибрилляция предсердий острый инфаркт миокарда синдром слабости синусового узла