Ишемическая болезнь сердца: стенокардия. Доцент кафедры госпитальной терапии Сергеев Александр Иосифович
Патология сердца Органическая Перикарда Функциональная Эндокарда Сосудов Сочетанная Миокарда Коронарогенная (ишемическая) Функциональная Кардиальный синдром Х ИБС Проводящей системы Некоронарогенная Дистрофия Органическая Дефект развития артерий Воспаление (коронарит, т. е. васкулит) Атеросклероз Воспаление Кардиомиопатия Эмболия
КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС 1. Первичная остановка кровообращения (внезапная коронарная смерть) 2. Стенокардия. 2. 1. Стенокардия напряжения: 2. 1. 1. впервые возникшая; 2. 1. 2. стабильная; 2. 1. 3. прогрессирующая; 2. 2. Стенокардия покоя (синоним – спонтанная стенокардия): 2. 2. 1. особая форма стенокардии. 3. Инфаркт миокарда. 3. 1. Острый инфаркт миокарда: 3. 1. 1. определенный; 3. 1. 2. возможный. 3. 2. Перенесенный инфаркт миокарда. 4. Сердечная недостаточность. 5. Аритмии.
Схема образования атеросклеротической бляшки Антиген (ЛПНП модиф. ) + антитело = иммун. комплекс Повреждение эндотелия, образование пенистых клеток (моноциты с ИК) Выделение ряда цитокинов, факторов роста. Миграция гладкомышечных клеток. Локальное утолщение стенки сосуда с коллагеновым и эндотелиальным покрытием.
Атеросклеротическая бляшка Состояние стабильное Состояние нестабильное (нарушение целостности покрышки) Адаптация Ишемия Тромбоз Аутолизис Гибернация Снижение сократит. способн-ти Повреждение Тромб. эмбол. ОКС Некроз Гибернация Склероз миокарда Болевая ишемия Снижение сократит. способн-ти Повреждение Некроз
Стенокардия — клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий. Боль провоцируется ФН, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом, проходит в покое, устраняется приемом нитроглицерина в течение нескольких секунд или минут.
Факторы, способствующие повышению потребности миокарда в кислороде: -увеличение частоты сердечных сокращений; -повышение инотропизма (сократимости) сердечной мышцы, чаще ассоциирующееся с возрастанием активности САС; -повышение постнагрузки и, соответственно, систолического давления в полости ЛЖ (например, при повышении АД); -увеличение преднагрузки и конечно-диастолического объема ЛЖ; -увеличение массы миокарда ЛЖ (гипертрофия сердечной мышцы).
Формирование болевого ощущения при возникновении ишемии миокарда, вызванной приступом стенокардии, определяется несколькими факторами. 1. Степенью повреждения тканей и уровнем освобождения основных медиаторов боли — серотонина, гистамина, брадикинина и др. 2. Индивидуальной чувствительностью специфических болевых рецепторов — ноцицепторов, которая регулируется содержанием простагландинов, ионов К+ и Н+. 3. Содержанием в нервной системе эндогенных опиоидов (энкефалинов и эндорфинов), препятствующих высвобождению субстанции Р и проведению болевых импульсов к коре головного мозга. 4. Наличием или отсутствием нарушений нервной афферентной проводимости.
Функциональные классы при стабильной стенокардии I. Обычная повседневная физическая нагрузка не вызывает приступов стенокардии. Она возникает при нагрузках высокой интенсивности, выполняемых относительно продолжительно или ускоренно длительно. II. Обычная физическая активность несколько ограничена. Стенокардия возникает при ходьбе в обычном темпе по ровной местности на расстояние более 500 м, при подъеме по лестнице выше, чем на один этаж. Вероятность развития приступа боли увеличивается в первые часы после пробуждения, при ходьбе в холодную погоду, навстречу ветру, во время эмоционального стресса. III. Физическая активность вынужденно ограничена. Стенокардия возникает при ходьбе по ровному месту и в нормальном темпе на расстояние свыше 100 и до 500 м, или при подъеме на один этаж. IV. Физическая активность резко снижена. Нет возможности без лекарств выполнить какую либо физическую нагрузку. Характерно возникновение грудной жабы в покое. (Редкие приступы стенокардии в покое – необязательный критерий IV функционального класса.
Стенокардия напряжения провоцируется физической нагрузкой (основной фактор) и другими факторами, повышающими потребность миокарда в кислороде: · статической нагрузкой; · подъемом АД; · эмоциональным напряжением; · воздействием холода; · обильным приемом пищи; · переходом больного из вертикального в горизонтальное положение и др.
Заболевания, сопровождающиеся болями в грудной клетке (по G. J. Taylor, 2001, в модификации) Анамнез Физикальные данные Лабораторно инструментальные данные Факторы риска ИБС Часто в норме. Во время приступа может появиться пресистолический галоп и мягкий систолический шум на верхушке ЭКГ часто в норме. Во время приступа — “свежие” изменения на ЭКГ. Признаки преходящей ишемии миокарда во время нагрузочных тестов аневризма АГ, ФР ИБС, заболевания соединительной ткани Асимметрия или отсутствие пульса на руках. Шум аортальной регургитации проксимальном расслоении Рентгенография грудной клетки (расширение аорты). Эхо. КГ, МРТ или рентгеновская КТ, аортография Пищеводный рефлюкс, спазм пищевода Преклонный возраст, курение и ожирение Ожирение, часто норма Эндоскопия, мониторинг р. Н, исследование моторики, рентгенография с барием Разрыв пищевода Рвота Подкожная эмфизема Рентгенография грудной клетки (воздух в средостении) Панкреатит Алкоголизм, болезни желчного пузыря Пальпаторное в эпигастрии Повышенная активность амилазы, липазы. Лейкоцитоз Язвенная болезнь Возможно курение Дискомфорт в эпигастрии Заболевания грудной стенки Остеоартрозы, хронические боли в спине и шее Болезненность при глубокой пальпации или изменении положения тела Отсутствуют (обычно — это “диагноз исключения”) Перикардит Часто “простудное” заболевание. Молодой возраст Шум трения перикарда. Иногда лихорадка Увеличение СОЭ, лейкоцитоз чаще отсутствует. Эхо. КГ Herpes zoster Преклонный возраст, иммунодефицитные состояния (хотя может развиться и в молодом возрасте) Боль может предшествовать появлению типичной сыпи на 48– 72 ч Мазок по Цангу из элементов сыпи. Четырехкратное возрастание титра антител (в острой стадии по сравнению со стадией выздоровления) Заболевание Стабильная напряжения Расслаивающая аорты стенокардия напряжение и боли Эндоскопия, с барием рентгенография
Лечение больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения основано на следующих основных принципах. 1. Коррекция основных ФР ИБС, в первую очередь, немедикаментозная и медикаментозная гиполипидемическая терапия, антигипертензивная терапия, прекращение курения, уменьшение избыточной массы тела, коррекция нарушений углеводного обмена, оптимальная физическая активность. 2. Антитромбоцитарная терапия (аспирин, клопидогрель, курантил и др. ), которую должны получать все больные со стабильной стенокардией напряжения. 3. Выбор ЛС антиангинального (антиишемического) действия (нитратов, β-адреноблокаторов, блокаторов медленных кальциевых каналов или их комбинации) должен учитывать индивидуальные особенности течения ИБС, наличие сопутствующих заболеваний и ФР атеросклероза, а также состояние гемодинамики. 4. Прием антиангинальных ЛС гемодинамического действия целесообразно сочетать с применением метаболической терапии (триметазидин). 5. Признаки дисфункции ЛЖ или клинические проявления сердечной недостаточности являются показанием для применения ингибиторов АПФ, особенно у больных, перенесших ИМ.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ 1. Ацетилсалициловая кислота. 2. Блокаторы β адренорецепторов в качестве начальной терапии. 3. Блокаторы кальциевых каналов и/или нитраты пролонгированные при наличии противопоказаний к приёму β блокаторов или их неэффективности. Не целесообразно применение короткодействующих дигидропиридиновых кальциевых антогонистов. 4. Кальцевые блокаторы, пролонгированные нитраты и β блокаторы совместно при неэффективности начальной терапии одним из этих средств или иной их комбинации. 5. Нитроглицерин сублингвально или в виде спрея для непосредствен ного купирования стенокардии. 6. Липидснижающая терапия при холестеринемии ЛПНП более 3, 37 ммоль/л.
Ориентировочные дозы β-адреноблокаторов, рекомендуемые для лечения больных со стабильной стенокардией напряжения Препарат Ориентировочные дозы (мг) и кратность приема суточные разовые Кратность приема Пропранолол 60– 160 20– 40 3– 4 Метопролол 75– 225 25– 75 3 Атенолол 50– 200 50– 100 1– 2 Талинолол 100– 200 1 Бисопролол 5– 20 1 Пиндолол 15– 40 5– 10 3– 4 Надолол 40– 80 1 Бетаксолол 10– 20 1
Терапевтические дозы блокаторов медленных кальциевых каналов, рекомендуемые для лечения больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения Препарат Разовые дозы, мг Кратность приема Верапамил 80– 120 2– 3 Нифедипин ретард 20 1– 2 Амлодипин 5– 10 1 Фелодипин 5– 10 1 Дилтиазем ретард 90– 180 1
НИТРАТЫ Дилатация коронарных сосудов Дилатация вен Дилатация артерий Уменьшение преднагрузки Уменьшение постнагрузки Понижение резистентности кровотока Снижение адгезии тромбоцитов Возросший приток крови по коронарным коллатерялям Возросший приток крови по коронарным сосудам Уменьшение напряжения стенок сосудов Понижение потребления кислорода Улучшение регионального притока крови к миокарду, в первую очередь к субэндокарду Увеличение поступления кислорода Облегчение стенокардии
НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ. КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ 1. Впервые возникшая стенокардия: 1. 1. напряжения; 1. 2. спонтанная. 2. Прогрессирующая стенокардия: 2. 1. напряжения. 2. 2. спонтанная. 3. Постинфарктная стенокардия (возникновение в течение 2 х недель после развития инфаркта миокарда).
В основе ОКС лежит критическое несоответствие коронарного кровотока метаболическим потребностям миокарда. Главными причинами этого несоответствия являются тромбоз и спазм пораженной атеросклерозом коронарной артерии. К факторам, провоцирующим ОКС, относят физическое и психоэмоциональное напряжение, резкое повышение системного артериального давления, пароксизмальные нарушения ритма сердца. Большое значение в формировании острой коронарной недостаточности имеет активация симпатико адреналовой системы, Гиперкатехоламинемия стимулирует адгезию и активацию тромбоцитов, способствует вазоконстрикции и увеличивает потребность миокарда в кислороде.
Другие причины ОКС: повреждение коронарных артерий воспалительного характера при системных васкулитах и диффузных заболеваниях соединительной ткани (болезнь Такаясу, узелковый периартериит, системная красная волчанка); сдавление коронарных артерий вследствие травматического воздействия или расслоения аорты; эмболии коронарных артерий при инфекционном эндокардите, тромбозе левых камер сердца, а также вследствие кардиохирургических вмешательств; утолщение артериальной стенки вследствие болезней обмена или пролиферации интимы (мукополисахаридоз, ювенильный идиопатический кальциноз коронарных артерий и др. ); нарушения гемокоагуляции; аномалии коронарных артерий.
ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ 1. Лечение проводить в стационаре. 2. Физический и психический покой. 3. Воздействие на свёртывающую систему крови: применение антикоагулянтов и антиагрегантов. Гепарин 5000 Ед. внутривенно струйно, затем капельно 1000 1200 Ед. /час в течение 48 часов при увеличении АЧТВ в 1, 5 2 раза; аспирин в дозе 130 325 мг/сутки. 4. Терапия симптоматическими средствами: нитраты, β адреноблокаторы, кальциевые блокаторы. Нитраты и β блокаторы в первые сутки у большинства больных лучше вводить в вену. 5. При сохранении прогрессирования патологического процесса на 3 4 сутки целесообразно проведение коронарографии и операции реваскуляризации миокарда.
Скачать презентацию Ишемическая болезнь сердца стенокардия Доцент кафедры госпитальной терапии
Сергеев А.И. ИБС, стенокардия.ppt