ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА профессор Борис Алексеевич СИДОРЕНКО
Кровоснабжение сердца Верхняя полая вена Аорта Левая коронарная артерия Легочная артерия Огибающая артерия Правая коронарная артерия Передняя межжелудочковая артерия
Три сосудистые системы коронарного кровообращения 1) артериальная - проводит кровь от аорты к месту метаболического и газового обмена в кардиомиоцитах и контролирует сопротивление кровотоку; 2) капиллярная - регионарное микрораспределение кровотока и обмен между кровью и тканями; 3) венозная - объем крови в полостях сердца в конце диастолы
Коронарная артериальная система • 1) Проксимальная - большие эпикардиальные артерии (диаметр от нескольких мм до 500 мк, видны на КАГ); • 2) промежуточная – преартериолы (диаметр от 500 до 100 мк, не видны на КАГ); • 3) дистальная – артериолы (<100 мк, не видны на КАГ)
Коллатеральное коронарное кровообращение • Из имеющихся анастомозов ( тонкостенные каналы диаметром от 20 до 200 мк) развиваются коллатерали ( просветом до 1 мм) • Когда между их началом и окончанием устанавливается градиент давления (около 10 мм рт. ст) и выделяются химические медиаторы в процессе тканевой гипоксии • Для разных больных характерна заметная индивидуальная вариабельность степени развития коллатералей • Хорошо развитые коллатерали могут быть достаточными для предотвращения ишемии миокарда при внезапной окклюзии, но редко могут обеспечивать адекватное кровоснабжение при высокой физической нагрузке
Осложнение атеросклероза - тромбоз атеросклеротическая бляшка Разрыв бляшки Тромб Окклюзирующий тромб
Причины ишемии миокарда: • стеноз, ограничивающий кровоток; • окклюзирующий спазм и динамические стенозы; • тромбоз; • микроваскулярная дисфункция; • экстраваскулярные сердечные и несердечные причины ишемии.
Состояние коронарной атеросклеротической бляшки и клинические проявления ИБС Атеросклеротическая бляшка Осложненная бляшка Прогрессия Разрыв или надрыв Вазоактивные субстанции Спазм (? ) Тромбоксан А 2 Тромб Длительная коронарная окклюзия Инфаркт миокарда Агрегация тромбоцитов Преходящая коронарная окклюзия Нестабильная стенокардия Безболевая ишемия миокарда
Последствия ишемии миокарда • Структурные и ультраструктурные нарушения миокарда • Метаболические нарушения • Нарушения функции сердца • Аритмии • Рефлекторная симпатическая активация • Сердечная ишемическая боль • Ишемический каскад
«Ишемический каскад» • Уменьшение р. Н и возрастание концентрации ионов К в венозной крови, оттекающей из ишемической зоны • Регионарные нарушения движения стенки и признаки глобальной диастолической и систолической дисфункции желудочков • Изменения сегмента ST на ЭКГ • Сердечная ишемическая боль
Классификация ишемической болезни сердца (1) А. Острые коронарные (ишемические) синдромы • Внезапная коронарная (сердечная) смерть • Острый трансмуральный ИМ (с зубцом Q или уменьшением амплитуды зубца R не менее чем на 50%) • Острый нетрансмуральный ИМ (без зубца Q) • Нестабильная стенокардия
Классификация ишемической болезни сердца (2) Б. Хронические коронарные (ишемические) синдромы • • Стабильная стенокардия напряжения Безболевая ишемия миокарда Вазоспастическая стенокардия Ишемическая кардиомиопатия
Самые частые причины внезапной смерти 1) сердечная (поражение КА, пороки сердца, кардиомиопатии, миокардит, электрофизиологические расстройства ( синдром WPW, синдром Бругада, синдром удлиненного QT). 2) несердечная (ТЭЛА, бронхиальная астма, ОНМК, расслоение или разрыв аорты, анафилаксия, острая нетравматическая кровопотеря)
Внезапная коронарная смерть (около 80% всех случаев внезапной смерти) Внезапная коронарная смерть – неожиданная, ненасильственная смерть практически здорового человека или больного со стабильным течением заболевания в течение 6 часов от появления симптомов – Стеноз более 70% по крайней мере одной из коронарных артерий – Может быть следствием врожденной аномалии коронарной артерии, коронарита, эмболии в коронарную артерию
Стабильная стенокардия как форма ИБС Стабильная стенокардия – 70 -80% всех случаев ХИБС Типичная стенокардия - наличие всех признаков: 1) загрудинная боль 2) возникает при физической нагрузке 3) исчезает через 10 мин. после прекращения нагрузки или после приема нитроглицерина Атипичная стенокардия – наличие 2 из 3 вышеуказанных признаков Неангинозная боль – наличие 1 из 3 признаков 3
Описание ангинозных болей • Тип боли- «сжимающая» , «сдавливающая» , «распирающая» , «чувство тяжести» или «дискомфорта» . Боли редко бывают колющего характера, и обычно не связаны с изменениями положения тела и дыханием. • Продолжительность – типичная ангинозная боль длится минуты. Дискомфорт или тупая боль, длящиеся несколько часов, не характерны для ангинозной боли. • Локализация –обычно загрудинная, часто с иррадиацией в шею, челюсть, эпигастрий, руки, левую лопатку. Боли ниже эпигастрия, локальные боли в левой половине грудной клетки редко являются ангинозными.
Дополнительная характеристика ангинозных болей • Провоцирующие факторы – чаще всего провоцируется нагрузкой или эмоциональным стрессом, возможна провокация приемом пищи, холодом, курением, как правило, проходит в состоянии покоя. • Сублингвальный прием нитроглицерина обычно купирует боль через несколько минут. • Феномен «прохождения через боль» - уменьшение боли при увеличении или сохранении нагрузки (открытие сосудистых коллатералей). Чаще встречается у молодых.
Дифференциальная диагностика загрудинных болей Сердечно-сосудистые: Ишемические 1. Ограниченный кровоток в коронарных сосудах 2. Коронарный вазоспазм 3. Коронарный тромбоз 4. Микроваскулярная дисфункция Неишемические 1. Растяжение стенки коронарных сосудов 2. Диссинергия миокардиального сокращения 3. Перикардиты 4. Легочная эмболия или легочная гипертензия
Дифференциальная диагностика загрудинных болей Несердечно-сосудистые: Гастроинтестинальные 1. Спазм пищевода 2. Гастроэзофагеальный рефлюкс 3. Гастрит/дуоденит 4. Пептическая язва Дыхательные 1. Плеврит 2. Медиастинит 3. Пневмоторакс
Дифференциальная диагностика загрудинных болей Несердечно-сосудистые: Нейро-мышечные/скелетные 1. Синдром боли в грудной стенке 2. Неврит/радикулит 3. Herpes zoster 4. Синдром Титце Психогенные: 1. Возбуждение 2. Депрессия
Эквиваленты стенокардии: 1. Одышка -при левожелудочковой дисфункции с развитием застоя в легких -при папиллярной дисфункции , вызванной ишемией миокарда 2. Сердцебиение -как следствие тахиаритмии из-за ишемии миокарда 3. Синкопальное состояние -как следствие брадиаритмии из-за снижения СВ
Классификация стенокардии напряжения (критерии Канадского общества кардиологов) I. “Обычная физическая активность не провоцирует стенокардию. ” Боли не возникают при ходьбе или подъеме по лестнице. Приступы появляются при сильном, быстром или продолжительном напряжении в работе. II. “Легкое ограничение обычной активности. ” Боли возникают при ходьбе или быстром подъеме по лестнице, ходьбе в гору, ходьбе или подъеме по лестнице после еды, в холод, против ветра, при эмоциональном стрессе или в течение нескольких часов после пробуждения. Ходьба на расстояние более 100 -200 м по ровной местности или подъем более двух пролетов лестницы нормальным шагом и в нормальных условиях. Circulation 1976; 54: 522 -523
Классификация стенокардии напряжения (критерии Канадского общества кардиологов) III. “Значительное ограничение обычной физической активности. ” Ходьба по ровной местности или подъем на один пролет лестницы нормальным шагом и в нормальных условиях провоцируют приступ стенокардии. IV. “Невозможность любой физической нагрузки без дискомфорта» . Возникновение приступов возможно в покое. Circulation 1976; 54: 522 -523
Безболевая ишемия миокарда (1/2) • Представляет собой объективно выявляемое преходящее нарушение перфузии миокарда, не сопровождающееся приступом стенокардии или его эквивалентами • Обнаруживается у 2 – 5% населения в здоровой популяции, у 30% больных, перенесших ИМ, и 40 – 100% больных, страдающих стабильной и нестабильной стенокардией
Безболевая ишемия миокарда (2/2) • Чаще возникает у пожилых людей (вариабельность болевого порога) и больных сахарным диабетом (диабетическая полинейропатия) • Частые проявления: дисфункция ЛЖ, аритмия, внезапная смерть • Является плохим прогностическим признаком независимо от того, есть стенокардия или нет
Первичная безболевая ишемия миокарда (тип I по P. Cohn) 1) Положительный результат проб с физическими нагрузками 2) Ишемическая природа депрессии ST подтверждается результатами КАГ, радионуклидного и Эхо. КГ исследований
Вторичная (постинфарктная) безболевая ишемия миокарда (тип II по P. Cohn) • Отсутствие стенокардии у пациента, перенесшего ИМ • Депрессия ST при пробах с физическими нагрузками, холтеровском мониторировании ЭКГ, нарушения перфузии и движения стенок при радионуклидном и Эхо. КГисследованиях
Частота безболевой ишемии миокарда у больных стабильной стенокардией (%) Методы ЭКГ-монитор Стресс ЭКГ Стресс Эхо. КГ Стресс Tl 201 II 41 49 64 68 ФК стенокардии III IV 50 59 53 56 69 77 82 89
Выраженность безболевой ишемии миокарда при стабильной стенокардии Методы Длительность ишемии при ХМ (мин) II IV 21 25 30 Снижение ФВ (%) при стресс Эхо. КГ 8 13 14 Площадь очага отсроченного накопления (см²) 12 14 17
Ангиоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала) • Приступы чаще в покое с подъемом ST • Преходящее сужение хотя бы одной субэпикардиальной КА на 70 -75% и более (спонтанно, эргометрин, ацетилхолин) • При КАГ могут выявляться неизмененные и малоизмененные артерии. У 1/2 больных – гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий
Факторы, негативно влияющие на прогноз больных с ангиоспастической стенокардией 1. Многососудистый спазм 2. Тяжелые брадиаритмии или тахиаритмии, связанные с ишемией миокарда 3. Длительность спазма без своевременного применения нитратов 4. Спазм, рефрактерный к высоким дозам антагонистов кальция
Микроваскулярная стенокардия (кардиальный синдром Х) • Приступы стенокардии напряжения (иногда атипичные) • Положительный результат проб с физическими нагрузками • Ангиографически неизмененные коронарные артерии • Отсутствие спазма магистральных коронарных артерий
Прогноз больных с синдромом Х • Прогноз жизни благоприятный в связи с отсутствием стенозирующих поражений крупных коронарных артерий • У больных с БЛНП наличие синдрома Х расценивается как начальная фаза дилатационной кардиомиопатии • У ряда больных течение персистирующее с периодами ухудшения, отсутствие ответа на терапию, что ограничивает физическую активность, ведет к частым госпитализациям и инвазивным обследованиям
Дисфункция левого желудочка при ИБС Тип Острая ишемия Очаговый фиброз «Спящий миокард» «Оглушенный миокард» Характер Обратимая Необратимая Обратимая
«Спящий» или гибернирующий миокард Дисфункция миокарда в покое, вследствие гипоперфузии, исчезающая (частично или полностью) после улучшения коронарного кровотока или снижения потребности миокарда в кислороде
Патофизиология гибернирующего миокарда Функция сердечной мышцы снижается до достижения равновесия между потребностью миокарда в кислороде и доставкой его кровью
Гибернирующий миокард • гипометаболическое состояние для сохранения энергии (не полностью обратимое) • термин ввел S. Rahimtoola в 1984 году (hibernation – зимняя спячка)
Гибернирующий миокард: диагностика • Эхо. КГ: гипо- и акинезия в зоне со сниженной перфузией • Сцинтиграфия миокарда с Tl²º¹ • Эхо. КГ с добутамином
Реакция локальной сократимости при стресс Эхо. КГ с добутамином (дипиридамолом)
Гибернирующий миокард: факторы, улучшающие функцию ЛЖ • • • Коронарная ангиопластика Реваскуляризация миокарда Нитраты Бета-блокаторы Антагонисты кальция
Ишемическая кардиомиопатия • Основное проявление - симптомы дисфункции ЛЖ Не у всех больных на ЭКГ признаки перенесенного ИМ, не у всех в клинике или анамнезе стабильная стенокардия. • На Эхо. КГ дилатация ЛЖ, снижение ФВ, диастолич. дисфункция. При КАГ многососудистое поражение. • Если выявлен гибернирующий миокард (проба с добутамином), возможен успех при АКШ. • Прогноз плохой (жизнеугрожающие аритмии, повторный ИМ с нарастанием ЛЖ СН, системные осложнения и осложения мультимедикаментозной терапии)
Оглушенный миокард • Состояние постишемической дисфункции ЛЖ после реперфузии, несмотря на восстановление коронарного кровотока • Отсутствие необратимых изменений миокарда
Оглушенный миокард в эксперименте • Длительная (более 15 -20 мин) окклюзия субэпикардиальной артерии • Повторные кратковременные (5 -10 мин) окклюзии • Чрезмерная физическая нагрузка на фоне стенозирования КА
Клинические состояния, при которых часто встречается оглушенный миокард • Ранний тромболизис при остром ИМ • Нестабильная стенокардия • Затянувшийся приступ ангиоспастической стенокардии • Окклюзия коронарной артерии при ангиопластике • Наложение дистального анастомоза при АКШ • Хранение донорского сердца перед трансплантацией
Ischemic Preconditioning (феномен «предшествующей ишемии» ) В эксперименте: • Короткие периоды коронарной окклюзии В клинике: • «феномен разогрева» • Позитивная роль прединфарктной стенокардии
Наличие в анамнезе предынфарктной стенокардии у больных с первичным Q-ИМ Наличие стенокардии (не менее 48 часов): < пик активности КФК < частота эпизодов ЖТ и ФЖ < снижение функции ЛЖ (>ФВ, <КДО) < частота формирования аневризмы < риск госпитальной сердечной смертности
Оценка вероятности наличия ИБС возраст некардиальная атипичная боль в груди стенокардия Mуж. Жен. Mуж. Жeн. 30 -39 40 -49 50 -59 60 -69 4 13 20 27 2 3 7 14 34 51 65 72 12 22 31 51 76 87 93 94 26 55 73 86 *процент встречаемости ИБС по данным коронарографии
Стабильная стенокардия – диагностика Расспрос Физикальное обследование Лабораторные анализы ЭКГ Эхо КГ Радиоизотопные методы визуализации перфузии миокарда в условиях стресса Коронарная ангиография
Условия провоцирующие/усугубляющие ишемию Увеличение потребности в кислороде Некардиальные причины Лихорадка Гипертиреоз Активация САС (кокаин) Гипертония Тревожность Артериовенозные фистулы Кардиальные причины ГКМП Аортальный стеноз ДКМП Тахикардия Уменьшение доставки кислорода Некардиальные причины Aнемия Гипоксемия пневмония, ХОБЛ, легочная гипертензия, пневмосклероз, обстрение апноэ сна Активация САС ( кокаин) Увеличение вязкости крови полицитемия, лейкемия, тромбоцитоз, гипергаммаглобулинемия Кардиальные причины Аортальный стеноз, ГКМП
Последствия атеросклероза – развитие ишемии миокарда ПОКОЙ Потребность = Доставка НАГРУЗКА Потребность > Доставка
Ardehali A. , Ports T. A. Экстраваскулярное сдавление Сосудистое сопротивление Гуморальные факторы Метаболический контроль Диастола Нервные факторы Chest, 1990, 98, 699 Ауторегуляция ЧСС Коронарный кровоток Доставка Способность переносить кислород Сократимость Потребность Напряжение стенки миокарда в систолу
Факторы потребления кислорода миокардом • • ЧСС Давление в аорте Инотропное состояние миокарда Ударный объем
Нагрузочные тесты: тактика • ЭКГ - пробы – Простая методика, низкая стоимость, возможность обследовать большое число больных – Должны использоваться как первичный метод у всех пациентов, имеющих нормальную ЭКГ покоя, способных выполнить нагрузку, а также не имеющих факторов, снижающих достоверность исследования (прием дигоксина, БЛНПГ и т. д. ) • Нагрузочные пробы с визуализацией миокарда – Используются как первичный метод обследования у пациентов, которым невозможно проведение ЭКГ-проб
Стабильная стенокардия – ЭКГ покоя Между двумя эпизодами болей в груди Нормальная у 50% больных Если изменена: 2 вариант 1 вариант R R T P Q S Депрессия сегмента ST S Отрицательные зубцы T
Алгоритм для стресс-тестирования Клинически стабильные пациенты ЭКГ проба с нагрузкой Отрицательная Сомнительная Недостоверная Положительная Эхо. КГ или радионуклидные пробы Отрицательная Низкий риск ИБС Положительная Коронароангиография
Критерии высокого риска при стресс-ЭКГ • Депрессия сегмента ST ≥ 1 мм на стадии 1 по Брюсу • Медленное восстановление депрессии ST (> 5 мин) после нагрузки • Достижение мощности нагрузки < 4 МЕТs • Ненормальный ответ АД • Оценка тредмила по Дюке ≤ -11
Критерии высокого риска при стресс-тестах Стресс-сцинтиграфия миокарда • Множественные и/или большие и/или тяжелые обратимые дефекты перфузии • Вызванная нагрузкой дилатация ЛЖ • Вызванное нагрузкой поглощение Tl-201 легкими Стресс-Эхо. КГ • Множественные и/или большие и/или тяжелые нарушения регионарного движения стенки миокарда • Вызванная нагрузкой дилатация ЛЖ
Результаты нагрузочных тестов: дальнейшая тактика ведения пациентов индекс риска уровень ежегодной смертности рекомендуемая тактика низкий <1% в год медикаментозная терапия средний 1% - 3% катетеризация сердца/ нагрузочные визуализационные тесты высокий >3% в rод катетеризация сердца * пациенты, имеющие дисфункцию ЛЖ должны быть подвергнуты процедуре катетеризации сердца
Нагрузочные тесты – оценка затрат • Нагрузочные ЭКГ пробы (стоимость принята за 1) 1 X • Стресс-эхокардиография 2 X • Коронароангиография 20 X
Цена/эффективность применения нагрузочных тестов • Если по предварительным тестам риск при ИБС оценивается как низкий или промежуточный, возможно ограничиться только проведением неинвазивных тестов, так как эти тесты дешевле коронарографии и имеют меньшее число осложнений • Если по предварительным тестам риск оценивается как высокий необходимо сразу проводить коронарографию (без проведения неинвазивных тестов), так как это позволяет значительно уменьшить стоимость обследования Circulation 1995; 91: 54 -65
Показания для коронароангиографии (с целью постановки диагноза) • Типичная стенокардия при отрицательных результатах неинвазивных стресс-тестов • Необъяснимые жизнеугрожающие желудочковые аритмии и перенесенная внезапная смерть • Больные с пороками сердца, планируемые на сердечную хирургию, с умеренным и высоким риском ИБС • Необходимость установить диагноз для целей клиники или профессии с умеренным и высоким риском ИБС
Показания для коронароангиографии (у кандидатов на реваскуляризацию миокарда) • Тяжелая стабильная стенокардия (3 или 4 класс) несмотря на оптимальную медикаментозную терапию • Мягкая и умеренная стабильная стенокардия (1 – 2 класс), ассоциированная с критериями высокого риска при неинвазивном тестировании • Мягкая и умеренная стенокардия у больных, у которых намечается большая несердечная хирургия, особенно сосудистая (аневризма аорты, бедренный шунт, каротидная эндарэктомия) • Рецидив стенокардии у больных, ранее подвергнутях реваскуляризации миокарда
Диагностическая коронарография • Проводится, если противопоказано проведение неинвазивных тестов, либо их результаты нельзя оценить однозначно, например: – Сопутствующие хронические обструктивные болезни легких – Данные неинвазивных тестов положительные, однако диагностически не совсем ясны – По клиническим данным высокая вероятность тяжелой стенокардии – Пациенты, страдающие диабетом с незначительными симптомами ишемии в связи с диабетической нейропатией – У пациентов, имеющих высокий риск осложнений от проведения нагрузочных проб
Стабильная стенокардия – коронарная ангиография Передняя межжелудочкова я артерия
Коронарография • Протяженность, распространенность коронарного атеросклероза и дисфункция ЛЖ – важнейшие предикторы неблагоприятного прогноза больных ИБС – Проксимальные стенозы – Выраженность стеноза ствола левой коронарной артерии • CASS регистр – оценка выживаемости пациентов по данным 12 летнего наблюдения коронарные артерии фракция выброса нет поражения 91% 50% - 70% 73% одно-сосудистое поражение 74% 35% - 49% 54% двух-сосудистое поражение 59% <35% 21% трех-сосудистое поражение 40% Circulation 1994; 90: 2645 -57
Ишемическая болезнь сердца Основные задачи терапии: • Снижение риска смерти и осложнений ИБС • Устранение симптомов ИБС (ангинозные боли, одышка и т. д. )
Важнейшие аспекты лечения больного со стабильной стенокардией • Выявление и лечение сопутствующих заболеваний • Снижение коронарных факторов риска • Изменение стиля жизни • Медикаментозные методы лечения • Реваскуляризация миокарда: ЧТКА, стентирование, АКШ
Терапевтическая стратегия • • • A = Aspirin и Antianginal therapy B = Beta-blocker и Blood pressure C = Cigarette smoking и Cholesterol D = Diet и Diabetes E = Education и Exercise
Цели медикаментозной терапии больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения (1/2) • Уменьшить риск развития инфаркта миокарда и увеличить продолжительность жизни больного • Терапия не должна ухудшать функцию левого желудочка, липидный состав крови, не оказывать проишемического или проаритмического действия • Терапия должна быть удобной и доступной для больного, а также не ухудшать качества его жизни
Цели медикаментозной терапии больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения (2/2) • Предотвратить развитие или уменьшить частоту приступов стенокардии и улучшить толерантность к физической нагрузке • Ослабить другие клинико-инструментальные проявления ишемии миокарда (безболевая ишемия миокарда, преходящая дисфункция ЛЖ, желудочковые аритмии) на протяжении 24 часов • Полностью устранить опасные для жизни желудочковые аритмии
Рекомендации по коррекции факторов риска • Класс I (абсолютные показания) – Лечение гипертонии с жестким контролем уровня АД. (уровень доказанности: A) – Терапия, направленная на борьбу с курением. (уровень доказанности: B) – Контроль диабета. (уровень доказанности: C) – Программы физических тренировок. (уровень доказанноти: B) – Липидснижающая терапия пациентам с доказанной ИБС и пациентам с возможной ИБС и уровнем холестерина ЛНП >130 mg/d. L, до уровня холестерина ЛНП <100 mg/d. L. (уровень доказанности: A) – Снижение массы тела у пациентов с ожирением и наличием гипертонии, гиперлипидемии или диабета. (уровень доказанности: C)
Рекомендации по коррекции факторов риска • Класс IIb (скорее не показано) – Заместительная гормональная терапия у женщин в постменопаузе – Снижение веса у пациентов с ожирением при отсутствии гипертензии, диабета и гиперлипидемии – Терапия фолатами у пациентов с высоким уровнем гомоцистеина – Терапия витаминами С и Е – Вмешательства, направленные на уменьшение психологического стресса • Класс III (абсолютно не показано) – чеснок, акупунктура
Основные группы лекарственных препаратов для лечения хронической ИБС Антиангинальные (антиишемические) • Нитровазодилататоры • Бета-адреноблокаторы • Антагонисты кальция Антитромботические • Аспирин, варфарин, гепарин Гиполипидемические • Статины, фибраты, эзитимид Ингибиторы АПФ Антиаритмические препараты III класса • Амиодарон, d-соталол Метаболические • Триметазидин (предуктал) • Ранолазин • L-карнитин • Антиоксиданты Специфические ингибиторы If – каналов Ивабрадин (кораксан)
Механизмы антиишемического действия основных групп антиангинальных препаратов Механизм действия Нитраты Бета. Антагонисты кальция блокаторы Верапамил Дилтиазем Нифедипин Увеличение доставки кислорода к миокарду • Ослабление коронарной вазоконстрикции ++ 0 +++ +++ (устранение спазма) • Увеличение времени диастолической 0
Механизмы антиишемического действия основных групп антиангинальных препаратов Механизм действия Нитраты Бетаблокаторы Антагонисты кальция Верапамил Нифедипин Уменьшение потребности миокарда в кислороде: • Снижение 0 + 0 сократимости • Уменьшение 0 +++ 0 ЧСС • Уменьшение + + +++ посленагрузки Дилтиазем + + +
Стабильная стенокардия • Бета-блокаторы в качестве антиангинального средства должны быть препаратом выбора при отсутствии противопоказаний (рекомендации Европейского общества кардиологов, 1997 г. ; АСС/AHA, 1999 г. ) • Бета-блокаторы при длительном применении у больных со стабильной стенокардией уменьшают риск коронарных событий
Соотношение между снижением смертности и достигнутой ЧСС
Влияние различных групп β-блокаторов на общую смертность при длительном применении Все препараты Препараты без ВСА Препараты с ВСА Неселективные Селективные 0 0, 8 1 0
Безболевая ишемия миокарда • Бета-блокаторы эффективно уменьшают количество эпизодов и общую длительность безболевой ишемии - ASIST (1994) 306 б-ных, атенолол - ACIP (1994) атенолол • Бета-блокаторы более эффективны в лечении безболевой ишемии, чем блокаторы кальциевых каналов - ACIP (1994) – 618 б-ных, атенолол vs дилтиазем - TIBBS (1995)– 330 б-ных, бисопролол vs нифедипин SR - TIBET (1996)– 608 б-ных, атенолол vs нифедипин SR
Возможные комбинации антиангинальных препаратов, относящихся к разным фармакологическим группам Нитраты длительного действия Бетаблокаторы Верапамил Дилтиазем Амлодипин Нифедипин рациональные комбинации нерациональные комбинации
Недостатки классической антиангинальной (антиишемической) терапии • Значительная частота побочных эффектов • Связанные с ними противопоказания к применению • Ограничения комбинированной терапии • Не обеспечивают прямой защиты кардиомиоцита от ишемического повреждения
ИВАБРАДИН Селективный специфический ингибитор If-каналов синусового узла. Новый антиишемический и антиангинальный препарат, действующий только через урежение ЧСС, без влияния на сократимость.
Место АКШ в лечении больных ИБС (1) 1. 2. АКШ продлевает жизнь больным с гемодинамически значимым стенозом ствола левой коронарной артерии АКШ продлевает жизнь больным с трехсосудистым поражением и сниженной функцией ЛЖ, а также тем больным, которые относятся к группе повышенного риска на основании функциональной классификации, ИМ в анамнезе, АГ и изменений ЭКГ в покое.
Место АКШ в лечении больных ИБС (2) 3. АКШ не уменьшает риск инфаркта миокарда по сравнению с медикаментозной терапией 4. Больные с адекватной медикаментозной терапией могут ее продолжать до хирургического лечения, показанного при появлении состояний 1 и 2, или ослабления эффекта медикаментозной терапии
Стенокардия напряжения: показания к АКШ - Класс I • Выраженный стеноз ствола левой коронарной артерии (>70%) • 3 -сосудистое поражение (положительное влияние АКШ на выживаемость выше в группе пациентов с фракцией выброса < 50%). • 2 -сосудистое поражение с выраженным проксимальным поражением передней нисходящей артерии (>70%) и – или дисфункция ЛЖ (фракция выброса < 50%) – или доказанность ишемии по данным неинвазивных тестов (стресс ЭХО-КГ, сцинтиграфия миокарда)
Стабильная стенокардия: ЧТКА или АКШ • ЧТКА при 2 - или 3 -сосудистом поражении со значительным проксимальным стенозом передней нисходящей артерии, если имеются анатомические предпосылки для проведения ангиопластики, нормальная функция ЛЖ, и отсутствует диабет (требующий медикаментозной терапии) • ЧТКА или АКШ при 1 - или 2 -сосудистом поражении, без выраженного проксимального стеноза левой нисходящей артерии, с наличием большой зоны жизнеспособного миокарда и наличием критериев высокого риска по данным неинвазивных исследований
Стабильная стенокардия: ЧТКА или АКШ • Пациентам, перенесшим ранее ЧТКА, показано АКШ или ЧТКА по поводу рестеноза и наличием большой области жизнеспособного миокарда и/или критериев высокого риска по данным неинвазивных тестов (стресс ЭХО-КГ, сцинтиграфия) • ЧТКА или АКШ пациентам, у которых максимальная медикаментозная терапия не умеет существенного успеха для снижения риска осложнений
Сравнительные недостатки ЧТКА и АКШ в лечении ИБС ЧТКА АКШ • Значительная частота рецидивов • Не применима у многих больных • Осложнения могут потребовать экстренного АКШ • Длительность последующего улучшения не известна • Большая стоимость • Длительнее нахождение в стационаре • Более длительный период нетрудоспособности • Постепенное изнашивание венозных шунтов • Более болезненно
Сравнительные преимущества ЧТКА и АКШ в лечении ИБС ЧТКА АКШ • Меньшая стоимость • Короткая госпитализация • Менее болезненна • Меньше период нетрудоспособности • Применимо у большинства больных • Может быть устранена сопутствующая сердечная патология • Улучшение выживаемости в определенных анатомических группах • Сердечно-легочный шунт позволяет лечить осложнения
Скачать презентацию ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА профессор Борис Алексеевич СИДОРЕНКО
ХИБС 2010.ppt