Ишемическая болезнь сердца: острый коронарный синдром, инфаркт миокарда Д. м. н. , профессор Н. П. Митьковская
Острый коронарный синдром Под острым коронарным синдромом подразумеваются обострение ишемической болезни сердца, проявляющееся 1) нестабильной стенокардией, 2) формированием инфаркта миокарда без подъема сегмента ST, 3) формированием инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Эти состояния характеризуются стремительным развитием патологического процесса, представляют серьезную угрозу для жизни больных, отличаются высокой летальностью, требуют быстрой точной диагностики и зкстренного, агрессивного, адекватного лечения.
Стадии развития атеросклеротической бляшки
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ n n n 30% больных с острым коронарным синдромом не получают специализированной помощи 10% умирает в стационаре Две трети из выживщих не достигают полной социальной реабилитации, при этом одна треть этих людей моложе 55 лет Е. Braunwald, 1998
Единство патогенеза ОКС Атеросклероз коронарных артерий Разрыв атеросклеротической бляшки Агрегация тромбоцитов Эндотелиальная дисфункция Спазм коронарных артерий Окклюзирующий или пристеночный тромбоз Ишемическое повреждение миокарда или некроз
Диагноз ОКС q. Боль или дискомфорт в загрудинной области q. Смещение интервала ST или появление новой полной блокады левой ножки пучка Гиса. Показана частая повторная запись ЭКГ q. Подъем уровня маркеров некроза миокарда (МВ-КФК, тропонина. Нет необходимости ожидать результата для начала реперфузионной терапии q 2 -D эхокардиография показана при массивной миокардиальной ишемии и других проявлениях загрудинной боли или дискомфорта
Факторы, влияющие на прогноз острого коронарного синдрома Степень атеросклеротического поражения коронарного русла Склонность к вазоспазму и аритмиям Функциональное состояние левого желудочка Наличие постинфарктного кардиосклероза, тяжелой сопутствующей патологии Своевременность выполнения инвазивных и хирургических методов лечения Своевременность проведения интенсивной терапии
Вероятные исходы ОКС Развитие тяжелых осложнений Реперфузия инфаркт-связанной артерии Прогрессирование сердечной недостаточности Исход в постинфарктный кардиосклероз Летальный исход
Инфаркт миокарда одна из форм ишемической болезни сердца, острый некроз сердечной мышцы, возникающий чаще в результате тромбоза коронарной артерии, реже спазма, тромбоэмболии или других причин.
Болевой синдром (Status anginosus) n 1. Интенсивность боли при инфаркте миокарда значительно интенсивнее, чем при стенокардии, часто они просто нестерпимы; Загрудинная В плечи, предплечья, ключицы, шею, нижнюю челюсть, левую лопатку, межлопаточное пространство Давящий, жгучий, сжимающий, распипрающий 20 -30’ --- несколько часов n Не купируется n n 2. Локализация n 3. Иррадиация 4. Характер n 5. Продолжительность 6. Эффект нитроглицерина 7. Особенности поведения n Возбуждение, чувство страха, двигательное расстройство, вегетативные реакции
Абдоминальный вариант острого инфаркта миокарда (Status gastralgicus) Если боли локализуются не за грудиной, а в подложечной области, сопровождаются тошнотой, рвотой, болезненностью при пальпации в эпигастральной области, то это может свидетельствовать о развитии абдоминального варианта ОИМ (status gastralgicus по Образцову, Стражеско).
Астматический вариант острого инфаркта миокарда (Status astmaticus) При очень обширных, повторных ОИМ у пожилых людей инфаркт начинается в виде приступа сердечной астмы (status asthmaticus), когда у больного внезапно возникает приступ удушья, а вслед за ним нередко может развиться отёк лёгких.
Аритмический инфаркт миокарда Бывает также аритмический вариант начала ОИМ, когда у больного внезапно развивается пароксизмальное нарушение ритма пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритми, либо нарушение проводимости.
Церебро-васкулярный вариант инфаркта миокарда Цереброваскулярный вариант протекает в виде нарушения мозгового кровообращения или острой ишемической энцефалопатии, что обусловлено диффузной ишемией мозга вследствие острого уменьшения минутного объёма кровотока.
Безболевой инфаркт миокарда !!!!
Дифференциальный диагноз n n n n Перикардит Миокардит Расслаивающая аневризма аорты Пневмоторакс ТЭЛА Острый холецистит Острый панкреатит и т. д. ………….
Электрокардиографическая диагностика ОИМ Типичные изменения а) подъем интервала ST б) сформировавшийся зубец Q Блокада ЛНПГ ЭКГ- изменения без патологического зубца Q
Электрокардиографическая диагностика крупноочагового (трансмурального) ОИМ Острейший период (2 -6 часов) n n Формирование высокого остроконечного зубца Т (ишемия). Подъем интервала ST (повреждение) наиболее ранний признак ОИМ. Характерно дискордантное изменение ST : в отведениях, расположенных над пораженными участками, он смещается кверху от изолинии, в отведениях, отражающих позиционно противоположные (реципроктные) и здоровые участки, - книзу.
Электрокардиографическая диагностика крупноочагового (трансмурального) ОИМ Острый период (до 10 -14 дней) n Появляется патологический зубец Q или комплекс QS. Патологическим считается зубец Q продолжительностью > 0. 03 с и амплитудой более ¼ амплитуды зубца R в отведениях AVL, V 1 -V 6 или более ½ амплитуды R в отведениях II, III, AVF ( в отведениях V 2 -V 3 любое появление зубца Q считается патологическим). Зубец R может уменьшиться или исчезнуть, а в противоположных отведениях увеличиться.
Электрокардиографическая диагностика ОИМ Подострый период (до 28 суток) Сегмент ST возвращается к изолинии. Формируется отрицательный зубец Т Период рубцевания (после 28 суток) (постинфарктный кардиосклероз) Амплитуда отрицательного зубца Т уменьшается, со временем он становится изоэлектричным и положительным. Сегмент ST на изолииии.
Клинико-электрокардиографическая классификация инфаркта миокарда МКБ 10 n n Крупноочаговый (трансмуральный) Q-инфаркт миокарда Субэндокардиальный (мелкоочаговый) (не-Q-инфаркт миокарда)
Топическая диагностика ИМ n n n n n Передне-перегородочный Верхушечный Передний обширный Боковой глубокий Боковой высокий Нижне-диафрагмальный Нижний Передне-нижний Нижне-боковой n n n n n V 1, V 2, V 3, V 4 I, II, AVL, V 1 -V 5 I, II, AVL, V 5 -V 6 I, II, AVL II, III, AVF II, III, AVL, AVF, V 1 -V 6 II , III , AVF, V 5 -V 6
Лабораторная диагностика ИМ Современные тест программы n Тропонин I, тропонин Т n МВ-фракция КФК (масса) n Миоглобин n Изофермент ЛДГ 1 n КФК n Соотношение КФК-МB/МГ Дополнительные маркеры Изоформы МВ-фракции КФК Миозин (легкие цепи) Миозин (тяжелые цепи) Разрабатываемые маркеры Белок, связывающие жирные кислоты Альфа-актин
Неинвазивные методы обследования 1. Сцинтиграфия с пирофосфатом технеция 99 2. Исследование перфузии миокарда с таллием 3. Радионуклидная вентрикулография 4. Двухмерная эхокардиография
Инвазивные методы обследования 1. Вентрикулография n 2. Коронарная ангиография n
Инвазивная тактика Ангиопластика
Хирургическая тактика Coronary Artery Bypass Grafting
Терапия больных ИМ Купирование болевого синдрома n Реперфузия инфаркт-связанной артерии n Ограничение зоны ишемического повреждения n Профилактика осложнений n
Кислородотерапия Поток 4 -15 л/мин Концентрация кислорода 36 -60%
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ I IIa IIb III с I с IIa IIb III Сульфат морфина 2 -4 мг в/в с последующими увеличениями дозы на 2 -8 мг, повторно с 5 -15 минутными интервалами Кислородотерапия Транквилизаторы Больные, рутинно принимающие НПВС, кроме аспирина, как неселективные, так и ЦОГ-2 селективные, должны прекратить их прием в момент обнаружения ИМ c подъемом ST 31
Реперфузия инфаркт-связанной артерии Системный тромболизис Коронарная ангиопластика со стентированием Аорто-коронарное шунтирование
РЕПЕРФУЗИЯ I IIa IIb III А Больным с ИМ с подъемом ST, поступающим в больницу с возможностью выполнения ЧКВ, должно быть выполнено ЧКВ через 120 минут после первого контакта с медицинским работником I IIa IIb III В У больных с ИМ с подъемом ST, поступающих в больницу без возможности выполнения ЧКВ и которых нельзя перевести в центр с ЧКВ так, чтобы ЧКВ было выполнено в течение 120 минут после первого контакта с медицинским работником, нужно применить фибринолитическую терапию в течение 30 минут, если нет противопоказаний 33
Тромболизис Streptokinase 1, 5 млн Ед внутривенно в течение 30 -60 минут Alteplase (t-PA) 15 мг внутривенно болюсно, 0, 75 мг/кг 30 мин, затем 0, 5 мг/кг 60 мин, общая доза не более 100 мг Tenecteplase (TNK-t. PA) Однократно внутривенно болюсно <60 кг – 30 мг <70 кг – 35 мг <80 кг – 40 мг <90 кг – 45 мг >90 кг – 50 мг 34
Выбор тромболитического препарата Частота реперфузий Частота реокклюзий Риск развития осложнений Влияние препарата на летальность Стоимость лечения
Догоспитальный тромболизис: уникальная возможность спасения жизней при остром инфаркте миокарда 1987 в/в инфузия 90 минут 2000 в/в разовый болюс
30 min 60 min
Схема тромболизиса стрептокиназой n n 1 500 000 Ед в 100 мл физиологического раствора в/венно в течение 30 -60 минут Предварительно вводится 90 -120 мг преднизолона или 75 -150 мг гидрокортизона в/венно с целью профилактики аллергических реакций.
Простота и удобство дозировки тенектеплазы 90 кг 10 ml 80– 89 кг 9 ml разовый болюс за 5– 10 секунд 8 ml Выбор дозы может основываться на приблизительной оценке массы тела пациента (непосредственное взвешивание не обязательно) 70– 79 кг 7 ml 60– 69 кг 6 ml <60 кг 10, 000 units pack 50 мг Пересчет: 1 мл = 5 мг = 1000 Единиц 8, 000 units pack 40 мг
Показания к проведению тромболизиса 1) боль в грудной клетке ишемического характера, продолжительностью не менее 30 минут, не купирующаяся повторным приемом нитроглицерина; 2) подъем сегмента ST на 1 -2 мм и более в двух смежных грудных отведениях или в двух из трех "нижних" отведений от конечностей;
Показания к проведению тромболизиса 3) появление блокады левой ножки пучка Гиса или идиовентрикулярного ритма; 4) возможность начать тромболизис не позднее 12 часов от начала заболевания.
Ограничение зоны ишемического повреждения Антикоагулянтная терапия n Гемодинамическая разгрузка сердца n Периферические вазодилататоры Бета-адреноблокаторы Ингибиторы АПФ n Улучшение метаболизма миокарда
Антиагреганты с тромболитической терапией Аспирин внутрь (без оболочки) 150 -325 мг или внутривенно 250 мг, если назначение внутрь невозможно Клопидогрель внутрь 300 мг, если возраст < 75 лет или 75 мг, если > 75 лет 44
I Антиагреганты без реперфузионного лечения IIa IIb III А Аспирин внутрь (без оболочки) 150 -325 мг или внутривенно, если назначение внутрь невозможно I IIa IIb III В Клопидогрель внутрь 75 мг 45
Антикоагулянты с тромболитической терапией Эноксапарин у пациентов < 75 лет и при креатинине <221 мкмоль/л у мужчин и Внутривенно <177 мкмоль/л фондапаринукс у женщин внутривенно болюсно 30 мг, затем 15 мг подкожно в дозе 1 мг/кг каждые 12 часов до 8 дней. Первые 2 подкожные дозы не должны превышать 100 мг. Преимущество при тромболизисе альтеплазой Фондапаринукс 2, 5 мг внутривенно болюсно с последующим подкожным введением в дозе 2, 5 мг ежедневно 8 дней , если креатинин менее 265 мкмоль/л Преимущество при высоком риске кровотечений и тромболизисе стрептокиназой Гепарин внутривенно болюсно 60 Ед/кг, максимум 4000 ЕД, затем инфузия 12 Ед/кг, максимум 1000 Ед в час 24 -48 часов АЧТВ – 5070 с через 3, 6, 12 и 24 часа 46
Блокаторы бета-адренергических рецепторов Препарат Доза Лечение в 1 -е сутки заболевания Метопролол В/в по 5 мг 2 -3 раза с интервалом как минимум 2 мин; обычная поддерживающая доза до 200 мг/сут за 4 приема рег оs. Первый прием рег оs через 15 мин после в/в введения. Пропранолол В/в 0, 1 мг/кг за 2 -3 приема с интервалами как минимум 2 -3 мин. Первый прием блокатора бета-адренергических рецепторов рег оs через 4 часа после в/в введения. Лечение в более отдаленные сроки заболевания Метопролол Обычная поддерживающая доза до 50 -200 мг за 2 -3 приема рег оs (та же доза однократно при использовании пролонгированных лекарственных форм). Бисопролол В целевой дозе до 10 мг 1 раз в сутки Карведилол Начальная доза рег оs 12, 5 мг за 2 приема рег оз, при хорошей переносимости может быть увеличена вдвое.
Препарат Ингибиторы АПФ Доза Лечение с 1 -х суток заболевания Каптоприл Начальная доза рег оs 6, 25 мг, через 2 ч - 12, 5 мг, через 10 -12 ч - 25 мг; целевая доза 50 мг 2 -3 раза в сутки. Лизиноприл Начальная доза рег оs 5 мг, через 24 ч - 5 мг; целевая доза 10 мг 1 раз в сутки. Лечение в более отдаленные сроки заболевания Периндоприл Целевая доза 8 мг 1 раз в сутки. Рамиприл Начальная доза рег оз 1, 25 -2, 5 мг; целевая доза 5 мг 2 раза в сутки. Эналаприл Начальная доза рег оз 2, 5 мг; целевая доза 10 мг 2 раза в сутки. Каптоприл Целевая доза 50 мг 3 раза в сутки.
Блокаторы рецепторов к ангиотензину II I IIa IIb III А Применение блокаторов рецепторов к ангиотензину II рекомендуется 1. у больных не переносящих ингибиторы АПФ 2. имеющих НК 3. перенесших ИМ с ФВ < 40% I IIa IIb III В Целесообразно использовать блокаторы рецепторов ангиотензина II у больных, не переносящих ингибиторы АПФ и имеющих АГ I IIa II b III В Может быть целесообразным совместное применение с ингибиторами АПФ 49
Гиполипидемическая терапия I IIa IIb III А Определение содержания липидов натощак должно быть выполнено в первые 24 часа ИМ ХС ЛПНП должен быть < 2, 6 ммоль/л Целесообразно снижение до 1, 8 ммоль/л I IIa IIb III В Если исходный уровень ХС ЛПНП 1, 8 -2, 6 ммол/л, целесообразно снижать до 1, 8 ммоль/л 50
Варфарин I IIa IIb III А Применение варфарина до МНО 2, 0 -3, 0 рекомендовано всем больным после ИМ при наличии клинических показаний I IIa IIb III В Использование варфарина в сочетании с клопидогрелем и аспирином связано с повышенным риском кровотечений и должно быть тщательно мониторировано I IIa IIb III С У больных, нуждающихся в лечении и варфарином и клопидогрелем и аспирином, рекомендуется МНО 2, 0 -2, 25 с низкой дозой аспирина (75 -81 мг/сут и клопидогреля 75 мг/сут 51
ШАГ 3: Инвазивная стратегия Несколько факторов риска (повышение тропонина, диабет, депрессия ST, почечная недостаточность, и т. д. ) предсказывают долгосрочную выгоду инвазивной стратегии В зависимости от остроты процесса выбор времени ангиографии может быть определен согласно четырем категориям: ИНВАЗИВНЫЙ (<72 часов) vсрочный инвазивный (<120 минут) vранний инвазивный (<24 часов) ПЕРВИЧНО КОНСЕРВАТИВНЫЙ
Вторичная профилактика Аспирин I IIa IIb III А Аспирин 75 -100 мг для всех больных после ИМ без аллергии 55
Вторичная профилактика АСПИРИН I IIa IIb III В Все больные с ИМ с подъемом ST, после ЧКВ со стентированием без резистентности к аспирину, аллергии, повышенного риска кровотечений должны получать аспирин в дозе 162 -325 мг/сут в течение мес после имплантации стента, 3 мес после стента, выделяющего сиролимус, 6 мес после стента, выделяющего паклитаксел После этого аспирин в дозе 75 -162 мг/сут должен быть продолжен неопределенно долго I IIa IIb III С Если врач считает, что риск кровотечения повышен в раннем периоде после имплантации стента, целесообразна более низкая доза аспирина (75 -162 мг) 56
Вторичная профилактика Тиенопиридины I IIa IIb III С Клопидогрель 75 мг в день в течение 12 мес после ИМ I IIa IIb III В Клопидогрель 75 мг в день в течение 12 мес после ИМ с противо-показанием к аспирину 57
Вторичная профилактика I IIa IIb III В I IIa IIb III А Курение Контроль АД Полное прекращение Не подвергаться воздействию табачного дыма окружающей среды < 140/90 мм рт. ст. или < 130/80 мм рт. ст. , если у больного СД или ХБП I IIa IIb III В Физическая активность 30 минут 7 дней в неделю, минимум 5 дней 58
Нормализация липидного обмена I IIa IIb III А Снижение ХС ЛНП <2, 6 ммоль/л) [оптимально <1, 8 ммоль/л)] Препаратами выбора для снижения уровня ХС являются статины, которые следует использовать неопределенно долго.
Вторичная профилактика I IIa IIb III В Диета и снижение веса СД Hb. A 1 c<6, 5% Вакцинация против гриппа Индекс массы тела 18, 5 -24, 9 кг/м 2 Окружность талии: для женщин <80 -88 см, для мужчин <94102 см Больные с ССЗ должны подвергаться ежегодной вакцинации против гриппа 60
Профилактика внезапной смерти I IIa IIb III А I Установка кардиовертера -дефибриллятора, если ФВ <30 -40% и NYHA > II через 40 дней после ИМ II a II b III В Установка кардиовертерадефибриллятора, если ФВ <30 -35% и NYHA > I после ИМ 61
Основной патогенетический механизм Снижение сердечного выброса (менее 2, 5 л/мин м 2 ). n Давление наполнения левого желудочка выше 18 мм рт. ст. n
n n n периферические вазодилататоры (нитроглицерин); мочегонные препараты (фуросемид); наркотические анальгетики
1. Придание больному возвышенного, сидячего или полусидячего положения, чтобы уменьшить венозный возврат к сердцу 2. Введение морфина (2 -5 мг в/в, при необходимости - повторное введение препарата через 15 мин) для уменьшения венозного возврата к сердцу, снижения давления в легочных капиллярах
3. Ингаляция 100% кислорода с пеногасящим веществом 4. Введение "петлевых" диуретиков (фуросемид в дозе 40 -160 мг или этакриновая кислота в дозе 50 -100 мг в/в струйно медленно) 5. Введение периферических вазодилататоров 6. Наложение жгутов на конечности 7. Сердечные гликозиды 8. Эуфиллин (аминофиллин)
синдром, развивающийся вследствие обширного некроза миокарда, клапанной обструкции или недостаточности, артериовенозной фистулы или аритмии, проявляющийся резким снижением насосной функции сердца и расстройством периферической гемодинамики, приводящим к нарушению перфузии тканей с неадекватной их оксигенацией и нарушением обмена веществ.
1. Истинный кардиогенный 2. Аритмогенный 3. Рефлекторный (болевой шок, рефлекс Бецольда. Яриша) 4. Гиповолемический (относительная гиповолемия) 5. Механический (внутренние разрывы, дисфункция сосочковых мышц)
1. Симптомы недостаточности периферического кровообращения: Ø бледно-цианотичная, “мраморная”, влажная кожа, акроцианоз, спавшиеся вены; Ø холодные кисти и стопы, снижение температуры тела, удлинение времени исчезновения белого пятна надавливания на ноготь > 2 с (снижение скорости периферического кровотока) 2. Нарушение сознания (заторможенность, спутанность сознания, возможно бессознательное состояние, реже – возбуждение) 3. Олигурия (снижение диуреза < 20 мл/ч), при крайне тяжелом течении – анурия.
4. Снижение систолического АД до величины < 90 мм. рт. ст. , у лиц с предшествовавшей АГ < 100 -120 мм. рт. ст. Длительность гипотензии > 30 мин. 5. Снижение пульсового АД до 20 мм. рт. ст. и ниже. 6. Снижение среднего АД < 60 мм. рт. ст. или при мониторировании снижение (по сравнению с исходным) среднего АД > 30 мм. рт. ст. в течение ≥ 30 мин.
7. Гемодинамические критерии: Ø давление заклинивания в легочной артерии более 18 мм рт. ст. (Antman, Braunwald) Ø сердечный индекс менее 2, 2 л/мин/м 2. Ø повышение общего периферического сосудистого сопротивления, Ø увеличение конечного диастолического давления левого желудочка, Ø снижение ударного и минутного объемов. 8. Отсутствие других явных причин артериальной гипотонии
n n n Норадреналин n 0, 2 -1, 0 µg/kg/min ά и β 1 -рецепторы Допамин n < 2 µg/kg/min допаминовые рецепторы n >2 µg/kg/min β-рецепторы n >5 µg/kg/min ά- рецепторы Добутамин n 2 -20 µg/kg/min β 1 -рецепторы
n Милринон 25 -75 µg/kg за 10 -20 мин, затем – 0, 375 -0, 75 µg/kg/min n Эноксимон n 0, 25 -0, 75 µg/kg, затем – 1, 25 -7, 5 µg/kg/min
ВАБК улучшает перфузию миокарда в диастолу, уменьшает систолическую постнагрузку и при этом не изменяет потребность миокарда в кислороде. В исследовании GUSTO-I было показано уменьшение смертности к 30 -му дню ИМ и через 1 год заболевания в тех случаях, когда использовали ВАБК у больных с КШ.
Circulation 2001; 104: 2917
LIFEBRIDGE®
Лечение умеренной сердечной недостаточности Killip class II Кислородотерапия IC Фуросемид 20 -40 мг внутривенно, повторяя каждые 1 -4 часа при необходимости IC Нитраты, если нет гипотензии IC Ингибиторы АПФ если нет гипотензии, гипокалиемии или почечной недостаточности IA БРА (валсартан), если ингибиторы АПФ неэффективны IB 77
Лечение умеренной сердечной недостаточности Killip class III Кислородотерапия I C ИВЛ I C Фуросемид 20 -40 мг внутривенно, повторяя каждые 1 -4 часа при необходимости I C Нитраты, если нет гипотензии I C Инотропные препараты, допамин и/или добутамин IIb C IIa B IIb B Гемодинамическое сопровождение с баллонным флотирующим катетером Ранняя реваскуляризация I B
Кардиогенного шока Killip class IV Кислородотерапия I C ИВЛ I C Инотропные препараты, допамин и/или добутамин IIb B IIa C Внутриаортальная баллонная контрапульсация I C Обход левого желудочка IIa C Ранняя реваскуляризация I B
Ведение аритмий и блокад Желудочковая Кардиоверсия тахикардия или ФЖ I C ЖТ, резистентная к кардиоверсии В/в амиодарон лидокаин или соталол IIа В IIа С Полиморфная ЖТ Если QT нормальный - соталол или бета I C -блокаторы, амиодарон или лидокаин Если QT удлинен – коррекция электролитов, введение магнезии, кардиостимуляция, изопротеренол, лидокаин, немедленная ангиография
Ведение аритмий и блокад Контроль ЧСС при МА Бета-блокаторы или дилтиазем или верапамил при отсутствии противопоказаний, амиодарон, кардиоверсия I C Синусовая брадикардия, AV блок Атропин I C Кардиостимуляция I C
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
Скачать презентацию Ишемическая болезнь сердца острый коронарный синдром инфаркт миокарда
ОКС (инфаркт) 2011 02.11.10 л.ppt