Ишемическая болезнь сердца Определение ИБС Заболевание при

Ишемическая болезнь сердца

Определение ИБС Заболевание, при котором возникает несоответствие между потребностью сердца в кислороде и его доставкой

ИБС – главная причина смертности 50% от всей смертности – смертность от ИБС в России 10 млн человек страдают ИБС в России

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Мужчины, имеющие ИБС, живут на 8 лет меньше, чем их сверстники без ИБС Только 40%-50% знает о наличии у них ИБС

КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС Внезапная коронарная смерть Стенокардия Инфаркт миокарда Постинфарктный кардиосклероз Нарушение ритма и проводимости Безболевая ишемия миокарда Сердечная недостаточность

Внезапная коронарная смерть § Cмерть, наступившая мгновенно или в пределах 6 часов, обусловленная наиболее часто фибрилляцией желудочков и не имеющая признаков, позволяющих поставить другой, кроме ИБС, диагноз.

Инфаркт миокарда § Острая форма ИБС, обусловленная резким нарушением коронарного кровотока с образованием очага некроза в ткани миокарда и сопровождающаяся развитием характерной клинической картины, изменений на ЭКГ и динамикой кардиоспецифичных маркеров.

Постинфарктный кардиосклероз § Осложнение ишемической болезни сердца, следствие перенесённого инфаркта миокарда, характеризующееся поражением сердечной мышцы и клапанов сердца вследствие развития в них рубцовой ткани в виде участков различной величины и распространенности, замещающих миокард.

Безболевая ишемия миокарда § Одна из форм ИБС, при которой наличие ЭКГ-признаков ишемии миокарда не сопровождается болевыми ощущениями.

СТЕНОКАРДИЯ Клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения или болью в грудной клетке, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, плечо, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий.

ЭТИОЛОГИЯ Атеросклероз Гипертрофия миокарда ЛЖ (аортальный стеноз, гипертрофическая кардиопатия, АГ {рарефикация (разрежение) капилляров} Снижение кислородной емкости крови (тяжелая анемия, отравление угарным газом)

ПАТОГЕНЕЗ Коронарный кровоток в норме физическая или эмоциональная нагрузка расширение артериол увеличение кровотока артериовенозная разница по кислороду не изменяется

ПАТОГЕНЕЗ Сужение просвета артерии на 75% ведет к стенокардии физическая или эмоциональная нагрузка нет расширения артериол нет увеличения кровотока артериовенозная разница по кислороду изменяется

ПАТОГЕНЕЗ гипоксия нет окисления ЖК анаэробный гликолиз накопление молочной кислоты снижение р. Н, уменьшение АТФ и креатинфосфата нарушение работы К+ Na+_ АТФазы нарушение сократимости, возбудимости

ФАКТОРЫ РИСКА Мужской пол Избыточная масса тела Пожилой возраст Злоупотребление алкоголем Дислипидемия Психо-социальный стресс Артериальная гипертензия (40% населения) Нарушение тромбообразования С-реактивный белок Гомоцистеинемия Повышенная ЧСС Заболевание щитовидной железы, анемия Курение (60, 7% мужчин) Сахарный диабет Низкая физическая активность Прием контрацептивов, преждевременная менопауза

Классификация СТЕНОКАРДИЯ ТИПИЧНАЯ Стабильная Нестабильная АТИПИЧНАЯ БЕЗБОЛЕВАЯ

СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ 1 функциональный класс очень интенсивной или продолжительной ФН

СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ 2 функциональный класс Небольшое ограничение физической нагрузки 1. быстрой ходьбы, 2. быстрого подъема по лестнице, 3. под влиянием эмоционального стресса 4. в первые несколько часов после подъема с постели; 5. во время ходьбы на расстояние более 200 м 6. при подъеме более, чем на 1 пролет лестницы.

СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ 3 функциональный класс Выраженные ограничение физической активности 1. ходьба на расстояние от одного до двух кварталов(100 -200 м) 2. подъем на один пролет лестницы в обычных условиях.

СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ 4 функциональный класс Невозможность выполнять любой вид физической деятельности без возникновения неприятных ощущений приступ стенокардии может возникать в покое

ДИАГНОСТИКА Клиника загрудинная боль или дискомфорт - типичная 1. характерного качества, продолжительности 2. возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе 3. проходит в покое или после приема нитроглицерина Атипичная боль - 2 признака Несердечная боль – 1 или не одного признака

Состояния, провоцирующие или усугубляющие ишемию миокарда Повышающие потребность сердца в кислороде: 1. несердечная гипертермия 2. гипертиреоз 3. интоксикация симпатомиметиками 4. АГ 5. возбуждение 6. артериовенозная фистула

Состояния, провоцирующие или усугубляющие ишемию миокарда Снижающие поступление кислорода 1. Несердечные: анемия гипоксемия ХОБЛ ЛГ синдром ночного апное гиперкоагуляция полицетемия, тромбоцитоз, лейкемия

Состояния, провоцирующие или усугубляющие ишемию миокарда 2. Сердечные: аортальный стеноз гипертрофическая кардиопатия

СТЕНОКАРДИЯ

Лабораторная диагностика Гемоглобин Липидограмма Глюкоза Креатинин ТТГ

Инструментальная диагностика ЭКГ в покое ВЭМ Холтеровское мониторирование ЭКГ Эхо. КГ КАГ Перфузионная сцинтиграфия Однофотонная эмиссионная томография миокарда

ВЭМ

СЦИНТИГРАФИЯ МИОКАРДА

ЛЕЧЕНИЕ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ Препараты, улучшающие прогноз Антиангинальные препараты

ПРЕПАРАТЫ, УЛУЧШАЮЩИЕ ПРОГНОЗ Антитромбоцитарные препараты (аспирин, клопидогрель) β-блокаторы без внутренней симпатической активности (метопролол, бисопролол, пропранолол) Гиполипидемические препараты

АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ β-блокаторы метопролол, бисопролол, пропранолол Антагонисты кальция: дигидропиридиновые амлодипин недигидропиридиновые дилтиазем, верапамил Нитраты Препараты с нитратоподобным действием молсидомин Миокардиальные цитопротекторы

НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ Провоцирующие факторы: Анемия Лихорадка Инфекции Тахиаритмии Эмоциональное напряжение Гипоксия

НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ Диагностика: 1. Жалобы и анамнез 2. Аускультация : может появляться III и IV тоны 3. Преходящие изменения сегмента ST и зубца Т на ЭКГ

ЛЕЧЕНИЕ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ Гепарин Аспирин Нитроглицерин в/в Хирургические методы

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Коронарная ангиопластика – Стент Атеротомия Лазерная реваскуляризация Коронарное шунтирование – Наложение анастомоза

БАЛЛОННАЯ КОРОНАРНАЯ АНГИОПЛАСТИКА 50% ЭФФЕКТ. Показания: гемодинамически значимый стеноз одной или нескольких артерий

Нестабильная стенокардия

НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ Впервые возникшая стенокардия (2 месяца, не менее трех приступов в сутки) Прогрессирующая стенокардия - резкое увеличение частоты, тяжести, длительности приступов, снижение переносимости физической нагрузки Стенокардия покоя

НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ Провоцирующие факторы: Анемия Лихорадка Инфекции Тахиаритмии Эмоциональное напряжение Гипоксия

Инфаркт миокарда Нестабильная стенокардия

НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ Диагностика: 1. Жалобы и анамнез 2. Аускультация : может появляться III и IV тоны 3. Преходящие изменения сегмента ST и зубца Т на ЭКГ

ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ резкое увеличение частоты приступов тяжести приступов длительности приступов, снижение переносимости физической нагрузки (дестабилизация предшествующей стабильной стенокардии с появлением характеристики 3 или 4 класса)

Кратность превышения пределов нормы миоглобин тропонин КФК, АСТ ЛДГ норма 0 6 12 18 24 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ЧАСЫ ДНИ ВРЕМЯ ПОСЛЕ ИМ

ЭКГ ПОКОЯ

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ АКТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ ДОЛЖНО БЫТЬ НАЧАТО НЕМЕДЛЕННО ПОСЛЕ ПЕРВОГО КОНТАКТА С ВРАЧОМ И ЕГО АКТИВНОСТЬ ДОЛЖНА СООТВЕТСТВОВАТЬ ОЦЕНКЕ РИСКА ОСЛОЖНЕНИЙ

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ • АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЕ: • АСПИРИН (КЛОПИДОГРЕЛ) • ГЕПАРИН (фракционированный или нефракционированный) • АНТИАНГИНАЛЬНОЕ: • НИТРАТЫ • -БЛОКАТОРЫ • АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ • СТАБИЛИЗАЦИЯ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ БЛЯШКИ: • Аторвастатин • Симвастатин АКТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО НЕСТАБИЛЬНОЙ • Розувастатин СТЕНОКАРДИЕЙ ДОЛЖНО БЫТЬ НАЧАТО НЕМЕДЛЕННО ПОСЛЕ ПЕРВОГО КОНТАКТА С ВРАЧОМ И ЕГО АКТИВНОСТЬ ДОЛЖНА СООТВЕТСТВОВАТЬ ОЦЕНКЕ РИСКА ОСЛОЖНЕНИЙ

АНТИАНГИНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ НИТРАТЫ: инфузия от 5 -10 мкг/мин до 75 -100 мкг/мин Продолжительность: исчезновения симптомов или появления побочного действия: • гипотензия - систолическое давление < 90 мм. рт. ст. и/или снижение более чем на 30%, • выраженная головная боль ПОКАЗАНИЯ: ДЛЯ В/В ВВЕДЕНИЯ: симптомы не прошли после трехкратного сублингвального приема нитроглицерина и начала терапии -блокаторами ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: гипотензия ЧЕРЕЗ 24 Ч ПОСЛЕДНЕГО ИШЕМИЧЕСКОГО ЭПИЗОДА ПЕРЕВЕСТИ БОЛЬНОГО НА ПЕРОРАЛЬНЫЙ ПРИЕМ НИТРАТОВ

Ключевой класс лекарств - бета-адреноблокаторы -АДРЕНОБЛОКАТОРЫ: Метопролол Пропранолол Атенолол Эсмолол ПОКАЗАНИЯ: все больные нестабильной стенокардией ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: • интервал PQ> 0, 24 сек • ЧСС менее 60 в мин • систолическое давление менее 90 мм. Hg • левожелудочковая недостаточность • выраженные обструктивные заболевания легких

АНТИАНГИНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ ПОКАЗАНИЯ: • Отсутствие эффекта адекватно назначенных адреноблокаторов и нитратов • Гипертензия (систолическое АД >150 мм. Hg) на фоне основной терапии • Непереносимость нитратов и/или -блокаторов • Вариантная стенокардия ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: • Отек легких • Признаки дисфункции левого желудочка

NOTA BENA !!! ЭКГ НЕОБХОДИМО ДЕЛАТЬ ВСЕМ ПАЦИЕНТАМ С ВЫСОКОЙ СТЕПЕНЬЮ РИСКА ПО ШКАЛЕ SCORE ПРИ ЛЮБЫХ БОЛЯХ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ И БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

АТИПИЧНЫЕ СТЕНОКАРДИИ ФОРМЫ Вазоспастическая стенокардия Х-синдром Безболевая стенокардия

АТИПИЧНАЯ СТЕНОКАРДИЯ

ПАТОГЕНЕЗ Повышение активности САС и ПСС Вазоконстрикторное действие гистамина серотонина тромбоксана

ПАТОГЕНЕЗ Функциональное состояние эндотелия вазодилятация- оксид азота (дезактивация в эритроцитах) простациклина фактор гиперполяризации

ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ Общее или локальное охлаждение Гипервентиляция, сопровождающаяся алкалозом Эмоциональный стресс

КЛИНИКА Возникают в покое В ночное время (4 -5 часов ночи) Длительность 5 -15 мин, редко 30 Могут быть серийными из 2 -5 приступов Могут быть спорадическими, возникать 1 раз в сутки, в неделю, в месяц Чаще сопровождаются брадикардией

КЛИНИКА Чаще сопровождаются брадикардией Тахикардия в конце прступа как следствие активации САС Нарушения ритма – частая желудочковая тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция желудочков Нарушения проводимости – АВ блок 2 и 3 ст. , остановка синусового узла, синкопальные состояния

КЛИНИКА 2 клинических варианта вариантная стенокардия без стенокардии напряжения вариантная стенокардия в сочетании со стенокардией напряжения

ДИАГНОСТИКА ЭКГ- подъем сегмента ST от 2 мм до 20 Длительность подъема до 5 -10 мин Провокационные пробы с гипервентиляцией с эргометрином (после коронарографии)

СИНДРОМ Х Развитие приступов стенокардии напряжения, наличие положительных результатов при нагрузочных пробах при неизмененных коронарных артериях при ангиографии. Описана Cannon et Epstein в 1988 г. Микрососудистая стенокардия

ЛЕЧЕНИЕ Нитраты Антагонисты кальция (действует на малые коронарные сосуды) Альфа-блокаторы Антагонисты кальция и β-блокаторы Антитромбоцитарные средства (аспирин, ингибирующий ТХА 2) Синдром отмены

БЕЗБОЛЕВАЯ ИШЕМИЯ Встречается При стабильной стенокардии У внешне здоровых людей Диагностика: Нагрузочные пробы Холтеровское мониторирование ЭКГ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФАРКТ ЛИ ЭТО? ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

Острый коронарный синдром Любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый ИМ (трансмуральный, с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST) или нестабильную стенокардию

ОКС Острый коронарный синдром Без подъема ST HC ОИМ C подъемом ST не. Q-ИМ

Тромболизис

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Коронарная ангиопластика стент, атеротомия, лазерная реваскуляризация Коронарное шунтирование – наложение анастомоза