Ишемическая болезнь сердца
Определение ИБС - поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям. § Поражение КА: § Органическое (необратимое) - стенозирующий атеросклероз. § Функциональное (преходящее): § Спазм, § Преходящая агрегация тромбоцитов и внутрисосудистый тромбоз. §
Этиология ИБС Атеросклероз, микрососудистая дисфункция – 95% Врожденные аномалии отхождения КА, синдромы Марфана, Элерса. Данло с расслоением корня аорты, коронарные васкулиты – 5%
Факторы риска (немодифицируемые) Мужской пол, 2. Пожилой возраст, 3. Отягощенность семейного анамнеза по сердечно-сосудистым заболеваниям. 1.
Генетические маркеры риска Генотипы DD гена АПФ, Н+Н+ гена липопротеинлипазы (ЛПЛ) и ЕЗЕ 4 в возрасте до 65 лет повышают риск: ИБС, ОКС и ИМ, тяжелых осложнений ИМ, 2 -ИМ; ОНМК; Повышенная враждебность и поведение типа А; Сопровождается большим ответом на гипотензивную терапию; Генотипы Н-Н- и Н+Н- гена ЛПЛ повышают вероятность: Благоприятного течения Хр. ИМозга, Долголетия.
Факторы риска (модифицируемые) Дислипидемия, Ш АГ, Ш Табакокурение, Ш СД, Ш Повышенная ЧСС Ш Нарушения в системе гемостаза, Ш Низкая физическая активность, Ш Избыточная МТ Ш Злоупотребление алкоголем. Ш
Социальные факторы риска Урбанизация; Индустриализация; Экономическая отсталость населения.
Патогенез ИБС § Снижение способности коронарного кровотока к увеличению при повышении метаболических потребностей миокарда; § Первичное уменьшение коронарного кровотока. § Потребность миокарда в кислороде определяют 3 основных фактора: § Напряжение стенок левого желудочка; § Частота сердечных сокращений; § Сократимость миокарда.
Течение ИБС Стабильное (скрытая) Нестабильное (ОКС) Зарегистрировано в г. Москва в 2016 г 1000000 больных ИБС
Клиническая классификация ИБС 1. Стенокардия: 1. 1. стенокардия напряжения стабильная (с указанием ФК); 1. 2. стенокардия вазоспастическая; 1. 3. стенокардия микрососудистая. 2. Кардиосклероз постинфарктный очаговый (с указанием локализации и даты перенесенного инфаркта). 3. Безболевая ишемия миокарда.
Стенокардия Определение Клинический синдром: Дискомфорт или Боль в груди сжимающего, давящего характера. Эквивалент стенокардии: одышка (вплоть до удушья), ощущение «жара» в области грудины, приступы аритмии во время физической нагрузки.
Характеристика болевого синдрома Кратковременность ○ (1 - 5 мин); Локализация ○ за грудиной Иррадиация ○ левое плечо, руку, лопатку; Связь с физической нагрузкой : ○ ○ ○ статическая; подъем АД; эмоции; холод; прием пищи; переходом больного из вертикального в горизонтальное положение; Купирующий эффект НТР
Дифференциальная диагностика болей в груди Расслаивающая аневризма аорты Пищеводный рефлюкс, спазм пищевода Разрыв пищевода Панкреатит Язвенная болезнь Заболевания соединительной ткани Асимметрия пульса на руках. Шум аортальной регургитации проксимальном расслоении Преклонный возраст, курение и ожирение Ожирение Рвота Подкожная эмфизема Алкоголизм, болезни желчного пузыря Пальпаторное напряжение в эпигастрии Возможно курение Расширение аорты (Рентген, Эхо. КГ, МРТ, КТ, аортография) Эндоскопия, мониторинг р. Н, рентгенография с барием Рентген (воздух в средостении) Повышенная активность амилазы, липазы. Лейкоцитоз Дискомфорт и боли в эпигастрии ЭГДС, рентгенография с барием Заболевания грудной стенки Остеоартрозы, хронические боли в спине и шее Болезненность при глубокой пальпации или изменении положения тела Перикардит Часто “простудное” заболевание. Молодой возраст Шум трения перикарда. Иногда лихорадка Увеличение СОЭ. Эхо. КГ Боль может предшествовать появлению типичной сыпи на 48 – 72 ч Мазок по Цангу из элементов сыпи. Четырехкратное возрастание титра антител (в острой стадии по сравнению со стадией выздоровления) Herpes zoster Преклонный возраст, иммунодефицитные состояния (может развиться и у молодых) Отсутствуют (обычно — это “диагноз исключения”)
Сбор анамнеза рекомендуется расспросить пациента о Ø Ø Ø Случаях ССЗ и смерти от них у ближайших родственников пациента. Предыдущих случаях обращения за медицинской помощью и их результатах. Наличие у пациента ранее записанных электрокардиограмм, результатов других инструментальных исследований и заключений по этим исследованиям. Об известных ему сопутствующих заболеваниях. Обо всех принимаемых в настоящее время лекарственных препаратах. Всех препаратах, прием которых ранее был прекращен из-за непереносимости или Неэффективности.
Физикальное обследование
ØОпоясывающий лишай (опоясывающий герпес) — инфекционное заболевание, вызываемое вирусом герпеса varicella-zoster. ØПоражаются чувствительные черепно-спиномозговые ганглии и кожные покровы преимущественно с одной стороны. ØЗаболевание почти всегда протекает с выраженным болевым симптомом.
Тахикардия и АГ
Тахикардия и АГ
Тахикардия и АГ Гипертиреоз
Анемия при внешнем осмотре
Проявления гиперлипопротеинемии Ксантомы (ксантелазмы) свидетельствуют о наличии ГЛП Старческая корнеальная дуга — серовато-белая кайма (дуга) по периферии радужной оболочки
Синдром Элерса — Данло Ø Ø Ø Ø Ø Нестабильные суставы; Плоскостопие Высокое и узкое нёбо Повреждающаяся бархатно-гладкая кожа Остеопороз Мышечная слабость Сколиоз, кифоз Сдавление нервов (синдром запястного канала, парестезия, невралгия тройничного нерва) Болезнь Рейно Миалгия и артралгия
Синдром Марфана Высокий рост, вытянутое лицо, высокая близорукость и косоглазие, длинные руки и пальцы, гипермобильность суставов, вывих хрусталика
Метаболический синдром Х
Подагра (тофусы) депозитные отложения моноурата натрия
Измерение АД на нижних конечностях
Лодыжечно – плечевой индекс давления
Лодыжечно - плечевой индекс – это параметр, позволяющий оценить адекватность артериального кровотока в нижних конечностях. Нормы ЛПИ = 0, 9 -1, 4 98 % случаев обструкцию вызывает атеросклеротический процесс, остальные причины (например, тромбангиит) встречаются гораздо реже.
Функциональные классы стенокардии Условия возникновения стенокардии напряжения (ФК) I ФК Приступы при необычных физических и психоэмоциональных нагрузках. § II ФК § § § III ФК IV ФК Приступы при обычных физических нагрузках, в гору Холодная и ветреная погода, Сильный стресс, После еды и в первые часы после пробуждения. §Боли при ходьбе в среднем темпе до 500 м, §Подъем на 1 -2 й этаж. §Приступы в покое и при малейшей физической нагрузке, §В анамнезе ИМ, СН
Микрососудистая стенокардия «коронарный синдром Х» Стенокардия при ○ Коронарные артерии = норма; ○ отсутствии вазоспазма; Ишемия есть - выявляется при исследовании ○ ЭКГ, ПФН, ОФЭКТ (фарм. Проба с АТФ); ○ Нарушения сегментарной сократимости нет ○ (малая площадь); Причина: ○ ? ? ? , ○ Дисфункция эндотелия и мелких КА ○ Парадоксальная реакция микрососудом на увеличение потребности миокарда в кислороде. ○ Дефицит эстрогенов, ○ Гипертрофия миокарда ○ Лечение: ○ ББ, Никорандил, Нитраты, Ант Са 2++, аспирин
Микрососудистая стенокардия - Прогноз Ø Диагностика: Ø Нагрузочная Эхо. КГ для выявления сегментарных нарушений сократимости миокарда. Ø Прогноз отдаленный неблагоприятный: Ø сердечно-сосудистые события развиваются у 515% больных.
Безболевая ишемия миокарда 2 типа ББИМ: I тип — полностью безболевая II тип — сочетание безболевых и болевых эпизодов ББИМ выявляется при ПФН и мониторировании ЭКГ.
Вазоспастическая (вариантная) стенокардия Принцметала Локальный спазм КА при отсутствии явных атеросклеротических поражений.
Критерии диагностики вазоспастической стенокардии Ш Приступы в покое Ш Преходящий подъем сегмента ST на ЭКГ; Ш Вариабельный порог стенокардии. Ш ФН хорошо переносится Ш Приступы можно предупредить и купировать АК и нитратами, эффект β-АБ менее выражен.
Диагностика вазоспастической стенокардии § Главный диагностический критерий - спазм коронарной артерии при КАГ - спонтанный, или во время фармакологической пробы (холодовая, гистамин): § М. б. гемодинамически значимый стеноз и + спазм обычно находится в пределах 1 см от стеноза. § Стенокардия у таких больных бывает связана с физической нагрузкой, при этом изменения ЭКГ фиксируются чаще в прекардиальных отведениях (V 1 -V 6). § У части лиц при КАГ выявляются полностью интактные коронарные артерии. В таких случаях вазоспастической стенокардии элевация сегмента ST отмечается в отведениях II, III, a. VF и никак не связана с физической нагрузкой.
Прогноз при вазоспастической стенокардии Смертность от сердечно - сосудистых осложнений составляет около 0, 5% в год.
Рекомендации по лабораторному обследованию больных стенокардией Ш Все больные: Ш Общий ХС, Хс. ЛПНП, ЛПВП, ТГ* Ш Общий анализ крови Ш Уровень креатинина и СКФ Ш При наличии клинических оснований: Ш Гликемия натощак и гликозилированный Hb крови Ш Маркеры повреждения миокарда (тропонин Τ, Ι); Ш Показатели функции щитовидной железы. Ш NT-pro. BNP — концевой фрагмент мозгового НУП. Ш Пероральная проба с нагрузкой глюкозой. Ш Высокочувствительный С-реактивный белок; Ш Активность креатинкиназы крови при болях в мышцах на фоне приема статинов
Инструментальная диагностика ИБС Ш Ш Ш ЭКГ в покое и при стенокардии Мониторирование ЭКГ Эхо. КГ; УЗИ Брахиоцефальных артерий Провокация ишемии: Ш Нагрузочные тесты (ВЭМ, Тредмил, Фармакологические) Ш Визуализирующие исследования: Ш Рентгенография грудной клетки Ш Коронароангиография; Ш Сцинтиграфия миокарда; Ш ОФЭКТ; Ш МСКТ.
Предтестовая вероятность диагноза стабильной ишемической болезни сердца в зависимости от характера боли в грудной клетке При ПТВ диагноза ИБС >65% дальнейшие исследования для подтверждения диагноза не проводить, а приступать к стратификации риска ССО и назначению лечения
ЭКГ при ИБС вне приступа Гипертрофия ЛЖ; Рубцовые изменения; Нарушения ритма и проводимости; Неспецифические изменения зубца Т: ○ ○ сглаженность, двухфазность, инверсия, высокий гигантский зубец Т Сегмент RS-Т (небольшое снижение).
Мониторирование ЭКГ Ø Чувствительность в диагностике ИБС: 44 -81%, специфичность: 61 -85%. Ø Прогностически неблагоприятные находки : Ø эпизоды желудочковых аритмий во время ишемии миокарда; Ø ишемия миокарда при невысокой ЧСС (<70 уд. /мин); Ø суммарная продолжительность ишемии миокарда >60 мин в сутки - основание для коронароангиографии и последующей реваскуляризации миокарда, поскольку говорит о тяжелом поражении КА
Эхокардиография
Индекс сегментарной сократимости Каждому сегменту присваивается номер, основанный на его движении. ИСС = сумма цифр /16 1 НОРМАЛЬНОЕ - Систолическое утолщение миокарда. 2 ГИПОКИНЕЗ - Снижение систолического утолщения миокарда. 3 АКИНЕЗ – Отсутствие систолического утолщения миокарда. 4 ДИСКИНЕЗ – Парадоксальное систолического утолщения миокарда. 5 АНЕВРИЗМАТИЧЕСКОЕ – Аномальное выпячивание стенки во время систолы и диастолы. 6 АКИНЕТИКО-РУБЦОВОЕ Отсутствие движения стенки, в сегменте с эхокардиографическими признаками рубцов. 7 ДИСКИНЕТИЧЕСКО-РУБЦОВОЕ - Парадоксальное внешнее движение, во время систолы с эхокардиографическими признаками рубцовой ткани. Индекс, равный 1. 00 это норма.
УЗИ исследование сосудов
Стресс-методы визуализации перфузии миокарда при ПТВ 15 -65% Ø Стресс-Эхо. КГ с: Ø физической нагрузкой Ø фармакологической нагрузкой (добутамином или вазодилататором). Ø Перфузионнная сцинтиграфия миокарда с физической нагрузкой.
Стресс-Эхо. КГ - метод визуального выявление локальной дисфункции ЛЖ, как эквивалента ишемии, во время физической нагрузки или фармакологической пробы Чувствительность (80 -85%) и специфичность(84 -86%). Ø Позволяет предварительно определить симптом- связанную КА по локализации преходящей дисфункции ЛЖ. Ø При подозрении на микрососудистую стенокардию рекомендуется проведение стресс-Эхо. КГ Ø Ø с физической нагрузкой или добутамином для верификации локального гипокинеза стенки ЛЖ, наступающей одновременно со стенокардией и изменениями ЭКГ. Ø с допплерографическим исследованием левой коронарной артерии с измерением диастолического коронарного кровотока после в/в введения аденозина — для исследования коронарного резерва кровотока.
Сцинтиграфическое исследования перфузии миокарда в сочетании с физической нагрузкой рекомендуется при стабильной ИБС для верификации симптом-связанной КА и оценки прогноза заболевания. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда (ОФЭКТ) Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ)
Сцинтиграфическое исследования перфузии миокарда в сочетании с физической нагрузкой рекомендуется Ø При стабильной ИБС Ø для верификации симптом-связанной КА и оценки прогноза заболевания. Ø В сочетании с фармакологической пробой (в/в добутамина или Дипиридамола рекомендуется для верификации симптом-связанной КА и для оценки прогноза заболевания при невозможности выполнения пациентом стандартной физической нагрузки Ø В качестве начального метода при ПТВ 66— 85% или при ФВЛЖ<50% и если ЭКГ покоя препятствуют ее интерпретации при нагрузке. Ø с кардиостимулятором рекомендуется проведение стресс-Эхо. КГ или однофотонной эмиссионной компьютерной томографии. Диагностике микрососудистой стенокардии. Ø Как предпочтительный Ø Ø у лиц, с симптомами ИБС, перенесших ранее ЧКВ или КШ. Ø для оценки функциональной значимости промежуточных по выраженности стенозов по данным КАГ.
Проба с добутамином Добутамин - бета-адреностимулятор, ○ повышает ЧСС, АД и потребность миокарда в кислороде. ○ вводят в/в последовательно 5, 10, 15, 20, 30 мг на 1 кг массы тела в минуту с интервалами в 3 мин. Чувствительность 60– 70%, Специфичность — 70– 90%.
Стресс ЭКГ а - нагрузка постоянной мощности, б - быстро возрастающая нагрузка, в, г - непрерывная ступенеобразно возрастающая нагрузка д - прерывистая ступенеобразно возрастающая нагрузка
Смещение сегмента RS–T и локализация ишемии миокарда, индуцированной физической нагрузкой асубэндокардиальная, + б — трансмуральная ишемия
Виды ишемического и неишемического смещения сегмента RS-T при проведении проб с физической нагрузкой § горизонтальное снижение (депрессия) сегмента RS-T, § б - косонисходящее снижение, § в - медленное косовосходящее снижение, § г - быстрое косовосходящее снижение, § д, е - ишемический подъем сегмента RS-T, § ж - горизонтальное (ишемическое) снижение сегмента RS-T в сочетании с отрицательным зубцом U
Вне зависимости от способа дозирования нагрузки существуют общие принципы Равномерность нагрузки – ○ чтобы обеспечить адаптацию ССС на каждой ступени; ○ фиксированная длительность каждой ступени (3 мин); ○ Начинать с минимальной нагрузки (для ВЭМ 20– 40 Вт, а для тредмилэргометрии — 1, 8– 2, 0 МЕТ (1 метаболический эквивалент [МЕТ] = 1, 2 кал/мин или 3, 5– 4, 0 мл потреблённого кислорода в минуту на 1 кг массы тела). Наиболее распространённый протокол ПФН протокол Брюса:
Показания к проведению Стресс ЭКГ Начальный метод для установления диагноза при стенокардии на фоне промежуточной ПТВ выявления ИБС (15 - 65%), не принимающих антиишемические препараты; Ø Дифференциальная диагностика ИБС у больных с установленным диагнозом ИБС и уточнение ФК стенокардии; Ø Оценка эффективности лечения (ЧКВ, АКШ) Ø Оценка прогноза; Ø
Абсолютные противопоказания к тесту с ФН ОКС СН III-IV ФК по ΝΥΗΑ, Выраженная дыхательная недостаточность.
Причины прекращения пробы с нагрузкой ШЛюбая боль, усталость, одышка, головокружение, ШИзменения ЭКГ: ШДепрессия ST (> 2 мм) ШПодъем сегмента ST ≥ 1 мм; ШАритмия; ШСнижение АДс более чем на 10 мм рт. ст. ; ШАГ; ШДостижение субмаксимальной ЧСС;
Максимальная частота сердечных сокращений в зависимости от пола и возраста Возраст в годах Пол 20– 29 30– 39 40– 49 50– 59 60– 69 Мужчины 195 187 178 170 162 Женщины 198 189 171 163 Субмаксимальная частота сердечных сокращений (75% от максимальной) в зависимости от пола и возраста Возраст в годах Пол 20– 29 30– 39 40– 49 50– 59 60– 69 Мужчины 161 156 152 145 140 Женщины 167 160 154 145 142
Оценка нагрузочных проб Положительная проба; Отрицательная проба; Сомнительная проба; Неинформативная (незавершенная) проба.
Стратификация риска при нагрузочных пробах Индекс Дьюка (тредмил-индекс) = А-(5 × В) – (4 × С), где ○ А — время нагрузки в минутах, ○ В — отклонение сегмента ST в мм, ○ С — индекс стенокардии: 0 — стенокардии нет, 1 — стенокардия есть, 2 - стенокардия приводит к остановке исследования. § § Риск Смертность в течение 1 г. Низкий ≥ 5 0, 25% Средний от 4 до -10 1, 25% Высокий ≤-11 5, 25%
Характеристика функционального класса стенокардии по результатам проб с физической нагрузкой
Сомнительная проба: Боль в грудной клетке без ишемии на ЭКГ; смещение сегмента RS-T менее 1, 0 мм; Нарушения ритма и проводимости На высоте нагрузки снижение АД на >20 мм рт. ст. .
Коронарография 4 “Золотой стандарт” для определения метода реваскуляризации миокарда; 4 Серьезные осложнения, в том числе и летальный исход, отмечены не более 0, 1% случаев.
Коронарография - в диагностике ИБС 1959 - Первая коронарография в Мире (Sones); 1964 - Первая коронарография в России (Ю. С. Петросян и Л. С. Зингерман); 1977 - Первая коронарография в НИИ СП им. Н. В. Склифосовского;
Показания к коронарографии Для уточнения риска ССО у лиц с легкими симптомами или с бессимптомным течением заболевания, у которых стратификация по данным неинвазивных методов исследования указывает на высокий риск ССО, и у которых обсуждается возможность реваскуляризации для улучшения прогноза. У пациентов с неинформативными или противоречивыми результатами неинвазивных исследований.
«Прогностический индекс ИБС по данным коронароангиографии (при медикаментозном лечении)»
Противопоказания к коронарографии Ш Лихорадка; Ш Недостаточность функции паренхиматозных органов: ШСН + ХПН + НМК + ХППН, Ш Аллергические реакции на контраст и непереносимость йода; Ш Анемия и кровотечения; Ш Психические расстройства; Ш Тяжелые аритмии;
Показания для Стресс- ЭКГ или перфузионная сцинтиграфия миокарда: Типичная стенокардия + неинформативная ЭКГ: ○ ГЛЖ, ○ Предвозбуждение желудочков, ○ Блокада ножек п. Гиса ○ При трудностях в выполнении ПФН; Нетипичная стенокардия и (+) ПФН;
Сравнительная характеристика диагностической ценности стресс-Эхо. КГ и нагрузочной перфузионной сцинтиграфии миокарда Средняя чувствительность % Средняя специфичность % Чувствит. при многососудистом поражении % Чувствит. при однососудистом поражении % Стресс-Эхо. КГ с использованием ВЭМ или тредмила 80 91 69* 92 Нагрузочная перфузионная сцинтиграфия миокарда 84 83 80 90 Добутаминовая стресс-Эхо. КГ 76 85** 68 83 +Добутаминовая перфузионная сцинтиграфия миокарда 81 71 76 85 Перфузионная сцинтиграфия миокарда с вазодилататорами 90 79 81 93 Метод
Спорные вопросы лучевой диагностики https: //www. youtube. com/watch? v=-r 0 Ffa-xfq. E
Понятие перфузии миокарда Коронарный кровоток – кровоток до уровня резистивных сосудов (коронарография, КТ- ангиография); Тканевая перфузия – капилярный кровоток учитывает функцию эндотелия (КТ и МРТ); Клеточная перфузия (обменный процесс между капиляром и КМЦ) – (ОФЭКТ и ПЭТ)
Стратегии реваскуляризации у больных ИБС, основанные только на анатомической оценке коронарного русла, не уменьшают общий риск развития сердечно- сосудистых осложнений по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией. Новый шаг Функциональные и физиологические исследования преходящей ишемии миокарда с помощью перфузионных радионуклидных методов с разделением физиологических уровней
Гемодинамическая значимость стеноза Нарушение сократимости миокарда определяется не стенозом КА, а нарушением перфузии и метаболизма КМЦ. Клеточная перфузия, конечная цель кровотока, обеспечивается сетью капилляров и коллатералей. Измерение функционального резерва кровотока не позволяет оценить клеточную перфузию.
ОФЭКТ и ПЭТ миокарда
Подробно о Позитронно – эмиссионной томографии https: //www. youtube. com/watch? v=CL 2 kv. C 5 WCt 8
Компьютерная томография – метод оценки струтурно – анатомических изменений Мультиспиральная КТ 32 - и 64 -срезовые МСКТ томографы). https: //yandex. ru/video/search? p=2&film. Id=8078644370458413047&text=мультиспиральная%20 компьютерная%20 томография%20 мскт%20 видео&noreask=1&path=wizard
КТ МСКТ сердца. Разрыв межжелудочковой перегородки при остром инфаркте миокарда (стрелка).
Стрелками отмечены аорто - коронарные шунты (слева) Стеноз проксимального сегмента коронарной артерии и ниже - функционирующий стент (справа).
ВЫСОКОСКОРОСТНАЯ 64 -СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ И КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ 3 -D реконструкция коронарных артерий при МСКТ. Визуализируются ствол ЛКА, ПМЖА, ПКА по всей длине. Центр эндохирургии и литотрипсии - В. Э. Глаголев, З. А. Кавтеладзе;
КАГ (E, F) и МСКТ коронарных артерий( A, B, C, D). Гемодинамически значимый стеноз ПКА
МСКТ коронарных артерий Ø Альтернатива стресс-методам визуализации для исключения стабильной ИБС у пациентов с низкой или промежуточной ПТВ ее выявления и ожидаемым хорошим качеством изображения. Ø Рекомендуется при неинформативности ЭКГ с физической нагрузкой или стресс-методов визуализации, либо у пациентов, которым противопоказаны нагрузочные пробы. Ø Не рекомендуется: Ø оценивать степень стенозирования КА при выявлении кальцинирования по Ø результатам МРКТА КА. Ø проводить в качестве скринингового метода исследования лицам без клинических признаков ИБС.
Магнито-резонанстная томография В связи с извитостью и малым диаметром коронарных артерий, а также выраженными артефактами от дыхания, сокращений сердца и кровотока в магистральных артериях и камерах сердца, пока возможна визуализация только проксимальных отделов артерий и шунтов. Выполняется с болюсным введением контрастного препарата внутривенно
Дополнительные критерии риска (внутрикоронарное ультразвуковое исследование) § Позволяет: § изучить поверхность и структуру атеросклеротических бляшек, выявить тромбоз коронарных артерий, исследовать состояние сосудистой стенки вокруг бляшек. Верифицировать бляшки сложной конфигурации, плохо поддающиеся количественной оценке при КАГ в обычных проекциях. § § § Исследование не показано к повсеместному применению при хронической ИБС.
Степень риска на основании неинвазивных диагностических исследований (СОНДИ) Низкий риск (смертность <1% / год) ØНормальная сократимость миокарда по данным стресс-ЭХОКГ. ØЛибо участки локального гипокинеза не увеличиваются при нагрузке* Умеренный риск (смертность 1 -3% в год) Высокий риск (смертность >3%/ год) ü Тяжелая дисфункция ЛЖ при нагрузке (ОФВ<35%); ØПри нагрузке дефект ü Крупный дефект перфузии при перфузии миокарда нагрузке (в передней стенке ЛЖ); умеренной величины без ü Множественные умеренные дефекты перфузии при нагрузке; дилатации ЛЖ и без увеличения поглощения ü Крупный необратимый дефект перфузии в сочетании с индикатора легкими постстрессовой дилатацией ЛЖ или увеличением поглощения ØПри фармакологической индикатора легочной тканью; стресс – ЭХОКГ ü При стресс-эхок - нарушение локальной сократимости в >2 сократимости вызывается сегментах на фоне введения низких доз фармпрепарата при низкой большими дозами ЧСС (<120 мин) препарата и ü Распространенный гипокинез по распространяется не более, чем на 2 сегмента данным стресс-эхокарднографии с использованием иных методов нагрузки
Лечение ИБС Коррекция факторов риска Оптимальное медикаментозное лечение Хирургическое лечение Вторичная профилактика Какое выбрать?
Ступени Оценка риска смерти от ССЗ по SCORE 2. Коррекция факторов риска при высоком риске смерти от ССЗ 1. Низкий риск - оптимальная медикаментозная терапия (ОМТ); 2. Высокий риск – реваскуляризация миокарда; 1.
Стратификация риска ССО (смерть, ОКС, ИИ/ТИА) у больных с хронической ИБС или SCORE (http: //riskscore. lshtm. ac. uk/calculator. html)
Коррекция факторов риска ИБС Модифицируемые Факторы риска АД (>140/90) Метод коррекции 5 классов гипотензивных ХС ЛПНП целевой уровень < 1, 8 ммоль/л; Статины Гликемия натощак <=6, 1 ммоль/л Галвус Мет, Глибомет, Амарил М Курение Пов. Тромбообразование Гиперурикемия Гипергомоцистеинемия Окружность талии М>102 см; Ж>88 см. Чампикс (Варениклид) Антиагреганты Аллопуринол Витамины гр. «В» - В 6, В 12, фолиевая к-та Орлистат
Статины Всем пациентам с стабильной ИБС рекомендуется назначать статины для достижения целевого уровня Хс. ЛНП (<1, 8 ммоль/л); При невозможности достижения целевого уровня Хс. ЛНП на фоне максимальных переносимых доз добавить: Эзетимиб Эволокумаб, Алирокумаб (пропротеиновая конвертаза субтилизин-кексинового типа 9)
Тактика применения статинов Ø Терапию статинами нужно начинать сразу при всех формах ИБС после установления диагноза, независимо от уровней общего холестерина (ОХС) и Хс. ЛНП (в отсутствие прямых противопоказаний). Ø Интенсивность гиполипидемической терапии оценивается по уровню Хс. ЛНП: Ø оптимальный уровень этого показателя <1, 8 ммоль/л Ø или снижен на 50% от исходного уровня, если он исходно находился в пределах 1, 8 -3, 5 ммоль/л Ø Липидснижающая терапия статинами или эзетимибом при всех формах ИБС проводится, при отсутствии побочных эффектов, неопределенно долго.
ИАПФ снижают общую смертность, риск развития ИМ, инсульта и прогрессирования СН у пациентов, перенесших ИМ, а также при сопутствующем СД. ИАПФ (периндоприл, рамиприл) лицам со стабильный ИБС особенно показаны при сопутствующей АГ, при ФВЛЖ <40%, хронических заболеваниях почек с начальной и умеренной азотемией. При непереносимости ИАПФ, по тем же показаниям, в качестве альтернативы назначают АРА, однако клинических доказательств их профилактической эффективности при стабильной ИБС нет (лозартан, валсартан, кандесартан).
Цели медикаментозного лечения ИБС Устранение симптомов заболевания; 2. Профилактика сердечно-сосудистых осложнений. 1.
Метод лечения с учетом 5 -летней выживаемости: ОМТ – оптимальная медикаментозная терапия или АКШ Низкий риск (выживаемость > 86%) – ОМТ 1 -сосудистое поражение - стеноз ср. или дистальной 1/3; Средний риск (выживаемость >75%) ОМТ – АКШ=50/50 1 -сосудистое поражение проксимальный стеноз; 2 -сосудистое поражение проксимальный стеноз; Высокий риск (выживаемость <75%) АКШ:
Препараты, улучшающие прогноз при хронической ИБС
Бета-адреноблокаторы Ø Ø Ø Устраняют симптомы заболевания (стенокардию), Оказывают антиишемическое действие и улучшают качество жизни больного, Улучшают прогноз: Ø после перенесенного ИМ, Ø у больных с низкой ФВ и хронической СН. Для лечения стенокардии БАБ назначают в минимальной дозе, которую при необходимости постепенно повышают до полного устранения приступов стенокардии или достижения максимальной дозы. Максимальное снижение потребности миокарда в кислороде и прирост коронарного кровотока достигается при ЧСС 50— 60 уд. /мин.
Бета- адреноблокаторы целевая ЧСС=<60 1 -селектив-ность Другие свойствва Атенолол +2 Длительный Метопролол (Беталок) +2 Бетаксолол (Локрен) +2 Сверхдл. действие (36 часов) Бисопролол (Конкор) +3 Длительный Карведилол (Дилатренд) +2 + Вазодилатация Невиболол (Небилет) +2 +Вазодилятация мозговых артерий Целипролол +1 Вазодилатация Соталол (Соталекс) 0 Длит. Действие + антиаритмик III Препарат
Бета-блокаторы в аптечной сети Торговое название Атенолол, Тенормин МНН Атенолол Локрен Конкор, Бисогамма, Коронал, Арител, Кординорм, Нипертен Бисопролол Конкор АМ Бисопролол+ Амлодипин Логимакс Метопролол+ Фелодипин Теноретик Лодоз, Биконкор, Зиак Бисопролол+ГХТ Лопресор Дилатренд Небилет Невиболол +Сосудорас 25, 50, 100 (рет) 5/10 10/10 850 Мет. 50 или 100 мг + фел. 5 или 10 мг. А 100 мг+ хлорталидон 25 мг; 240 - 380 Б - 2, 5, 5 или 10 мг+ГХТ 6, 25 мг; 50 - 100 - 200 + 25 или 50 ГХТ 420 -650 Карведилол 50, 100 и 200 (пролонг) нет Метопролол +ГХТ. (Комб) 2, 5/5/10 600 Атенолол+Д + АКК (Комб) 140, 300 370 -470 Метопролол, Вазокардин, Метопролол Эгилок, Беталок ЗОК 20 мг и гл. капли 0, 5% 5 мл; 50 - 120 - 300 ББ Доза 50 -100 70 Бетаксолол Цена 72 400 Группа 6, 5 мг, 12, 5 мг, 25 мг 680 5
При стабильной стенокардии 3 -4 ФК рекомендуется сразу назначить комбинацию БАБ с дигидропиридиновым АК
Антагонисты кальция Ø Дигидропиридиновые АК (амлодипин, нифедипин, фелодипин) Ø действуют на тонус артериол, снижают постнагрузку, улучшают кровоток и доставку кислорода в ишемизированной зоне сердца. Ø Могут повышать ЧСС и снижать системное АД. Ø Недигиропиридиновые АК (дилтиазем и верапамил) Ø действуют преимущественно на миокард. Ø уменьшают ЧСС, угнетают сократимость миокарда и атриовентрикулярную проводимость, Ø оказывают антиаритмическое действие. Наилучшие результаты по профилактике ишемии АК показывают у больных с вазоспастической стенокардией. Ø Назначают в случаях, когда БАБ противопоказаны или не переносятся. Ø Рекомендуется назначать при сочетании стабильной стенокардии с АГ. Ø
Профилактика сердечно – сосудистых осложнений Ø Антитромбоцитарные средства: Ø Ацетилсалициловая кислота (АСК) в низких дозах всем пациентам со стабильной ИБС; Ø При непереносимости АСК – клопидогрел; Ø Постоянный прием двойной антитромбоцитарной терапии при стабильной ИБС не рекомендуется. Ø После плановых ЧКВ всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется временное назначение двух антитромбоцитарных препаратов с различным механизмом действия.
Профилактика сердечно – сосудистых осложнений Двойная антитромбоцитарная терапия, (АСК и клопидогрел) стандарт лечения для больных со стабильной ИБС, подвергаемых плановым ЧКВ. Длительность приема клопидогрела после плановых ЧКВ определяется риском ССО, риском кровотечений и типом установленных стентов.
Рекомендации АНА/АСС/ESC при риске SCORE >10% Аспирин пожизненно
Формы аспирина Аспирин УПСА (Упсарин) тб шипуч. 325 мг ФРА Аспирин кардио тб 100 мг, 300 мг (Байер) Аспирин плюс «С» тб шипуч (Байер) Тромбо АСС: 50 – 100 мг; Кардиомагнил: ○ ацетилсалициловая кислота 75 мг + ○ магния гидроксид 15, 2 мг
При высоком риске – ДАТ аспирин + Блокаторы рец. P 2 Y 12 к АДФ Ø Стандарт для больных: Ø переживших ОКС, Ø ПИКС, Ø ЧКВ, Ø Рутинное назначение ДАТ со стабильной ИБС не рекомендовано!
Блокаторы рец. P 2 Y 12 к АДФ Клопидогрель ○ Плавикс, Ко. Плавикс, Плагрил, Плогрель, Зилт, Листаб Тикагрелор ○ Брилинта
Клопидогрель (плавикс, зилт) Блокатор рецепторов P 2 Y 12 тромбоцитов к АДФ (свойства): ○ блокирует связывание АДФ с рецепторами тромбоцитов, ○ подавляет активацию тромбоцитов, ○ уменьшает количество функционирующих АДФрецепторов, ○ препятствует сорбции фибриногена и ингибирует агрегацию тромбоцитов. Побочные эффекты: ○ нейтропения, ○ тромбоцитопения, ○ панцитопения, ○ геморрагия ○ диспептические расстройства.
Тикагрелор (Брилинта) – блокатор рецепторов P 2 Y 12 тромбоцитов к АДФ Более эффективен, но и больший риск кровотечений
Антиагреганты при внутрикоронарных вмешательствах Блокаторы IIB/IIA Торговое название МНН Реопро Абциксимаб Монафрам (ОС РКНПК Росздрава) Интегрилин Эптифибатид
Купирование приступа стенокардии
Нитраты - сосудорасширяющие Торговое название Изокет р-р амп Изокет спрэй Кардикет ретард Ломилан Нитросорбид МНН Форма, Доза мг 0, 1%-10 Изосорбита динитрат 1, 25 мг/доза (15 мл) 20, 40, 80, 120 10 10 Моночинкве 40 Моночинкве ретард 50 Монизид Оликард ретард Изосорбита мононитрат Пектрол 20 и 50 Нитроглицерин Нитрокор, Нитроксолин, Нитронг 40 40 -60 Эфокс и Эфокс Лонг Нитроглицерин ретард 20 , 40 Нитроглицерин Капс. п/я 0, 5 мг; Спрей 0, 4 мг=доза; 1% амп 2 мл; 0, 1% амп 5 -10 мл; конц. р-р 1 мг/мл амп 10 мл 6, 5 0, 25
Проблема толерантности к нитратам Гипотеза истощения SH-групп. o Гипотеза нейрогормональной активации. o Гипотеза "сбалансированного артериального и венозного гемодинамического эффекта", o
Способы предупреждения толерантности ü Увеличение дозы; ü Прерывистый прием Н в течение суток: ü 1 -2 р/д, ü Чередование Н и АК. ü Применение донаторов SH-групп (метионин, N-ацетилцистеин и др. ), и. АПФ;
Молсидомин Ø Близок к нитратам по механизму антиангинального действия, но не превосходит их по эффективности. Назначают пациентам с противопоказаниями к применению нитратов (с глаукомой), при плохой переносимости нитратов или толерантности к ним. Ø Сочетается с другими антиангинальными препаратами (БАБ). Ø Ø Таблетки 2 мг 30 шт 500 руб.
Ингибиторы If каналов клеток синусового узла Ивабрадин (Кораксан) 5 - 7, 5 -15 мг Начальная доза - 10 мг/сут. Через 3– 4 нед - 15 мг/с. Может комбинироваться с ББ При постепенном увеличении дозы ивабрадина до 20 мг 2 раза в сутки есть тенденция к эффекта плато, что снижает риск развития брадикардии Ивабрадин < на 24% СС смерть+госпитализацию + Нефатальные ИМ. Чем > ЧСС тем большеэффективность*; Целевая ЧСС=<60
Никорандил (Коронель) Активаторы К+ каналов Вазодилатация, Коронародилятация (из-за гиперполяризации мембран), < Контрактуры (закрытие Са 2++ каналов) , < Потребл. О 2. Нет привыкания. Купирует приступ в течение 4 -7 мин после приема под язык. Частота применения - 1 -3 раза/сут. n Смерть, % IONA 5126 JCAD 5116 -35 Sakata Y. 1846 -50, 5 Итого 12088 -34 Смерть+ИМ+госп. , % -17
АКК в аптечной сети Торговое название Дилтиазем Ланнахер Дилтиазем Никомед депо Дилтиазем ретард Амловас, Норваск, Корди КОР, Нормодипин Леркамен, Занидип - Рекордати Адалат Нифекард ХЛ Плендил, Фелодип Изоптин СР Цена Доза 100 60 200 90 -180 200 180 100 -180 90 -180 Амлодипин 300 5, 10 Лерканидипин 450 -800 10 и 20 мг МНН Дилтиазем Нифедипин Изоптин Амлодипин+Бисопролол Логимакс Фелодипин+Метопролол Ко Эксфорж бензотиазепина дигидропир. 1200 - 1 амп р-р д/инфуз 0. 01% фл 50 мл; 0. 1 мг/мл фл с шпр и труб 50 мл 180 - 280 240 - 700 +ББ (Комб) 240 40 -80; амп 5 мг/2 мл 370 -470 фенилалк. 30 и 6 мг 2, 5 -5 -10 400 Фелодипин Мивал, Верапамил Конкор АМ Эксфорж Группа 5/10 10/10 850 метопролол 50 или 100 мг + фелодипин 5 или 10 мг. Амлодипин+Валсартан +БРА (Комб) 1500 10/160; 5/160 Амлодипин+Валсартан+ГХТ +БРА+ ГХТ. (Комб) 1300 -1800 5/10+160+12, 5 700 5/10; 5/5; 10/5 800 2/180 1600 5+10; 20+10 Престанс Амлодипин+Периндоприл Тарка Верапамил+Трандолаприл Экватор Амлодипин+Лизиноприл +ИАПФ (Комб)
Препараты метаболического действия ØТриметазидин Ø(Предуктал МВ 35 мг, Депренорм МВ, Предуктал ОД 80 мг, ): ØПоддерживает уровень в/кл АТФ и ФК, р. Н; ØОграничивает накопление в/кл Са 2++, Na+; ØАнтиоксидант; ØАнтиагрегант; Øпо 1 табл. 2 р/д, утром и вечером, во время еды. (670 р) ØТиотриазолин 100 и 200 мг, амп. 100 мг в/м, в/в; Øмембраностабилизатор, Øантиоксидант, Øрепаративный Øиммуномодулирующий, Øпротивоишемическое действие.
Препараты метаболического действия Ранолазин (Ранекса) Ø Ø Ø Ø Селективно ингибирует поздние Na-каналы, предотвращает перегрузку внутриклеточным Са 2++; Снижает сократимость и жесткость миокарда, Снижает потребность миокарда в кислороде. Увеличивает продолжительность физической нагрузки. Не влияет на ЧСС и АД. Препарат резерва Применение - внутрь 500 - 1000 мг 2 р/сут. При необходимости через 2— 4 нед доза может быть увеличена до 1000 мг 2 р/сут.
Фиксированные комбинации антиангинальных препаратов
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Решение принимается при комбинированной оценке риска жизнеугрожающих осложнений
Шкала SCORE. Риск развития сердечно-сосудистой смерти в ближайшие 5 лет. Рекомендуется у бессимптомных взрослых старше 40 -75 лет, СД увеличивает риск ССЗ в 5 раз у женщин и в 3 раза у мужчин по сравнению с рассчитанным по шкале SCORE http: //riskscore. lshtm. ac. uk/calculator. htm
Категории Комбинированной оценки сердечнососудистого риска
Функциональные классы стенокардии Условия возникновения стенокардии напряжения (ФК) I ФК Приступы при необычных физических и психоэмоциональных нагрузках. § II ФК § § § III ФК IV ФК Приступы при обычных физических нагрузках, в гору Холодная и ветреная погода, Сильный стресс, После еды и в первые часы после пробуждения. §Боли при ходьбе в среднем темпе до 500 м, §Подъем на 1 -2 й этаж. §Приступы в покое и при малейшей физической нагрузке, §В анамнезе ИМ, СН
Степень риска на основании неинвазивных диагностических исследований (СОНДИ) Низкий риск (смертность <1% / год) ØНормальная сократимость миокарда по данным стресс-ЭХОКГ. ØЛибо участки локального гипокинеза не увеличиваются при нагрузке* Умеренный риск (смертность 1 -3% в год) Высокий риск (смертность >3%/ год) ü Тяжелая дисфункция ЛЖ при нагрузке (ОФВ<35%); ØПри нагрузке дефект ü Крупный дефект перфузии при перфузии миокарда нагрузке (в передней стенке ЛЖ); умеренной величины без ü Множественные умеренные дефекты перфузии при нагрузке; дилатации ЛЖ и без увеличения поглощения ü Крупный необратимый дефект перфузии в сочетании с индикатора легкими постстрессовой дилатацией ЛЖ или увеличением поглощения ØПри фармакологической индикатора легочной тканью; стресс – ЭХОКГ ü При стресс-эхок - нарушение локальной сократимости в >2 сократимости вызывается сегментах на фоне введения низких доз фармпрепарата при низкой большими дозами ЧСС (<120 мин) препарата и ü Распространенный гипокинез по распространяется не более, чем на 2 сегмента данным стресс-эхокарднографии с использованием иных методов нагрузки
«Прогностический индекс ИБС по данным коронароангиографии (при медикаментозном лечении)»
Коронарная анатомия высокого риска Стеноз ствола ЛКА; 3 -х сосудистое поражение КА; Поражение проксимального отдела ПМЖВ;
Лечебная тактика при низком риске Метод лечения – ОМТ
Лечебная тактика при среднем риске ССО Средний риск (выживаемость >75%) 1 -сосудистое поражение проксимальный стеноз; 2 -сосудистое поражение проксимальный стеноз; ОМТ – ЧКВ - АКШ (50/50)
Методы прямой реваскуляризация миокарда ВКВ: Транслюминальная внутрикоронарная баллонная ангиопластика (БАП); Стентирование КА; Коронарное шунтирование ;
Выбор симптом-связанной коронарной артерии ЭКГ; Стресс- ЭХО; Стресс – сцинти; Ангиограмма: ФРК – функциональный резерв кровотока; МРК – моментальный резерв кровотока;
Фракционный резерв кровотока – критерий функциональной значимости КА (FAME, 2010) Реваскуляризация имеет положительный эффект, только если она действительно приводит к уменьшению ишемии миокарда. Реваскуляризация без ишемии» приводит к худшим результатам, чем консервативное лечение. У 1005 пациентов с МСКА по результатам измерения ФРК 37% стенозов оказались функционально незначимыми. Двухлетнее наблюдение показало, что уменьшение количества стентирований (за счет отмены ненужных) привело к уменьшению числа инфарктов.
Недостаток – введение вазодялататора с целью создания гиперемии; Преодоление – Моментальный резерв кровотока в период диастолы
Критерии успеха ВКВ Ангиографический – ○ остаточный стеноз + <20% Успех вмешательства: ○ Ангиографический успех + нет осложнений (контроль КФК обязателен у всех после ВКВ) Клинический успех: ○ Успех вмешательства + < симптомов ишемии ○ Отдаленные результаты (6 мес и более)
Осложнения ВКВ: Серьезные и Незначительные Смерть После диагностической АГ= 0, 08 -0, 14%, После плановой ВКВ 0, 4 -1, 9%, После первичной ВКВ при ИМ с подъемом ST и – 5 -7% ИМ = 0, 4 -4, 9% Инсульт Преходящая ишемия; Осложнения в месте доступа; Контраст-индуцированная почечная недостаточность;
Предикторы осложнений ВКВ -1 Ø Поражения высокого риска (стенозы типа С): Ш Диффузные (более 2 см) Ш Извитые КА Ш Тромбоз КА Ш Хроническая окклюзия (более 3 мес) Ш Невозможность защитить крупную боковую ветвь ШСтеноз ствола ЛКА
Дополнительные Факторы, влияющие на успех стентирования Клинические: Возраст, Соп. заб-я (СД, ХПН, ЖКТ, Онкология); Социальные: ○ Приверженность терапии, ○ Объем ВКВ, выполняемых каждым врачом.
БАП и ВКВ вызывает хроническое воспаление Ø Высокие уровни вч-СРБ, а-ФНО и ЭТ-1 у больных ИБС с > ХС, Лп (а); Ø Ассоциация процессов воспаления и тромбообразования при ИБС обусловливает необходимость динамического наблюдения за пациентами после БАП не только в ранние, но и поздние сроки с целью предупреждения рестенозов КА.
Недостатки и ограничения стентирования Ш Тромбоз стента острый п/о, поздний; Ш Рестеноз; Ш Неполная реваскуляризация и Прогрессирование заболевания в других сегментах; Ш Перерастяжение стента
Факторы риска тромбоза стентов Ш Преждевременное прекращение двойной антиагрегантной терапии; Ш Стентирование протяженных стенозов (> 2 см); Ш ФВ <40%; Ш Почечная недостаточность; ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ СТЕНТОВ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА. Чераквская О. В. Автореф. Дисс. Д. м. н. М. 2012 г.
Противопоказания к ВКВ Ш Низкий риск Ш Незначимый стеноз 1 -2 КА Ш + отсутствуют или легкие симптомы стенокардии Ш + не проводилась адекватная медикаментозная терапия Ш + отсутствие ишемии при неинвазивном исследовании. Ш Ш Высокий риск осложнений или смерти (> 10 -15%)
ПРЕОДОЛЕНИЕ НЕДОСТАТКОВ СТЕНТОВ – ЛЕКАРСТВЕННОЕ ПОКРЫТИЕ: Мета – анализ 2009 г. n=180 000 Снижение смертности на 22% и ИМ на 13% Kirtane A. , Gupta A. , Iyengar V. , et al. Safety and efficacy of drug-eluting and bare metal stents: compregensive meta-analysis of randomized trials and observational studies. Circulation. 2009. 119. 3198 -3206.
Виды стентов Непокрытые металлические; Покрытые иммунодепрессантами: Рапамицин (сиролимус): Снижает активность T- и B-лимфоцитов; Подавляет отторжение аллогенного трансплантата; Эверолимус, зотаролимус ингибитор пролиферативного сигнала; Биоинженерные стенты; С платформой Кобаль-Хром;
Тромбозы стентов - 1 Острый – 24 часа; Подострый – 24 ч-30 суток; Поздний – после 30 суток; Очень поздний – после 12 мес. Причина тромбоза: ○ Воспаление как реакция на полимер ○ Реэндотелизация
Тромбозы стентов - 2 Стенты с ЛП 1 поколения (сиролимус, паклитаксел) - > риск очень позднего тромбоза по сравлению с ГМС; Стенты с ЛП 2 поколения (эверолимус) равный риск с ГМС; Стенты с ЛП 3 поколения и биорастворимым полимером - < риска по сравнению с ГМС; Стенты с ЛП 4 поколения – биорастворимые каркасы (распадаются через 12 -24 мес. ) – не изучены;
Другие внутрикоронарные вмешательства https: //www. youtube. com/watch? time_continue=10&v=Dzrm-2 p. Ag. Yo
Что выбрать? Рестеноз (металлические стенты); Тромбоз (стенты с Лекарственным покрытием)
ВКВ против оптимальной фармакотерапии Ш ВКВ имеет симптоматическое преимущество перед медикаментозной терапией Ш (на 20% снижает частоту стенокардии**); Ш Смертность и частота ИМ сопоставимыми в 2 группах; Ш Доказательства: ШBARI 2 D - 2011 г. ШPursnani ** - 2012 г. ШCOURAGE
Показания к АКШ Мета-анализ 7 РКИ (1994 г. ) установил преимущество КШ перед ОМТ в лечении отдельных групп больных: ○ Стеноз ствола ЛКА; ○ З-х сосудистое поражение - (с прокcимальным сегментом ЛКА); ○ То же + Аневризма ЛЖ/ поражение клапанов; Док-во класс I, уровень A
Лечебная тактика при высоком риске ССО (риск Score >48%) КШ если возможно ЧКВ если невозможно КШ Медикаментозная терапия если невозможна реваскуляризация Вспомогательные методы улучшения коронарного кровообращения:
Коронарное шунтирование
АППАРАТ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Ш Системный воспалительный синдром-SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome): ШВоспаление; ШГемолиз; ШПузырьки воздуха и частичек фибрина в крови; ШТромбоцитопатия; ШАктивирование свертывающей системы крови, РААС, ККС- брадикининовой систем и фибринолиза; ШАктивация системы комплемента (анафилатоксины C 3 a и C 5 a); ШВысвобождение из лейкоцитов медиаторов, молекул адгезии и протеолитических ферментов; ШРеперфузионные повреждения клеток. Ш Клинически: лейкоцитоз, гипертермия, синдром повышенной проницаемости капилляров-, , capillary leak syndrome“ Длительность ИК имеет решающее значение!
OPCAB (-Хирургия на «бьющемся сердце» прямая реваскуляризация миокарда без ИК) Более 30% коронарных вмешательств во всем мире проводится на «бьющемся сердце» В некоторых странах > 50% В некоторых клиниках > 99% Преимущества: ь Отсутствие воспалительной реакции; ь Меньше: ь Осложнений ь Длительность лечения в стационаре; ь Денежных затрат
Недостатки: Ненадежность анастомоза Невозможность выполнения полной реваскуляризации
Исход операции АКШ Летальность после АКШ через 1 год = 3, 8% (n=662); Факторы риска летального исхода после АКШ: Индекс атерогенности перед АКШ; Низкая ФВ ЛЖ; ОПН после операции; ПИКС до АКШ; Длительность искусственного кровообращения; При высоком риске осложнений АКШ показана оптимальная медикаментозная терапия (ОМТ)
Положительное влияние баллонной контрпульсации до операции АКШ 66 больных с высоким риском неблагоприятного исхода Летальность после операции В течение 30 дней Контроль – Euro SCORE 6, 25% 12, 5% Healy DG, Veerasingam D, Wood AE. Euro. SCORE: useful in directing preoperative intra-aortic balloon pump placement in cardiac surgery? Heart Surg Forum. 2006; 9(6): E 893 -6
ВКВ или АКШ при МСКА? Исследование SYNTAX с МСКА и покрытыми стентами : двухлетние результаты 2009 г Конечные точки КШ ВКВ Р 16, 3% 23, 4% <0, 001 Смерть, инсульт, ИМ 9, 6% 10, 8% нд Общая смертность 4, 9% 6, 2% нд Инсульт 2, 8% 1, 4% 0, 03 ИМ 3, 3% 5, 9% 0, 01 Повторная рваскуляризация 8, 6% 17, 4% <0, 001 ССО
Одинаковая эффективность при МСКА ВКВ с покрытыми стентами или АКШ КШ и ВКВ при МСКА у 619 больных с использованием покрытых стентов, не выявил различий выживаемости в большинстве подгрупп пациентов *. Частота суммарной конечной точки (Смерть, ИМ, рец. Стенокардии и повторная ревасуляризация) на протяжение 5 лет также не отличались. (РНЦХ, 2013*)
Вспомогальные методы лечения ИБС - 1 Ш Усиленная наружная контрпульсация – нижних конечностей: Шувеличение перфузионного давления и усилению кровоснабжения миокарда. ШКонечный результат – улучшение коллатерального кровотока, ангиогенеза и уменьшение стенокардии.
Вспомогальные методы лечения ИБС - 2 Ударно-волновая терапия сердца Механическое воздействии на ишемизированный миокард энергией акустической волны. Эффективность УВТ продемонстрирована лишь в пилотных исследованиях,
Способы непрямой реваскуляризации миокарда 1. Применение стволовых клеток 2. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация Индукция неогенеза
Трансмиокардиальная лазерная терапия Лазером в миокарде создаются каналы диаметром не <1 мм. Что создает доступ крови к миокарду. Через несколько месяцев каналы закрываются, но эффект от операции сможет охраняться на протяжении 2 -х лет. Это более экспериментальный метод, особенности действия которого до конца не изучены. ТМЛТ иногда остается практически единственным выходом.
Вспомогальные методы лечения Исходы через 6 мес Группа ЭСМ, % Группа АКШ, % СОР (95% ДИ) Смертность 1, 9 13, 7 НМК 3, 8 15, 7 86% 76% Электростимуляция спинного мозга — не менее эффективный, но более безопасный метод лечения тяжелой стенокардии, чем АКШ. «Spinal cord stimulation was as effective as and less dangerous than CABG for angina» . ACP J Club 1998; 129: 41. Abstract of: Mannheimer C. , Eliasson T. , Augustinsson L. E. , et al. Electrical stimulation versus coronary artery bypass surgery in severe angina pectoris. The ESBY study. Circulation 1998; 97: 1157— 63,
W. E. Boden и W. S. Weintraub 26 марта 2007 г. представили результаты исследования COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) на сессии Американской коллегии кардиологов. S. Yusuf во время дискуссии отметил, что доля стентов в медицинской индустрии США составляет 15– 20 млрд $ и что, несомненно, подобные работы будут испытывать значительное давление. И это уже происходит. “Нам потребуются колоссальные усилия, чтобы загнать джина обратно в бутылку”, – заключил он. Появилось несколько заявлений как фирм-производителей стентов, так и отдельных ученых, в которых причины неудовлетворительной эффективности стентирования (особенно с использованием элютинг-стентов) объяснялись тем обстоятельством, что во многих случаях в практическом здравоохранении стенты устанавливались не по показаниям и даже при наличии противопоказаний.
ВКВ или медикаментозная терапия? ь ВКВ улучшает прогноз жизни в 2 -х случаях ОКС: ь при ОИМп. ST ь при ОКСбп. ST у больных с высоким риском осложнений. v v ИМ возникают в области не критических стенозов, а поврежденных бляшек; Установка стентов может дестабилизировать атеросклеротический процесс, усилить эндотелиальную дисфункцию.
ВКВ или медикаментозная терапия? ь Мы нуждаемся в закрытии 50% инвазивных лабораторий и перепрофилировании интервенционных кардиологов в область использования лекарств и изменения образа жизни. S. Yusuf. Из выступления на конгрессе Американской ассоциации кардиологов. 2007. ноябрь. Орландо
ANGIOPLASTY AND CARDIAC REVASCULARIZATION TREATMENTS AND STATISTICS (2) According to the American Heart Association's 2000 Heart and Stroke Statistical Update: Много отчетов относительно исходов этих операций были сообщены в научной литературе. Однако, национальные данные настоящее время недоступны репрезентативной оценке. Пол, возраст, раса, присутствие других болезней и вариаций в выраженности сердечно-сосудистой болезни все воздействует на исход или прогноз. Сочетание с другими методами лечения, типами диет и упражнений, с лекарственными препаратами воздействует на отдаленный исход больных, которые приняли эти процедуры. Наконец, факторы, связанные с опытом докторов, исполняющих операции и другие факторы могут воздействовать на исход этих операций, на полную летальность, также как CVD летальность. Американский Колледж Кардиологии разрабатывает базу данных, которая обеспечивает информацию относительно исходов этих процедур на долговременном здоровьи и летальности.
После ВКВ и МА для профилактики тромбоза стента с лекарственным покрытием показана 2 -компонентная антиагрегационная Ø Аспирин – 50 -100 мг; Ø Клопидогрель (Плавикс, Зилт, Плогрель) -75 мг или Тикагрелор (Брилинта)– 90 мг; Ø Ко. Плавикс (100+75);
Скачать презентацию Ишемическая болезнь сердца Определение ИБС — поражение
Ибс.ppt