ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ОКС стабильная и нестабильная стенокардия

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ОКС, стабильная и нестабильная стенокардия Проф. Ю. Г. Шварц

План лекции 1. Зачем нужен термин ОКС, и что это такое? 2. Причины ОКС? 3. Каковы основные отличия нестабильной стенокардии? 4. Каковы цели и методы обследования больных с НС? 5. Каковы цели и методы лечения ? 6. От чего зависит лечение в острый период? 7. Зачем и как долго дальше лечить больных с НС?

• “…боль в области сердца, которая появляется с определенной частотой у старых людей является предзнаменованием внезапной смерти…”. Гиппократ

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Несоответствие между потребностями миокарда в О 2 и количеством О 2, поступающего с кровью, вследствие нарушения коронарного кровотока

Суть ИБС

Клинические формы ИБС • • • Стабильная стенокардия Немая ишемия миокарда Сердечная недостаточность Нестабильная стенокардия Инфаркт миокарда ОКС Внезапная смерть

Острый коронарный сндром • Различные клинические проявления • Общие патофизиологические механизмы

Внимание! Пациенты с ОКС имеют высокий риск внезапной смерти.

Острые формы ИБС «Клиническая структура» Внезапная смерть Предварит. диагноз ОКС со стойким подъемом ST ОКС без стойкого подъема ST Больная бляшка Клинический диагноз Инфаркт миокарда (Q, без-Q) Нестабильная стенокардия

ОСТРЫЕ КОРОНАРНЫЕ СИНРОМЫ – Суть ОКС - обострение коронарной (ишемической) болезни сердца • Общие механизмы: – Разрыв (эрозия) бляшки – Различная степень коронарного тромбоза – Дистальная микроэмболия – Коронарный спазм

Факторы риска, триггеры, воспаление и уязвимая бляшка в развитии ОКС «Хронические» факторы риска Триггеры: Стрессы, Курение, Инфекции АТЕРОСКЛЕРОЗ Стабильная бляшка «Острые» факторы • Гемодинамика • Вазоспазм • Тромботические • Метаболические Уязвимая (нестабильная) бляшка Воспаление -рост бляшки Разрыв -тромбоз -спазм Нестабильная стенокардия ОИМ Внезапная смерть

Атеросклеротическая бляшка Воспаление Триггеры Разрыв или эрозия бляшки Агрегация тромбоцитов Вазоспазм Тромбоз Ишемия миокарда Микроэмболизация Аритмическая готовность Дисфункция ЛЖ Повреждение миокарда Патогенез ОКС

Макроскопический вид уязвимой бляшки при ОКС

Микроэмболии r↑ t Некоз Разрыв бляшки Микроэмболии Микрососудистая обструкция tr↑ Микроэмболы: • образуются в период «активной» бляшки на протяжении дней, недель, месяцев Topol EJ, Yadav JS. Circulation 2000; 101: 570– 80, and Falk E et al. Circulation 1995; 92: 657– 71

Патофизиология ОКС Один из примеров прогрессирования атеротромботического заболевания Окклюзирующий тромбоз (ИМ с зубцом Q) Липидное депо Макрофаги Напряжение, натяжение внутри бляшки Внешние разрывающие силы трещина Пристеночный тромбоз (нестабильная стенокардия/ ИМ без зубца Q) Атеросклеротическая Разрушение бляшка бляшки Fuster V et al NEJM 1992; 326: 310– 318 Davies MJ et al Circulation 1990; 82(Suppl II): II– 38, II– 46

Нестабильная стенокардия (НС) • - острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда • Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах достаточных для диагноза инфаркта миокарда.

НС (ОКС) является собирательным понятием, в которое принято включать : • затянувшуюся стенокардию покоя (>20 мин. ) • Быстро прогрессирующую стенокардию напряжения (не менее 3 ФК) • впервые возникшую стенокардию напряжения (не менее 3 ФК), • раннюю постинфарктную стенокардию • а также вариантную стенокардию Принцметала (включают некоторые авторы)

Основные клинические отличия нестабильной стенокардии от стабильной Существенное изменение основных характеристик «привычного» стенокардитического приступа, или появление приступа впервые. Высокий риск внезапной смерти.

Разрыв и рост бляшки причина быстрого увеличения коронарного стеноза. Быстрое прогрессирование стеноза причина клинических проявлений: • Нестабильность симптомов • Прогрессирование стенокардии

Классические критерии нестабильности: нестабильности 1. Появление боли (в покое или при нагрузке) впервые в жизни либо после «светлого» промежутка 2. Изменение характеристик «привычного» стенокардитического приступа: • новая провокация • новая локализация • новая иррадиация • новый характер • увеличение продолжительности • снижение эффективности нитроглицерина 3. Снижение толерантности к физической нагрузке 4. Появление на высоте боли (либо после ее купирования) транзиторных изменений на ЭКГ (по ST-T) 5. Появление (прогрессирование) наряду с болями гемодинамических сдвигов (гипо-, гипертония), аритмии, сердечной недостаточности

• Классификация нестабильной стенокардии (НС) Hamm CW E. Braunwald Circulation 2000; 102: 118 I – Первое появление тяжелой стенокардии напряжения (не менее 3 фк), прогрессирующая стенокардия; нет стенокардии покоя II - Стенокардия покоя в сроки < 1 мес. но > 48 час; (стенокардия покоя, подострая) III - Стенокардия покоя в предшествующие 48 час; (стенокардия покоя, острая) А – есть экстракардиальные факторы, усиливающие ишемию миокарда. (Вторичная НС) В– нет экстракардиальных факторов. (Первичная НС) С– в пределах 2 -х недель после ОИМ. (Постинфарктная НС)

Прогностическая классификация НС (D. Rizik, 1995) IA- прогрессирующая стенокардия напряжения без изменений на ЭКГ (риск неблагоприятного исхода 2, 7%) IB- прогрессирующая стенокардия напряжения с изменениями на ЭКГ (риск неблагоприятного исхода 9, 1%) II- впервые возникшая стенокардия напряжения (риск неблагоприятного исхода - 9, 7%) III- впервые возникшая стенокардия покоя (риск неблагоприятного исхода - 20, 1%) IV- затянувшийся приступ стенокардии покоя с изменениями на ЭКГ (риск неблагоприятного исхода 42, 8%)

Атипичные проявления НС • Боль возникает преимущественно в покое при хорошей переносимости нагрузки • Эпигастральная боль • Внезапно возникшая желудочная диспепсия, • «Некоронарная» боль в груди • Нарастание одышки(!!!)

Основные цели клинического осмотра • Исключить несердечную и не коронарную боль • Выявление нарушений гемодинамики и дисфункции ЛЖ

Алгоритм диагностики ОКС Поступление Боль в груди Осмотр: Исключение внесердечных причин Рабочий диагноз Острый коронарный синдром ЭКГ Подъемы ST Биохимия Тропонин + Креатин киназа МВ Окончатель ный диагноз Без подъемов ST Тропонин положительный Тропонин отрицательный Исключение внесердечных причин Острый инфаркт миокарда Нестабильная сстенокардия Hamm CW, Bertrand M. , Braunwald E. Lancet 2001; 358: 1533 -1538

ДИАГНОЗ ОКС и НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ В ОСНОВНОМ БАЗИРУЕТСЯ НА ХАРКТЕРИСТИКАХ РАЗВИТИЯ БОЛЕЗНИ!!!!

Цели лабораторного обследования больного с НС Подтвердить диагноз и оценить прогноз ЗАДАЧИ: • • • Исключить ОИМ Подтвердить наличие ИБС Подтвердить нестабильность ишемии Верифицировать «больную» бляшку Выявить нарушения локальной сократимости ЛЖ Оценить воспалительную реакцию • Оценить электрическую нестабильность • Состояние системы гемостаза

Острый коронарный синдром со стойким подъемом ST Тропонин Острый коронарный синдром БЕЗ стойкого подъема ST Тропонин нет Инфаркт миокарда или Нестабильнаяя стенокардия ЭКГ и тропонины – основы лаб. диагностики при ОКС!

МЕХАНИЗМЫ ( «СИНДРОМЫ» ) в их последовательности Проявления Клинические Лабораторные и инструментальные Атеросклеротическое сужение коронарных сосудов (Стенокардия напряжения) Прекардиальная при нагрузках Безболевая ишемия миокарда «Спящий» миокард - сердечная недостаточность Одышка и т. д. Триггеры Стрессы, ОРВИ и т. п. «Системное» воспаление Слабость, потливость, тревога и депрессия. СРБ, Фибриноген, IL-6, и т. д. Дисфункция эндотелия Поврежденная бляшка Ухудшение и нестабильность симптомов стенокардии и т. п. Специфическая картина при коронароскопии, эндоваскулярном УЗИ, ангиографии. Частые эпизоды ишемии (ST↓) на «ХОЛТЕРЕ» +преходящий тромбоз +спазм Ухудшение и нестабильность коронарного кровотока Микроповреждения миокарда боль Стеноз(ы) на коронарографии Положительные стресс-тесты Ишемия на ЭКГ и «Холтере» Нарушение локальной сократимости при УЗИ, ФВ↓ и другой визуализации, Тропонины, КФК, МВ-КФК ↑ Стенокардия, аритмия “Оглушенный» миокард -сердечная недостаточность Появление или нарастание симптомов сердечной недостаточности Электрическая нестабильность «Перебои» в работе сердца, Нарушение локальной сократимости при УЗИ сердца и другой визуализации, ФВ↓ ЭКГ -экстрасистолия, пароксизмальные тахиаритмии,

ЭКГ при НС • • ST-депрессия Преходящий подъем ST Инверсия T Нормальная ЭКГ. T h e E C G i s c r u c i a l n o t o n l y f o t h e d i a g n o s i s b u t a l s o f o r p r o g n o s t i c a s s e s s m e n t.

ST↓ -КЛЮЧЕВОЙ ПРИЗНАК ИШЕМИИ

Коронарограмма показывает повреждение

Intraoperative fiberoptic angioscopic appearance of culprit coronary lesions (D)

Определение поврежденной бляшки при помощи внутрикоронарного УЗИ

ВСУЗИ способно выявить бляшку, не диагностированную при коронарографии Коронарограмма Нет признаков заболевания ВСУЗИ Минимальны е проявления заболевания Атеросклеротическая бляшка ВСУЗИ – ультразвуковое внутрисосудистое исследование Nissen S, Yock P. Circulation 2001; 103: 604– 616

Критерии диагноза НС НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ Развитие болезни Коронарная «Больная» недостаточность бляшка СН Арит Воспа мии ление Совокупность синдромов

Прогностические критерии неблагоприятного исхода ОКС • • Быстрое нарастание частоты приступов. Наличие стенокардии покоя. Впервые возникшая стенокардия покоя Появление сердечной недостаточности Депрессия сегмента SТ на ЭКГ. ↑↑Концентрация сердечных тропонинов. Плохой ответ на медикаментозное лечение.

Цель лечения при ОКС 1. Улучшение прогноза • Предупреждение ОИМ • Предупреждение аритмической смерти 2. Улучшение состояния здоровья • Жалобы↓↓ • LQ↑↑

ОКС без стойкого подъема сегмента ST Направления лечения • • Реваскуляризация Антитромботическое Стабилизация бляшки Антиишемическое (антиангинальное)

Задачи и средства лечения -блокеры ОКС Доставка О 2 Потребность в О 2 Воспаление Статины Разрыв бляшки Балонная дилятация Стент Сужение сосуда Нитраты Ca анттагонисты Агрегация тромбоцитов Аспирин Клопидогрель Блокаторы рецепторов Gp. IIb/IIIa Вазоспазм Тромбоз ГЕПАРИН, Низкомолекулярные гепарины Фондапартнукс

Алгоритм диагностики ОКС Поступление Боль в груди Исключение внесердечных причин Аспирин Рабочий диагноз Острый коронарный синдром ЭКГ Подъем ST Биохимия Креатин киназа МВ ПИТ Без подъемов ST Тропонин положительный Тропонин отрицательный Уточнение диагноза и риска Неотложное лечение: препараты + ЧКВ Больница, поликлиника Вторичная профилактика: модификация факторов риска + препараты

ОКС агрессивность лечения зависит от прогноза 2 типа прогноза (риска) Острый риск «Тромботический» Отдаленный риск Прогрессирование Атеросклероза и СН

Больные с высоким ближайшим риском инфаркта и смерти Fondaparinux, Heparin (LMWH or UFH), ASA, Clopidogrel, Betablockers, Nitrates 0 2 4 • Впервые возникшая стенокардия покоя Быстрое нарастание частоты приступов. • Рецидивирование стенокардии покоя. Gp. IIb/IIIa блокаторы • Появление сердечной & коронарная недостаточности и опасной аритмии ангиография • Депрессия сегмента SТ на ЭКГ. • ↑↑Концентрация сердечных тропонинов. • Плохой ответ на медикаментозное лечение Немедленно • Диабет ЧКВ

Пациент с низким риском Fondaparinux or Heparin (LMWH or UFH) ASA, Clopidogrel, Nitrates: • • • Beta-blockers, Боль не рецидивирует Нет повышения тропонинов Нет депрессии ST Повтор исследования тропонинов в течение 6 -12 часов Нет изменений на ЭКГ и повышения тропонинов Прекращаются инъекции и инфузии епараты внутрь: аспирин, клопидогрель, бетаблокаторы, нитраты, стат Стресс-тест для подтверждения диагноза ИБС Определение отдаленного прогноза

Важная цель повышение стабильности бляшки • Снижение числа клеток воспаления • Увеличение числа мышечных клеток • Снижение липидов в ядре • Улучшение функции эндотелия • Снижение активности тромбоцитов • Антикоагуляция СРЕДСТВО - СТАТИНЫ

Эффекты статинов Влияние на состав бляшки Снижение числа новых повреждений Снижение скорости развития стеноза Достоверное снижение числа осложнений из-за разрыва бляшки

Реваскуляризация Интервенционные методы лечения: ЧКА и АКШ

Стентирование по Palmaz-Schatz • Введение проводника в место стеноза • Расширение сосуда баллоном • Фиксация стента • Контроль проходимости сосуда • Лекарственная профилактика рестеноза

Развитие интервенционных методов при ОКС l ogre lopid C Angio. Jet ASA Platelet GP IIb/IIIa inhibitor Балонная дилятация Новые антиагреганты Стенты Покрытия для стентов Устройства профилактики эмболий

Длительная лекарственная терапия после ОКС (вторичная профилактика) Цели клинические Задачи патофизологические Средства Улучшение прогноза Замедление прогрессирования атеросклероза Модификация факторов риска (образ жизни) Статины Предупреждение дестабилизации бляшки Статины (аторвастатин и т. п. ) ИАПФ (периндоприл ит. п. ). Профилактика коронарных и др. тромбозов Антиагреганты: Аспирин Клопидогрель Профилактика аритмий Бетаблокаторы Улучшение доставки О 2 Снижение потребности миокарда в О 2 Антиангинальные ср-ва Нитраты Антагонисты Са Бетаблокаторы, Ивабрадин Метаболические пр-ты Предупреждение обострений ИБС – ОИМ и ВС Улучшение качества жизни Предупреждение приступов стенокардии

Антиангинальные средства • ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВАЗОДИЛАТАТОРЫ (НИТРАТЫ и СИДНОНИМИНЫ) • БЕТА-БЛОКАТОРЫ • АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ • ЦИТОПРОТЕКТОРЫ • Ивабрадин

Суть ИБС

Антиангинальные средства • БЕТА-БЛОКАТОРЫ • ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВАЗОДИЛАТАТОРЫ ( НИТРАТЫ и СИДНОНИМИНЫ) • АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ • ЦИТОПРОТЕКТОРЫ