Ишемическая болезнь сердца Логинова Л В Определение

Ишемическая болезнь сердца Логинова Л. В.

Определение l ИБС – патологическое состояние несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и доставкой последнего с коронарным кровотоком, если это несоответствие обусловлено атеротромбозом коронарных артерий.

Формы ИБС l l l l l Стабильная стенокардия Безболевая ишемия миокарда Вариантная стенокардия (Принцметала) Стенокардия, обусловленная дисфункцией или спазмом микрососудов Нестабильная стенокардия Инфаркт миокарда (ИМ) Сердечная недостаточность (СН) Нарушения ритма сердца Внезапная смерть

Классификация стенокардии Канадской ассоциации кардиологов l l I ФК. «Обычная повседневная физическая активность» (ходьба или подъём по лестнице) не вызывает приступов стенокардии. Стенокардия возникает при очень интенсивной, очень быстрой или продолжительной ФН. Приступы стенокардии редки и возникают при очень больших физических и психоэмоциональных нагрузках; II ФК. «Небольшое ограничение обычной физической активности» : стенокардия возникает при быстрой ходьбе или быстром подъёме по лестнице, после еды, в холодную, ветреную погоду, под влиянием эмоционального стресса, в первые несколько часов после подъёма с постели, во время ходьбы на расстояние более 200 м (двух кварталов) по ровному месту или при подъёме по лестнице более чем на один пролёт в обычном темпе при нормальных условиях. Легкое ограничение обычной, привычной для человека физической активности, приступы стенокардии появляются при обычных физических нагрузках(ходьба в обычном темпе, медленный подъем по лестнице, выход на холод); III ФК. «Выраженное ограничение обычной физической активности» - приступ стенокардии возникает при ходьбе на расстояние от одного до двух кварталов (100 -200 м) по ровной местности или при подъёме по лестнице на один пролёт в обычном темпе при нормальных условиях. IV ФК. «Невозможность выполнять любой вид физической деятельности без возникновения неприятных ощущений» - приступы могут возникать в состоянии покоя.

Классификация нестабильной стенокардии по Хэмму-Браунвальду Условия возникновения стенокардии Острота клиники А – при усугубляющих ишемию факторах В – без С – в первые усугубляюдве недели щих ишемию инфаркта факторов I – стенокардия напряжения в посл. 2 мес. IA IB IC II – стенокардия покоя в посл. мес. (подострая) IIA IIB IIC III – острая стенокардия покоя(посл. 48 ч. ) IIIA IIIB IIIC

Стенокардия как синдром других заболеваний l l l l Врождённые аномалии КА и артериально-венозные фистулы Эмболии КА Аортальные пороки сердца Митральный стеноз Коронариты НАА Аортиты Лёгочная гипертензия ГКМП (ИГСС) Расслаивающая аневризма восходящего отдела аорты Пролапс митрального клапана Системные заболевания соединительной ткани Радиационное повреждение средостения и лучевой фиброз КА Пароксизмальные тахикардии И это – ещё не всё!

Безболевая ( «немая - silent» , бессимптомная) ишемия (классификация P. Cohn) 1 класс – ни в прошлом, ни в настоящем стенокардии нет, при ХМ ЭКГ и ВЭМ регистрируются ишемические смещения сегмента ST 2 класс – стенокардия наблюдалась в прошлом, отсутствует в настоящем (часто после перенесённого ИМ) 3 класс – эпизоды безболевой ишемии регистрируются наряду со стенокардией (не менее чем у 40%) Включать в диагноз!

Синдром Горлина-Линкоффа (синдром Х) Особенности: l Стенокардия напряжения и покоя при ангиографически интактных коронарных сосудах (микроваскулярная дисфункция эндотелия); l Нередко атипичный болевой синдром (патологическое восприятие болевых ощущений); l Хуже реакция на нитроглицерин; l Частая провокация холодом и эмоциями; l Снижение болевого порога; l Тревожно-депрессивные расстройства с нарушением метаболизма серотонина; l Часто наблюдается у женщин молодого и среднего возраста (дефицит эстрогенов); l Благоприятный прогноз.

Вариантная (спонтанная) стенокардия (особая форма, стенокардия Принцметала, ангиоспастическая стенокардия) Особенности: 1. Не провоцируется напряжением (хотя возможно сочетание с обычной стенокардией); 2. В основе – спазм проксимальных и средних сегментов крупных коронарных артерий; 3. Приступы возникают ночью, вегетативно окрашены; 4. На ЭКГ во время приступа смещение ST вверх от изолинии.

Классификация ОКС Клиника ОКС Подъёма ST нет Изменения ST и Т нет Подъём ST есть Преходящий Стойкий есть Тр(-) Нестабильная стенокардия Тр(+) ИМ без Q-зубца Тр(+) ИМ с Q-зубцом

ОКС В широком смысле слова – любой острый дебют, любое обострение ИБС: l впервые возникшая стенокардия уровня 3 -4 ФК; l быстро прогрессирующая до уровня 3 -4 ФК стенокардия; l ангинозный приступ более 20 мин, не купируемый 3 таб. нитроглицерина; l ОИМ без зубца Q; l ОИМ с зубцом Q; l ВС (предположительно коронарная); l Безболевые формы, проявляющиеся ОСН.

Факторы риска развития и прогрессирования ИБС Немодифицируемые: Пол Возраст Наследственная предрасположенность Модифицируемые: Артериальная гипертензия Нарушение липидного обмена Нарушение углеводного обмена Нерациональное питание Курение Чрезмерное употребление алкоголя Низкая физическая активность Психосоциальный стресс Избыточная масса тела

Патофизиология ИБС: оглушение миокарда (stunning) Оглушение – состояние постишемической дисфункции ЛЖ, которое сохраняется после реперфузии несмотря на восстановление коронарного кровотока и отсутствие необратимых изменений в миокарде.

Нетабильная атеротромботическая бляшка

Особенности «ранимой» атеросклеротической бляшки Структурные: большое скопление липидов, «мягкое» ядро занимает больше 50% общего объёма бляшки тонкая, рыхлая фиброзная капсула, её механическая «усталость» слабая «армированность» коллагеном, металлопротеинами бляшка эксцентрична, занимает лишь часть окружности, не обязательно выступает в просвет Клеточные: воспалительная реакция повышенная активность макрофагов и их апоптоз повышенная активность Т-лимфоцитов повышенная васкуляризация апоптоз гладкомышечных клеток повышенная активность тучных клеток Молекулярные: повышенная секреция матриксных металлопротеиназ повышенная выработка тканевого тромбопластина

Каскад тромбообразования триггеры дестабилизации бляшки «ранимая» бляшка ослабление фиброзной покрышки надрыв, изъявление бляшки адгезия, активация тромбоцитов агрегация тромбоцитов активация факторов свёртывания тромб Резкое уменьшение просвета стеноза Частые преходящие нарушения кровотока Окклюзия сосуда Дист. микроэмб-я Быстрая реканализация Нестабильная стенокардия ИМ без Q-зубца ИМ с Q-зубцом

Концепция Glagov Рост атеросклеротической бляшки происходит в стенку сосуда без уменьшения просвета КА до тех пор, пока атерома не займёт 30 -40% толщины стенки. Именно эти бляшки лабильны, и они не визуализируются на КАГ.

Алгоритм диагностики стенокардии Боль в груди Анамнез (отягощён? факторы риска ИБС? ) Регистрация ЭКГ Нормальная ЭКГ Ишемические изменения ВЭМ/ТМ, сут. ХМ? Уровень биомаркёров некроза? Отриц. проба Полож. проба Нормальный Повышен Внесерд. причина Стенокардия боли в груди Нестабильная стенокардия Инфаркт миокарда

Клиническая классификация боли в грудной клетке (рекомендации АСС/АНА 2003 г. ) Типичная стенокардия Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности. Возникает при физической нагрузке или психоэмоциональном стрессе. Проходит в покое или после приёма нитроглицерина. Атипичная стенокардия Два из перечисленных признаков. Не стенокардия Один или ни одного из перечисленных признаков.

Не стенокардия: l l l Острая, прокалывающая боль Боль, зависящая от дыхания, положения тела (попросить замереть на несколько секунд) Боль, сохраняющаяся несколько часов Боль выше нижней челюсти и ниже эпигастрия Зона боли – под кончиком пальца в левой половине грудной клетки Обратить внимание на жестикуляцию!

Диагностика ИБС Учёт состояний, провоцирующих или усугубляющих ишемию миокарда за счёт А – повышения потребления О 2 (гипертермия, гипертиреоз, АГ, тахикардия, ГКМП, аортальный стеноз) Б – снижения поступления О 2 (анемия, ХОБЛ, лёгочная гипертензия, с-дром ночного апноэ, ГКМП, аортальный стеноз) l

Диагностика ИБС l l l Физикальное обследование Лабораторные исследования (о. ХС, ХС ЛВП, ХС ЛНП, ТГ, гемоглобин, глюкоза, АСТ, АЛТ) ЭКГ, ВЭМ/ТМ, ХМ ЭКГ, Эхо. КГ, стресс. Эхо. КГ (с ФН, фармакологическая), перфузионная сцинтиграфия с Tl 201, ЧПЭС, КАГ, вентрикулография ЛЖ

Методы выявления атеросклеротических бляшек l l l Внутрисосудистое ультразвуковое сканирование коронарных артерий (визуализация бляшки, не выступающей в просвет) Чрезкожная коронарная ангиоскопия (визуализация просвета и поверхности бляшки) Чрезкожная коронарная термометрия (визуализация воспалённой бляшки) Компьютерная томография (кальцификация сосуда и бляшки) Магнито-резонансная томография (визуализация бляшки, оценка её стабильности)

Субмаксимальная нагрузочная проба: показания l l l Атипичные боли в груди Неспецифические изменения ЭКГ в покое при отсутствии боли или её атипизме Дислипидемия при отсутствии клиники ИБС Профилактический скриннинг Определение индивидуальной толерантности больных ИБС к ФН Подбор и оценка эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий

ЭКГ-критерий положительной нагрузочной пробы >1 мм 0, 08 с.

Варианты диагностически значимых смещений сегмента ST при проведении нагрузочных проб (по Д. М. Аронову) h 0, 08 c. h h 0, 08 c.

Варианты депрессии сегмента ST, не связанные с ИБС Норма, симпатикотония Гипокалиемия (+ увеличение зубца U) QT Гликозидная передозировка PQ QT

Суточное мониторирование ЭКГ СМ ЭКГ позволяет: обнаружить бессимптомное течение ИБС, объективизировать условия возникновения стенокардии, выявить вазоспастические варианты стенокардии, включая вариантную, выявить нарушения сердечного ритма и аритмогенную ишемию миокарда.

Суточное мониторирование ЭКГ Правило «трёх единиц» : 1. Смещение ST вниз на 1 мм и более. 2. Длительность ишемического смещения должна быть не менее 1 мин. 3. Промежуток времени между двумя эпизодами ишемии должен быть более 1 мин.

Дифференциальная диагностика стенокардии Анамнез l Аппаратно-инструментальное обследование l

Основные варианты некоронарогенной боли в груди l l l Сердечно-сосудистые неишемические (РАА, перикардит, ГКМП, аортальный стеноз); Лёгочные (ТЭЛА, плеврит, пневмоторакс, пневмония); Желудочно-кишечные (спазм пищевода, рефлюксэзофагит, кишечная колика, холецистит, панкреатит, пептическая язва); В области грудной клетки (остеохондр(ит)оз, фиброзит, трещина ребра, грудинно-подключичный артрит, опоясывающий лишай); Психиатрические (тревожно-депрессивные расстройства).

Лечение ИБС l l l l Воздействие на факторы риска Антитромботическая терапия Антигиперлипидемическая терапия Ингибиторы АПФ Антиишемическая терапия Цитопротекция Интервенционнные методы Хирургическое лечение

Лечение ИБС: цели Улучшить прогноз/предупредить осложнения: - аспирин/клопидогрел - бета-блокаторы - статины - и. АПФ - АКШ Улучшить качество жизни: - нитраты - антагонисты кальция - цитопротекторы

Клиническая значимость медикаментозных средств лечения ИБС Антиагреганты Бетаблокаторы Статины Ингибиторы АПФ Антагонисты кальция Нитраты цитопротекторы

Нитраты и нитратоподобные лекарственные средства l l Нитроглицерин Изосорбида динитрат (нитросорбид) Изосорбида 5 -мононитрат Молсидомин (корватон)

Механизм действия нитратов Увеличение оксида азота (NO), эндотелийрелаксирующего фактора (ЭФР, увеличивает образование ц–ГМФ в гладкомышечных клетках, тромбоцитах, что обусловливает расслабление сосудов, ингибирует пролиферацию гладкомышечных клеток и тормозит активность тромбоцитов и макрофагов. ) l Ингибирование тока Ca l Усиление образования простациклина l Вазодилятация, разгрузка сердца коронародилятация

Биодоступность нитратов НГ ИСДН ИС 5 МН 100% l l 100% Всасывание из ЖКТ Метаболизм в печени 1% l 100% Биодоступность 25% 100%

Кому – нитраты? l l l Купирование приступа стенокардии «Плавающий порог» ТФН Вариантная стенокардия Систолическая дисфункция ЛЖ Митральная регургитация

Противопоказания к нитратам l l Абсолютные: непереносимость, аллергия, гипотензия, гиповолемия, ИМ ПЖ, тампонада сердца, тяжёлая цереброваскулярная недостаточность, инсульт, повышенное внутричерепное давление, выраженная тахикардия или брадикардия при ОИМ, виагра (снижение АД!) в течение 24 часов после приёма нитратов, ГКМП Относительные: недавняя травма головы, выраженный аортальный и митральный стенозы, констриктивный перикардит, лёгочное сердце и артериальная гипоксемия, тяжёлая анемия.

Толерантность к нитратам Причины: l Активация контррегулирующих систем l Увеличение продукции супероксидного аниона (разрушение NO) l Уменьшение плотности и сродства рецепторов к нитратам

Профилактика и устранение толерантности к нитратам l l l Увеличить дозу Отменить на 3 -5 суток (возможен синдром отмены!) Прерывистый приём с периодом 8 -12 часов, свободным от нитратов (практически – наиболее эффективно) Превентивный приём короткодействующих нитратов только перед предстоящей нагрузкой Альтернативная терапия молсидомином Другие способы: донаторы SH-групп, и. АПФ, антиоксиданты (витамины Е, С)

Другие нежелательные эффекты нитратов l l l Синдром отмены (даже привыкании) Синдром рикошета (отрицательного последействия) Нарастание гипоксемии у больных с заболеваниями лёгких Повышение внутриглазного давления у больных с глаукомой При длительном применении высоких доз, особенно у больных с нарушенной функцией печени, возможна метгемоглобинемия

Критерии эффективности нитратов 1. 2. 3. 4. 5. 6. Появление умеренной головной боли. Увеличение ЧСС на 8 -10 уд/мин. Снижение САД на 10 -15 мм рт. ст. Снижение интенсивности и числа приступов стенокардии. Повышение толерантности к ФН. Исчезновение эпизодов ишемии миокарда при динамическом мониторировании ЭКГ.

Фармакодинамика некоторых нитратов Препарат Разовая доза Начало действия Продолжительность Нитроглицерин 0, 3 -0, 8 мг 2 -5 мин 10 -30 мин Изосорбида динитрат, табл. 2, 5 -10 мг 5 -20 мин 45 -120 мин Изосорбида 1, 25 -2, 5 мг (1 -2 динитрат, спрей дозы) 1 -2 мин 45 -120 мин Изокет-ретард 20 -120 мг 60 -90 мин 12 -24 часа Изосорбида 5 40 -240 мг -мононитратретард 30 -60 мин 12 -24 часа

Изосорбида динитрат, табл.

Изocoрбидa динитрaт; Изoдйнит; Изoмaк. МНН: Isosorbide dinitrate (спрей)

Изокет-ретард

Изосорбида 5 -мононитрат-ретард

Молсидомин (корватон) – альтернатива нитратам l l l 1. 2. 3. 4. Молсидомин 2 мг Молсидомин форте 4 мг Молсидомин ретард 8 мг Свойства: Нитратоподобный эффект Возможность сублингвального приёма Не провоцирует толерантность Дезагрегантный эффект

Молсидомин

Молсидомин форте

Молсидомин ретард

Тактика терапии нитратами l l I ФК – спрей-формы только по факту и/или перед предсказуемыми приступами II ФК – нитроглицерин за 5 мин или нитросорбид за 30 мин перед предполагаемой физической нагрузкой III ФК – изокет-ретард или мононитраты утром IV ФК – изокет-ретард или мононитраты утром и вечером

Кому – бета-блокаторы? Всем при отсутствии противопоказаний 2. Особенно перенесшим ИМ Какие? Селективные, без ВСА: l При сохр. ФВ – метопролол, бисопролол, пропранолол l При сниж. ФВ – карведилол Атенолол неоправдан (эффективность не доказана) 1.

Свойства бета-блокаторов l l Селективность (метопролол, бисопролол, небиволол) Сосудорасширяющий эффект (карведилол, небиволол) Липофильность (пропранолол, метопролол, бисопролол, карведилол) – не имеет клинического значения Период полувыведения: бисопролол – до 15 ч. , эсмолол – 9 мин.

метопролол, бисопролол, небиволол

Клинические эффекты бетаблокаторов l l Антиишемический Антигипертензивный Антиаритмический Положительный инотропный

Характеристика некоторых бетаблокаторов Препарат Селект-ть ВСА Другие названия Дозировка (мг) Пропранолол нет Обзидан, анаприлин 20 -80 х 4/сут Метопролол Бета-1 нет Беталок-ЗОК, эгилок, корвитол 50 -200 х 2/сут Бисопролол Бета-1 нет Конкор, бисогамма 10/сут Надолол нет Коргард 40 -80/сут Пиндолол нет есть Вискен 2, 5 -7, 5 х 3/сут Небиволол Бета-1 нет Небилет 2, 5 -5/сут Карведилол Бета-1 нет Дилатренд, акридилол 25 -50 х 2/сут

Пиндолол-Вискен 2, 5 -7, 5 х 3/сут Надолол-Коргард 4080/сут

Клинические эффекты бетаблокаторов l l Эффект бета-блокаторов тем больше, чем выше исходные тонус СНС и ЧСС Оптимум эффекта при достижении ЧСС 55 -60 в мин 50 и менее (при отсутствии блокады)

Контроль ЧСС 50 100 покой нагрузка (или 75% от ЧСС пороговой мощности)

Побочные эффекты бета-блокаторов l l Депрессия? Влияние не выявлено Усталость? Незначительна Нарушения половой функции? Возможны Синдром отмены

Кому – антагонисты кальция? 1. 2. 3. Вариантная стенокардия Недигидропиридиновые (верапамил, дилтиазем) - тем, кому нельзя бетаблокаторы Дигидропиридиновые (ретардные формы) – тем, кто плохо переносит нитраты, кто имеет СССУ, АВ блокаду 2 -3 степени, брадикардию

Фармакологические эффекты антагонистов кальция Лекарственное средство Нифедипин Дилтиазем Верапамил СУ Сократимость АВУ Периферическая вазодилат ация

Клинические эффекты антагонстов кальция l l l l Антиишемический Антигипертензивный Органопротективный Антиатерогеннный Антиаритмический Снижение давления в ЛА (дигидропиридины) Дилятация бронхов (дигидропиридины) Снижение агрегации ТЦ

Характеристика некоторых антагонистов кальция Препарат Нифедипин: умеренно пролонг. значительно пролонг. Амлодипин Фелодипин Исрадипин Лацидипин Другое название Дозировка Адалат SL, кордафлекс-ретард, коринфар-ретард Осмо-адалат, Кордипин XL, Нифекард ХL 30 -100 мг/сут Норваск, нормодипин Плендил Ломир Лаципил 5 -10 мг/сут 30 -120 мг/сут 2, 5 -10 мг х 2/сут 2 -4 мг/сут

Исрадипин-ломир Амлодипин, Фелодипин Лацидипин

Недигидропиридиновые антагонисты кальция Препарат Другое название Дозировка Дилтиазем Кардизем, кардил, алтиазем 120 -320 мг/сут Верапамил Изоптин, финоптин, лекоптин 120 -480 мг/сут

Нефропротективный эффект антагонистов кальция (в %) Лекарственное Клубочковая средство фильтрация Амлодипин Нифедипин Фелодипин Дилтиазем при нарушенной функции почек Верапамил Почечный кровоток Почечное сос. сопротивл-е 13 13 5 19 20 25 25 22 5 48 8 39 15 22 13

Антиатерогенный эффект антагонистов кальция l l l l l адгезии моноцитов пролиферации и миграции ГМК депонирования эфиров ХС агрегации ТЦ высвобождения факторов роста продукции супероксида перекисного окисления липидов синтеза коллагена оттока ХС

Новая альтернатива бета-блокаторам и недигидропиридиновым антагонистам кальция Кораксан (ивабрадин) –селективный ингибитор ионных токов через мембраны пейсмекерных клеток СУ, снижающий ЧСС без покушения на проводимость и сократительную функцию миокарда. Дозы – 5 мг и 7, 5 мг 2 раза в день во время еды Показания: стабильная стенокардия у пациентов с нормальным синусовым ритмом (ЧСС не менее 60 в мин)

Кораксан (ивабрадин

Механизм действия кораксана дельта RR Снижение ЧСС Селективное подавление ионных токов Замедление СДД

Противопоказания к кораксану l l l КШ ОИМ АД < 90/50 мм рт. ст. Тяжёлая печёночная недостаточность СССУ СА блокада СН III-IV ФК (NYHA) Наличие искусственного водителя ритма Нестабильная стенокардия АВ блокада 3 степени Беременность, лактация

Комбинированная антиишемическая терапия Возможные комбинации: Бета-блокаторы + нитраты Бета-блокаторы + дигидропиридиновые антагонисты кальция Конкор + оликард-ретард + лаципил

Антиагреганты l l l Аспирин 75 -100 мг/сут Аспирин Кардио, Тромбо Асс 75 -100 мг/сут Кардиомагнил (аспирин + гидроксид магния) 75 -100 мг/сут Клопидогрел (плавикс) 75 -100 мг/сут (лишь как альтернатива аспирину) Тиклопидин? Утратил своё значение Дипиридамол? Не использовать, даже в небольших дозах!

Непрямые антикоагулянты l l l Перенесшим обширный переднебоковой ИМ. При постоянной форме мерцания предсердий. При постинфарктном кардиосклерозе с тромбом в области рубцового поля (Эхо. КГ)

Статины Для назначения статинов не нужно измерять холестерин, достаточно самого факта наличия ИБС!

Статины в России l l l Розувастатин (Крестор) Аторвастатин (Липримар) Симвастатин (Зокор) Правастатин (Липостат) Ловастатин (Мевакор) Флувастатин (Лескол) - 2% 13% 78% 0, 2% 5, 9% 0, 9%

Статины в России 27% пациентов с ИБС получают статины, но только 18% из них достигают целевых уровней

Целевые уровни гиполипидемической терапии l l l Общий холестерин <5 Индекс атерогенности (о. ХС/ЛПВП) < 4 ХС ЛПНП <3 ТГ <2 ХС ЛПВП >1

Nota bene! Терапия статинами пожизненная. l Титрация дозы статинов с интервалом в 1 мес. l Комбинация статинов с эзетимибом l Целевой уровень ХС ЛПНП – l менее 2, 0 ммоль/л

Целевые уровни ХС ЛПНП с учётом оценки фатального риска по шкале SCORE Категория риска Целевой Уровень ХС ЛПНП Уровень для начала немед. терапии Уровень для Начала мед. терапии ИБС или её эквиваленты, или 10 -летний фатальный риск (SCORE) > 5% < 2, 5 mmol/l > 3, 0 mmol/l 2 и более ФР – 10 -летний фатальный риск (SCORE) < 5% < 3, 0 mmol/l > 3, 5 mmol/l 0 -1 ФР < 3, 0 mmol/l > 3, 5 mmol/l > 4, 0 mmol/l

Антилипидные эффекты статинов Стабилизация бляшки за счёт снижения захвата и окисления ХС ЛПНП; мобилизации и удаления ХС из липидного ядра бляшки.

Плейотропные эффекты статинов l l l l l Стабилизация бляшки (укрепление фиброзной покрышки за счёт ингибирования металлопротеиназ) Устранение эндотелиальной дисфункции за счёт увеличения биоактивности NO Даун-регуляция рецепторов к АII (подтип АТ 1) Антигипертензивный через даун. Диуретический регуляцию Антипролиферативный рецепторов Антитромбогенный (снижение выработки тромбина) Антиоксидантный Противовоспалительный

Плейотропные эффекты статинов l l l Иммуномодулирующий (увеличение количества Т-лимфоцитов) Повышение минерализации кости Уменьшение литогенности желчи

Фибраты (производные фиброевой кислоты) Преп-т Показания: гипертриглицеридемия (особенно при пониженном ХС ЛПВП и МС) Противопоказания: ЖКБ, гепатит, беременность Другое название Дозы Безафибрат Безалип 200 мг 2 -3 раза Гемфиброзил 600 мг 2 раза Ципрофибрат Липанор 100 мг 1 -2 раза Фенофибрат Липантил. М 200 мг 1 раз

Никотиновая кислота Препарат Липидные показания доза Ниацин Гипер. ХС до 6, 5 2 -6 г Клинические предпочтения ИБС, ИБГМ, перифериммоль/л, ческий гипер. ТГ до атероскле. Эндура 4, 6 роз ммоль/л, цин ХС ЛПВП 1 -2 г <1 ммоль/л Побочные эффекты Противопоказания Дисфункция ЖКТ, покраснение кожи, гипергликемия, гипербета урикемия Заболева ния печени, язвенная болезнь, сахарный диабет, подагра

Абсорбент ХС из кишечника Эзетимиб 10 мг + аторвастатин 20 мг = аторвастатин 80 мг

Секвестранты желчных кислот Холестирамин 8 -24 г/сутки l Колестипол 5 -30 г/сутки в виде порошка, растворённого в жидкости Побочные эффекты: диспепсия, дефицит жирорастворимых витаминов (при длительном применении) l

Полиненасыщенные жирные кислоты 1 капсула в день Омакор 1 г: ЭПК ДГК Токоферол

Эффекты омакора GISSI-Prevenzione: омакор в течение 42 мес. перенесшим ИМ снижение общей смертности на 20%, сердечнососудистой смертности на 30%, ВС на 45%. За счёт чего? 1. Гиполипидемический эффект. 2. Антиаритмогенный эффект (стабилизация трансмембранных ионных каналов). 3. Антиагрегантный эффект ( синтез тромбоксана А 2 и лейкотриена В 4). 4. Противовоспалительный эффект ( синтез провоспалительных цитокинов). GISSI-Prevenzioni Investigators. Lance, 1999, 354, 447 -455.

Ингибиторы АПФ в лечении ИБС Являясь независимыми кардиопротекторами, имеют массу полезных эффектов у больных ИБС, особенно в сочетании с ХСН ишемического генеза, АГ и СД

Особенности лечения кардиального синдрома Х l l l Стандартная антиишемическая терапия с оговорками в отношении нитратов Ингибиторы АПФ Эстрогензаместительная терапия Статины Комбинация противотревожных средств и антидепрессантов (атаракс + сертралин) Иногда - эуфиллин

Алгоритм АНА (1999) l A – aspirin, antiischemic remedies l B – beta-blokers, Blood Pressure Control l C – Cholesterol Control l D – Diet, Diabet Treatment l E – Education

Пресловутая «метаболическая» терапия? АТФ и близкие к нему (инозие-F, фосфаден, неотон), кокарбоксилаза, «курсы» рибоксина, синтетические витамины и антиоксиданты – неэффективны в лечении ИБС!

Пресловутая «метаболическая» терапия? Рибоксин с его анаболическим эффектом провоцирует: l ожирение, жировой гепатоз; l подагру, МКБ (повышение уровня мочевой кислоты); l аллергию, АГ; l ГЛЖ (нежелателен при ИБС, АГ, ГКМП). Рибоксин противопоказан: l при мастопатиях, фибромиомах; l при узловом зобе; l при аденоме простаты; l при липоматозе; l при онкопатологии.

Пресловутая «метаболическая» терапия? Только миокардиальные цитопротекторы! 1. Триметазидин МВ (35 мг 2 раза) 2. Милдронат (0, 25 мг 3 раза 3 -4 дня)

МИЛДРОНАТ ® l l l 40 капсул по 250 мг 10 ампул по 5 мл 10 % раствора Сироп по 150 мл или 250 мл во флаконах Препарат рецептурный

Снабжение клеток энергией в нормальных условиях Производство энергии соответственно потребностям n n n Мобилизация жирных кислот Активация их транспорта Доставка кислорода Сигналы нервной системы Увеличение синтеза карнитина Транспорт жирных кислот через клеточную мембрану Окисление жирных кислот (требует много кислорода)

Снабжение клеток энергией в условиях ишемии Кислорода не хватает В клетках накапливаются недоокисленные активные формы жирных кислот ацилкарнитин и ацилкоэнзим А n n Разрушают клеточные мембраны Блокируют доставку АТФ органеллам клетки Наступает гибель клеток

МИЛДРОНАТ ® ИНГИБИРОВАНИЕ ГББ Карнитин (гамма-бутиробетаин) Увеличивается индукция биосинтеза NO n n n Нормализуется тонус кровеносных сосудов Уменьшается агрегация тромбоцитов Уменьшается периферическое сопротивление кровеносных сосудов Ограничивается транспорт активированных форм жирных кислот в клетках n n Предотвращаются повреждения клеточных мембран Восстанавливается транспорт АТФ в клетке Активизируется гликолиз Увеличивается использование химически связанного кислорода

Милдронат® l l l Тормозит окисление СЖК уникальным способом: путем снижения концентрации карнитина, который обеспечивает транспорт СЖК через мембраны митохондрий. Активирует окисление сахаров путем индукции биосинтеза ферментов, вовлеченных в процесс окисления сахаров – гексокиназу, пируватдеридрогеназу и др. , и блокирует лактатдегидрогеназу. Обладает эффектом прекондиционирования (фармакологического тренинга) и долго сохраняет свой цитопротективный эффект даже после отмены препарата.

Триметазидин (предуктал МВ и дженерики триметазидина) l l Тормозит бета-окисление и активирует окисление глюкозы, таким образом, снижает потребность миокарда в кислороде. Не оказывает влияния на гемодинамику и может быть совмещен со стандартной антиангинальной терапией. Применяется в основном при лечении ИБС. Однако при высоких концентрациях СЖК действие предуктала полностью прекращается и поэтому применение в критических ситуациях (острый болевой приступ, инфаркт миокарда и т. д. ) бесполезно.

Алгоритм лечения стенокардии Подтверждённый диагноз стабильной стенокардии Бета-блокаторы противопоказаны? Аспирин противопоказан Нет Да Назначить бета-блокаторы ндгп АК или кораксан аспирин клопидогрель Есть эффект Нет эффекта Продолжить приём ББ Добавить дгп АК или нитраты Снижение, утрата эффекта Статины Продолжить приём ИАПФ Добавить нитраты Снижение, утрата эффекта Добавить триметазидин Реваскуляризация (ЧТКА, АМКШ)

Самопомощь при стенокардии l l l l Если боль возникает во время нагрузки, немедленно прекратить её и по возможности удобно, без напряжения сесть с опущенными ногами. Если боль – в покое, лёжа, сразу же сесть удобно, без напряжения с опущенными ногами. Обеспечить доступ свежего воздуха. Принять нитроглицерин п/я или (лучше) впрыснуть (не вдыхая) спрей-форму нитроглицерина или изосорбида (при необходимости повторно через 3 мин). Если боль не проходит, незамедлительно вызвать СП. Как можно раньше разжевать 250 -500 мг аспирина. Как можно раньше принять пропранолол или метопролол внутрь (при отсутствии п/показаний). Дополнительно – 1 таблетку триметазидина (предуктал МВ).

Тактика лечения ОКС без подъёма сегмента ST l l l l l Аспирин 325 -75 мг/сут. или Тиклид 250 -500 мг/сут. или Плавикс 300 -75 мг/сут. или 1+2 (3) в меньших дозах (при стентировании) Бета-блокаторы. Нитраты. Антагонисты кальциевых каналов (альтернатива бета-блокаторам, коронароспазм) Нефракционированный гепарин (под контролем АЧТВ) в течение суток, затем низкомолекулярный гепарин на протяжении 2 -8 суток. Наблюдение в течение первых 8 -12 часов (ЭКГ после каждого приступа или непрерывное мониторирование ЭКГ, контроль биомаркёров повреждения, контроль состояния гемодинамики, контроль риска)

Высокий риск смерти или развития инфаркта миокарда при ОКС без подъёма сегмента ST l l l l Повторные эпизоды ишемии (повторяющаяся ангиозная боль, либо динамическое смещение сегмента ST-депрессия, преходящие подъёмы сегмента ST. Повышение содержания тропонина (Т или I) или изоформы МВ КФК. Нестабильная гемодинамика. Серьёзные нарушения ритма (ЖТ, ФЖ). ОКС в первые две недели после ИМ. Ишемическая митральная регургитация. Ангиопластика или шунтирование в анамнезе.

Тактика лечения ОКС без подъёма сегмента ST при высоком риске ИМ или смерти l l l l В/венно бета-блокаторы, нитраты при рецидивирующей боли. Аспирин 325 мг или Блокаторы рецепторов IIв/IIIа ТЦ (абциксимаб болюсом в/в 0, 25 мг/кг с последующей инфузией 0, 125 мкг/кг/мин в течение 12 -24 ч. , эптифибатид болюсом в/в 180 мг/кг с последующей инфузией 2 мг/кг/мин в течение 72 -96 ч. ) При отсутствии блокаторов IIв/IIIа рецепторов ТЦ – НФГ сначала в/в струйно болюсом 4 -5 тыс. ед, затем непрерывная инфузия 24 -32 тыс. ед в течение 24 -48 ч. (под контролем АЧТВ через 6 часов после болюса) Низкомолекулярный (фракционированный) гепарин (эноксапарин) Возможная комбинация: аспирин+блокатор IIв/IIIа рецепторов ТЦ+НФГ (НМГ). Как можно быстрее КАГ на фоне инфузии гепарина и/или блокаторов IIв/IIIа рецепторов ТЦ с инфузией последних в течение суток после интервенции.

Тактика лечения ОКС с подъёмом сегмента ST l l l Срочный тромболизис: а) медикаментозный (до 12 ч. от начала ангинозной боли) – альтеплаза (15 мг болюсом, затем в/в капельно 50 мг в течение 30 мин. и 35 мг в течение 60 мин. ) в сочетании с гепарином до и после или стрептокиназа 1, 5 млн. ед в/в капельно в течение 60 мин. ( сочетание с гепарином необязательно). б) механический – ангиопластика, стентирование на фоне инфузии гепарина и/или блокаторов IIв/IIIа рецепторов ТЦ с инфузией последних в течение суток после интервенции. АКШ при поражении ствола левой коронарной артерии или 2 -3 сосудов (по данным КАГ). Медикаментозное лечение.

Рефрактерная стенокардия Определение: l наличие объективных показателей ишемии миокарда; l тяжелые клинические симптомы (3 -4 ФК); l отсутствие эффекта от всех известных терапевтических средств в переносимых дозах.

Алгоритм лечения рефрактерной стенокардии Рефрактерная стенокардия нет Вторичные причины? (анемия, гипертиреоз, инфекции и т. д. ) макс. терапия 3 классами? есть лечить канд. на АКШ? нет да нет одна из нижеследующих стратегий: да реваск-я

Диспансерное наблюдение l l Все больные стабильной стенокардией должны состоять на диспансерном учёте. Выделить группу высокого риска (ИМ в анамнезе, нестабильные периоды, частая безболевая ишемия, серьёзные аритмии, СН, тяжёлые сопутствующие заболевания, ассоциированные с атеросклерозом). Наблюдение кардиолога (терапевта) 1 раз в 6 -12 мес. с ежегодным проведением обследования (ЭКГ, Эхо. КГ, нагруз. пробы, липидный спектр, по показаниям – ХМ ЭКГ, СМАД), коррекцией лечения и факторов риска. Коронарные клубы.

Профилактика ИБС 1. 2. Первичная: - нейтрализация ФР; - аспирин 75 -150 мг при высоком риске ССО (шкала SCORE). Вторичная: - адекватная терапия ИБС и сопряжённой патологии

Пока –всё…