Ишемическая болезнь сердца Классификация Стенокардии Медикаментозные и нагрузочные

Ишемическая болезнь сердца. Классификация Стенокардии. Медикаментозные и нагрузочные пробы. Доцент кафедры госпитальной терапии № 2 Шарипова Ирина Айратовна

Ишеми ческая боле знь се рдца (ИБС; лат. morbus ischaemicus cordis от др. греч. ἴσχω — «задерживаю, сдерживаю» и αἷμα — «кровь» ) — патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий

КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС • 1. Внезапная коронарная смерть 1. 1. Внезапная клиническая коронарная смерть с успешной реанимацией. 1. 2. Внезапная коронарная смерть (летальный исход). В случае развития на фоне острой коронарной недостаточности или острого ИМ (рубрика І24. 8 или І22 по МКБ 10). 2. Стенокардия (рубрика І20 по МКБ-10) 2. 1. 1. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием I–IV ФК по классификации Канадской ассоциации кардиологов), у пациентов с IV ФК стенокардия малых напряжений может клинически проявляться как стенокардия покоя (рубрика І20. 8 по МКБ 10). 2. 1. 2. Стабильная стенокардия напряжения при ангиографически интактных сосудах (кардиальный синдром X, рубрика І20. 8 по МКБ 10). 2. 2. Вазоспастическая стенокардия (ангиоспастическая, спонтанная, вариантная, Принцметала, рубрика I 20. 1 по МКБ 10).

• 3. Нестабильная стенокардия (рубрика І20. 0 по МКБ 10) 3. 1. Впервые возникшая стенокардия. Диагноз устанавливают на протяжении 28 сут от появления первого ангинозного приступа. 3. 2. Прогрессирующая стенокардия (появление стенокардии покоя, ночных ангинозных приступов у больного со стенокардией напряжения, повышение ФК стенокардии, прогрессирующее снижение толерантности к физической нагрузке, транзиторные изменения на ЭКГ в состоянии покоя). 3. 3. Ранняя постинфарктная стенокардия (от 72 ч до 28 сут).

• 4. Острый ИМ (рубрика I 21 по МКБ-10) Диагноз устанавливают с указанием даты возникновения (до 28 сут): локализация (передняя стенка, передневерхушечный, переднебоковой, переднесептальный, диафрагмальный, нижнебоковой, нижнезадний, нижнебазальный, верхушечнобоковой, базальнолатеральный, верхнебоковой, задний, заднебазальный, заднебоковой, заднесептальный, ПЖ); первичный, рецидивирующий (от 3 до 28 сут), повторный (отмечать размеры и локализацию необязательно, если возникают трудности в ЭКГ диагностике). 4. 1. Острый ИМ с наличием патологического зубца Q (рубрика I 21. 0–I 21. 3 по МКБ 10). 4. 2. Острый ИМ без патологического зубца Q (рубрика I 21. 4 по МКБ 10). 4. 3. Острый субэндокардиальный ИМ (рубрика I 21. 4 по МКБ 10). 4. 4. Острый ИМ (неуточненный, рубрика I 21. 9 по МКБ 10). 4. 5. Рецидивирующий ИМ (от 3 до 28 сут, рубрика І22 по МКБ 10). 4. 6. Повторный ИМ (после 28 сут, рубрика І22 по МКБ 10). 4. 7. Острая коронарная недостаточность. Предварительный диагноз — элевация или депрессия сегмента ST, отображает ишемию до развития некроза миокарда или внезапной коронарной смерти (срок до 3 сут, рубрика І24. 8 по МКБ 10). 4. 8. Осложнения острого ИМ указывают по времени их возник новения (рубрика І23 по МКБ 10): • ОСН (I–IV классы по Киллипу, рубрика I 50. 1 по МКБ 10); • нарушения сердечного ритма и проводимости (рубрики І44, I 45, I 46, I 47, I 48, І49 по МКБ 10); • разрыв сердца внешний (с гемоперикардом рубрика І23. 0 по МКБ 10; без гемоперикарда — рубрика І23. 3 по МКБ 10) и внутренний (дефект межпредсердной перегородки — рубрика I 23. 1 по МКБ 10); дефект межжелудочковой перегородки (рубрика І23. 2 по МКБ 10); разрыв сухожильной хорды (рубрика І23. 4 по МКБ 10); разрыв папиллярной мышцы (рубрика І23. 5 по МКБ 10); • тромбоэмболии разной локализации (рубрика І23. 8 по МКБ 10); • тромбообразование в полостях сердца (рубрика І23. 6 по МКБ 10); • острая аневризма сердца (рубрика І23. 8 по МКБ 10); • синдром Дресслера (рубрика I 24. 1 по МКБ 10); • эпистенокардитический перикардит; • постинфарктная стенокардия (от 72 ч до 28 сут, рубрика І23. 8 по МКБ 10).

• 5. Кардиосклероз 5. 1. Очаговый кардиосклероз. 5. 1. 1. Постинфарктный кардиосклероз с указанием формы и стадии СН, характера нарушения ритма и проводимости, количества перенесенных инфарктов, их локализации и времени возникновения (рубрика І25. 2 по МКБ 10). 5. 1. 2. Аневризма сердца хроническая (рубрика І25. 3 по МКБ 10). 5. 2. Диффузный кардиосклероз с указанием формы и стадии ХСН, нарушение ритма и проводимости (рубрика I 25. 1 по МКБ 10). 6. Безболевая форма ИБС (рубрика І25. 6 по МКБ-10) Диагноз устанавливают больным с верифицированным диагнозом ИБС (по данным коронаровентрикулографии, сцинтиграфии миокарда с технецием, стресс эхо. КГ с добутамином) на основании выявления признаков ишемии миокарда с помощью теста с физической нагрузкой или холтеровского мониторирования ЭКГ.

• • Примечания • Синдром стенокардии может сопровождать другие заболевания, которые приводят к относительной коронарной недостаточности, и тогда термин «вторичная стенокардия» можно включать в диагноз после указания основной патологии (аортальный стеноз и другие пороки сердца, ГКМП, пролапс митрального клапана и др. ). • Под термином «ишемическая кардиомиопатия» следует понимать ИБС с установленными с помощью методов коронаро и вентрикулографии: диффузным поражением коронарных артерий, выраженной дилатацией ЛЖ, тотальным снижением сократительной функции миокарда, которые сопровождаются клиническими признаками СН. • При наличии разных осложнений — как в случае острых, так и хронических форм ИБС (разрыв сердца, тромбоэмболии, аритмии и др. ) — они должны быть указаны в диагнозе, но отдельно не шифруются. • В диагнозе отмечают врачебные вмешательства и время их проведения: — АКШ с указанием числа шунтов; — транслюминальная ангиопластика и стентирование с указанием сосудов, в которых проводилось вмешательство; — баллонная контрапульсация; — электрофизиологические вмешательства (временная или постоянная электрокардиостимуляция, абляция), дефибрилляция. • Записывать диагнозы нужно в такой последовательности: внезапная коронарная смерть с оживлением, ИМ, осложнения ИМ, стенокардия, разные формы кардиосклероза, хроническая аневризма сердца, нарушения ритма сердца и проводимости, СН.

КАРДИАЛГИИ Стенокардия – группа клинических симптомов, которые возникают вследствие неспособности коронарного кровообращения обеспечить сердечную мышцу питательными веществами в количестве, адекватном её потребностям.

СТЕНОКАРДИЯ Основными причинами служат : Ø стенозирующий атеросклероз венечных артерий; Ø выраженная гипертрофия миокарда; Ø острая или резко выраженная анемия.

Боль – основной симптом стенокардии и может быть её единственным клиническим проявлением.

Клиническая классификация нестабильной стенокардии

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ • • Рекомендации рабочей группы Европейского кардиологического общества 1. Анализ клиники больного, 2. Физикальное обследование, 3. ЭКГ в состоянии покоя, 4. Проведение пробы с физической нагрузкой (тредмил тест, ВЭМ), 5. Стресс эхокардиография, 6. Сцинтиграфия миокарда, 7. Коронароангиография (определение возможности и тактики хирургического вмешательства).

• Стресс-тесты. Для выявления ИБС(обструктивного коронарного атеросклероза) чаще всего применяются стресс тесты. • В качестве нагрузки(стресса) для миокарда используют физический тест (велоэргометрия, тредмил), чреспищеводную стимуляцию сердца, симпатомиметики(добутамин) или вазодилататоры(дипиридамол, аденозин). • Оценка ишемии миокарда • проводится по ЭКГ( ST) или визуальным тестам– накоплению радиофарм препарата(Tc 99) и нарушению локальной сократимости(эхокардиография). • Важно понимать, что чем выше вероятность ИБС(на основании наличия факторов риска заболевания, клиники, лабораторных тестов), тем более • информативен стресс–тест. • У асимптомных пациентов с низким риском • ИБС применение ЭКГ и стресс–теста нецелесообразно

физический тест

Рекомендации по стресс-тесту. Показания. • Дифференциальная диагностика ИБС. • Определение индивидуальной толерантности к нагрузке у больных с • ИБС. • Оценка эффективности лечебных, в том числе хирургических и реабилитационных мероприятий. • Экспертиза трудоспособности. • Оценка прогноза. • Оценка эффективности антиангинальных препаратов.

Противопоказания абсолютные: • Острый инфаркт миокарда(в течение 48 ч). • Нестабильная стенокардия высокого риска. • Неконтролируемая аритмия с симптомами или нарушением гемодинамики. • Симптомный тяжелый аортальный стеноз. • Неконтролируемая симптомная СН. • Острая легочная эмболия или инфаркт легкого. • Острый миокардит или перикардит. • Острое расслоение аорты.

Противопоказания относительные: • • • Стеноз ствола левой КА. Умеренный стеноз клапанов. Электролитные нарушения. Систолическое АД> 200 или диастолическое АД> 110 мм рт. ст. Тахиаритмии или брадиаритмии. Гипертрофическая кардиомиопатия. Психические/ментальные нарушения, препятствующие выполнению теста. Высокая степень АВ блокады.

Критерии остановки теста абсолютные: • Снижение систолического АД> 10 мм рт. ст. исходного при повышении нагрузки, когда есть другие признаки ишемии. • Умеренная или тяжелая стенокардия. • Нарастание неврологической симптоматики(атаксия, головокружение, пресинкопе). • Признаки нарушения перфузии(цианоз, бледность). • Технические трудности мониторирования ЭКГ или систолического АД. • Желание пациента прекратить тест. • Устойчивая желудочковая тахикардия. • Подъем. ST ≥ 1 мм в отведениях без аномального. Q (не. V 1 или а. VR).

Критерии остановки теста относительные: • Снижение систолического АД> 10 мм рт. ст. исходного несмотря на • повышение нагрузки, если нет признаков ишемии. • Изменение. QRS (например, значительное изменение оси сердца) или • ST (например, выраженная депрессия. ST > 2 мм горизонтальная или • косонисходящая. • Появление иных, чем устойчивая желудочковая тахикардия, аритмий • (мультифокусная желудочковая экстрасистолия, неустойчивая желудочковая тахикардия, суправентрикулярная тахикардия, атриовентрикулярная блокада, брадиаритмии). • Усталость, одышка, свистящее дыхание, судороги в ногах или перемежающая хромота. • Развитие блокады ножки пучка Гиса или аномалии внутрижелудочко вого проведения, не отличимые от желудочковой тахикардии. • Нарастание боли в грудной клетке. • Систолическое АД> 250 или диастолическое АД> 115 мм рт. ст.

• Основным скрининговым тестом коронарного обструктивного атеросклероза является нагрузочный стресс тест с ЭКГ. Критерием положительной пробы считается горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента. ST ≥ 1 мм • Чем глубже депрессия сегмента. ST, тем более выражен коронарный атеросклероз. • Косовосходящая депрессии сегмента. ST, особенно медленно восходящая (< 1 m. V/с или ≥ 1 мм через 80 мс от точки. J), свидетельствует о повышенном риске ИБС • Для оценки теста предпочтительнее использовать термины «нормальный» и «аномальный» (а не «положительный» и «отрицательный» ) с описанием отклонений– субъективного состояния, изменений ЭКГ, пиковойнагрузки и т. д. • Информативность стресс–теста может уменьшаться приеме антиангинальных препаратов. В этих случаях следует иметь в виду, для чего выполняется нагрузочная проба. Когда она проводится для того, чтобы установить, есть ли у пациента ИБС, тогда эти препараты должны быть отменены за 24– 72 ч перед тестом.

Визуальные тесты(эхокардиография, сцинтиграфия с таллием-201 или технецием-99 m ) показаны • ограничениях регистрации ишемии миокарда по ЭКГ • синдром. WPW; • блокада ножки пучка Гиса; • ST в покое ≥ 1 мм; • предшествующая реваскуляризация(локализация ишемии); • желудочковый ритм электрокардиостимулятора; • неясный результат стресс–теста с ЭКГ

• Холтеровское мониторирование. Выявление преходящей депрессии • ST при суточном мониторировании ЭКГ не позволяет диагностировать ИБС • у асимптомных пациентов ввиду высокой частоты ложноположительных • изменений у здоровых лиц. • Холтеровское мониторирование показано для выявления СК с возможной аритмией и при подозрении на спонтанную СК.

• Коронарная ангиография проводится для • уточнения диагноза в случаях недостаточной информативности результатов неинвазивных тестов и с целью определения возможности реваскуляризации миокарда и характера вмешательства. Метод позволяет оценить состояние коронарного русла и степень сужения сосуда. • Показания для коронарной ангиографии • тяжелая стабильная СК(III–IV ФК), особенно при недостаточном эффекте медикаментов; • выжившие после остановки сердца; • тяжелые желудочковые аритмии; • после реваскуляризации при появлении ранней умеренной(тяжелой) СК; • сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями

Лучевая диагностика. Методы многосрезовой(64– 320) компьютерной томографии и магнитно–резонансной томографии с контрастированием сосудов могут быть использованы для диагностики ИБС.

• Наиболее информативным на сегодняшний день считается сцинтиграфия миокарда: сцинтиграфия (ОЭКТ) миокарда – это метод, основанный на введение в организм пациента радиофармпрепаратов (РФП), тропных к неповрежденным кардиомиоцитам (клеткам сердечной мышцы). Введение РФП проводится в состоянии покоя и на фоне выполнения велоэргометрии или тредмил теста. В дальнейшем, через 30 45 минут после введения РФП, проводится однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ) миокарда. В результате исследования, посредством качественного и количественного анализа срезов, полярных карт и трехмерных реконструкций происходит оценка кровоснабжения и сократительной способности миокарда. В результате исследования проводится диагностика перенесенного инфаркта миокарда, преходящей ишемии, обусловленной поражением коронарных артерий сердца, наличия гибернированного и жизнеспособного миокарда. Также может проводить дифференциальный диагноз между ишемическим и неишемическим поражением миокарда.

Медикаментозные пробы • Медикаментозные пробы назначают больным с подозрением на ИБС и с измененной конечной частью желудочкового комплекса. Перед дачей препарата регистрируется исходная , после дачи – контрольная ЭКГ.

Проба с калием • При даче калия у больных с нарушением метаболизма в миокарде отмечается улучшение обменных процессов и нормализация конечной части желудочкового комплекса. Поэтому проба положительная бывает при функциональных нарушениях в миокарде. Проба с калием противопоказана лицам старше 60 лет, больным с нарушением атрио вентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости. Больному после легкого завтрака дают 5– 6 г хлористого калия, растворенного в 100 мл воды. Контрольная ЭКГ исследуется через 30, 60, 90 минут

Нитроглицериновая проба • При даче нитроглицерина у больных ИБС наблюдается улучшение конечной части желудочкового комплекса. Поэтому положительная проба указывает на наличие ИБС. Больному дают 2– 3 капли 1 % раствора нитроглицерина под язык или 1 таблетку нитроглицерина. Контрольную ЭКГ снимают через 5 и 10 минут. Для предупреждения коллаптоидных реакций проба выполняется в горизонтальном положении

Проба с обзиданом • Проба положительна при функциональных нарушениях со стороны сердца и связана с блокадой β 1 β 2 адренорецепторов. • Проба проводится утром натощак, больному дают 40– 60 мг обзидана или анаприлина. Контрольную ЭКГ снимают через 30, 60, 90 минут после приема препарата.

Проба с изопреналином • Препарат стимулирует β 1 и β 2 адренорецепторы, повышает частоту сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде. Изопреналин (изадрин) 0, 5 мг (1 ампула) разводится в 250 мл физ. раствора или 5% раствора глюкозы. Препарат вводят внутривенно капельно до достижения частоты пульса 130– 140 ударов (более правильно до субмаксимальной частоты 200 – возраст в годах). • После достижения необходимой частоты пульса в течение 3 минут удерживают ее. После окончания пробы и через 5 и 10 минут снимают контрольную ЭКГ. Оценка пробы проводится так же, как при пробе с физической нагрузкой. Во время пробы может наблюдаться артериальная гипертензия и желудочковая экстрасистолия. Проба проводится в специализированном отделении.

Проба с эргометрином • Эргометрин повышает тонус гладкой мускулатуры, в том числе коронарных сосудов, выявляет вариантную стенокардию Принцметала. Эргометрин вводят внутривенно струйно 0, 15 и 0, 3 мг, между введением должен быть 5 минутный перерыв. Проба проводится под постоянным ЭКГ контролем во время проведения пробы и через 15 минут после ее окончания.

Проба с курантилом (дипиридамолом) • Дипиридамол (курантил) вводят внутривенно из расчета 0, 75 мг на 1 кг веса тела. Расчетную дозу условно делят на 3 части. Первую треть дозы вводят за 3 минуты, вторую треть в течение 7 минут. Если появляется приступ стенокардии или изменения ЭКГ ишемического типа, дальнейшее введение препарата следует прекратить, если их нет, вводят третью часть дозы за 5 минут. При появлении приступа стенокардии под язык дают таблетку нитроглицерина и внутривенно вводят 5 – 10 мл 0, 24 % раствора эуфиллина. Эуфиллин является физиологическим антагонистом дипиридамола. Пробы проводятся в тех слу чаях, когда невозможно выполнить ВЭП.

КАРДИАЛГИИ Длительные или упорно повторяющиеся боли за грудиной или в левой половине грудной клетке.

КАРДИАЛГИИ Принято различать 3 типа болевых ощущений в груди Ø 1) боли, возникающие вследствие раздражения периферических нервов; Ø 2) боли, вызванные раздражением задних корешков спинного мозга; Ø 3) боли от раздражения вегетативных афферентных волокон, проходящих в составе симпатических и блуждающих нервов.

• ЭТИОЛОГИЯ • Заболевания мышц, костей и суставов: переломы рёбер или позвонков, воспаление рёберных хрящей; фибромиалгия (болезненность при паль пации типичных участков мышц, сопровождающаяся ощущением мышечной слабости). • Заболевания сердца: инфаркт миокарда, стенокардия, перикардит. • Заболевания сосудов: расслаивающая аневризма аорты, тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА). • Заболевания лёгких и плевры: инфаркт лёгкого, пневмоторакс, пневмо ния, плеврит. • Заболевания пищевода: разрыв пищевода, эзофагоспазм, эзофагит, аэрофагия. • Заболевания ЖКТ: болезни желчного пузыря, болезни желудка, болезни двенадцатиперстной кишки, поддиафрагмальный абсцесс. • Другие заболевания: опоясывающий лишай, инфекционный эндокардит.

Больному следует задать ряд вопросов. • Покажите, где болит. • Куда распространяется боль? • Опишите боль. Как долго она продолжается? Что её облегчает? • Возникает ли боль при физической нагрузке или на холоде? Проходит ли она в покое? • Чем сопровождается боль: чувством нехватки воздуха, головокружением, потливостью? • Усиливается ли боль при дыхании и кашле? • Не было ли крови в мокроте? • Не связана ли боль с приёмом пищи? Нет ли у вас горечи во рту? • Не появляется ли боль при наклонах, в положении лёжа? Беспокоит ли она вас ночью? • Исчезает ли боль после приёма антацидов? • Не было ли сыпи на грудной клетке? • Не было ли травм грудной клетки и позвоночника?

Некоронарогенные кардиалгии Ø Нейроциркуляторная дистония Ø Ø Ø Ø Ø Пролапс митрального клапана Миокардит и кардиомиопатия Ревмокардит Аорталгия Болезни лёгких Болезни органов средостения Болезни диафрагмы Поражение межрёберных нервов Поражение мышц грудной стенки и верхних конечностей Болезни костей и суставов

Острая (нестерпимая) боль в груди ØИнфаркт миокарда ØОстрый коронарный синдром ØПерикардит ØРасслаивающая аневризма аорты Ø Пневмоторакс ØТЭЛА

КЛИНИКА ТЭЛА • внезапная одышка неясного происхождения: тахипноэ, тахикардия, отсутствуют признаки патологии со стороны легких и острой ПЖ недостаточности: • острое легочное сердце: внезапная одышка, цианоз, ПЖ недостаточность, артериальная гипотензия, тахипноэ, тахикардия; в тяжелых случаях обморок, остановка кровообращения; • ИЛ: плевральные боли, одышка, иногда кровохарканье, рентгенологически инфильтрация легочной ткани; • хроническая ЛГ: одышка, набухание шейных вен, гепатомегалия. Асцит, отеки ног.

Пневмоторакс характерно «большая тройка» боль в груди, одышка, тахикардия. самым достоверным методом диагностики при пневмотораксе является рентгенографическое исследование, обнаруживает в плевральной полости даже сравнительно небольшое количество воздуха. Не меньшее диагностическое значение имеет и отрицательные результаты исследования : отсутствие динамических изменений ЭКГ и нормальная активность аминотрансфераз в сыворотке крови.

Рентгенограмма ОГК при пневмотораксе

Перикардит Ø Клиническое проявление перикардита возникает вследствии накопления эксудата и сдавления сердца. Главными признаками болезни является боль, шум трения перикарда, характерны изменения ЭКГ и эхокардиографии Ø Ø Ø . При перикардите боль усиливается при движениях, поворотах туловища, перемене положения тела. Лихорадка, лейкоцитоз, повышение СОЭ при перикардите появляются одновременно с болью ЭКГ в первые же дни после начала боли при перикардите отличается повышением сегмента ST во всех стандартных и грудных отведениях. Спустя несколько дней или недель после начала болезни сегмент ST понижается до изолинии, зубец T становится отрицательным. Зубец Q не выражен, либо только слегка намечается в стандартных отведениях. Зубец R в грудных отведениях при перикардитах почти всегда сохраняется, уменьшается его амплитуда Ø В более поздних стадиях диагноз перикардита может быть поставлен по результатам рентгенографического исследования, но особенно полезным и простым методом диагностики является эхокардиография. Она используется для выявления экссудата в полости перикарда.

ЭКГ при перикардите

Расслаивающая аневризма аорты • Расслаивающая аневризма восходящей части аорты(РАА) : клиническая картина РАА складывается из признаков, обусловленных разрывом аортальной стенки и признаков, являющихся последствием этого разрыва. • Разрыв аортальной стенки сопровождается нестерпимой болью, при этом • • температура тела в большинстве случаев повышается до субфебрильных цифр Боль при РАА всегда возникает внезапно. Максимальная интенсивность её отмечается в самом начале болезни, т. е. в момент разрыва внутренней оболочки аорты. Боль в самом начале РАА может совпадать с болью при инфаркте по локализации. Она отличается от боли при инфаркте по характеру нарастания и по иррадиации в спину, особенно характерно миграция боли вдоль позвоночного столба. Быстрое расширение сосудистого пучка патогмоничный признак РАА, Аускультативно может выслушиваться систолический шум над основанием сердца и хорошо слышен на линии вдоль позвоночного столба. • ЭКГ в ⅓ случаев РАА остаётся нормальной. А в остальных случаях обнаруживаются признаки коронарной недостаточности или признаки очаговых изменений миокарда.

Аневризма восходящего отдела аорты

Аневризма грудного отдела аорты

• КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Что представлено на рисунке?

Что представлено на рисунке?

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ • БЕРЕГИ СЕРДЦЕ СМОЛОДУ