ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
ИШЕМИЯ МИОКАРДА Состояние относительного дефицита поступления кислорода с кровью по отношению к глобальным или локальным потребностям сердца
Причина возникновения ишемии миокарда Нарушение кровотока по коронарным артериям сердца (передняя нисходящая, обводящая и задняя нисходящая артерии) в следствие длительного спазма, тромбоза следствие или тромбоэмболии коронарных артерий сердца и функциональное перенапряжение миокарда в условиях атеросклеротической окклюзии этих артерий. 2) Развившаяся гипертрофия какого-либо отдела сердца 1)
Тромбоз передней нисходящей артерии
Гипертрофия левого желудочка сердца
Последствия возникновения ишемии миокарда 1) 2) 3) Частичная или полная потеря сократимости миокарда, вследствие нарушения процесса электромеханического сопряжения. Развитие аритмий, вследствие развития аномальной электрической активности Развитие нарушение структуры клеток миокарда (Спазм, плазматическое пропитывание стенок части интрамуральных артериол, участки спазма и пареза капилляров миокарда, периваскулярный липоматоз и фиброз, отек стромы миокарда, патологическая извитость, фрагментация и ишемия мышечных волокон) вплоть до их некроза (инфаркт миокарда).
Кроме того при ишемии возникают нарушения в адренергической иннервации: С одной стороны на мембране кардиомиоцитов возрастает плотность α- и β – адренорецепторов, а с другой увеличивается выделение медиатора норадреналина. Воздейстиве повышенного количества катехоламинов на измененную популяцию рецепторов играет определенную роль в спазме сосудов и углублении ишемического поражения. Также при ишемии возникают нарушения метаболизма в клетках: В условиях дефицита кислорода жирные кислоты не могут окисляться, а глюкоза превращается в лактат, р. Н внутри клетки снижается, в миокарде уменьшаются запасы высокоэнергетических фосфатов, аденозинтрифосфата (АТФ) и креатинфосфата, также нарушение функции клеточных мембран приводит к недостатку ионов К и поглощению миоцитами ионов Na.
Классификация ишемии миокарда. Ишемия миокарда (клинические формы) Внезапная коронарная смерть Стенокардия Инфаркт миокарда Постинфарктный кардиосклероз Нарушение сердечного ритма Сердечная недостаточность
Внезапная коронарная смерть – в соответствии с рекомендациями ВОЗ к этой форме, относят смерть, наступившую в первые 6 ч после возникновения острой ишемии, наиболее вероятно обусловленную фибрилляцией желудочков, при этом отсутствуют признаки, позволяющие связать внезапную смерть с другим заболеванием. Стенокардия – это форма ишемической болезни сердца, характеризующаяся приступообразными болями в области сердца, вследствие острой недостаточности кровоснабжения миокарда. Инфаркт миокарда – это состояние при котором, в следствие острого несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и доставкой его по коронарным артериям возникает очаг некроза миокарда. Постинфарктный кардиосклероз – это состояние возникающее, как прямое следствие перенесённого инфаркта миокарда и характеризующееся развитием в миокарде рубцовой (соединительной) ткани в виде участков замещения кардиомиоцитов плотной белесовато-сероватой соединительной и фиброзной тканью, различной величины и распространенности. Нарушение сердечного ритма (аритмия) – это состояние характеризующееся изменением частоты, регулярности и источника возбуждения сердца, его отделов, а также нарушением связи или последовательности между активацией предсердий и желудочков. Сердечная недостаточность – это состояние характеризующееся неспособностью сердца снабжать метаболизирующие ткани кровью и кислородом на уровне, соответствующем их потребностям в покое или при легкой физической нагрузке.
Стенокардия Выделяют следующие виды стенокардии Внезапная (впервые возникшая) Стабильная (у которой выделяют функциональные классы) I II III Прогрессирующая IV Внезапная (впервые возникшая) стенокардия - характеризуется короткой продолжительностью заболевания, которая колеблется от нескольких часов (иногда минут) до одного месяца. При этом ангинозные боли возникают нередко без предвестников при (субъективно) нормальном самочувствии больного в связи с физическим или эмоциональным напряжением (редко в покое).
Стабильная стенокардия делится на четыре класса: - Первый функциональный класс стенокардии Первый функциональный класс стабильной стенокардии напряжения характеризуется хорошей переносимостью обычных физических нагрузок. Ходьба по ровной местности в среднем темпе или подъем по лестнице на два этажа ангинозных приступов не вызывает. Поэтому значительная часть таких больных могут считаться практически здоровыми. - Второй функциональный класс стенокардии Второй функциональный класс отличается небольшим ограничением обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровной местности в среднем темпе на расстоянии более 500 м или подъеме по лестнице менее чем на два этажа. Вероятность приступа увеличивается утром (синдром разминки), в холодную ветреную погоду, после плотной еды (чаще после обеда). - Третий функциональный класс стенокардии При третьем функциональном классе у больных отмечается выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии появляются при ходьбе по ровной местности в среднем темпе на расстоянии 100 -500 м, при подъеме по лестнице менее чем на один этаж. Изредка к приступам стенокардии напряжения могут присоединяться приступы почек. В анамнезе часто выявляется перенесенный инфаркт миокарда, могут быть признаки атеросклеротического кардиосклероза, нарушения ритма и проводимости, сердечная недостаточность. - Четвертый функциональный класс стенокардии Четвертому функциональному классу свойственно резкое ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровной местности на расстоянии менее 100 м, а также при небольших бытовых нагрузках. В течение суток возможны многократные приступы в покое, а также при повышении АД, тахикардии, увеличении венозного притока крови к сердцу при смене вертикального положения на горизонтальное - стенокардия decubitus.
Прогрессирующая стенокардия напряжения - характеризуется резким изменением течения стабильной стенокардии: приступы стенокардии становятся очень частыми, более продолжительными, интенсивными и упорными; появляются ночные приступы стенокардии. Нитроглицерин купирует боль на короткое время, причем если ранее достаточно было 1 -2 таблеток в сутки, то теперь больному не хватает 30 -40 и более. На ЭКГ могут появиться изменения сегмента ST и зубца Т, нарушения ритма. К приступам стенокардии могут присоединиться приступы удушья. Такие клинические проявления нестабильной стенокардии могут сохраняться несколько недель (иногда - месяцев) и закончиться возвращением к стабильному течению. Однако в ряде случаев возникает инфаркт миокарда (ориентировочно в 7%) или происходит внезапная смерть.
Симптомы стенокардии Ощущении давления или сжатия (узкий — stenos от греч. ), чувства жжения в области сердца(kardiа), за грудиной, переходящие в боль. В большинстве случаев боль возникает внезапно. У одних людей симптомы стенокардии ярко выражены в стрессовых ситуациях, у других — во время перенапряжения при выполнении тяжелой физической работы или спортивных упражнений. У третьих приступы заставляют просыпаться среди ночи. Чаще всего, это связано с духотой в помещении или слишком низкой температурой окружающего воздуха, повышенным артериальным давлением. В отдельных случаях, приступ возникает при переедании (особенно на ночь). Продолжительность болевых ощущений – не более 15 минут. Но они могут отдавать в предплечье, под лопатки, шею и даже челюсть. Нередко приступ стенокардии проявляется неприятными ощущениями в эпигастральной области, например, тяжестью в желудке, желудочными коликами, тошнотой, изжогой. В большинстве случаев болезненные ощущения проходят, как только у человека снимется эмоциональное возбуждение, если во время ходьбы он остановится, сделает перерыв в работе. Но иногда для остановки приступа требуется прием препаратов группы нитратов, обладающих коротким действием (таблетка нитроглицерина под язык). Отмечается немало случаев, когда симптомы приступа стенокардии проявляются только в виде дискомфорта в области желудка или головных болей. В этом случае диагностирование заболевания вызывает определенные трудности. Необходимо также отличать болевые приступы стенокардии от симптомов инфаркта миокарда. Они – кратковременные, и легко снимаются приемом нитроглицерина или нидефилина. В то время, как боли при инфаркте этим препаратом не купируются. К тому же, при стенокардии отсутствует застой в легких и одышка, температура тела остается в норме, больной не испытывает возбуждения во время приступа. Нередко это заболевание сопровождается сердечной аритмией. Внешние признаки стенокардии и аритмии сердца проявляются в следующем: Кожные покровы бледные (в атипичных случаях наблюдается покраснение); Холодный пот; Выражение страдания на лице ; Холодные кисти рук с потерей чувствительности в пальцах; Поверхностное, редкое дыхание; Тахикардия в начале приступа, к концу приступа частота пульса снижается.
Классификация Инфаркт миокарда Топографически выделяют инфаркт: правого желудочка; левого желудочка (боковой, передней или задней стенки, межжелудочковой перегородки). По глубине поражения: субэндокардиальный (некротический очаг прилежит к внутренней оболочке сердца); субэпикардиальный (прилежит к внешней сердечной оболочке); трансмуральный (некроз всей сердечной мышцы); интрамуральный (очаг располагается в толще миокарда). По размеру некротического очага: крупноочаговый; мелкоочаговый. По кратности развития: первичный; рецидивирующий (возникший до двух месяцев после первичного инфаркта); повторный (возникает спустя два и более месяца после первичного). По наличию осложнений: неосложненный; осложненный. По локализации болевого синдрома: типичная форма (с загрудинной локализацией боли); атипичные формы инфаркта миокарда (все остальные формы – абдоминальная, церебральная, астматическая, безболевая, аритмическая).
Кроме того выделяют атипичные формы инфаркта миокарда: Абдоминальная форма - при которой симптомы имитируют хирургическое заболевание брюшной полости – появляются боли в животе, его вздутие, тошнота, слюнотечение. Астматическая форма – для которой характерна одышка, нарушение выдоха, акроцианоз (посинение губ, кромок ушных раковин, ногтей). Церебральная форма - при которой На первое место выходят мозговые нарушения – головокружение, спутанность сознания, головная боль. Аритмическая форма – при которой возникают приступы учащения сердечных сокращений, внеочередные сокращения (экстрасистолы). Отечная форма – при которой развиваются периферические отеки мягких тканей. Безболевая форма – при которой некроз и ишемия миокарда не сопровождаются болью
Симптомы инфаркта миокарда Обычно при инфаркте миокарда выделяют следующие стадии: 1) 2) 3) 4) Острейший период – резкая загрудинная боль, которая, в отличие от обычного приступа стенокардии, не прекращается самостоятельно и не проходит после приема нитратов в течение 20 минут и более. Интенсивность боли очень высока, ее характеризуют как сжимающую, давящую, "кинжальную". Она может отдавать в левые конечности, нижнюю челюсть, шею, сопровождаться возбуждением, беспокойством, страхом смерти. Характерно изменение цвета кожных покровов (покраснение или побледнение), потливость. Острый период – загрудинная боль исчезает или значительно уменьшается (это связано с отмиранием нервных окончаний в зоне некроза). Возможен подъем температуры, появление и усиление признаков снижения артериального давления. Если боль сохраняется, это происходит за счет малокровия прилежащей к очагу зоны живого миокарда или вовлечения в процесс сердечной сумки (перикарда). Подострый период – боль полностью исчезает, нормализуется температура, уменьшаются симптомы сердечной недостаточности. Постинфарктный период - клинические проявления болезни практически исчезают, сохраняются макро – и микроскопические характерные изменения в миокарде и на ЭКГ (они остаются пожизненно после перенесенного инфаркта миокарда).
Макроскопическая характеристика инфаркта миокарда Фаза некроза до 4 -5 часов – макроскопически не различим 4 -5 часов – появляется побледнение миокарда 6 -23 часа – отчетливые цветовые границы инфаркта, более бледная отечная зона некроза, выбухает на разрезах. 24 -47 часов – зона некроза бледно-коричневого цвета, выбухает на разрезе, дряблая, с четкой границей. 2 -3 дня – участок ткани желтовато-коричневого цвета, с четкими границами. Фаза миомаляции 4 -6 дней – ткань миокарда в области поражения, «глинистая» , темножелтого цвета, дряблая. (На этот период приходится больше всего разрывов стенки желудочков). Фаза организации 7 -13 дней – миокард в области поражения, с розовыми, серо-розовыми полупрозрачным, западающими участками и четкими красным ободком по периферии, за счет появления новых сосудов. 2 -3 недели - миокард в области поражения бледно-сероваторозоватый, западает, красный ободок бледнеет. 3 -4 недели – на месте поражения образовался участок белесоватой плотно-эластической ткани без ободка.
Инфаркт миокарда
Инфаркт миокарда
Осложнения инфаркта миокарда 1) Аритмии (мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия). Данное осложнение обычно связано с повреждением некротическим процессом проводящей системы сердца. Мерцательная аритмия и фибрилляция желудочков являются зачастую становятся причиной летального исхода. 2) Кардиогенный шок возникает при обширном поражении миокарда левого желудочка, протекает очень тяжело и часто приводит к смерти пациента. 3) Тромбозы легочной артерии и артерий внутренних органов могут приводить к пневмониям, инсультам, некрозам кишечника. Тромбоз крупной ветви легочной артерии приводит к развитию ТЭЛА (трмбоэмболии легочной артерии) инфаркта участка легкого и летальному исходу. 4) Разрыв стенки желудочка с поступлением крови в полость перикарда и развитием гемотампонады сердца (данное осложнение часто является причиной смерти). 5) Аневризма сердца проявляется выбуханием зоны рубца, может служить причиной сердечной недостаточности. Это осложнение часто связано с нарушением постельного режима в период после инфаркта миокарда. 6) Постинфарктный кардиосклероз – участок замещения ткани миокарда, плотной белесовато-сероватой фиброзной тканью (рубец) приводящий к значительному снижению сократительной способности миокарда.
Разрыв стенки желудочка (гемотампонада сердца). Постинфарктный кардиосклероз
Постинфарктный кардиосклероз. Основной причиной постинфарктного кардиосклероза является перенесенный инфаркт миокарда. Однако в некоторых случаях на фоне ишемической болезни сердца мышечная ткань постепенно замещается соединительно-тканной, что вызывает диффузный мелкоочаговый кардиосклероз.
Симптомы постинфарктного кардиосклероза Основным симптомом этого заболевания является сердечная недостаточность, которая развивается в большинстве случаев кардиосклероза. Выраженность симптомов определяются расположением рубцовой ткани и площадью поражения миокарда. В зависимости от того, в каком отделе сердца произошел инфаркт, она может быть правожелудочковой и левожелудочковой. В случае дисфункции правых отделов развиваются: а) периферические отеки; б) признаки нарушения микроциркуляции (акроцианоз), конечности становятся фиолетово-синего цвета из-за недостатка кислорода; в) скопление жидкости в брюшной, плевральной, перикардиальной полостях; г) увеличение печени, сопровождающееся болезненными ощущениями в правом подреберье; д) набухание и патологическая пульсация шейных вен. Даже при небольших очагах кардиосклероза появляется электрическая нестабильность миокарда, которая сопровождается различными аритмиями, в том числе и желудочковыми, именно они служат основной причиной смерти пациента.
Левожелудочковая недостаточность характеризуется: а) одышкой, усиливающейся в горизонтальном положении; б) появлением пенистой мокроты и прожилок крови; в) нарастающим кашлем вследствие отека слизистой бронхов; г)снижением переносимости физических нагрузок. При нарушении сократительной способности сердца, пациент часто просыпается в ночные часы от приступа сердечной астмы, который проходит в течение нескольких минут после принятия вертикального положения тела. Если на фоне постинфарктного кардиосклероза сформировалась аневризма (истончение стенки), то повышается риск образования тромбов в ее полости и развития тромбоэмболии сосудов мозга, нижних конечностей. При наличии в сердце врожденного дефекта (открытое овальное окно), эмбол может попадать в легочную артерию. Также аневризма склонна к разрыву, но обычно это происходит в первый месяц течения инфаркта миокарда, когда собственно кардиосклероз еще не сформировался.
Нарушение сердечного ритма Механизмы развития данной патологии различны: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) тахикардия или брадикардия (учащенный или замедленный, но правильный ритм) связаны со сбоем неврогенной или эндокринной регуляции (это возможно при нервном напряжении, психической травме, интоксикации во время инфекционного заболевания), патологией в сердце (воспалительный процесс, начало декомпенсации, дистрофия при голодании, опухоли); узловая форма ритма — из атриовентрикулярного узла или миграция главного водителя от синусового к узлу Ашофа-Тавара связана с передачей функции более сильному нервному соединению, редкая форма аритмии чаще наблюдается у детей; сердечный ритм может иметь обратное направление (от желудочков к предсердиям), называется идиовентрикулярным, если водитель ритма возникает в миокарде желудочков; экстрасистолия или внеочередное сокращение образуется при образовании дополнительных очагов возбуждения, они имеют свою локализацию, опережают нормальные сокращения, проявляются в виде одиночных или групповых, связаны с переходом сердца на эктопический ритм (из других очагов), появление подобных очагов связывают с перераздражением, воспалением или дистрофией, у ребенка младшего возраста регистрируются при инфекциях, для детей подросткового периода объясняются гормональной перестройкой; пароксизмальная тахикардия — результат повышенной возбудимости вегетативной нервной системы и миокарда, отличается приступообразным течением, острым нарушением ритма; мерцательная аритмия образно названа «сердечным бредом, безумством» , характеризуется полным нарушением связей между предсердиями и желудочками, произвольными сокращениями на фоне низкого содержания калия в клетках миокарда, повышенной возбудимости определенного центра. Проявляется на фоне бради- или тахикардии, возможны приступы, установлена зависимость от передозировки в лечении препаратов из группы наперстянки; блокады на разных уровнях проводящей системы бывают функциональными или органическими, когда нервный поток буквально «перерезан» очагом некроза, зоной инфаркта миокарда, рубцами при кардиосклерозе, воспалительным процессом при атаке ревматизма у детей. Подобные нарушения проводимости отличаются по степеням, полноте прерывания импульса.
Симптомы аритмии могут вообще не чувствоваться человеком, но наиболее часто пациенты жалуются на такие состояния: - ощущение перебоев ритма, «толчков» или «ударов» в грудную клетку; - для блокад характерно «замирание» или чувство «остановки» сердца; - головокружение, потемнение в глазах; - одышку в покое; - общую слабость, у детей можно заметить снижение обычной физической активности; - боли в области сердца имеют разный характер (колющие, давящие или сжимающие, как при стенокардии), иррадиируют в левую руку, лопатку.
Сердечная недостаточность может проявляться разными симптомами в зависимости от того, какой отдел сердца больше поражен. Могут возникать одышка, аритмии, головокружение, потемнение в глазах, обмороки, набухание шейных вен, бледность кожи, отеки ног и боли в ногах, увеличение печени, асцит (свободная жидкость в брюшной полости). Больной не переносит даже небольшую физическую нагрузку. На поздних стадиях жалобы возникают не только при нагрузке, но и в покое, трудоспособность утрачивается полностью. Из-за недостаточного кровоснабжения страдают в той или иной степени все органы и системы организма. Симптомы сердечной недостаточности зависят от того, какая сторона сердца, правая, левая или обе, функционирует неэффективно. Если плохо работает правая сторона сердца, кровь переполняет периферические вены и в результате просачивается в ткани ног и брюшной полости, включая печень. Это вызывает отеки и увеличение печени. Если поражена левая сторона, то кровь переполняет сосуды малого круга кровообращения и сердца и частично переходит в легкие. Учащенное дыхание, кашель, частый сердечный ритм, голубоватый или бледный цвет кожи характерны для этого случая сердечной недостаточности.
Конец! Спасибо за внимание!
Скачать презентацию ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ИШЕМИЯ МИОКАРДА Состояние относительного
ИБС.ppt