Ишемическая болезнь сердца • Ишемическая болезнь сердца, по определению ВОЗ, представляет собой острую или хроническую дисфункцию сердца, возникшую вследствие абсолютного или относительного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью. • Более чем в 90% случаев анатомической основой ишемической болезни сердца является поражение коронарных артерий сердца (снабжающих кровью, а, следовательно, и кислородом, сердечную мышцу), приводящее к снижению коронарного кровотока и нарушению баланса между потребностью сердечной мышцы в кислороде и питательных веществах и возможностями кровоснабжения сердца.
Факторы риска ИБС • Биологические детерминанты или факторы: - пожилой возраст; - мужской пол; - генетические факторы; • Анатомические, физиологические и метаболические (биохимические) особенности: - дислипидемия; артериальная гипертензия (АГ); ожирение и характер распределения жира в организме; сахарный диабет; • Поведенческие (бихевиоральные) факторы: - пищевые привычки; - курение; - двигательная активность; - потребление алкоголя; - поведение, способствующее возникновению заболеваний коронарных артерий
Классификация ИБС 1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) • Внезапная коронарная смерть с успешной реанимацией • Внезапная коронарная смерть (летальный исход) 2. Стенокардия • Стенокардия напряжения (стабильная) с указанием функционального класса • Нестабильная стенокардия (по Браунвальду) • Впервые возникшая стенокардия напряжения • Вазоспастическая стенокардия 3. Инфаркт миокарда 4. Постинфарктный кардиосклероз 5. Нарушения сердечного ритма 6. Сердечная недостаточность (ВОЗ -1979 + ВКНЦ 1984)
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ (ACC/AHA, 2007)
«Острый коронарный синдром (ОКС)» – термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. Термин «ОКС» используют тогда, когда диагностическая информация еще недостаточна для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в миокарде. Всероссийское научное общество кардиологов. Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ, 2006 год. http: //www. athero. ru/guidelines. htm
Смертельные исходы за период госпитализации % РЕКОРД-2 9 Летальность при ПГССМП за 2014 7, 9 8 % 7 6 5 4, 2 4 3 2 1 0 ОИМ Внезапная смерть
Смертельные исходы за период госпитализации Досуточная летальность в кардиологических и инвазивных центрах за 2014 г. в Перми составила 7, 5 % от всех пациентов с ОИМ, госпитализированных ПГССМП РЕКОРД-2 РЕКОРД В НЕинвазивных центрах % р=0. 84 В инвазивных центрах % р=0. 008
ОКС в Москве * Число ИМ, тысяч Число любых стентирований Число ТЛТ 23, 1 23, 9 22, 0 21, 3 4600 4711 5486 3750 * Данные из доклада Главного кардиолога , г. Москвы. Май 2012
Динамика числа пролеченных в стационарах Перми больных ИМ и умерших от ИМ за 2007 2009 гг. (форма 14, МКБ 10 I. 21 – I 23) 19, 61% 15 % 16, 7 %
Краткая история лечения инфаркта миокарда до 1950 -х 50 -80 -е начало 90 -х конец 90 -х 2000 -е Покой Фибринолизис Аспирин Госпитальная летальность при инфаркте миокарда до 1980 -х 1980 -е начало 1990 -х конец 1990 -х ~30% 15– 17% 11– 15% 10– 14% начало 2000 -х 9– 13% конец 2000 -х 5– 8% Ангиопластика ß-блокаторы Гепарины Статины НМГ Клопидогрель Блокаторы IIb/IIIa ранняя ангиопластика+ стентирование Прасугрел Тикагрелор Фондапаринукс Фармако-инвазивный подход www. euroheartsurvey. org JAMA. 2009; 302(7): 767 -773. doi: 10. 1001/jama. 2009. 1178 Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. 2010; 3: 581 -589
Вклад различных методов оказания помощи больным ОКС в снижение госпитальной летальности (M. Freed, C. Grines, R. Safian, 1997) 1960 -е годы Создание палат интенсивной терапии Снижение летальности на 30% 1980 -е годы Внедрение тромболитической терапии Снижение летальности на 25 % 1990 -е годы Транслюминальная баллонная ангиопластика Госпитальная летальность Снизилась до 5 -7% Стентирование Госпитальная летальность Снизилась до 1 -5% Конец 90 -х Начало 21 века
Эффективность врачебных манипуляций по ограничению зоны поражения миокарда ограничена определёнными временными рамками Прогресс некроза миокарда по времени от начала окклюзии 30 мин 4 часа Нормальный миокард Ишемизированный миокард (зона риска) Начало субэндокардиального некроза 6 -12 часов Нормальный миокард Ишемизированный миокард (зона риска) Некроз субэпикарда Трансмуральный инфаркт всей зоны риска E. Braunwald, 2002
Диагностика ОКС. .
• Стенокардия – это нозологическая форма ИБС, характеризующаяся приступообразной загрудинной болью или ее эквивалентами, возникающими в результате того, что потребность миокарда в кислороде превышает его доставку. • При стабильной стенокардии сила боли, ее частота, длительность приступов, реакция на прием нитратов (β-блокаторов, антагонистов Са++) не меняются в течение 2 месяцев. Боль обычно длится 5 – 10 минут (мах не >20). Протекает по типу «крещендо» , то есть нарастания силы боли. Заканчивается резко в покое, лучше лежа или сидя как правило через 10 минут или (и) приема нитроглицерина в обычной дозе (до 15 минут).
Нестабильная стенокардия Под нестабильной стенокардией понимают: • - стенокардию, которая возникла впервые; • - стенокардию, появившуюся в условиях покоя; • - стенокардию, нарастающую по частоте, силе и продолжительности приступов, при снижении эффективности нитратов.
Классификация нестабильной стенокардии по Браунвальду* Класс Описание I Стенокардия напряжения Впервые возникшая, тяжелая или прогрессирующая стенокардия напряжения в течение последних 2 мес Учащение приступов стенокардии Снижение уровня нагрузки, при которой возникает стенокардия Отсутствие стенокардии покоя в течение последних 2 мес II Стенокардия покоя, подострая Стенокардия покоя в течение последнего месяца, но не последних 48 часа III Стенокардия покоя, острая Стенокардия покоя в течение последних 48 часа Обстоятельства возникновения А Вторичная Спровоцированная некоронарной патологией, например анемией, инфекцией, тиреотокискозом, гипоксией В Первичная С Постинфарктная В течение 2 недель после инфаркта миокарда
• Инфаркт миокарда – это некроз сердечной мышцы. Чем раньше выявляют инфаркт, тем больше эффективность реваскуляризации как средства предупреждения ранних и поздних осложнений.
Критерии острого инфаркта миокарда (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2007): • Подъем и/или снижение уровня сердечных биомаркеров (предпочтительнее тропонин) если хотя бы в одном анализе превышена норма, и имеется ≥ 1 признака: а. клинические симптомы ишемии миокарда; б. ЭКГ признаки ишемии миокарда (новые изменения ST–T или БЛНПГ); в. формирование патологических зубцов Q на ЭКГ; г. визуализационные признаки новой потери жизнеспособного миокарда или нарушений локальной сократимости.
• Нередко у острого инфаркта миокарда удается выявить продромальный период, который характеризует более частая стенокардия, учащение и усиление стенокардии покоя, потеря эффективности действия нитратов. Иными словами, клиника продрома инфаркта миокарда – это клиника нестабильной стенокардии.
• Сопутствующие симптомы инфаркта миокарда – это: • - тошнота; • - рвота; • - обильное потоотделение при холодных кожных покровах; • - слабость; • - головокружение; • - одышка; • - предчувствие приближающейся катастрофы или смерти.
Классификация типов инфаркта миокарда Antman E. M. et al. 2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction // Circulation. - 2008. Vol. 117. - P. 296 -329. Тип Характеристика 1 Спонтанный ИМ, обусловленный ишемией миокарда вследствие эрозии и/или надрыва атеросклеротической бляшки 2 ИМ, обусловленный ишемией миокарда вследствие увеличения потребности миокарда в 02 или ухудшения кровоснабжения, например, в результате спазма коронарных артерий, их эмболии, анемии, аритмии, ↓ или ↑ АД. 3 Внезапная неожиданная сердечная смерть, часто с симптомами возможной ишемии миокарда, сопровождающихся предположительно новыми подъемами ST, или новой блокадой ЛНПГ, или признаками свежего тромбоза в коронарной артерии при ангиографии и/или аутопсии, когда смерть наступает до сдачи анализа крови или в период до появления сердечных биомаркеров в крови. 4 a ИМ связанный с чрескожным коронарным вмешательством. 4 b ИМ связанный с тромбозом стента по данным ангиографии или аутопсии. 5 ИМ связанный с коронарном шунтированием.
Атипичные варианты течения инфаркта миокарда. • • • Аритмический вариант. Цереброваскулярный вариант. Асматический вариант. Абдоминальный вариант. Малосимптомная форма инфаркта миокарда.
• Аритмический вариант – те случаи, когда инфаркт миокарда начинается не с боли или ее эквивалентов, а с острых нарушений ритма или проводимости сердца: тахиаритмии, брадиаритмии, фибрилляции желудочков или предсердий, СА- или АВ- блокад. • Нередко аритмический вариант протекает с синкопы, вследствие преходящих нарушений ритма и проводимости.
• Цереброваскулярный вариант – при наличии неврологической симптоматики, представленной головной болью, головокружением, тошнотой, рвотой, расстройством зрения, помрачением сознания (от легкой заторможенности до комы), очаговыми неврологическими симптомами. У больных старческого возраста нарушение мозгового кровотока вседствие ухудшение кровообращения и снижения АД может проявляться психозом, протекающим по типу делирия.
• Астматический вариант – когда ведущим симптомом заболевания является внезапный, немотивированный приступ одышки или отека легких. Встречается у больных с исходной сердечной недостаточностью, постинфарктным или атеросклеротическим кардиосклерозом, длительной артериальной гипертензией или сахарным диабетом. Это вариант может быть при инфаркте миокарда правого желудочка.
• Абдоминальный вариант – при нижней локализации некроза миокарда. Болевые ощущения могут быть в эпигастральной области, реже в области правого подреберья. Живот может остается спокоен при пальпации. Часто наблюдается такая симптоматика, как тошнота, рвота, метеоризм, расстройство стула, явления пареза кишечника, повышение температуры тела. Нередко отмечается цианоз, одышка, нарушение ритма. Это часто встречается при заднедиафрагмальном ИМ
• Малосимптомная или безболевая форма инфаркта миокарда (до 20% случаев) – может проявляться малоспецифической симптоматикой: слабость, ухудшение сна или настроения. Особенно это характерно для пожилых пациентов и страдающих сахарным диабетом. Безболевая форма не означает благоприятный прогноз заболевания. • Нетипичная манифестация инфаркта миокарда может быть представлена также периферическими эмболиями, вследствие фрагментации тромба.
Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда • • перикардит; миокардит; расслаивающая аневризма аорты; пневмоторакс (ОПЖН) ТЭЛА; острый холецистит; острый панкреатит.
Причины боли в груди Причина Частые ИБС Острый коронарный синдром Инфаркт миокарда Другие сердечно-сосудистые ТЭЛА заболевания Патология пищевода Рефлюкс-эзофагит Нарушения моторики пищевода Патология лёгких и плевры Пневмония Плеврит Заболевания кожно-мышечно Поражения реберно-хрящевых и -суставной системы грудинно-хрящевых соединений Переломы рёбер Поражение межрёберных мышц или мышц плечевого пояса Другие Менее частые или редкие Стенокардия вследствие тахиаритмии Расслоение аорты Миокардит, Перикардит Васкулит Инфекционный эзофагит Разрыв пищевода Пневмоторакс Пневмомедиастинум Перелом грудного отдела позвоночника Холецистит, Панкреатит Язвенная болезнь Кровотечение из верхних отделов ЖКТ Опоясывающий лишай Тиреоидит, Депрессия Боль при АО
Лабораторные методы диагностики инфаркта миокарда. • Погибающие в зоне некроза клетки сердца высвобождают в кровоток внутриклеточные элементы и структурные белки сердечной мышцы. Это специфические маркеры инфаркта миокарда. Ферменты Ас. АТ, ЛДГ, КФК МВ, кардиоспецифические белки – тропонины Т и I, к БСЖК, миоглобин. • Следует учитывать что изменение в крови ферментов не строго специфично. И может быть вызвано другими кардиальными причинами: миокардит, перикардит, пароксизм тахикардии, сердечная недостаточность и внекардиальными: ТЭЛА, ЭИТ и др. После успешного проведения тромболитической терапии резко увеличивается активность ферментов. Для повышения информативности лабораторных тестов используют определение их активности в динамике. • Тропонины Т и I – первое повышение концентрации происходит через 4 – 6 часов и определить их содержание в сыворотке крови можно на протяжении 10 – 14 дней.
ЭКГ признаки ИМ
Локализация ИМ • Локализация инфаркта миокарда Отведения • Переднеперегородочный V 1 -2 • Передняя стенка V 3 -4 • Боковая стенка I, a. VL, V 5 -6 • Верхушка V 4 -5 • Высокий боковой a. VL • Распространенный передний V 1 -6 • Распространенный переднебоковой I, a. VL, V 1 -6 • Заднедиафрагмальный II, III, a. VF • Заднебазальный Высокий R в V 1 -2, высокий кронарный T, депрессия ST. • Распространенный задний II, III, a. VF, V(6)7 -9, реципрокность в V 1 -2 • Циркулярный инфаркт верхушки I, III, a. VL, a. VF, V 3 -6 • Правый желудочек III, a. VF, V 3 r-V 4 r
Пациент Начало приступа Реакция пациента Стационар Транспорт Дверь Данные Решение Реперфузия Начало тромболизиса Восстановление кровотока Первичная ЧТКА АЛГОРИТМ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, 2004 5 минут 30 минут Тромболизис до 30 минут ЧТКА до 90 минут Усовершенствование работы скорой помощи Использование СМИ; Школы протоколов пациентов Болюсное введение тромболитиков Опытные хирурги Методы уменьшения времени до реперфузии
Нестабильная стенокардия (с указанием класса по Браунвальду) или ОКС без элевации ST 1. Переход стенокардии в более высокий ФК, вплоть до стенокардии покоя, или стенокардия покоя приобретает более тяжелое течение или впервые возникшие приступы стенокардии в предшествующий месяц. 2. Болевой синдром или его эквиваленты, необычной (для данного пациента) выраженности и длительности, расширение зон иррадиации боли, уменьшение эффекта от нитратов, учащение приступов; 3. ЭКГ: возможны изменения конечной части желудочкового комплекса. 4. ОКС при артериальной гипертензии, осложненный гипертонический криз.
Диагностические мероприятия 1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий); 2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля; 3. Двукратная регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных. ЭКГ мониторинг. 4. При длительности клинических проявлений заболевания ≥ 2 часов: - Экспресс-исследование уровня тропонина в крови; 5. Пульсоксиметрия; 6. Термометрия общая.
Лечебные мероприятия 1. Обеспечение лечебно-охранительного режима; 2. Горизонтальное положение; 3. Нитроглицерин - 1 таблетка сублингвально или Нитроглицерин (спрей) - 1 доза сублингвально; 4. Ингаляторное введение 100% О 2 на постоянном потоке ч/з маску (носовые катетеры); 5. При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах через 3 минуты: • Нитроглицерин - 1 таблетка сублингвально или Нитроглицерин (спрей) - 1 доза сублингвально; 6. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен; 7. При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах: • Морфин - в/в медленно дробно по 2 -3 мг через 2 -3 минуты до наступления эффекта или до общей дозы 20 мг; 8. Метопролол - 25 мг перорально или 5 мг в/в болюсом медленно, со скоростью 1 мг/мин. или Анаприлин - 10 мг перорально; 9. Аспирин - 250 мг (в измельченном виде); 10. Гепарин - 60 -70 ЕД/кг в/в болюсом (максимально 5000 ЕД) или. Фондапаринукс (Арикстра) - 2, 5 мг в/в болюсом или Эноксапарин (Клексан) - 0, 75 мг (не более 75 мг) подкожно 11. Пациентам моложе 75 лет: Клопидогрель - 300 мг перорально; Пациентам 75 лет и старше: Клопидогрель - 75 мг перорально; или Тикагрелол (Брилинта) нагрузочная доза 180 мг вне зависимости от возраста
12. При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах: • Нитроглицерин (Изокет, Перлинганит) - 10 мг в/в капельно, со скоростью 10 мкг/мин. , каждые 10 мин увеличивая скорость введения на 5 -10 мкг/мин. до 200 мкг/мин. , под контролем АД и ЧСС, на месте и во время медицинской эвакуации; 13. При артериальной гипертензии: • Нитроглицерин (Изокет, Перлинганит) - 10 мг в/в капельно, со скоростью 10 мкг/мин. , каждые 10 мин увеличивая скорость введения на 5 -10 мкг/мин. до 200 мкг/мин. , под контролем АД и ЧСС, на месте и во время медицинской эвакуации или • Клофелин (Клонидин) - 0, 05 -0, 1 мг в/в болюсом медленно; 14. Медицинская эвакуация При наличии в структуре СМП специализированных бригад Для бригад всех профилей, кроме кардиологических и реанимационных: 1. Проводить терапию; 2. При купировании ангинозного приступа, стабильной гемодинамике, электрической стабильности миокарда, укомплектованности санитарного транспорта медицинским оборудованием, необходимым для оказания помощи пациентам кардиологического профиля, консультации врача БЦК: • Выполнить медицинскую эвакуацию. В остальных случаях: - Вызвать кардиологическую (реанимационную) бригаду; • Проводить терапию до передачи пациента кардиологической (реанимационной) бригаде. Для кардиологических и реанимационных бригад: 1. Проводить терапию; 2. Выполнить медицинскую эвакуацию.
Развивающийся или острый ИМ, или ОКС с подъемом сегмента ST Killip I Диагностические мероприятия 1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий); 2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля; 3. Двукратная регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных; при нижних и задне-диафрагмальных инфарктах дополнительно: • регистрация V 2 R и V 3 R; 4. Мониторирование электрокардиографических данных; 5. При нетипичных ЭКГ признаках инфаркта миокарда или нетипичной клинической картине и длительности клинических проявлений заболевания ≥ 2 часов: • Экспресс-исследование уровня тропонина в крови; 6. Пульсоксиметрия; 7. Термометрия общая.
Лечебные мероприятия 1. Обеспечение лечебно-охранительного режима; 2. Горизонтальное положение; 3. Ингаляторное введение 100% О 2 на постоянном потоке ч/з маску (носовые катетеры); 4. Нитроглицерин - 1 таблетка сублингвально или Нитроглицерин (спрей) - 1 доза сублингвально; 5. При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах через 3 минуты: • Нитроглицерин - 1 таблетка сублингвально или • Нитроглицерин (спрей) - 1 доза сублингвально; 6. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен; 7. Морфин - в/в медленно дробно по 2 -3 мг через 2 -3 минуты до наступления эффекта или до общей дозы 20 мг; 8. Метопролол - 25 мг перорально или 5 мг в/в болюсом медленно, со скоростью 1 мг/мин. или Анаприлин - 10 мг перорально; 9. Аспирин - 250 мг (в измельченном виде); 10. Пациентам моложе 75 лет: Клопидогрель - 300 мг перорально; Пациентам 75 лет и старше: Клопидогрель - 75 мг перорально; 11. Гепарин - 60 -70 ЕД/кг в/в болюсом (максимально 5000 ЕД) или Фондапаринукс (Арикстра) - 2, 5 мг в/в болюсом или Эноксапарин (Клексан) - 30 мг в/в болюсом, ч/з 15 минут 1 мг/кг (не более 100 мг) подкожно; Пациентам 75 лет и старше: Эноксапарин (Клексан) - 0, 75 мг (не более 75 мг) подкожно;
12. При Развивающемся инфаркте миокарда, при наличии показаний и отсутствии противопоказаний: Проведение тромболизиса: • Тенектеплаза (Метализе) в/в болюсом за 5 -10 сек. , при массе тела менее 60 кг -30 мг; 60 -70 кг - 35 мг; 70 -80 кг - 40 мг; 80 -90 кг - 45 мг; более 90 кг - 50 мг или • Алтеплаза (Актилизе) -15 мг в/в болюсом быстро, затем в/в болюсом медленно или в/в капельно 0, 75 мг/кг (максимально 50 мг) в течение 30 мин. , далее в/в болюсом медленно или в/в капельно 0, 5 мг/кг (максимально 35 мг) в течение 60 мин. , до достижения максимальной дозы 100 мг; 13. При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах: • Нитроглицерин (Изокет, Перлинганит) - 10 мг в/в капельно, со скоростью 10 мкг/мин. , каждые 10 мин увеличивая скорость введения на 5 -10 мкг/мин. до 200 мкг/мин. , под контролем АД и ЧСС, на месте и во время медицинской эвакуации; 14. Медицинская эвакуация При наличии в структуре СМП специализированных бригад Для бригад всех профилей, кроме кардиологических и реанимационных: 1. Вызвать кардиологическую (реанимационную) бригаду; 2. Проводить терапию до передачи пациента кардиологической (реанимационной) бригаде. Для кардиологических и реанимационных бригад 1. Проводить терапию; Выполнить медицинскую эвакуацию.
Система фибринолиза Эндотелий сосудов Высвобождение Метаболизм в печени t. PA PAI Ингибиция Плазмин Активация Плазминоген 2 -Aнтиплазмин Плазмин t. PA Ингибиция Тромб Растворимые продукты деградации фибрина Нити фибрина Расщепление PAI-1 = ингибитор активатора плазминогена (Plasminogen-activator-1 Inhibitor)
Абсолютные противопоказания – тромболизис ТОЛЬКО при всех «НЕТ» ДА Значительное кровотечение в настоящее время или в течение НЕТ предыдущих 4 недель; проявление геморрагического диатеза (геморрагические высыпания), тромбоцитопения (≤ 100 000 в 1 мм 3) ДА Обширное хирургическое вмешательство, значительная травма, НЕТ биопсия паренхиматозных органов в течение предыдущих 4 недель ДА Длительная или травматичная сердечно-легочная реанимация (более 10 мин), роды, пункция несжимаемых кровеносных сосудов в течение 7 предшествующих дней; ДА Опухоли ЦНС, геморрагический инсульт, ОНМК неизвестной этиологии, внутричерепное кровоизлияние, оперативные вмешательства на головном, спинном мозге любой давности; ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3 месяцев; анамнестически – артериовенозная мальформация и артериальные аневризмы сосудов головного мозга ДА Подозрение на расслаивающую аневризму аорты ДА Злокачественные новообразования с повышенным риском кровотечения ДА Известная аллергия НЕТ НЕТ НЕТ
Относительные противопоказания – тромболизис возможен, необходима оценка риска: ДА Прием пероральных антикоагулянтов (Варфарин) или антиагреганта - Тикагрелор) ДА Неконтролируемая артериальная гипертензия (АД выше 180/110 ммрт. ст. ) ДА Черепно-мозговая травма в анамнезе, ишемический инсульт, перенесенный давностью более 3 месяцев, деменция ДА Беременность НЕТ ДА Печеночная недостаточность, цирроз печени, варикозное расширение вен пищевода, активный гепатит, активный туберкулезный процесс, бактериальный эндокардит, острый перикардит, бронхоэктатическая болезнь, диабетическая ретинопатия, обострение язвенной болезни и двенадцатиперстной кишки давностью менее 3 месяцев НЕТ НЕТ
Тенектеплаза (Метализе™) “N” Y Asn на Thr в 103 дисульфидные связи “K” Ala-Ala-Ala Y “T” Gln на Asn в 117 на Lys-His-Arg между 296 и 299 • Активный сайт 478 COOH Y NH 2 • • • 448 сайты гликозилирования Более выражена фибриноспецифичность по сравнению с альтеплазой Более длительный период нахождения в плазме, чем у альтеплазы (20 мин и 4 -6 мин) ± 0, 5 мг/кг однократный болюс Устойчивость к ИАП-1 !
Доза Метализе™ с учетом массы тела Режим введения препарата в течение 5– 10 секунд 90 кг 10 мл 80– 89 кг 9 мл 8 мл 70– 79 кг 7 мл 60– 69 кг 6 мл <60 кг 10 000 8 000 ЕД ЕД упаковка Соотношение: 1 мл = 5 мг = 1000 ЕД
Методика введения Метализе Требуемая доза должна вводиться однократно, внутривенно, в виде болюса, в течение 5 -10 секунд Для применения МЕТАЛИЗЕ® может быть использован ранее установленный венозный катетер, но только в случае, если он заполнялся 0, 9% раствором натрия хлорида Если использовался венозный катетер, то после введения МЕТАЛИЗЕ® он должна быть хорошо промыт (в целях полной и своевременной доставки препарата в кровь) МЕТАЛИЗЕ® не совместима с раствором глюкозы, и не должна применяться с помощью капельницы, содержащей глюкозу Какие-либо другие лекарственные препараты добавляться в инъекционный раствор или в магистраль для инфузий не должны
Схемы ускоренного введения Актилизе® (100 мг) при остром инфаркте миокарда в течение 6 часов от начала развития симптомов: Болюс До начала лечения 4000 МЕ гепарина в/в + в/в инфузия 1000 МЕ/час 15 мг 1 -2 мин Масса тела превышает 65 кг Инфузия 50 мг 35 мг 30 мин 60 мин
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ТРОМБОЛИЗИСА Ш Реперфузионные аритмии Ш Кровотечение незначительное (из места пункции, изо рта, из носа) Ш Кровотечение тяжелое (желудочно-кишечное, внутричерепное). Частота кровотечений: желудочнокишечные - 5%, внутричерепные - 0, 5 -1, 0% Ш Лихорадка. Возникает у 5% больных. Лечение: аспирин Ш Артериальная гипотония. Возникает у 10 -15% больных. Лечение: инфузионная терапия. Ш Сыпь. Возникает у 2 -3% больных. Лечение: антигистаминные препараты в/в или внутрь. В тяжелых случаях - кортикостероиды.
Процент погибших клеток в зоне ишемии Выживание миокарда 100 50 0 0 1 2 3 4 5 6 Время ишемии, часы
Время до тромболизиса, частота прерванных инфарктов и летальность на 30 день в ASSENT -3 Частота случаев прерванных инфарктов в % Пациенты с прерванным ИМ Время до начала тромболизиса Все остальные пациенты Taha Taher at all. JACC. 2004. 03. 041
ЭКГ БОЛЬНОГО ИНФАРКТОМ МИОКАРДА ВО ВРЕМЯ УСПЕШНОГО ТРОМБОЛИЗИСА
Тромболизис высокоэффективен, но возможности его ограничены: вероятность восстановления перфузии не превышает 80%. Сегодня показания к тромболизису сужены (в США его проводят у 25 -35% больных ОИМ). В связи с этим во многих учреждениях проводят первичную экстренную коронарную ангиопластику и другие интервенционные процедуры. Anderson J. L. et al. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction // // Circulation. – 2007. – Vol. 116. – P. e 148 -e 304
Целью любой современной программы организации помощи больным острым инфарктом миокарда является сокращение времени от начала ангинозного приступа до начала любой процедуры реперфузии миокарда!
Рекомендации по реперфузионной терапии при ОКС со стойким подъемом сегмента ST Реперфузионная терапия показана всем пациентам с IA началом болевого синдрома в течение 12 часов и подъемом сегмента ST или новой блокадой левой ножки пучка Гиса Реперфузионная терапия может выполняться, если IIa. C болевой синдром и/или изменения ЭКГ сохраняются более 12 часов Реперфузионная терапия, включая ЧКА, может IIb. B выполняться в срок 12 -24 часа Фибринолитичския терапия проводится при отсутствии IА противопоказаний, если первичная ЧКА не может быть выполнена Первичная ЧКА – предпочтительный метод при возможном IA выполнении Время от первичного медицинского контакта до ЧКA должно IВ быть менее 2 часов
ЧРЕСКОЖНАЯ ТРАНСЛЮМИНАЛЬНАЯ КОРОНАРНАЯ АНГИОПЛАСТИКА Первую в мире коронарную ангиопластику выполнил в 1977 году Andreas Roland Gruentzig (1939 -1985). Он назвал (1939 -1985) это хирургическое вмешательство чрескожной чреспросветной коронарной баллонной ангиопластикой.
АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ПЕРВИЧНОЙ АНГИОПЛАСТИКЕ C C C Должна быть выполнена в инфаркт зависимой артерии в течении первых 12 часов после приступа. Пациенты моложе 75 лет, перенесшие кардиогенный шок в течение 36 часов после инфаркта, которые подходят для реваскуляризации и которая может быть выполнена в течение 18 часов после шока. Пациенты с кардиогенным шоком или отеком легких в течение первых 12 часов после приступа и в течение 90 минут после поступления.
АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПЕРВИЧНОЙ АНГИОПЛАСТИКЕ G Не должна выполняться в не инфаркт зависимой артерии у пациентов без гемодинамического компромисса. G Не должна выполняться у бессимптомных пациентов более 12 часов после приступа, которые гемодинамически и ЭКГ стабильны.
АБСОЛЮТНЫЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ АНГИОПЛАСТИКИ ПРИ ОКС (ACC/AHA и ESC) G Должна выполняться опытным хирургом, выполняющим более 75 процедур в год в коллективе выполняющем более 200 плановых процедур в год G Если от начала приступа прошло менее 3 часов и есть возможность выполнить первичную ангиопластику в течение часа G При выполнении ангиопластики кардиохирургическое отделение должно быть готово для выполнения неотложного коронарного шунтирования! G Если таких условий в вашем стационаре нет предпочтительна тромболитическая терапия
Оценить время от начала болезни Оценить выполнимость ЧКА в данный момент Оценить наличие противопоказаний для тромболизиса ЧКА в течение 2 -х часов невыполнима ЧКА может быть выполнена в течение 2 - часов, противопоказания для тромболизиса Тромболизис Перемещение в инвазивный центр для рутинного выполнения ЧКА в течение 3 -24 часов после тромболизиса Первичная ангиопластика
ЭКСТРЕННОЕ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ Из фотоархива КХЦ НИИ кардиологии им. В. А. Алмазова
Абсолютные показания к экстренному коронарному шунтированию 1. Пациенты с неэффективной или неудачной первичной ангиопластикой, при сохраняющемся болевом синдроме и/или гемодинамической нестабильностью, с анатомией поражения подходящей для шунтирования 2. Пациенты с продолжающимся и вновь возникшим болевым синдромом, имеющие большую зону риска повреждения миокарда, которым не показана первичная ангиопластика или тромболитическая терапия 3. Пациентам, которым выполняется операция по поводу постинфарктного ДМЖП или недостаточности митрального клапана
Абсолютные показания к экстренному коронарному шунтированию 4. Пациентам моложе 75 лет перенесшим кардиогенный шок в течение 36 часов после острого инфаркта миокарда с многососудистым поражением или поражением ствола ЛКА, с анатомией поражения подходящей для КШ, которое может быть выполнено в течение последующих 18 часов 5. Пациентам с желудочковыми аритмиями угрожающими жизни при наличии поражения ствола ЛКА или 3 сосудистым поражением
3 основных направления 1. Активизация мероприятий первичной профилактики • Информирование населения о факторах риска и воздействие на факторы риска • Формирование культуры здорового образа жизни у жителей Пермского края • Профилактическое обследование и определение риска развития CCЗ • Информирование и настороженность населения о первых симптомах стенокардии и Инфаркта миокарда
• Активная работа со средствами массовой информации и непосредственно с больными, имеющими факторы риска. • Выработка у людей стереотипа вызова скорой помощи в течение 5 мин при любом приступе стенокардии, продолжающемся более 20 минут.
2. Смена стратегии в лечении ОКС Первичная реваскуляризация должна составлять более 70% от всех методов лечения ОКС • Необходимо организация первичной экстренной доставки больных в инвазивные круглосуточные центры с возможностью ангиографии, ЧКВ
3. Вторичная профилактика Цель: снижение смертности среди больных ССЗ • 100% диспансеризация больных, перенесших ОКС. • ОМТ (оптимальная медикаментозная терапия) !!! • Создание регистра больных ОКС • Работа Школ больных ИБС
Европейский опыт доказал, что достижение существенного снижения смертности при ОКС возможно только при использовании своевременной адекватной РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ и последующей оптимальной медикаментозной терапии
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!
Альтернативы нет!
Скачать презентацию Ишемическая болезнь сердца Ишемическая болезнь сердца по
ИБС ОКС -ОИМ.ppt