Ишемическая болезнь сердца: инфаркт миокарда. Доцент кафедры госпитальной терапии Сергеев Александр Иосифович
Классификация инфаркта миокарда Локализация ИМ Инфаркт миокарда левого желудочка -Передний -Переднеперегородочный -Перегородочный -Верхушечный -Боковой -Переднебоковой -Задний (заднедиафрагмальный, эаднебазальный) -Задне-боковой -Передне-задний n Инфаркт миокарда правого желудочка n Инфаркт миокарда предсердий
Классификация инфаркта миокарда Глубина и обширность некроза (по данным ЭКГ) Крупноочаговый QS или Q-инфаркт (ИМ с патологическим зубцом QS или Q) -Крупноочаговый трансмуральный (с зубцом QS) -Крупноочаговый не трансмуральный (с зубцом Q) Мелкоочаговый инфаркт (без зубца Q) -Субэндокардиальный* -Интрамуральный
Классификация инфаркта миокарда Периоды ИМ -Предынфарктный -Острейший -Острый -Подострый -Постинфарктный Особенности клинического течения -Затяжной, рецидивирующий, повторный -Неосложненный, осложненный -Типичный, атипичный
Коэффициенты риска ИБС по результатам Денверского исследования. Факторы риска Коэффици ент риска 1. Наличие кровных родственников, у которых ИБС возникла в возрасте: до 55 лет до 60 лет 2. Наличие у кровных родственников сахарного диабета 1 типа 3. Уровень холестерина в крови выше 7 ммоль/л 4. Курение (не менее 0, 5 пачки в день) 5. Гиподинамия 6. Наличие у обследуемого СД 7. Артериальное давление 160/100 мм. рт. ст. и выше 8. Наличие АГ у родственников 9. Уровень холестерина в крови выше 5, 6 ммоль/л 10, 4 7, 1 4, 7 4, 3 4, 0 3, 4 2, 7 1, 8 1, 6
Атеросклеротическая бляшка Состояние стабильное Состояние нестабильное (нарушение целостности покрышки) Адаптация Ишемия Тромбоз Аутолизис Гибернация Снижение сократит. способн-ти Повреждение Тромб. эмбол. ОКС Некроз Гибернация Склероз миокарда Болевая ишемия Снижение сократит. способн-ти Повреждение Некроз
Ремоделирование ЛЖ при остром ИМ заключается в формировании следующих структурных изменений: -истончение и растяжение некротизированного участка сердечной мышцы; -развитие компенсаторной гипертрофии неповрежденных участков миокарда желудочка; -формирование дилатации ЛЖ.
1. Продромальный период (предынфарктное состояние) наблюдается у 70– 80% больных трансмуральным ИМ (инфарктом с зубцом Q). 2. Клиническая картина предынфарктного состояния в целом напоминает симптоматику нестабильной стенокардии и характеризуется очень быстрым прогрессированием стенокардии напряжения, появлением повторных тяжелых и длительных приступов стенокардии покоя, отрицательной динамикой ЭКГ, а также учащением и увеличением продолжительности признаков болевой и безболевой ишемии миокарда по данным холтеровского мониторирования ЭКГ. 3. Диагноз предынфарктного состояния всегда носит лишь вероятностный характер и окончательно устанавливается только ретроспективно.
Острейший период трансмурального ИМ — это время от появления первых клинических и/или инструментальных (электрокардиографических) признаков острой ишемии миокарда до начала формирования очага некроза (около 2– 3 ч). На протяжении этого периода морфологические изменения в сердечной мышце еще обратимы, и при своевременном применении тромболитических средств сохраняется возможность восстановления коронарного кровотока и предупреждения образования некроза миокарда.
Клинические варианты начала ИМ: -болевой (ангинозный); -периферический с атипичной локализацией боли (леворучная, леволопаточная, гортанно-глоточная, верхнепозвоночная, нижнечелюстная); -астматический; -абдоминальный; -аритмический; -цереброваскулярный; -коллаптоидный; -отечный; -церебральный (временное нарушение мозгового кровообращения, органическое нарушение мозгового кровообращения); -малосимптомное (бессимптомное) начало ИМ.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ ИНФАРКТА МИОКАРДА • Нейтрофильный лейкоцитоз в первые дни болезни. • Увеличение СОЭ к концу первой недели. • Положительная реакция на С-протеин появляется на 2 -е или 3 - и сутки. • Повышение не менее чем вдвое активности аспартатаминотрансферазы через 24 -48 часов. • Нарастание в два и более раз содержания лактатдегидрогеназы через двоечетверо суток. • Появление или многократное увеличение активности креатинфосфоркиназы, её изофермента MB в течение 12 -24 часов. • Многократное повышение содержания миоглобина через 6 -8 часов после начало инфаркта миокарда. • Самый чувствительный тест на развитие некроза миокарда (чувствительность 1, 0 и специфичность - 0, 88) на сегодня - определение активности тропонина Т. Пиковое значение достигается к 8 -38 часам.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОКС • улучшение кровоснабжения сердечной мышцы; • уменьшение потребности миокарда в кислороде; • защита мембран и органелл кардиомиоцитов от ишемического и неишемического повреждения.
Основные лечебные задачи при неосложненном ИМ: • купирование болевого синдрома; • торможение процесса тромбообразования в коронарной артерии; • восстановление кровотока по коронарной артерии и профилактика ее ретромбоза; • гемодинамическая разгрузка сердца; • ослабление нейрогуморальной стимуляции сердца; • предотвращение деструкции клеточных мембран и сохранение локального пула АТФ в кардиомиоцитах; • профилактика обострений ИБС.
Основные стратегические цели лечения больных ИМ: 1. Ранняя реперфузия миокарда или коронарная реваскуляризация, а также предотвращение дальнейшего тромбообразования. 2. Ограничение очага некроза и периинфарктной ишемической зоны с помощью гемодинамической и метаболической разгрузки сердца. 3. Предупреждение или скорейшее устранение осложнений ИМ. 4. Физическая и психологическая реабилитация больных ИМ.
Базисная терапия больных ИМ с зубцом Q: -купирование боли (анальгезия); -тромболитическая терапия (естественно, с учетом индивидуальных показаний и противопоказаний); -антитромботическая и антиагрегантная терапия; -оксигенотерапия; -применение антиишемических ЛС; -применение ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов к ангиотензину II.
Система лечения больных ИМ включает: -специализированные кардиологические бригады скорой помощи (догоспитальный этап), оказывающие первую врачебную помощь больным ИМ; -специализированные инфарктные отделения с блоком интенсивной терапии или отделением кардиореанимации (госпитальный этап); -специализированные реабилитационные центры (отделения больниц и кардиологические санатории); -кардиологические консультативно-диагностические центры и кардиологические кабинеты поликлиник (диспансеризация больных, перенесших ИМ).
Скачать презентацию Ишемическая болезнь сердца инфаркт миокарда Доцент кафедры госпитальной
Сергеев А.И. ИБС, инфаркт миокарда.ppt