Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — острое или хрониче ское поражение сердца, вызванное уменьшением или прекраще нием доставки крови к миокарду в связи с атеросклеротическим процессом в коронарных артериях, что нарушает равновесие меж ду коронарным кровотоком и потребностями миокарда в кислоро де.
Факторами риска ИБС являются: • мужской пол (мужчины раньше и чаще, чем женщины, забо левают ИБС ); • возраст (риск заболевания ИБС возрастает с возрастом, осо бенно после 40 лет ); • наследственная предрасположенность (наличие у родителей ИБС, гипертонической болезни и их осложнений в возрасте до 55 лет); • диспротеинемия: гиперхолестеринемия (уровень общего холе стерина натощак 250 мг/дл или 6. 5 ммоль/л и более), гипертриглицеридемия (уровень триглицеридов в крови 200 мг/дл или 2. 3 ммоль/л и более), гипоальфахолестеринемия (34 мг/дл или 0. 9 ммоль/л) или их сочетание; • артериальная гипертензия: уровень АД 160/95 мм рт. ст. и выше или наличие артериальной гипертензии в анамнезе у лиц, принимающих в момент обследования гипотензивные препараты, независимо от регистрируемого уровня АД;
• избыточная масса тела (определяется по индексу Кетле). При нормальной массе тела индекс Кетле не превышает 20 25; при ожирении I—II ст. индекс Кетле более 25, но менее 30; при ожирении III ст. индекс Кетле более 30; • курение (регулярное курение по крайней мере одной сигаре ты в день ); • гиподинамия (низкая физическая активность) — работа более половины рабочего времени сидя и неактивный досуг (ходьба, занятия спортом, работа на приусадебном участке и т. д. менее 10 ч в неделю); • повышенный уровень психоэмоционального напряжения (стресскоронарный профиль); Основными факторами риска ИБС в настоящее время явля ются артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, курение ("большая тройка").
Этиология ИБС. Основными этиологическими факторами ИБС являются сле дующие. 1. Атеросклероз коронарных артерий. У 95% больных ИБС в коронарных артериях находят атеросклеротические поражения преимущественно в проксимальных отделах (А. М. Вихерт, Е. И. Чазов, 1971). Наиболее часто поражается передняя межжелудочко вая ветвь левой коронарной артерии, реже — правая коронарная артерия, затем огибающая ветвь левой коронарной артерии. 2. Спазм коронарных артерий. В настоящее время роль коро нароспазма в развитии ИБС доказана с помощью селективной коронарографии. У большинства больных ИБС спазм коронарных артерий происходит на фоне атеросклероза. Атеросклероз извра щает реактивность коронарных артерий, они становятся гиперчув ствительными к воздействию факторов внешней среды. Спазм ко ронарных артерий усугубляет их сужение за счет атеросклеротического поражения, в результате величина коронарной обструкции достигает 75% , что вызывает клиническое проявление ИБС.
Патогенетические звенья возникновения ишемии (схема)
Классификация ИБС: 1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца). 1. 1 Внезапная коронарная смерть с успешной реанимацией 1. 2 Внезапная коронарная смерть (летальный исход) 2. Стенокардия 2. 1 Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса). 2. 2 Коронарный синдром Х 2. 3 Вазоспастическая стенокардия 2. 4 Нестабильная стенокардия 2. 4. 1 прогрессирующая стенокардия 2. 4. 2 впервые возникшая стенокардия 2. 4. 3 ранняя постинфарктная стенокардия 3. Инфаркт миокарда 4. Постинфарктный кардиосклероз 5. Безболевая форма ИБС 6. Нарушения сердечного ритма 7. Сердечная недостаточность
Стенокардия — наиболее частое проявление ИБС. Причиной стенокардии яв ляется периодически возникающее несоответствие между потребностью миокар да в кислороде и возможностями коронарного кровотока (в ряде случаев эквива лентом приступа стенокардии могут быть одышка и/или нарушения сердечного ритма). Боль при стенокардии обычно возникает в ситуациях, связанных с повы шением потребности миокарда в кислороде, например при физической или эмо циональной нагрузке стенокардия ( напряжения). При тяжелом нарушении коро нарного кровотока боль может возникать в покое (стенокардия покоя).
Симптомокомплекс стенокардии. Для стенокардии наиболее характерна приступообразно возникающая боль, чаще за грудиной. Боль, обычно давяшая сжимающая, может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, спину. Отличить боли при стенокардии от болей в грудной клетке иного происхождения можно по следующим признакам: 1. при стенокардии приступ загрудинной боли обычно возникает в момент физической нагрузки или ходьбы и прекращается в покое через 1— 2 мин; 2. продолжительность боли около 2— 5 мин, редко 10 мин. Непрерывные боли в течение нескольких часов почти никогда не связаны со стенокардией; 3. приеме нитроглицерина под язык боль очень быстро (секунды, минуты) исчезает.
Клинико-фармакологические подходы к лечению стенокардии Лечение стенокардии преследует несколько главных целей: • купирование приступов; • предупреждение приступов стенокардии и безболевых эпизодов ише мии миокарда либо уменьшение их частоты и выраженности; • вторичная профилактика ИБС и улучшение прогноза жизни; • улучшение качества жизни. С целью быстрого купирования приступа стенокардии используют только некоторые лекарственные формы нитратов (нитроглицерин — сублингваль ные, буккальные формы, аэрозоли; изосорбида динитрат аэрозоли, таблетки для разжевывания). Большинство лекарственных форм антиангинальных пре паратов используют для предупреждения приступов стенокардии и безболе вых эпизодов ишемии миокарда. Некоторые препараты можно применять с целью как профилактики, так и лечения.
В плане вторичной профилактики имеют значение препараты, благоприят но влияющие на прогноз жизни, — в адреноблокаторы. Для лечения приступов стенокардии чаще всего используют нитроглице рин. Больной должен всегда иметь при себе этот препарат. Долговременное лечение стенокардии предусматривает применение аспирина и (в адренобло каторов. Дополнительно (при неэффективности или непереносимости (в адреноблокаторов) можно назначить пролонгированные нитраты или/и блокаторы медленных кальциевых каналов.
Доказательность рекомендаций Класс I. Рекомендации с хорошо доказанной эффективностью ЛС Примечание Аспирин При отсутствии противопоказаний в Адреноблокаторы Блокаторы медленных кальциевых каналов и пролонгированные нитраты У больных, ранее перенесших острый инфаркт миокарда, и у всех больных стенокардией при отсутствии противопоказаний При противопоказаниях к терапии в адреноблокаторами
Блокаторы медленных кальциевых каналов и В случае неэффективности пролонгированные нитраты терапии одними в+ (в-адреноблокаторы адреноблокаторами и в комбинации с более низкими дозами вадреноблокаторов, если среднетерапевтические дозы в-адреноблокаторов плохо переносятся Нитроглицерин Гиполипидемические препараты Сублингвально или в виде спрея для купирования приступов У больных с уровнем холестерина выше 130 мг/дл (для достижения уровня холестерина ниже 130 мг/дл)
Класс II. Рекомендации с менее доказанной эффективностью Клопидогрель (см. главу 20) При противопоказаниях к назначению аспирина Блокаторы медленных кальциевых каналов длительного действия Непрямые антикоагулянты Вместо в адреноблокаторов для начальной терапии стенокардии В дополнение к лечению аспирином
Лечение безболевых эпизодов ишемии миокарда Тактика лечения больных с такой формой ИБС зависит от результатов проб с физической нагрузкой, суточного мониторирования ЭКГ. При редких эпизодах безболевой ишемии и хорошей переносимости физических нагрузок можно ограничиться борьбой с основными факторами риска, уменьшением физических нагрузок. При частых эпизодах безболевой ишемии, возникаю щих при средних и малых физических нагрузках, назначают антиангинальные средства под контролем состояния до и после физической нагрузки (велоэргометрия, тредмил). Предпочтение отдают в адреноблокаторам. При частых эпи зодах безболевой ишемии миокарда более рационально назначение в адреноблокаторов пролонгированного действия.
Нестабильная стенокардия стадия неустойчивого течения ИБС, при ко торой значительно повышается риск развития острого инфаркта миокарда и внезапной смерти. Нестабильное состояние определяется впервые возникшей или прогрессирующей обструкцией коронарных артерий. К нестабильной стенокардии относят: • впервые возникшую стенокардию (стенокардия напряжения или стено кардия покоя, возникшая у больного менее 1 мес назад); • прогрессирующую стенокардию напряжения (увеличение частоты, ин тенсивности и продолжительности приступов боли, снижение толерантнос ти к физической или эмоциональной нагрузке, увеличение числа потребляе мых таблеток нитроглицерина, что отражает переход стенокардии в другой класс); • стенокардию в раннем (10 14 дней) постинфарктном периоде; • стенокардию Принцметалла (вариантная стенокардия) с приступами спон танных болей, которые нередко становятся циклическими, периодическими (в определенное время суток 2— 5 болевых приступов, следующих один за дру гим с промежутками от 2 до 10 мин), длительными (15 — 45 мин), с выражен ным смещением сегмента Т (более 2 мм) на ЭКГ или S преходящими наруше ниями ритма. ЭКГ нормализуется после прекращения
Клинико-фармакологические подходы к лечению больных не стабильной стенокардией стенокардии зависят от тяжести состояния и налияия факторов риска развития инфаркта миокарда. Лечение нестабильной стенокардии проводится в условиях стационара. Быстродействующие формы нитратов назначают на слизистую обо лочку под язык, в аэрозолях, внутривенно. Ангинозные боли, не купирующиеся течение 20 мин, являются показанием для внутривенного введения наркоти ческих анальгетиков. При отсутствии противопоказаний назначают в адрено блокаторы. Важно быстро добиться устранения избыточной симпатической активаиии, поэтому в случае высокого риска инфаркта миокарда в адреноблокаторы по возможности вводят внутривенно, затем переходят на прием поддерживаю щих доз внутрь. Если риск не столь высок, терапию в адреноблокаторами сразу начинают с приема внутрь. Аспирин лучше применять в комбинации с гепа рином под контролем протромбинового времени и частичного тромбопластинового времени. Дополнительное назначение антагонистов кальция ограничено и показано пациентам при ишемии, рефрактерной к лечению в адреноблокаторами, боль ным с вариантной стенокардией, пациентам с артериальной гипертензией.
Тромболитическая терапия не показана пациентам без острого подъема сегмента SТ. К неинтенсивной медикаментозной терапии переходят, если гемодинами ка стабильна в течение 24 ч и ишемия не рецидивирует на протяжении не менее 24 ч. Переход к неинтенсивной терапии начинают с замены внутривенного вве дения нитратов лекарственными формами, принимаемыми внутрь или нано симыми на кожу и слизистые оболочки. При стабилизации состояния больного проводят перфузионную сцинти графию или тесты с физической нагрузкой (тредмил). Если эти исследования не выявляют нарушения перфузии миокарда, назначают медикаментозную терапию, а при симптомах ишемии показана ангиография с последующим решением вопроса о проведении АКШ или баллонной ангиопластики.
• ^ Инфаркт миокарда некроз участка сердечной мышцы вследствие окклю зии или тромбоза коронарной артерии. Симптомокомплекс инфаркта миокарда. Инфаркт миокарда проявляется ос тро возникшим приступом интенсивной боли, чаще за нижней третью груди ны. Боль может иррадиировать в левую руку, спину, нижнюю челюсть, не купируется приемом нитратов и прекращением нагрузки, может сопровож даться нестабильностью ритма сердца и артериального давления. ^ Диагностические критерии инфаркта миокарда (для установления диагноза необходимо наличие по крайней мере 2 из 3 признаков): 1. внезапное возникновение приступа типичных загрудинных болей, рез кой слабости, удушья, нарушения ритма. Снижение или полное отсутствие обезболивания при сублингвальном приеме нитроглицерина; 2. появление типичных изменений на ЭКГ во время или после болевого приступа; 3. наличие биохимических маркеров инфаркта миокарда в течение бли жайших 24 ч наблюдения.
Клинико-фармакологические подходы к лечению больных инфарктом миокарда. Неотложная помошь при инфаркте миокарда направлена на: • обезболивание; • восстановление коронарного кровотока; • ограничение размеров некроза; • предупреждение ранних осложнений, прежде всего опасных для жизни аритмий; • лечение осложнений. Тактика оказания помощи зависит от времени, прошедшего от начала бо левого приступа.
Начальное лечение. Лечение больного инфарктом миокарда следует начи нать с подачи кислорода через носовые катетеры и обеспечения внутривенно го доступа (установка внутривенного катетера). Больному дают нитроглицерин сублингвально, аспирин внутрь, а при со хранении болей назначают наркотические анальгетики. Нитроглицерин или изосорбида динитрат вводят внутривенно при боль шом переднем инфаркте миокарда, артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, продолжающихся болях или усилении ишемии миокарда. Противопоказанием к терапии нитратами является инфаркт мио карда правого желудочка. По показаниям проводят фибринолитическую терапию или баллонную ангиопластику.
Применение системного тромболизиса. Фибринолитическая терапия пока зана, если с начала болей прошло более 20 мин, но менее 12 ч, больной в сознании и способен общаться с медперсоналом, при возрасте старше 35 лет (для женщин — старше 40 лет), на ЭКГ элевация сегмента SТ или вновь воз никшая блокада левой ножки пучка Гиса. Фибринолитическая терапия не показана при транзиторных ишемических атаках в анамнезе, заболеваниях крови, гипокоагуляиии, внутренних кровотечениях в последние 2 нед, опера циях и травмах в последние 2 нед, терминальном состоянии больного, при желтухе, гепатите, заболеваниях почек, приеме антикоагулянтов. Систем ный тромболизис производится внутривенным болюсным введением фибринолитиков — стрептокиназы, урокиназы. Одним из основных осложнений тром болизиса являются кровотечения, в том числе внутричерепные. Риск инсульта составляет 0, 5— 1, 5%, обычно инсульт развивается в 1 е сутки после проведе ния тромболизиса. Типичным осложнением эффективного тромболизиса ос таются аритмии, возникающие после восстановления коронарного кровооб ращения (реперфузионные).
Лечение в 1 -е сутки: • ограничение двигательной активности; • назначение гепарина; • внутривенная инфузия нитроглицерина (если нет гипотензии и/или тахи и брадикардии) в течение 24 48 ч; • при отсутствии противопоказанй внутривенно назначают в адреноблокаторы под контролем АД и ЧСС с последующим переходом на прием внутрь. Эти ЛС способны уменьшать зону инфаркта, снижать вероятность появления аритмий и увеличивать выживаемость больных. Противопоказания к введению р адреноблокаторов: ЧСС меньше 50 в минуту, систолическое АД ниже 100 мм рт. ст. , атриовентрикулярная блокада, отек легких, бронхоспазм; • ингибиторы АПФ должны быть назначены всем больным (при отсут ствии гипотензии); • при гипотензии или кардиогенном шоке назначают ЛС с положитель ном инотропным действием. (инотропное действие стимуляция сократимости миокарда, увеличение сердечного выброса)
Основные группы антиангинальных средств Медикаментозное лечение стенокардии необходимо проводить в комплексе с общими мероприятиями, к которым относят назначение низкокалорийной диеты, прекращение курения, устранение гиподинамии, физических и психоэмоциональных перегрузок. В настоящее время различают три основных класса ААС: органические нитраты, β-адреноблокаторы и БМКК. Учитывая различный механизм антиангинального действия препаратов, лечение необходимо проводить с учётом тяжести, времени возникновения и особенностей клинического течения стенокардии. При ИБС применяют вспомогательные средства: антиагреганты, антикоагулянты, гиполипидемические средства и препараты, улучшающие энергетический метаболизм миокарда.
Таблица 9. Терапевтически используемые органические нитраты
Антиангинальн ый эффект приёма нитроглицерин а (схема)
Лекарственные формы нитроглицерина: нитроглицерин, тринитролонг, сустак, нитронг, нитро мак. Изосорбида динитрат: нитросорбид (изокет, изjмак ретард), содержащий нитроглицерин, препарат пролонгированного действия. Оказывает более выраженное антиангинальное действие, чем сустак. Действие изосорбида динитрата связано с расслаблением гладкомышечных клеток в венах, артериях и артериолах, причем посткапиллярные сосуды и главные артерии расслабляются в большей степени, чем мелкие артериолы. Изосорбид-5 -мононитрат является фармакологически активным метаболитом изосорбида динитрата. ^ Побочное действие нитратов. Головная боль является наиболее частым побочным эффектом и наблюдается обычно в начале лечения. При продолжении лечения она обычно перестает возникать. Уменьшение дозы, изменение пути введения препарата или применение анальгетиков уменьшают выраженность головной боли. Постуральная гипотензия проявляется головокружением, слабостью и даже кратковременной потерей сознания. Прием алкоголя усиливает эти явления. Метгемоглобинемия, а также тяжелое отравление нитратами встречаются в основном у детей младшего возраста. У части больных ИБС развивается толерантность к нитратам. Выраженность толерантности прямо пропорциональна дозе и частоте приема нитратов.
Противопоказания: индивидуальная непереносимость (тахикардия, гипотония, головная боль); острый инфаркт миокарда, протекающий с гипотонией, коллапсом; кровоизлияние в мозг; повышение внутричерепного давления; обструктивная кардиомиопатия; глаукома Контроль за лечением нитратами. О действии нитратов можно судить по уровню АД, измеренного на максимуме действия препарата (через 1 ч), и по субъективной переносимости: возможной тахикардии и головной боли, а также по приросту продолжительности и мощности нагрузки проведении нагрузочных тестов, исчезновении эпизодов депрессии сегмента ST при мониторировании ЭКГ.
Клиническая фармакология β-адреноблокаторов Терапевтическая эффективность препаратов этой группы при стенокардии обусловлена их способностью блокировать влияние симпатической нервной системы на сердце, что приводит к угнетению его работы и снижению потребления кислорода миокардом (рис. 13).
Для практического применения имеют значение следующие фармакологические особенности β-адреноблокаторов: кардиоселективность, симпатомиметическая активность и продолжительность действия. В зависимости от избирательности воздействия на βадренорецепторы препараты этой группы разделяют на кардиоселективные (блокируют преимуществен- но β 1 адренорецепторы сердца) и некардиоселективные (дейст- вуют одновременно на β 1 - и β 2 -адренорецепторы). Кардиоселективные препараты следует предпочесть при лечении стенокардии у больных с хроническими обструктивными заболеваниями дыхательных путей, поражением периферических артерий и СД.
β-Адреноблокаторы, применяемые для лечения стенокардии
• Некоторые из этих препаратов (окспренолол, алпренолол, пиндолол, ацебутолол, талинолол) обладают симпатомиметической активностью. Это позволяет, хотя и незначительно, расширить сферу применения β адреноблокаторов с симпатомиметической активностью, например при сердечной недостаточности, брадикардии, у больных бронхиальной астмой. Практическое значение имеют и некоторые фармакокинетические характеристики β-блокаторов 1. препараты длительного (соталол, надолол, атенолол), среднего (пиндолол) 2. короткого действия (пропранолол, тимолол, окспренолол, алпренолол, метопролол, ацебутолол) Фармакокинетические различия во многом обусловлены химическими особенностями препарата и резко отличаются в зависимости от липофильности или гидрофильности соединений: 1. липофильные препараты пропранолол, пенбутолол, окспренолол, метопролол, тимолол, пиндолол, ацебутолол 2. гидрофильные надолол, соталол, атенолол.
Побочные действия β - авдреноблокаторов. При лечении β адреноблокаторами могут наблюдаться брадикардии, артериальная гипотензия, усиление левожелудочковой недостаточности, обострение бронхиальной астмы, атриовентрикулярная блокада различной степени, усиление синдрома Рейно и перемежающейся хромоты (вследствие изменения периферического артериального кровотока), гиперлипидемия, нарушения толерантности к углеводам, в редких случаях нарушение половой функции. При их приеме могут возникать сонливость, головокружения, снижение быстроты реакции, слабость, депрессия. Противопоказания. Данные препараты нельзя применять при выраженной брадикардии (менее 50 уд/мин), артериальной гипотонии (систолическое АД ниже 100 мм рт. ст. ), тяжелой обструктивной дыхательной недостаточности, бронхиальной астме, астмоидных бронхитах, синдроме слабости синусового узла, нарушениях атриовентрикулярной проводимости. Относительными противопоказаниями являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет в стадии декомпенсации, нарушения периферического кровообращения, выраженная недостаточность кровообращения (при начальных проявлениях допускается назначение β адреноблокаторов в сочетании с диуретиками, сердечными гликозидами и нитратами), беременность.
Клиническая фармакология блокаторов медленных кальциевых каналов БМКК включают следующие группы ЛС: • производные фенилалкиламина (верапамил); • производные дигидропиридина (нифедипин); • производные бензотиазепина (дилтиазем). Представленные группы, относящиеся к препаратам I поколения, имеют свои особенности: v v • относительная кратковременность действия; • отсутствие селективной специфичности; • отрицательное инотропное действие; • значительное угнетение атривентрикулярной проводимости. К БМКК II поколения относят ретардные препараты: нифедипин SR р, фелодипин ERp, дилтиазем ERp и верапамил СР ♠. К препаратам III поколения относят амлодипин (24 -часовое действие).
Антиангинальный эффект этих препаратов связан как с прямым действием на миокард и коронарные сосуды, так и с влиянием на периферическую гемодинамику. БМКК блокируют вход ионов кальция в клетку, уменьшая таким образом её способность развивать механическое напряжение и снижая сократимость миокарда. Влияние этих средств на стенку коронарных сосудов приводит к их расширению (антиангинальный эффект) и усилению коронарного кровотока, а действие на периферические артерии - к системной артериальной дилатации, снижению периферического сопротивления и систолического АД. Таким образом, достигается усиление снабжения миокарда кислородом при снижении потребности в нём.
Характеристика основных лекарственных препаратов Основные препараты из группы БМКК представлены в табл. 11. Верапамил (изоптин♠, фаликард♠, финоптин♠) - БМКК, повышающий содержание калия в миокарде, увеличивающий коронарный кровоток и повышающий устойчивость сердца к гипоксии. Оказывает антиаритмическое действие, увеличивает диурез. Побочное действие: диспепсия, аллергические реакции. Нельзя сочетать с β-адреноблокаторами.
Основные механизмы действия блокаторов медленных кальциевых каналов (схема)
Часто применяемые блокаторы медленных кальциевых каналов.
Нифедипин (кордафлекс♠, коринфар♠, адалат♠, кордафен♠ и др. ) - БМКК, расширяющий коронарные сосуды и уменьшающий потребность сердца в кислороде. Обладает слабой антиаритмической активностью и снижает диастолическое АД. Противопоказания: как и верапамил, препарат нельзя комбинировать с βадреноблокаторами; назначать беременным и в период кормления грудью. При лечении нифедипином проводят контроль ЧСС, АД. При возникновении отёков голеней необходимо уменьшить дозу нифедипина или назначить диуретики. Изоптин СР♠ - новая ЛФ верапамила (изоптин♠, финоптин♠). Препарат пролонгированного действия с медленным высвобождением. Применяют для монотерапии ИБС. Аналогичные препараты, применяемые для лечения ИБС: фаликард? (ретард-капсулы по 180 мг и фильм-таблетки по 120 мг верапамила), верагексалp (ретард-капсулы по 240 мг, 180 мг и 120 мг верапамила).
Дилтиазем (кардил♠) применяют для лечения ИБС и профилактики приступов стенокардии. Амлодипин (амловас♠) - препарат, оказывающий антиангинальное и гипотензивное действие. Назначают для лечения стабильной и вазоспастической стенокардии (типа Принцметала). Показания к применению: стенокардия напряжения IV функционального класса. БМКК - препараты выбора при спонтанной (вариантной) вазоспастической стенокардии (типа Принцметала). При остальных формах заболевания они уступают нитратам и β -адреноблокаторам. БМКК предпочтительно назначать при сочетании стенокардии с ГБ (препараты снижают АД), некоторыми аритмиями (верапамил снижает проводимость и возбудимость миокарда, т. е. обладает антиаритмическими свойствами). Кроме того, их применяют при сопутствующих заболеваниях периферических сосудов (вызывают вазодилатацию). БМКК практически не нарушают обмен углеводов, поэтому их можно назначать при сопутствующем СД. Препараты обладают бронходилатирующим эффектом и рекомендованы при сочетании стенокардии с обструктивными болезнями лёгких (например, с БА). Противопоказания: при лечении нифедипином отмечено увеличение смертности от инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии и СН.
Сочетанное применение лекарственных средств β-Адреноблокаторы и нитраты. Их сочетание является гемодинамически оправданным, так как оно нивелирует противоположные влияния препаратов, понижает потребность миокарда в кислороде и уменьшает выраженность некоторых побочных явлений. Например, β адреноблокаторы увеличивают объем желудочков, что повышает их потребность в кислороде, нитраты же обладают противоположным действием. Если препараты, содержащие нитроглицерин, вызывают рефлекторное учащение сердечных сокращений, опосредованное через симпатическую нервную систему, то пропранолол дает противоположный эффект. β-Адреноблокаторы и нифедипин. Это сочетание позволяет значительно повысить толерантность больных к физической нагрузке благодаря взаимному потенцированию антиангинального эффекта. Если при назначении одного нифедипина ЧСС может несколько повыситься, то при указанном сочетании тахикардия не наступает или отмечается даже урежение ЧСС. АД при этом изменяется незначительно.
β-Адреноблокаторы и верапамил. Это сочетание, особенно при внутривенном введении, считается противопоказанным из за однонаправленного действия как на проводящую систему сердца, так и на сократимость миокарда. Известны случаи тяжелой артериальной гипотонии, брадикардии и даже асистолии желудочков. Однако в последнее время появляются отдельные сообщения о хороших результатах такой комбинации (при пероральном приеме обоих препаратов) без развития сердечной недостаточности или других осложнений. Тем не менее, прежде чем рекомендовать это сочетание для практического использования, необходимы серьезные контролируемые исследования. Нитраты и нифедипин. Применение большых доз препаратов в таком сочетании нецелесообразно из за выраженного вазодилатирующего действия обоих средств, которое может привести к развитию тяжелой артериальной гипотонии и тахикардии. Это тем не менее не исключает возможности применения нитроглицерина на фоне лечения нифедипином или комплексного использования этих препаратов в небольших дозах. ^ Нитраты и верапамил. Действие такого сочетания подобно действию комплексного использования нитратов и бета адреноблокаторов. При этом сочетании наблюдается гемодинамическая коррекция противоположно направленных влияний на ЧСС и сократимость миокарда. Антиспастический эффект потенцируется.
Артериальная гипертензия (АГ) синдром, который заключается в повышении АД (систолическое АД выше 140 мм рт. ст. или диастолическое АД выше 90 мм рт. ст. ). Чаще всего единой этиологической причины повы шения АД выявить не удается это эссенциальная (первичная или идиопатическая) АГ. В на шей стране распространено и другое название этого заболевания — гипертоническая болезнь. Причины, вы зывающие эссенциальную гипертензию, остаются не достаточно изученными, хотя эссенциальная гипертен зия встречается у 90— 94% всех больных с повышенным АД. Если причины повышения АД известны, говорят о вторичной АГ.
Этиология и патогенез вторичной АГ. Причиной вто ричной АГ всегда является какое либо заболевание. Наиболее часто АД повышается при заболеваниях почек с задержкой жидкости и ионов натрия в организ ме. Ряд опухолей могут продуцировать большое количе ство гормонов (альдостерон, тироксин, адренокортикотропный гормон) или биологически активные вещества (ренин), дающих выраженный прессорный (повышаю щий АД) эффект. К этой группе заболеваний относится феохромоцитома— опухоль надпочечников, продуци рующая катехоламины; уровень АД при этом заболева нии особенно высокий. У беременных причиной повы шения АД становятся увеличение объема циркулирующей жидкости и нарушение функции почек (нефропатия бе ременных).
Этиология и патогенез эссенциальной АГ. Причины этой формы АГ до конца неизвестны. Предполагается, что развитию заболевания способствует ряд факторов, среди которых наибольшее значение имеют избыточное потребление поваренной соли, стресс, уменьшение числа функционально активных нефронов, генетические дефекты и ожирение. Таким образом, эссенциальная АГ относится к числу полиэтиологических заболеваний. Уровень АД у человека зависит от сердечного выброса и сопротивления периферических сосудов. У больных АГ увеличение сердечного выброса мо жет быть обусловлено увеличением объема жидкости из за избытка ионов на трия (повышенное потребление натрия, нарушение его выведения почками, повышенный синтез альдостерона) или увеличением сократимости сердечной мышцы под воздействием катехоламинов и чрезмерной симпатической сти муляции (стресс). Вместе с тем катехоламины, ангиотензин II и ионы натрия вызывают су жение периферических сосудов и необратимую гипертрофию мышц сосудис той стенки, что приводит к увеличению периферического сосудистого сопро тивления. В патогенезе АГ ведущая роль отводится двум основным прессорным систе мам организма — симпатической нервной системе и ренин ангиотензин альдостероновой системе (РААС).
Симптомокомплекс АГ. Нередко заболевание остается бессимптомным, что затрудняет его своевременную диагностику. Больные АГ наиболее часто жалу ются на головную боль, головокружение, общее плохое самочувствие. Вместе с тем часто выявляются симптомы других заболеваний (ИБС, нарушение моз гового кровообращения, почечная недостаточность), осложняющих АГ. АГ может сопровождаться внезапными повышениями АД {гипертоничес кий криз) различной продолжительности (от нескольких часов до нескольких дней). Гипертонический криз, как правило, проявляется выраженной голов ной болью, головокружением, тошнотой, рвотой, ощущением жара, потливо стью, сердцебиением, чувством нехватки воздуха. Особенно выраженное по вышение АД может привести к развитию гипертонической энцефалопатии (сонливость, оглушенность) или острой левожелудочковой недостаточности {отек легких).
Клинико-фармакологические подходы к лечению АГ Лечение вторичной АГ заключается прежде всего в терапии основного за болевания; ЛС с гипотензивным действием играют роль симптоматической терапии. Тактика лечения эссенциальной АГ зависит от уровня АД и степени риска кардиоваскулярных осложнений. Основной целью лечения явля ется нормализация уровня АД с целью предупреждения осложнений при от сутствии или минимальной выраженности НЛР. При низком риске развития осложнений лечение начинают с изменения образа жизни больного. Изменение образа жизни и питания следует рекомен довать всем пациентам независимо от тяжести АГ. Следует попытаться устра нить все относительно обратимые факторы, а также снизить повышенные уров ни холестерина и/или глюкозы.
Среди рекомендаций по изменению образа жизни особенно актуальны: • снижение избыточной массы тела; • отказ от курения; • прекращение или ограничение употребления спиртных напитков до 150 мл 100% этанола в неделю для мужчин и до 100 мл в неделю для женщин; • регулярные физические упражнения умеренной интенсивности продол стельностью не менее 30— 60 мин на открытом воздухе 3— 4 раза в неделю; • увеличение потребления калия с пищей.
Единых рекомендаций относительно того, с каких средств следует начи нать лечение, не существует. Выбор ЛС зависит от возраста, пола и сопут ствующих заболеваний , в целом для терапии АГ наиболее часто применяют диуретики, в адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, а у пожилых больных блокаторы медленных кальциевых каналов. У больных с тяжелой АГ и при неэффективности лечения одним препаратом применяют комбина ции ЛС: • диуретик + в адреноблокатор; • диуретик + ингибитор АПФ; • блокатор медленных кальциевых каналов (дигидропиридинового ряда) +в адреноблокатор; • блокатор медленных кальциевых каналов + ингибитор АПФ; • а адреноблокатор + в адреноблокатор. Менее эффективные комбинации: блокатор медленных кальциевых кана лов + диуретик; р адреноблокатор + ингибитор АПФ.
Общие принципы антигипертензивной терапии Антигипертензивную терапию следует начинать с назначения одного препарата. При отсутствии достаточного эффекта дозу его увеличивают или добавляют второй препарат. При легкой и умеренной гипертонии монотерапия обычно эффективна в 50 60% случаев, а применение комбинации двух препаратов позволяет добиться снижения АД у 80% больных. В остальных случаях приходится использовать комбинацию 3 4 препаратов различного механизма действия. Средствами первого ряда являются: 1. α адреноблокаторы; 2. β адреноблокаторы; 3. антагонисты кальция; 4. ингибиторы АПФ; 5. диуретики
Артериальная гипертония у пожилых. У больных пожилого возраста артериальная гипертония характеризуется низкой активностью ренина плазмы, снижением растяжимости стенки артерий и повышением общего периферического сосудистого сопротивления. Теоретически в таких условиях максимального эффекта позволят добиться диуретики, антагонисты кальция и ингибиторы АПФ, хотя фактически в контролируемых исследованиях β адреноблокаторы не уступали диуретикам. ^ Артериальные гипертензии при заболеваниях почек. Повышение АД при остром гломерулонефрите непосредственно связано с олигурией, задержкой жидкости в организме и гиперволемией. Уменьшение скорости клубочковой фильтрации ниже 50 60 мл/мин и острая азотемия являются показаниями к назначению фуросемида внутрь по 40 мг 3 раза в день с постепенным увеличением дозы, при необходимости до 200 мг 3 4 раза в день. В случаях гипертонической энцефалопатии АД снижают с помощью быстродействующих гипотензивных средств, преимущественно периферических артериальных вазодилататоров (гидралазин, диазоксид). В последующем переходят к пероральному приему гипотензивных средств по обычной схеме.
У больных хроническими заболеваниями почек (гломеруло- и пиелонефрит, диабетическая нефропатия, дистрофия почек) артериальная гипертензия наблюдается как при явлениях хронической почечной недостаточности, так и без нее. Больные, у которых скорость клубочковой фильтрации выше 40 мл/мин и отсутствует задержка продуктов азотистого обмена, должны получать гипотензивную терапию, аналогичную той, которая применяется при гипертонической болезни. При уровне креатинина в плазме выше 360 мкмоль/л тиазидовые диуретики и близкие им соединения становятся неэффективными. Не рекомендуется назначать также калийсберегающие диуретики. Препаратами выбора в этих условиях являются фуросемид и этакриновая кислота.
Лечение реноваскулярной гипертонии обычно осуществляется хирургическим путем или с помощью катетерной дилатации почечной артерии, реже с помощью лекарственных средств и диеты. Подбор гипотензивных препаратов производят так же, как и при гипертонической болезни. В средних и тяжелых случаях назначают три препарата (диуретик, β адреноблокатор, периферический вазодилататор). Отмечается высокая эффективность каптоприла (капотена). Присоединение почечной недостаточности исключает возможность применения тиазидовых или калийсберегающих диуретиков. Фуросемид и этакриновую кислоту применяют прерывисто вместе с гидралазином, миноксидилом или каптоприлом. ^ Эндокринные формы артериальной гипертензии. При альдостеронизме, вызванном опухолью надпочечника, производят резекцию надпочечника с удалением опухоли. Предоперационная подготовка включает в себя 4 6 недельное лечение спиронолактоном по 200 мг/сут, что обычно способствует нормализации АД и устранению выраженных метаболических нарушений. Длительно действующие симпатолитики (резерпин, гуанетидин) следует отменять не позже, чем за 3 нед до операции. Лечение неоперабельных больных феохромоцитомой (или подготовка к операции) включает в себя использование длительно действующих α адреноблокаторов (феноксибензамин гидрохлорид 40 200 мг/сут в два приема). При синусовой тахикардии или аритмии присоединяют пропранолол (20 60 мг/сут). В этих случаях всегда назначают комбинацию средств, включающую в себя диуретик (фуросемид, верошпирон), симпатолитик (метилдопа или клофелин, а также гуанетидин)
ВАЗОДИЛАТАТОРЫ 1. Артериолярные вазодилататоры: понижают общее периферическое сопротивление, непосредственно воздействуя на артериолы. Лекарственные препараты: гидралазин (апрессин), диазоксид (гиперстат), миноксидил ^ 2. Вазодилататоры смешанного действия: снижает периферическое сопротивление (действие на артериолы) и повышает венозную емкость (действие на вены), уменьшая таким образом пост и преднагрузку на сердце. Лекарственные препараты: нитропруссид натрия (ниприд) ^
СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ на РААС 1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (апф): блокада ангиотензинпревращающего фермента приводит к угнетению образования АТII • ингибиция циркулирующих факторов ренин ангиотензиновой системы • ингибиция тканевой и сосудистой РАС • снижение освобождения норадреналина в терминальных нейронах • увеличение образования брадикинина и сосудорасширяющих простагландинов • уменьшение задержки натрия в результате снижения секреции альдостерона и увеличение почечного кровотока.
Таким образом, на ИАПФ возлагаются надежды как на средства лечения и профилактики ряда заболеваний, прежде всего гипертонии. Лекарственные препараты: каптоприл, эналаприл малеат, лизиноприл, являющийся метаболитом эналаприла, рамиприл, цилазаприл, периндоприл и др. ^ 2. Ингибиторы рецепторов ангиотензина II: блокада рецепторов ангиотензина II предупреждает все фармакологические эффекты этого пептида: симпатическую активацию, вазоконстрикцию, увеличение объема циркулирующей жидкости, обусловленное стимуляцией ангиотензином синтеза альдостерона. ^
АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ Антагонисты кальция или блокаторы медленных кальциевых каналов группа веществ с различной химической структурой, но имеющих необходимую молекулярную конфигурацию, что позволяет им специфически связываться с расположенными на клеточных мембранах рецепторами, регулирующими функцию кальциевых каналов. Наиболее перспективны при лечении больных артериальной гипертонией дигидропиридины. Помимо нифедипина, заслуживают внимания нитрендипин (байпресс) и фелодипин (плендил). ^ Лекарственные препараты: фенилалкиламины верапамил (финоптин, изоптин); дигидропиридины нифедипин (коринфар, адалат, кордипин, фенигидин, кордафен), нитрендипин (байпресс), никардипин (баризин), нисольдипин, фелодипин (плендил), исрадипин; бензотиазепины дилтиазем (дилзем).
ДИУРЕТИКИ Мочегонные средства (диуретические препараты) – разные по химической структуре вещества, вызывающие временное (на несколько часов) различной выраженности увеличение выделения почками воды и солей, преимущественно натрия (Г. А. Глезер, 1993). ^ Лекарственные препараты: тиазидные диуретики (гидрохлортиазид, хлорталидон, циклометиазид), «петлевые» диуретики (фуросемид, буметанид, клопамид, этакриновая кислота, индапамид, пиретанид), ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид), осмотические диуретики (маннитол, мочевина), калийсберегающие (спиронолактон, триамтерен, амилорид).
Скачать презентацию Ишемическая болезнь сердца ИБС острое или хрониче
лекция6.pptx