Ишемическая болезнь сердца ИБС КБС Проф Л И

Ишемическая болезнь сердца (ИБС, КБС) Проф. Л. И. Волкова

Эпидемиология сердечно сосудистых заболеваний § В России за последнее время ежегодно умирает около 1, 3 млн. человек из за сердечно сосудистых заболеваний (56% всех случаев смерти) § Среди них на долю ИБС приходится 47% ( это более 560 тыс. умерших) § В 2006 году общее число больных ИБС в России – 10 млн. человек

Ишемическая болезнь сердца – острое или хроническое поражение сердца, наступившее в результате недостаточного поступления или прекращения поступления крови к миокарду на почве первичного поражения коронарных артерий атеросклерозом (ВОЗ)

Ишемическая болезнь сердца заболевание, обусловленное несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по венечным артериям вследствие атеросклеротического сужения их просвета. Результатом этого является ишемия или некроз миокарда, которые клинически проявляются, в первую очередь, болью за грудиной.

Атеросклероз • Атеросклероз (atherosclerosis, греч. athērē кашица + sklērōsis уплотнение, затвердение) —хроническое заболевание, характеризующееся возникновением в стенках артерий очагов липидной инфильтрации и разрастания соединительной ткани с образованием фиброзных бляшек, суживающих просвет и нарушающих физиологические функции пораженных артерий, что приводит к органным или (и) общим расстройствам кровообращения. • В зависимости от локализации атеросклеротического процесса в сосудистой системе формируются определенные клинические синдромы, некоторые из них рассматривают как нозологические формы (например, ишемическая болезнь сердца).

• Атеросклероз коронарных арте рий – основная причина ИБС

Коронарные артерии, пораженные атеросклерозом

Факторы риска ИБС • Повышение холестерина и липопротеидов низкой и очень низкой плотности • Повышение АД • Избыток веса тела • Избыточное питание • Гиподинамия • Курение • Интенсификация жизни (психическое перенапряжение) • Наследственность • Сахарный диабет

Желательный Пограничный уровень Высокий уровень ЛПНП 5, 2 -6, 2 >6, 2 (200 мг %) ОХ < 5, 2 ммоль/л (200 -240) (240 и >) < 3, 4 ммоль/л 3, 4 -3, 9 >3, 9 (130 мг %) (130 -160) >160

• Частота ИБС в зависимости от комбинации факторов риска в течении 10 лет.

Классификация ИБС (ВОЗ, 1979) 1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) 2. Стенокардия 2. 1. Стенокардия напряжения 2. 1. 1. Впервые возникшая стенокардия напряжения 2. 1. 2. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса больного от I до IV) 2. 1. 3. Прогрессирующая стенокардия напряжения 2. 2. Спонтанная (особая) стенокардия 3. Инфаркт миокарда 3. 1. Крупноочаговый (трансмуральный) инфаркт миокарда 3. 2. Мелкоочаговый инфаркт миокарда 4. Постинфарктный кардиосклероз 5. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы) 6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии)

Стенокардия Несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и уровнем его поступления с коронарным кровотоком Потребность миокарда в кислороде определяют ЧСС АД Напряжение стенки миокарда Преднагрузка (венозный возврат) КДД Постнагрузка

Спазм Агрегация Венозный коронарных тромбоцитов артерий Напряжение Сократимость АД ЧСС возврат стенки Нарушение функции эндотелия Усиление работы сердца На фоне стеноза коронарных артерий Уменьшение коронарного кровотока Повышение потребности в О 2 ИШЕМИЯ

Ишемия миокарда (недостаток О 2 в клетках миокарда) Метаболизм клетки постепенно переключается с аэробного на анаэробный гликолиз Снижение выработки АТФ, внутриклеточный ацидоз, избыточная продукция свободных радикалов Повреждение клеток миокарда (если ишемия достаточно выражена и длительна)

Симптомы стенокардии § Стенокардия – это приступ боли или дискомфорта в области сердца § Болевые ощущения при стабильной стенокардии характеризуются следующими особенностями: характером болевых ощущений: ощущение сдавления, тяжести, распирания, жжения за грудиной; их локализацией и иррадиациацией: болевые ощущения концентрируются в области грудины, часто боль "отдает" по внутренней поверхности левой руки, в левое плечо, лопатку, шею, реже в нижнюю челюсть, правую половину грудной клетки, правую руку, в верхнюю часть живота; продолжительностью боли: болевой приступ при стенокардии продолжается более одной, но менее 15 минут; условиями возникновения болевого приступа: начало боли внезапное, непосредственно на высоте физической нагрузки. Чаще всего такой нагрузкой служит ходьба, особенно против холодного ветра, после обильного приема пищи, при подъеме по лестнице; факторами, облегчающиеми и/или купирующиеми боль: уменьшение или исчезновение болевых ощущений происходит практически сразу после уменьшения или полного прекращения физической нагрузки или через 2 5 минут после приема нитроглицерина под язык. .

«Те, которые больны ею, бывают застигнуты (особенно при быстром подъеме в гору после принятия пищи) сильными болезненными и очень неприятными ощущениями в грудной клетке. Они, кажется, задушат жизнь, если они дальше будут продолжаться и усиливаться. Но в момент, когда больной останавливается, это неприятное ощущение исчезает» (В. Геберден, 1772 )

СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ ТИПИЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ загрудинная боль или дискомфорт возникает остро, во время нагрузки при эмоциональном стрессе - иррадиация - левая лопатка, плечо, рука, челюсть , эпигастральная область, шея - продолжительность 2 -5 мин. - прекращается от приема нитроглицерина, в покое - характерна стереотипность болей АТИПИЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ - боль только в зоне иррадиации - эквиваленты стенокардии ― это чувство нехватки воздуха, затруднение вдоха. Одышка возникает в тех же условиях, что и боль за грудиной - онемение 4 -5 пальцев левой руки - приступ аритмии при нагрузке - пароксизмы тревоги

Что может скрываться за болью в груди? § Следует помнить, что боль в груди может возникать не только при стенокардии, но и при многих других заболеваниях. Кроме того, одновременно может быть несколько причин боли в грудной клетке. . Под стенокардией может маскироваться: § Инфаркт миокарда; § Заболевания желудочно кишечного тракта (язвенная болезнь, болезни пищевода); § Заболевания грудной клетки и позвоночника (остеохондроз грудного отдела позвоночника, опоясывающий лишай и др. ); § Заболевания легких (пневмония, плеврит).

Факторы риска ИБС Характер боли Локализация Жесты пациентов при демонстрации локализации боли Боль при Болевые ощущения стенокардии другого происхождения Часто несколько Обычно отсутствуют факторов Давящий, сжимающий За грудиной Кладут ладонь или кулак на грудину колющий, пульсирующий Область сердца, левая половина грудной клетки, левая рука, лопатка Показывают пальцем болевую точку Факторы, Физическая Часто появляется в вызывающие боль нагрузка, АД или покое, при движениях ЧСС туловища

Иррадиация боли Связь боли с нагрузкой Длительность Прекращение боли Прием нитроглицерина В шею, нижнюю В левую половину челюсть, левую грудной клетки, руку, левую или обе левую лопатку, плечи Возникают на пике Не связана с фн нагрузки или возникает после нагрузки Несколько минут (2 Очень 10) кратковременная (секунды) или длительная (часы) Сразу после Нередко прекращения уменьшается во нагрузки время нагрузки Быстро устраняет Не устраняет боль, боль часто вызывает побочные реакции

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КЛАССЫ стабильной СТЕНОКАРДИИ I ФК III ФК IV ФК Приступы возникают лишь при экстремальном напряжении Приступы стенокардии возникают при обычной нагрузке: быстрой ходьбе, подъеме в гору, по лестнице (>1 2 пролетов), после обильной еды, сильных стрессов Приступы стенокардии резко ограничивают физическую активность – возникают при незначительной нагрузке: ходьбе в среднем темпе <500 м, при подъеме по лестнице на 1 2 пролета. Изредка приступы возникают в покое Неспособность к выполнению любой, даже минимальной нагрузки из за возникновения стенокардии. Приступы могут возникать в покое. В анамнезе часто ИМ, сердечная недостаточность

Диагностика стабильной стенокардии 1. Анамнез и физикальное обследование 2. Лабораторные исследования - Определение содержания ХС, ЛПН, ХЛ ЛПН, триглицеридов, глюкозы - Общий анализ крови - Определение тропанина, КФК, АЛТ, АСТ (диф. диагноз с нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда)

Диагностика стабильной стенокардии 3. Инструментальные исследования: - ЭКГ в покое (ишемия миокарда, нарушение ритма) - ЭКГ - холтеровское мониторирование для выявления так называемой бозболевой ишемии и вариантной стенокардии - Велоэргометрия - ЭКГ на фоне чрезпищеводной кардиостимуляции и фармакологических проб - Сцинтиграфия миокарда, вентрикулография - Эхокардиография - Коронарография

ЭКГ критерии ишемии миокарда 1. ST горизонтального или косонисходящего типа на 1 мм и более, протяженностью 0, 08 сек от т. J 2. ST на 1 мм и более (без ИМ в анамнезе и без Q) 3. ST косовосходящая не <, чем на 2 мм, протяженностью 0, 08 сек. от т. J 4. (–) или высокий (+) равнобедренный зубец Т

§ Рис. ЭКГ, зарегистрированная во время тяжелого приступа стенокардии (а) и через 30 мин после его купирования (б). Выявляются признаки преходящей ишемии передней стенки ЛЖ

§ Рис. ЭКГ, зарегистрированная во время тяжелого приступа стенокардии (а) и через 30 мин после его купирования Выявляются признаки преходящей ишемии заднедиафрагмальной (нижней) стенки ЛЖ (обозначены стрелками)

Тест предсердной стимуляции – чреспищеводная электростимуляция предсердий (ЧЭСП) ЧЭСП селективная нагрузка на миокард показания для проведения – наличие противопоказаний для ВЭМ (детренированность; забол. легких, опорно двигат. аппарата: подъем АД) Тест информативен при транзиторной безболевой ишемии Признаки ишемии миокарда снижение ST на 2 мм и более горизонтального или косонисходящего типа

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЫ для выявления коронарной недостаточности С дипиридамолом (курантилом) результат – вазодилатация и увеличение коронарного кровотока по непораженным КА перераспределение КК ишемия дистальнее стеноза феномен обкрадывания (боль, признаки ишемии на ЭКГ) С изопротеренолом (изадрином) результат β адреностимуляция увеличение ЧСС, сократимости миокарда (боль, признаки ишемии на ЭКГ)

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ § Для дифдиагноза стенокардии, как формы ИБС, с аортальным стенозом, гипертрофической кардиомиопатией и др. § Выявление преходящих нарушений региональной сократимости в покое при фармакологических пробах при нагрузках

Коронарография § – "золотой стандарт" для диагностики атеросклероза коронарных артерий: – локализация, выраженность число пораженных коронарных артерий – состояние коллатерального кровотока Существенным рассматривают сужение артерии > 50% Cужение просвета сосуда < 50% считается гемодинамически незначимым § Помимо локализации поражения и его степени могут быть выявлены другие характеристики поражения коронарной артерии, такие, как наличие тромба, надрыва, спазма

Коронарография § уточнение диагноза в случаях недостаточной § § информативности результатов неинвазивных методов обследования (электрокардиография, пробы с физической нагрузкой и другие) определение возможности восстановления адекватного кровоснабжения (реваскуляризации) миокарда и характера хирургичесого вмешательства Абсолютных противопоказаний для проведения коронарографии в настоящее время не существует.

Показания для плановой коронарной ангиографии § Боль в груди, причина которой не установлена с § § § помощью других методов Нетипичная боль при наличии (+) ВЭМ Молодой и средний возраст, типичная для стенокардии боль при ( ) ВЭМ Тяжелая стенокардия напряжения, не поддающаяся медикаментозному лечению Постинфарктная стенокардия (в том числе выявленная при нагрузочной пробе) Дилатационная кардиомиопатия с подозрением на ИБС Решение вопроса о хирургическом вмешательстве

Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий при ангиографическом исследовании

Электронно лучевая томография в диагностике коронарного атеросклероза

Спонтанная стенокардия • • • Нет связи с ФН; возникает в покое высокая интенсивность боли низкий эффект НГ часто нарушения ритма ЭКГ преходящий подъем ST, высокий заостренный Т • кратковременное повышение ферментов

Вариантная стенокардия (стенокардия ПРИНЦМЕТАЛА) § § § § § классический вариант спонтанной СК фон неизмененные КА в 20 % случаев течение: обострение ремиссия приступ боли в покое, часто ночью провоцируют боли переохлаждение, еда, алкоголь высокая интенсивность боли, низкий эффект НГ вегетативная "окраска", низкое АД, низкая ЧСС ЭКГ преходящий подъем ST повышение ферментов не > 5 О% от исходного уровня.

Лечение стабильной стенокардии Основные цели при лечении больных стенокардией: § устранение факторов риска атеросклероза и ИБС § улучшение прогноза и предупреждение возникновения осложнений (инфаркта миокарда или внезапной сердечной смерти) § уменьшение частоты и интенсивности приступов стенокардии для улучшения качества жизни § выявление и лечение заболеваний, ухудшающих течение и клинические проявления стенокардии,

Лечение стабильной стенокардии Для этого одновременно используются 3 метода лечения: § изменение образа жизни и немедикаментозное лечение § подбор адекватной лекарственной терапии § реваскуляризация миокарда: проведение коронарной ангиопластики или аортокоронарного шунтирования, направленные на восстановление коронарного кровотока § Выбор метода лечения зависит от клинической реакции на первоначальную медикаментозную терапию, хотя некоторые пациенты сразу предпочитают и настаивают на коронарной реваскуляризации.

Лечение стабильной стенокардии § Фармакотерапия предусматривает также обязательное проведение профилактических мероприятий, направленных на устранение модифицируемых факторов риска ИБС. § Лечение стенокардии напряжения предусматривает использование различных групп лекарственных средств, воздействующих на те или иные звенья патогенеза ИБС.

Лечение больных ИБС Коррекция факторов риска Модифицируемые факторы риска 1. Дислипидемия Высокая концентрация холестерина ЛНП, снижение холестерина ЛВП, повышение уровня триглицеринов, сочетание с инсулинорезистентностью, ожирением и сахарным диабетом. Способы коррекции 1. Диетотерапия, снижение массы тела, сахароснижающие препараты, липидоснижающие препараты.

2. Курение 3. Артериальная гипертензия 4. Сахарный диабет 5. Недостаток экстрогенов 2. Программы борьбы с курением психотерапия, никотиновые пластыри и пр. 3. Снижение массы тела, ограничение потребления поваренной соли, медикаментозная терапия. 4. Диетотерапия, пероральные сахароснижающие препараты, инсулинотерапия 5. Заместительная гормональная терапия.

Медикаментозное лечение стабильной стенокардии • • Нитраты Бета блокаторы Антагонисты кальция ИАПФ Ингибиторы Jf каналов Антиагреганты Гиполипидемические препараты Миокардиальные цитопротекторы

Основные антиангинальные средства Показания I. Нитраты 1. Нитроглицерин короткого действия Нитроглицерин Нитроминт купирование II. Органические нитраты 2. Изосорбида Динитрат 3. Изосорбида Мононитрат 4. Молсидомин Нитросорбит Изокет - ретард Кардикет – ретард - купирование - профилактика Моночинкве - профилактика Моночинкве - ретард - купирование Корватон - профилактика Сиднофарм

III. B - блокаторы 5. Пропранолол 6. Надолол 8. Метопролол 9. Атенолол Анаприлин Коргард Корвитол Атенова IV. Блокаторы Са - каналов Коринфар, кардафен 10. Нифедипин Фенигидин, кордипин 11. Верапамил 12. Дилтиазем – V. ИАПФ - (периндоприл) Финоптин, изоптин Дилзем, кардил профилактика - профилактика - профилактика

Механизм действия антиангинальных препаратов Класс препарата Механизм действия Нитроглици B адрено рин и блокаторы нитраты Миокарди Антагонисты альные кальция цитопро текторы Снижение потребности миокарда в О 2 ++ + или ++ ++ Усиление коронарного кровотока +++ 0 или + ++ или +++ 0 Предотвраще ние спазма коронарных сосудов или вазоконстри кции ++ 0 ++ или +++ 0

Уменьшение величины стеноза коронарной артерии ++ 0 или + + или ++ 0 Улучшение сократите льной функции левого желудочка да 0 0 + Другие Восстановление функции эндотелия Электрическая Антигиперт стабилизация; е-нзивный антиаритмиэффект ческий эффект; антигипертензивный эффект Оптимизация энегретического метаболизма миокарда; уменьшение образования свободных радикалов

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ НГ § распирающая головная боль § повышение внутричерепного давления § снижение АД § возможность развития привыкания – толерантности к НГ § синдром рикошета при резком прекращении приема

§ Для предотвращения риска развития привыкания к нитратам их назначают прерывисто с целью создать в течение суток период, свободный от дейс твия нитрата. Продолжительность такого периода должна быть не < 6 8 часов § При стенокардии напряжения I ФК нитраты назначают только прерывисто, в лекарственных формах короткого действия, обеспечивающих короткий и выраженный эффект —таблетки, пластинки, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата. Такие формы следует применять за 5 10 мин до предполагаемой ФН, вызывающей обычно приступ стенокардии.

§ При стенокардии напряжения II ФК нитраты также назначают прерывисто, перед предполагаемыми ФН. Наряду с формами короткого эффекта можно использовать формы умеренно пролонгированного действия § При стенокардии III ФК нитраты принимают постоянно в течение дня — асимметричный прием с безнитратным периодом в 5 6 часов. Для этого используют современные 5 мононитраты пролонгированного действия § При стенокардии IV ФК, когда приступы сте нокардии могут возникать и в ночное время, нитраты следует назначать так, чтобы обеспечить их круглосуточный эффект и, как правило, в комбинации с другими антиангинальными препаратами, в первую очередь ББ.

ß-БЛОКАТОРЫ Эффекты: отрицательные хроно , ино , батмотропный: ЧСС, сократимости миокарда, потребности миокарда в О 2 Основные показания: стенокардия напряжения, + АГ + тахикардия + аритмия

ОГРАНИЧЕНИЯ ДЛЯ ПРИЕМА β БЛОКАТОРОВ § Бронхиальная обструкция § Брадикардия § А В блокады, синдром слабости синусового узла § Нарушение периферического кровотока спазм (с м Рейно, облитерирующий эндартериит) § Гипогликемия (инсулинзависимый диабет) § Гипотония § Гиперлипидемия

Побочные эффекты АК Побочный эффект Верапамил Нифедипин Дилтиаэем Артериальная гипотония + + + Гиперемия кожи лица и шеи ++ + Головная боль + ++ + Отеки голеностопных суставов и голеней + ++ + Сердцебиения, боли в' груди + ++ + Нарушения проводимости ++ + Сердечная недостаточ ' ность + + Брадикардия ++ + Тошнота + + Запоры + + + Диаррея + +

Ивабрадин (Кораксан) Ингибитор I f КАНАЛОВ СИНУСОВОГО УЗЛА, СЕЛЕКТИВНО УРЕЖАЮЩИЙ СИНУСОВЫЙ РИТМ Показан больным, имеющим противопоказания к назначению ß- блокаторов Дозировка – 10 -15 мг/сут

Антитромбоцитарные препараты Действующее вещество АСК, в том числе: Препарат Обычная дозировка при стенокардии Аспирин 75 -150 мг/сут - покрытая Аспирин кардио. кишечнорастворим «Тромбо АСС» ой оболочкой 75 -150 мг/сут - АСК + гидроксид магния Клопидогрель Кардиомагнил 75 -150 мг/сут Плавикс 75 мг/сут

Миокардиальные цитопротекторы ТРИМЕТАЗИДИН (Предуктал, Предуктал МВ) § оказывает цитопротективное действие § корригирует метаболические нарушения в условиях § § § ишемии оказывает антиангинальный эффект (без выраженных изменений центральной гемодинамики) эффект при разных вариантах СК, включая раннюю постинфарктную при длительном приеме (6 мес. ) улучшение сократительной функции ЛЖ

Алгоритм лечения больного со стабильной стенокардией Стабильная стенокардия ДА Переносит ли больной B- адреноблокаторы? B - адреноблокатор Симптоматика сохраняется НЕТ Антагонисты Са, или нитраты, или предуктал Симптоматика сохраняется

Дополнительно: предуктал, или нитраты, или антагонисты Са Симптоматика сохраняется Комбинация предуктала с антагонистами Са или нитратами Симптоматика сохраняется РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ

Возможные причины регрессии стенозов коронарных артерий - Уменьшение объема бляшки - Устранение тромботических наложений - Устранение спастического компонента, связанное с изменением функционального состояния эндотелия - Ремоделирование, растяжение сосудов

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ § Баллонная дилатация § Аортокоронарное шунтирование § Маммарокоронарное шунтирование § Стентирование

Балонная дилатация § В ходе коронарной ангиопластики специальный катетер под местным обезболиванием вводится через бедренную артерию и проводится к месту сужения коронарной артерии. На конце катетера располагается баллончик, который (в сдутом состоянии) устанавливают в просвете сосуда непосредственно на уровне атеросклеротической бляшки. При последующем расширении баллона, он раздавливает бляшку, восстанавливая, тем самым, нарушенный кровоток. Коронарную (балонную) ангиопластику можно сочетать с другими воздействиями: установкой металлического каркаса – эндопротеза (стента), выжиганием бляшки лазером, разрушением бляшки быстро вращающимся буром и срезанием бляшки специальным катетером. § Показанием для коронарной ангиопластики является стенокардия высокого функционального класса, плохо поддающаяся лекарственной терапии, при существенном поражении одной или более коронарных артерий. § Эффективность коронарной ангиопластики очевидна – прекращаются приступы стенокардии, улучшается сократительная функция сердца. Однако, рецидивы болезни вследствие развития повторного сужения артерии (рестеноза) возникают примерно в 30 40% случаев в течение 6 месяцев после вмешательства.

Аортокоронарное шунтирование § Это оперативное вмешательство, проводимое для восстановления кровоснабжения миокарда ниже места атеросклеротического сужения сосуда. При этом создается иной путь для кровотока (шунт) к той области сердечной мышцы, кровоснабжение которой было нарушено. § Оно проводится при тяжелом течении стенокардии (III IV функциональный класс) и сужении просвета коронарных артерий > 70% (по результатам коронарографии). Шунтированию подлежат магистральные коронарные артерии и их крупные ветви. Объем операции определяется количеством пораженных артерий, снабжающих кровью жизнеспособный миокард. В результате операции должен быть восстановлен кровоток во всех зонах миокарда, где нарушено кровообращение. § У 20 25% больных, перенесших аорто коронарное шунтирование, в течение 8 10 лет стенокардия возобновляется. В этих случаях рассматривается вопрос о повторной операции.