Ишемическая болезнь сердца ИБС как и всякое хроническое

Ишемическая болезнь сердца (ИБС), как и всякое хроническое заболевание, протекает с периодами стабильного течения и обострений. Период обострений ИБС обозначают как острый коронарный синдром (ОКС). Этим термином объединяют такие клинические состояния как нестабильная стенокардия (НС), инфаркт миокарда (ИМ) с зубцом Q и без зубца Q.

причинами дестабилизации атеросклеротической бляшки могут быть: - воспаление фиброзной капсулы - истончение фиброзной покрышки - быстрый рост липидного ядра - увеличение повреждающего потенциала тока крови (артериальная гипертензия) - гиперинсулинемия и гипергликемия увеличение уровней липопротеинов низкой и очень низкой плотности

А-развивается в присутствии экстракардиальных факторов, которые усиливают ишемию миокарда. Вторичная НС В-развивается без экстракардиальн ых факторов. Первичная НС. С- возникает в пределах 2 -х недель после ИМ. Постинфарктная стенокардия. I-первое появление тяжелой стенокардии, прогрессирующая стенокардия; без стенокардии покоя IA IB IC

II – стенокардия покоя в предшествующий месяц, но не в ближайшие 48 часов; (стенокардия покоя, подострая) IIA IIB IIC III – Стенокардия покоя в предшествующие 48 часов; (стенокардия покоя, острая) IIIA IIIB-Тропонин «» IIIB -Тропонин «+» IIIC

Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST. Основные направления лечения больных 1. Купировать болевой синдром 2. Предупреждение опасных для жизни аритмий 3. Быстрое и стойкое восстановление просвета сосуда (тромболизис или прямая ангиопластика) 4. Ограничение зоны инфаркта

Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST

Инфаркт миокарда: тромбоз передней нисходящей артерии

Острый коронарный синдром с подъемами сегмента ST 1. это больные с наличием боли или дискомфорта в грудной клетке и стойкими подъемами сегмента ST или впервые возникшей блокадой ножки пучка Гиса на электрокардиограмме - наличие острой полной окклюзии коронарной артерии - цель лечения – быстрое и стойкое восстановление просвета сосуда (тромболизис или прямая ангиопластика)

Пути восстановления коронарного кровотока

Восстановление коронарного кровотока позволит: Ø Ограничить размер инфаркта миокарда Ø Снизить частоту развития угрожающих жизни аритмий Ø Предупредить растяжение инфарцированного участка миокарда с последующим образованием аневризмы сердца ØСнизить смертность больных

Пути восстановления коронарного кровотока ü Тромболизис ü Ангиопластика (±стентирование) ü Срочное аорто-коронарное шунтирование

Тромболизис показан • Давность инфаркта миокарда не более 12 часов • При подъеме сегмента ST более 1 мм в 2 -х или более смежных отведениях • При наличии у больного с клиникой инфаркта миокарда «свежей» блокады ЛНПГ

Противопоказания к проведению тромболизиса 1. Абсолютные – – 2. Наличие геморрагического инсульта в анамнезе(любой давности), другие ОНМК в течение предыдущегогода Внутричерепные новообразования Продолжающееся внутреннее кровотечение(не menses) Подозрение на расслаивающую аневризму аорты Относительные – – – – – Неконтролируемая артериальная гипертензия (АД> 180/100 мм рт. ст. ) при поступлении Транзиторные ишемические атаки, ОНМК, заболевания головного мозга в анамнезе (кроме 1) Прием антикоагулянтов в терапевтических дозах (МНО>2, 3), геморрагические диатезы Травмы в последние 2 -4 недели, а также длительное (>10 минут) проведение ранимации или серьезное хирургическое вмешательство в предыдущие 3 недели Пункции некомпрессируемых крупных сосудов Недавнее (2 -4 недели) внутреннее кровотечение Беременность Обострение язвенной болезни Для стрептокиназы аллергические реакции или предыдущее применение (особенно 5 дней – 2 года) в анамнезе Анамнез высокой и стабильной АГ

Факторы риска, повышающие вероятность развития геморрагических осложнений при проведении тромболитической терапии üВозраст старше 65 лет üВес менее 70 кг üПовышенное АД при поступлении в стационар üСахарный диабет üВыраженный артерий атеросклероз периферических üПрием непрямых антикоагулянтов в анамнезе

Сравнительная характеристика фибринолитических препаратов Препарат Стрептокиназа Анистреплаза Алтеплаза Ретеплаза 1, 5 млн ЕД/ 30 мин 30 мг/5 мин 100 мг/90 мин 10 ЕД/30 мин Болюсное введение Нет Да Антигенные свойства Да Да Нет Аллергенность Да Да Нет Системное фибринолитическое действие Выраженное Незначительное Умеренное Реперфузия в первые 90 мин, % 50 65 75 75 Достижение кровотока TIMI 3, % 32 43 54 60 Смертность по данным последних исследований, % 7, 3 10, 5 7, 2 7, 5 Стоимость лечения одного больного $294 $2116 $2196 Доза

Выбор тромболитического препарата Стрептокиназа Альтеплаза -больным старше 75 лет -больным моложе 75 лет -больным с небольшим задним инфарктом миокарда -больным с передним или обширным инфарктом миокарда -если от начала инфаркта миокарда прошло более 4 часов -если от начала инфаркта миокарда прошло не более 4 часов

Гепарин и тромболизис 1. Лечение ТАП более эффективно при комбинации с гепарином – 60 МЕ/кг, но не более 4000 МЕ! В виде болюса а далее инфузия под контролем АЧТВ, суммарная часовая доза 1000 МЕ 2. Гепарин со стрептокиназой допускается сочетать при высоком риске эмболических осложнений

Оценка степени восстановления кровотока при коронарографии Степень Данные коронарографии 0 Отсутствие кровотока: контрастное вещество не проходит ниже места закупорки 1 Минимальный кровоток: контрастное вещество просачивается ниже места закупорки коронарного сосуда, но не заполняет сосудистого русла 2 Частичный кровоток: контрастное вещество проходит ниже места окклюзии и заполняет сосудистое русло, однако медленнее, чем в нормальных сосудах 3 Полное восстановление кровотока: контрастное вещество заполняет сосуд ниже места закупорки так же быстро, как это происходит выше места окклюзии, контраст быстро покидает сосуд

Косвенные признаки достижения реперфузии при инфаркте миокарда Ø Исчезновение боли Ø Раннее снижение подъема сегмента ST на ЭКГ(через 3 часа элевация уменьшается на 50%, наилучший прогноз при снижении элевации на 70% через 60 -90 минут) Ø Реперфузионные аритмии (в течение 15 -30 минут после введения тромболитика) Ø Ранний пик маркеров поражения миокарда

Ангиопластика при острых коронарных синдромах Первичная ( «прямая» ) ангиопластика (проводится больному без предварительной тромболитической терапии) Вторичная ангиопластика Ранняя «спасительная» при безуспешном тромболизисе Отсроченная

Баллонная ангиопластика как метод лечения ОКС

Коронарное стентирование при ОКС Главный ствол ЛКА Стент в главном стволе ЛКА

Виды стентов

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование: тромбоз стента Каркас стента Тромбы

GUSTO-4 Pilot (SPEED) • Пилотное исследование эффективности и безопасности коронарной ангиопластики после выполненного тромболизиса у пациентов высокого риска • N=323, ретеплаза в полной терапевтической дозе либо редуцированная доза ретеплазы + абциксимаб • Обе группы пациентов получали терапию нефракционированным гепарином J Am Coll Cardiol 2000

GUSTO-4 Pilot: Результаты • Выполнение процедур коронарной реваскуляризации у пациентов высокого риска после выполненного на догоспитальном этапе тромболизиса эффективно и безопасно • Группа пациентов с ранней инвазивной тактикой лечения имела меньше повторных ишемических эпизодов и кровотечений различной локализации J Am Coll Cardiol 2000

GUSTO V • n=16588, пациенты с инфарктом миокарда • Сравнение эффективности фибринолиза с помощью ретеплазы в половинной дозе и абциксимаба либо полной терапевтической дозы ретеплазы • Конечные точки: смертность в первые 30 дней The Lancet 2001; 357: 1898 -9

GUSTO V: Результаты @ 30 дней Статистически достоверного снижения смертности в группе комбинированной терапии не показано, при этом отмечено снижение числа интракраниальных геморрагий The Lancet 2001; 357: 1898 -9

DANAMI-2 • Сравнительное исследование раннего инвазивного и консервативного лечения пациентов с инфарктом миокарда • n=1572, исследование остановлено досрочно в связи со снижением риска на 40% в группе инвазивного лечения • Большинству пациентов выполнена имплантация стента • Конечные точки: смерть, повторный инфаркт миокарда, инсульт в течение 30 дней

DANAMI-2: Результаты P=0. 002 P=0. 048 * * Пациент переведен для выполнения PTCA в другое учреждение PTCA выполнена в госпитале

Выводы • Ранняя инвазивная стратегия лечения ОКС с элевацией сегмента ST имеет преимущество перед проведением фибринолиза • Сходные данные получены также в исследованиях PRAGUE-21, C-PORT 2 1. Scientific Session of the American College of Cardiology, March, 2002 2. JAMA 2002; 287: 1943 -1951

ОКС с элевацией сегмента ST 100% Тромболизис 0% Доступность около 100% Ангиопластика Доступность около 10% <50% Нет противопоказаний 54% TIMI 3 10% Реокклюзий 5% Реокклюзий 0, 1% Инсульт 25% Реокклюзии в отдаленном периоде 0% >90% Нет противопоказаний 100% >90% TIMI 3

Фибринолиз 1. 2. 3. 4. 5. Большая доступность Меньше время до начала лечения Большая доказанность в клинических исследованиях: – Уменьшение зоны инфаркта – Улучшение функции ЛЖ Результат менее зависит от опыта врача Меньшая стоимость Ангиопластика 1. 2. 3. 4. 5. 6. Более высокая частота достижения реперфузии Меньшая частота рецидивирования симптомов ишемии Менее выражен резидуальный стеноз Меньше вероятность интракраниальных геморрагий Позволяет оценить коронарную анатомию и функцию ЛЖ Может быть выполнена при наличии противопоказаний к фибринолизу

Тактика лечения ОКС с элевацией сегмента ST ЧТКА+t-PA+IIb/IIIa Увеличение агрессивности лечения ЧТКА первичная ЧТКА спасительная t-PA Стрептокиназа Риск t-PA+ IIb/IIIa

Рекомендации для проведения первичной ЧТКА в качестве альтернативы тромболизису (АСС/АНА 2001) * ЧТКА в качестве альтернативы ТЛТ в лечении ОИМ с элевацией ST или впервые возникшей либо подозреваемой на впервые возникшую ПБЛНПГ, если ЧТКА инфаркт-зависимой артерии может быть выполнено в срок ≤ 12 часов от появления симптомов или в срок > 12 часов при сохраняющихся симптомах при соблюдении временных рамок( «дверьбалон» - 90± 30 минут), достаточным опытом специалиста (≥ 75 ЧТКА в год), соответствие клиники определенным стандартам (есть КХО и > 200 ЧТКА в год). (Уровень А)) * Кардиогенный шок, в течение 36 часов от начала ИМ с элевацией ST/патологическим Q, ПБЛНПГ при условии, что возраст больного <75 лет, реваскуляризации может быть выполнена в в срок менее 18 часов от начала шока опытным специалистом, в клинике, соответствующей определенным стандартам

Схема действий при ОКС с подъемом сегмента ST Острый ИМ в течение первых 12 ч; на ЭКГ – подъем ST или блокада левой НПГ • Аспирин, 325 мг, разжевать • Бета-адреноблокатор в/в • Гепарин в/в, если не применяется стрептокиназа, антистреплаза, урокиназа Шок или отек легких Тромболизис не показан Тромболизис показан Экстренная ЧТКА/Стентирование Сохраняющаяся или рецидивирующая боль или нестабильность гемодинамики • Алтеплаза+гепарин в/в в первые 4 часа при возрасте < 75 лет, переднем ИМ, обширном ИМ или применении стрептокиназы или анистреплазы в предшествующие 1 -2 года • Стрептокиназа в/в (в отсутствие вышеперечисленного)

Ведение больных с элевацией ST Элевация ST • Аспирин • Бета-блокатор <12 часов Фибринолиз показан Фибринолиз >12 часов Фибринолиз противопоказан Реперфузия не показана ЧТКА/АКШ Медикаментозное лечение • Ингибиторы АПФ • Нитраты • Антикоагулянты Сохранение симптомов? Нет Да Рассмотреть возможность реперфузии

Прочая терапия • Инфузия нитроглицерина - первые 24 -48 часов при СН, переднем ИМ, персистирующей ишемии или гипертензии - > 48 часов при сохраняющейся ишемии и застое в легких • Ингаляция кислорода (при сатурации < 90%) • Морфин 2 -4 мг • Бета-блокаторы в/в • Ингибиторы АПФ 1999, ACC/AHA Practice Guideline

Б-адреноблокаторы • Показаны пациентам, не имеющим противопоказания к терапии Бадреноблокаторами, у кого терапия может быть начата в течение 12 часов от начала инфаркта миокарда, независимо от проведения тромболитической терапии или первичной ангиопластики АСС/АНА 1999

Б-адреноблокаторы • Метопролол – 5 мг за 2 мин, повторно 5 мг через 5 мин и последующие 5 мг – еще через 5 минут; через 15 минут последней дозы 25 -50 мг внутрь каждые 6 часов • Атенолол 5 мг, через 5 минут повторно; через 1 -2 часа внутрь 50 -200 мг/сутки • Эсмолол – начальная доза 0, 1 мг/кг/мин, а за тем титрование с увеличением дозы на 0, 05 мг/кг/мин каждые 10 -15 минут (не>0, 3 мг/кг) до оптимальной ЧСС (50 -60) и АД

Б-адреноблокаторы • - АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ СССУ А-В блокада II-III степени Кардиогенный шок Некомпенсированная СН Выраженные обструктивные заболевания легких и бронхиальная астма ЧСС менее 60 и САД менее 100 мм. рт. ст. – Относительные АСС/АНА 1999

Показания к назначению ингибиторов АПФ при инфаркте миокарда • В первые 24 часа от начала инфаркта миокарда пациентам с большим передним поражением (подъем сегмента ST более чем в 2 -х грудных отведениях ЭКГ) • Больным с клиническими признаками сердечной недостаточности и/или снижение фракции изгнания левого желудочка <40% • Для коррекции гипертензии, и пациентам с сахарным диабетом

Противопоказания к назначению ингибиторов АПФ при инфаркте миокарда § Систолическое АД <100 мм рт. ст. § Признаки почечной недостаточности § Двусторонний стеноз почечных артерий § Аллергия к ингибиторам АПФ

Эффективность раннего назначения статинов у пациентов с инфарктом миокарда: данные Шведского регистра При многофакторном регрессионном анализе высокодостоверно продемонстрировано снижение общей смертности в группе терапии статинами: 3, 7% vs 5, 0%; р=0, 001 Группа пациентов: 19599 пациентов с инфарктом миокарда, госпитализированных в период 1995 -1998 гг в 58 госпиталей Швеции. Stenestrand U. , JAMA 2001; 285: 430 -436

Аортокоронарное шунтирование

Острые коронарные синдромы: лечение Острые коронарные синдромы Нестабильная стенокардия Инфаркт без Q Инфаркт с Q Аспирин Бета-блокаторы Гепарин/НМГ Нитраты Поляризующий раствор Тромболизис Ингибиторы АПФ Магния сульфат Гиполипидемическая терапия

Ведение больного с инфарктом миокарда в отделении неотложной помощи 1. Регистрация и оценка ЭКГ 2. Ингаляция кислорода через носовые канюли, обеспечение венозного доступа, мониторинг ЭКГ 3. Инфузия нитроглицерина при АДс более 90 мм рт ст 4. Аналгезия (морфина сульфат) 5. Аспирин 160 -325 мг/сут 6. Исследование уровня липидов, электролитов, маркеров некроза, инфузия поляризующей смеси с сульфатом магния 7. Тромболизис либо ЧТКА, если есть возможность ее выполнения в течение 90 минут с момента госпитализации

Пороговые значения ХС ЛПНП для начала терапии у больных сахарным диабетом, мг/дл Диетотерапия Медикаментозная терапия Пороговый уровень ИБС, ЦВБ, ОАСНК Без ИБС, ЦВБ, ОАСНК Целевой уровень ХС ЛПНП Пороговый уровень Целевой уровень ХС ЛПНП 100 <100 130 <100 Аmerican Diabetic Assotiation, 2002

Ведение больного с острым коронарным синдромом после выписки из стационара 1. 2. 3. 4. 5. • • • Аспирин 75 - 325 мг/сут Клопидогрель 75 мг/сут у пациентов с непереносимостью аспирина Бета-блокаторы Гиполипидемическая терапия и диета для пациентов с ХС ЛПНП более 130 мг/дл (целевой уровень ЛПНП 100 мг/дл Ингибиторы АПФ у пациентов с ХСН, дисфункцией ЛЖ (LVEF<0. 40), артериальной гипертензией или сахарным диабетом Контроль АД на уровне < 130/85 мм рт. ст. Контроль гликемии у пациентов с сахарным диабетом Прекращение курения, достижение идеального веса, физические тренировки, диета