Скачать презентацию Ишеми ческая боле знь се рдца ИБС
ИБС 2012.01 студентам.ppt
- Количество слайдов: 126
Скачать презентацию Ишеми ческая боле знь се рдца ИБС
Скачать презентацию Ишеми ческая боле знь се рдца ИБС
Ишеми ческая боле знь се рдца (ИБС; лат. morbus ischaemicus cordis от др. -греч. — «задерживаю, сдерживаю» и — «кровь» ) — патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда
Заболеваемость ИБС на 100 тыс. населения в 2005 году по данным ВОЗ. жёлтый цвет — Россия; зелёный цвет — Европейский союз; красный цвет — СНГ
ИБС как самостоятельное заболевание была выделена Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) лишь в 1965 г. , в связи с ростом частоты патологии и определяющим участием в прогрессировании нарушений сердечной деятельности. В настоящее время в странах Северной Америки и Европейского региона на 1 млн населения приходится 30– 40 тысяч больных ИБС.
Ишемическая болезнь сердца Коронарный кровоток Потребность представляет собой поражение миокарда, возникающее в результате нарушения равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы
ИБС может протекать. остро (в виде инфаркта миокарда), хронически (периодические приступы стенокардии).
Работоспособность сердца, характеристики
Работоспособность сердца как насоса определяется уровнем ПМО 2, доставка которого обеспечивается коронарным кровотоком (Qкор). Величина коронарного кровотока регулируется тоническим состоянием коронарных сосудов и разницей давления в восходящем отделе аорты (устья коронарных артерий) и полости левого желудочка
Р 1– Р 2/ Rкор =Q кор (мл), Р 1 – давление в восходящем отделе аорты, Р 2 – давление в левом желудочке R кор – сопротивление коронарных сосудов Q кор (мл)- величина коронарного кровотока В обычных условиях сердце находится в ситуации «суперперфузии» , т. е. доставка О 2 несколько превышает уровень ПМО 2.
Итак Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – несоответствие объема коронарного кровотока величине потребления миокардом кислорода (ПМО 2)
Доставка О 2 , следовательно О энергетическое обеспечение насосной функции сердца 2 от состояния покоя до уровня максимальной нагрузки – происходит за счет коронарного резерва. Коронарный резерв – способность коронарного сосудистого русла увеличить коронарный кровоток адекватно уровню потребности миокарда в О 2 за счет дилятации коронарных сосудов
Коронарный резерв Величина коронарного резерва (I) в зависимости от давления в коронарных сосудах заключена между прямой, соответствующей коронарному кровотоку при максимально дилатированных сосудах (А, Б), и кривой величины коронарного кровотока при нормальном сосудистом тонусе (область ауторегуляции).
Коронарный резерв может меняться в сторону увеличения или уменьшения в зависимости от физиологических условий или патологии со стороны коронарных сосудов, физиологических параметров крови, массы миокарда. У человека в покое коронарный кровоток в сердечной мышце составляет величину 80– 100 мл/100 г/мин.
При поражении коронарных артерий атеросклерозом или в результате воспалительных изменений сосудистой стенки способность последних к максимальной дилятации значительно снижена, что влечет за собой снижение коронарного резерва.
при атеросклеротическ ом поражении коронарных сосудов (снижение прямой Б и А, характеризующей дилятационную способность коронарных артерий). Снижены как область ауторегуляции, так и область коронарного резерва
И наоборот, при увеличении массы миокарда (гипертрофия левого желудочка – АГ, гипертрофическая кардиомиопатия) или снижении уровня гемоглобина, для адекватного обеспечения ПМО 2 необходимо увеличение коронарного кровотока в области ауторегуляции (перемещение кривой ауторегуляции вверх), что ведет к уменьшению коронарного резерва (II),
Острый коронарный синдром (ОКС) – остро возникшее несоответствие между доставкой О 2, определяемое величиной коронарного кровотока, и уровнем ПМО 2.
Это несоответствие может быть следствием различных причин: 1 – резкого падения коронарного кровотока в результате тромбообразования,
2. - спазма полной или частичной окклюзии коронарных артерий на фоне нормальной величины ПМО 2;
2 – экстремального повышения ПМО 2, превышающее величину коронарного резерва;
3 – ограниченность коронарного резерва при физиологическом повышении уровня ПМО 2
4 – разнонаправленность изменений величины коронарного кровотока (уменьшение) и уровня ПМО 2 (увеличение).
Итак, нарушение баланса между реальным кровоснабжением миокарда и потребностями его в кровоснабжении может произойти изза следующий обстоятельств 1. Причины внутри сосуда 2. Причины вне сосуда
ИБС может протекать остро (в виде инфаркта миокарда), а также хронически (периодические приступы стенокардии).
Почему сердце так чувствительно к недостатку кислорода?
Кардиомиоциты сокращаются 100 тысяч раз за сутки и перекачивает от 7 до 8 литров крови в минуту при систолическом артериальном давлении 120 мм рт. ст. - совершают наиболее напряженную работу в организме, являются абсолютными рекордсменами среди клеток других тканей как по количеству вырабатываемой АТФ, так и по объему потребляемого кислорода.
Почему сердце так чувствительно к недостатку кислорода Сердце выполняет функцию насоса, который обеспечивает поступление свежей крови во все ткани организма, но эту роль оно должно выполнять круглосуточно в условиях резко меняющихся нагрузок, получая лишь непродолжительные передышки во время каждой диастолы
Для обеспечения минутной циркуляции крови в пределах сосудистой системы взрослого человека требуется 660 млн эргов. На преодоление сопротивление артериального русла 550 млн, на перфузию капилляров- 60 млн. эрг. , на сопротивление вен - 40 -50 млн. эрг Главное звено сопротивления - артериальные сосуды, сосуды активного сопротивления за счет изменения их тонуса.
Каждый день сердце вырабатывает достаточно энергии, чтобы проехать на машине 32 км. За всю жизнь это эквивалентно тому, чтобы съездить на Луну и обратно
Сердце среднего взрослого человека ударяет примерно 72 раза в минуту, 100 000 раз в день, 3 600 000 раз в год и 2, 5 млрд раз в течение жизни.
Объем крови, перекачанной сердцем, может варьироваться в широком диапазоне, от 5 до 30 литров в минуту
За жизнь средней продолжительности сердце перекачивает около 5, 7 млн литров крови
Почему сердце так чувствительно к недостатку кислорода Обеспечивая максимально высокий кровоток в любом органе в период систолы, когда артериальное давление максимально, сама сердечная мышца оказывается в этом случае в крайне неблагоприятных условиях. В этот период кровоток в ней почти отсутствует
Кровоток в сердце Парадоксальный кровоток в стенке левого желудочка возникает только во время диастолы, когда сердечная мышца расслабляется и больше не сдавливает стенки сосудов.
Особенности сердца: имея массу всего 0. 5% массы тела (300400 г и выше), сердце получает 5% всего кровотока (то есть в 10 раз больше!), при этом потребляя 10% всего кислорода, используемого организмом. . .
Соотношение капилляров и кардиомиоцитов составляет 1: 1, что обеспечивает поступление необходимого количества кислорода для аэробного катаболизма, конечным продуктом которого является АТФ.
Извлечение кислорода общее количество циркулирующей через сердечную мышцу крови невелико по отношению к объему совершаемой работы, но извлечение кислорода из оксигемоглобина оказывается максимально высоким по сравнению с другими тканями
Этому способствует необычно высокое содержание митохондрий в кардиомиоцитах - 35% от объема цитоплазмы. расположение митохондрии и миофибрилл (Ф); ММК - межмитохондриальные контакты; б - флуоресцирующие митохондрии в изолированном кардиомиоците,
Сердечная мышца извлекает из крови 70% кислорода. Коэффициент безопасности для миокарда всего 1 – «степень уменьшения кровотока или степень повышения потребности в кислороде, которая может быть компенсирована увеличением экстракции кислорода» . Для сравнения в других тканях эта величина – 3.
Для сравнения: другие ткани забирают лишь 40 -45% кислорода крови в покое и 60 -70% при нагрузке. Таким образом, сердце потребляет большие объемы кислорода и “выжимает” из артериальной крови максимум. Потребление кислорода — его самое “слабое звено ”
Коронарный кровоток и его регуляция
Коронарное кровообращение зависит от величины АД в аорте. Наилучшие условия для коронарного кровообращения создаются при АД у взрослого человека, равном 110 -140 мм рт. ст.
1. Положительный хронотропный эффект (тахикардия) уменьшает коронарный кровоток 2. Положительный инотропный эффект улучшает коронарный кровоток
Регуляция коронарного кровотока делится на: местную нервную гуморальную Гуморальная регуляция: аналогия гуморальной регуляции сосудистого тонуса.
Местная (метаболическая) регуляция коронарного кровотока Снижение О 2 на 5% приводит к расширению коронарных сосудов. Дилятация коронарных сосудов наступает уже при снижении СОДЕРЖАНИЯ кислорода на 0, 01 мл в 1 мл крови
При нагрузке увеличивается концентрация ионов калия, водородных ионов, молочной кислоты, двуокиси углерода, появляются вазоактивные вещества (гистамин, кинины, простагландины группы Е), что ведет к расширению сосудов и увеличению кровотока в миокарде.
Нервная регуляция за счёт вегетативной нервной системы. Ацетилхолин через М-холинорецепторы, адреналин и норадреналин через βадренорецепторы расширяют коронарные артерии. Адреналин и норадреналин через активацию αадренорецепторов вызывают вазоконстрикторный эффект.
Ещё одна разновидность нервных волокон, участвующих в регуляции тонуса коронарных сосудов – неадренергические/нехолинергические нервы (NANC – nonadrenergicnoncholinergic). Эти нервы способствуют расширению коронарных сосудов посредством выделения таких нейромедиаторов, как генкальцитониновый пептид (CGRP – calcitonin gene-related peptide) и субстанция Р. CGRP вызывает эндотелийнезависимую коронарную вазодилатацию
NO - оксид азота способствует перераспределению коронарного кровотока в пользу мелких артерий и артериол Способствует минимизации падения коронарного кровотока при ишемии миокарда. оптимизирует потребление кислорода миокардом, тем самым облегчая метаболическую регуляцию коронарного кровотока.
Оксид азота – история открытия 1. В 1998 году Роберт Ферчготт совместно с Луисом Игнарро и Феридом Мурадом были награждены Нобелевской премией по медицине "за открытие роли оксида азота как сигнальной молекулы в регуляции сердечнососудистой системы". .
Роберт Ферчготт 1916 -2009 Луис Игнарро 1941 Фрид Мурад 1936
Это открытие позволило объяснить действие нитроглицерина, который является донором оксида азота. были обнаружены: NOS-1 — нейрональная (n. NOS), или мозговая (b. NOS); NOS-2 — индуцибельная (i. NOS), или макрофагальная (m. NOS); NOS-3 — эндотелиальная (e. NOS)
Метаболизм миокарда
Для получения энергии кардиомиоциты могут утилизировать. -свободные жирные кислоты (СЖК), -глюкозу, -молочную кислоту, -кетоновые тела, -аминокислоты
Как известно, основным субстратом для покрытия энергетических потребностей миокарда в норме являются жирные кислоты (до 80%). Последние с током крови поступают из печени или жирового депо тканей. В матриксе митохондрий осуществляется окисление этих кислот
При этом образуется 80 -90% АТФ, потребляемого сердечной мышцей. При полном окислении одной молекулы пальмитиновой кислоты образуется 134, а стеариновой – 147 молекул АТФ, при аэробном окислении одной молекулы глюкозы образуются 32 молекулы АТФ. Но! для окисления жиров нужно больше О 2, чем для окисления глюкозы.
Кислоты с короткой углеродной цепью (до 12 атомов углерода) способны проникать из цитоплазмы в матрикс митохондрий самостоятельно. Однако, подавляющее доставляемых с кровью жирных кислот обычно имеют более длинные углеводородные цепи и самостоятельно не могут проникнуть через внутреннюю мембрану митохондрий
В транспорте таких кислот участвует специальный белок карнитин. В межмембранном пространстве митохондрий с участием АТФ он образует ацилкарнитин, который легко проходит через внутреннюю мембрану митохондрий, а в матриксе превращается в ацил-Ко. А, который в результате ряда превращений трансформируется в ацетил-Ко. А - субстрат для цикла трикарбоновых кислот
Сердце использует в физиологических условиях 10% глюкозы транспорт глюкозы в кардиомиоцитах осуществляется белкамипереносчиками GLUT 1 и GLUT 4, транслокация которых стимулируется под действием инсулина, ускоряется в условиях гипоксии и при увеличении совершаемой сердцем работы;
Фосфокреатинкиназная система работает в клетке как внутриклеточная система передачи энергии от тех мест, где энергия запасается в виде АТФ (митохондрия и реакции гликолиза в цитоплазме) к тем местам, где требуется энергия (миофибриллы в случае мышечного сокращения, саркоплазматический ретикулyм, для накачивания ионов кальция и во многих других местах).
Р Р Креатин Р Миофибриллы Ионные каналы СПР
Запас макроэргических соединений в миокарде практически отсутствует (его достаточно лишь на 5— 10 сокращений сердца), следовательно их образование полностью зависит от поступления субстратов и кислорода с кровотоком.
При ишемии миокарда снижается приток крови, сопровождающийся уменьшением поступления как кислорода, так и субстратов. В этом случае деятельность сердца поддерживается в первую очередь запасов креатинфосфата.
Имеющихся резервов хватает примерно на 5 мин работы, в течение которых происходит несколько этапов изменений функциональной и биохимической активности кардиомиоцитов, после чего наступает их необратимое повреждение.
Общая стратегия в поведении кардиомиоцитов в пораженной области миокарда сводится к поэтапному отключению ряда энергопотребляющих систем с цепью мобилизации остающихся энергетических ресурсов на выполнение наиболее жизненно важных функций.
Энергетические потоки в физиологических условиях в сердце распределены следующим образом: 70 % - используется на сократительную функцию; 20 % - на работу ионных каналов 10 % - на структурный синтез.
Первые изменения происходят в митохондриях. По мере снижения содержания кислорода для сохранения энергетического гомеостаза в клетке на первом этапе наблюдается активация НАДН-зависимого окисления субстрата. Это проявляется в первую очередь в переходе митохондрий из состояния покоя (МС 4) в состояние активного дыхания (МСЗ). Процесс стимулируется за счет увеличения содержания АДФ в клетке.
По мере снижения содержания АТФ в клетке наблюдается уменьшение АТФ зависимых реакций, в том числе синтеза ацилкарнитина, что нарушает доставку жирных кислот через внутреннюю мембрану митохондрий. Для исключения субстратного дефицита в клетке происходит переключение энергетического потока с жирных кислот на глюкозу.
Одной из первых энергоемких функций, от которой пораженный ишемией участок миокарда вынужден отказаться, является сократительная функция. В случае продолжающегося роста дефицита макроэргов после прекращения мышечных сокращений происходит ограничение транспортных процессов.
В первую очередь прекращается энергозависимый транспорт ионов Са 2+ внутрь митохондрий. Так как в цитозоле митохондрий содержание данного иона в 1000 раз больше, чем в цитоплазме, при снижении активности Са 2+-АТФазы наблюдается самопроизвольный обратный поток ионов Са 2+ из митохондрий в цитоплазму. Аналогичный поток ионов Са 2+ наблюдается из другого депо ионовсаркоплазматического ретикулюма
Это приводит к нарушению процесса расслабления миофибрилл – формируется «неполная диастола» . Более того, накопление ионов Са 2+ в цитоплазме сопровождается активацией ряда деструктивных Са 2+ - зависимых ферментов, в том числе протеаз, липаз, фосфолипаз, что ведет к развитию дегенеративных изменений в кардиомиоцитах
Одновременно наблюдается снижение активности Na+, K* - АТФ-азы. Ионы Na+ устремляются внутрь клетки, а ионы К+ вытекают из цитоплазмы в межклеточное пространство. С увеличением в цитоплазме содержания ионов Na+ no законам осмоса в клетку устремляются потоки воды. Это ведет к отеку клеток.
Нарушение концентраций ионов Na+ и К+ ведет к изменению биоэлектрической активности клеток, уменьшению потенциала покоя, скорости и длительности потенциала действия. Нарушение мембранного потенциала приводит к экстрасистолии.
Экстрасистолия
Уменьшение активности Nа+, К+АТФ-азы сопровождается нарушением электрической стабильности сердца и способствует развитию аритмии вплоть до фибрилляции желудочка
фибрилляция
При значительных потерях ионов К+ наблюдается изменение проводимости нервных импульсов, что легко фиксируется по подъему сегмента ST на электрокардиограмме.
В случае полного прекращения снабжения кровью миокарда обратимая ишемия может продолжаться не более 5 мин, после чего наступает фаза необратимых изменений. Это в первую очередь проявляется в появлении в крови клеточных ферментов, что свидетельствует о значительных повреждениях клеточных мембран.
Ишемия –реперфузия основной вклад в повреждение миокарда при ишемии, а особенно в постишемический период, когда восстанавливается кровоток в ишемизированном сердце, вносит нарушение баланса между прооксидантными системами и системой антиоксидантной защиты,
Особенно отчетливо повреждающее воздействие АФК на миокард проявляется в период реперфузии, когда в ткани, находящийся в состоянии гипоксии, начинает поступать свежая кровь, обогащенная кислородом.
В клетках сердца существуют несколько потенциальных генераторов АФК, однако, удельный вес вклада каждого из них в суммарную продукцию свободных радикалов зависит от условий развития ишемии и последующей реперфузии.
При непродолжительной (до 15 мин) ишемии основная доля свободных радикалов образуется за счет аномально функционирующих ферментов дыхательной цепи, ускоренного метаболизма адениннуклеотидов и реакции Габера-Вейса.
При ишемии в тканях сердца происходит усиленный катаболизм АТФ и появляется избыток гипоксантина и ксантина - субстратов ксантиноксидазной реакции.
Ксантиноксидаза участвует в последовательном окислении гипоксантина в ксантин, a затем в мочевую кислоту с участием кислорода в качестве окислителя. Конечными продуктами, наряду с мочевой кислотой, являются О 2 - и Н 2 О 2.
Ксантиноксидза в значительных количествах содержится в клетках эндотелия, выстилающих сосудистое русло артерий и капилляров миокарда
Катехоламины Важную роль в повреждении миокарда при хронической сердечной недостаточности отводят чрезмерной активации нейроэндокринной системы и увеличению циркулирующих катехоламинов в крови. И участием последних в процессе циклической генерации ион-радикалов О 2 -0.
Окись азота Другой отличительной особенностью продолжительной ишемии является увеличение патологического воздействия на миокард окиси азота
При более продолжительной ишемии миокарда (не менее часа) главные генераторов АФК циркулирующие с кровью полиморфоядерные лейкоциты
Итак, При развитии ишемической болезни сердца и его последующей реперфузии кардиомиоциты испытывают 2 стрессовые ситуаций, связанные вначале с гипоксией тканей и многоуровневой перестройкой метаболизма в условиях энергетического дефицита, а затем при реперфузии ткани, адаптированной к гипоксии, клетки оказываются в состояний окислительного стресса.
«Новые ишемические синдромы» В настоящее время на основании данных, полученных при патофизиологических исследованиях в эксперименте и клинических наблюдениях с позиций клеточных – субклеточных и молекулярных механизмов функционирования кардиомиоцитов, сформулировано современное понимание «новых ишемических синдромов»
Виды ишемических синдромов – «оглушенный миокард» ( «Myocardil Stunning» ), «гибернирующий – уснувший миокард» ( «Myocardil Hybernatin» ), «прекондиционирование» ( «Preconditioning» ), «прекондиционирование – второе окно защиты» ( «Second Window Of Protection – SWOP» ).
Впервые термин «новые ишемические синдромы» , состояния миокарда после различных эпизодов ишемии, отображающих адаптивно–дезадаптивные изменения метаболизма и сократительного состояния кардиомиоцитов, предложил южноафриканский кардиолог L. H. Opie в 1996 году на рабочей встрече Международного Кардиологического Общества в Кейптауне под эгидой Совета по молекулярной и клеточной кардиологии
В 1996 году P. W. Hochachka с коллегами высказали предположение, что жизнеспособность миокарда в условиях ишемии обеспечивается адаптацией к гипоксии, которую можно разделить на два этапа в зависимости от длительности ишемической «атаки» : кратковременную защитную реакцию и фазу «выживания» .
В период кратковременной защитной реакции с точки зрения современного понимания патофизиологических процессов метаболизм кардиомиоциотов переключается на анаэробный гликолиз
Фаза выживания – это этап самосохранения миокарда в условиях длительной ишемии. К наиболее значимым приспособительным реакциям миокарда относятся так называемые «новые ишемические синдромы» : гибернация, прекондиционирование – второе окно защиты, оглушенность, .
Термины Термин «оглушенность» миокарда впервые ввели G. R. Heidricx с соавт. в 1975 году; понятие «гибернация» в 1985 году описал S. H. Rahimatoola; «прекондиционирование» C. E. Murry c cотрудниками предложили в 1986 году, а «прекондиционирование – второе окно» – одновременно M. S. Marber c cотрудниками и T. Kuzuya с соавт. в 1993 году
Итак, периоды ишемических эпизодов сопровождаются последовательно совмещенными или разнесенными по времени адаптационно – дезадаптационными этапами: метаболическая адаптация – «ишемическое прекондиционирование» (реализация различных путей внутриклеточного метаболизма), ).
Функциональная адаптация – «гибернация миокарда» - снижение сократительной функции миокарда
биологическая реабилитация – «оглушенность миокарда» (восстановление сократительной функции) или гибель миокардиальных клеток (апоптоз)
Прекондиционирование (Preconditioning) – метаболическая адаптация к ишемии после повторяющихся кратковременных эпизодов снижения коронарного кровотока, проявляющаяся повышенной устойчивостью мышцы сердца к последующей, более длительной ишемической атаке.
В 1986 году в экспериментальных условиях на собаках C. E. Murry с сотрудниками убедительно продемонстрировали, что повторные короткие эпизоды региональной ишемии миокарда адаптируют сердечную мышцу к следующим эпизодам ишемических атак, что документировано сохранностью внутриклеточного АТФ на достаточном уровне для функционирования кардиомиоцита с отсутствием некротического повреждения клеток.
Ранее считалось, что кардиопротективный эффект ишемического прекондиционирования проявляется непосредственно после кратковременных эпизодов ишемияреперфузия, а затем теряет свои защитные свойства через 1– 2 часа. В 1994 году D. Yellon в соавторстве с G. F. Baxter показали, что феномен «постишемического прекондиционирования» может вновь развиться через 12– 24 часа с длительностью до 72 часов, но в ослабленной форме.
Подобная, отдаленная фаза толерантности к ишемическому повреждению миокарда была определена авторами как «второе окно защиты» ( «Second Window Of Protection – SWOP» ), в отличие от раннего «классического ишемического прекондиционирования» .
Клинические ситуации «классического ишемического прекондиционирования» – синдром «разминки» (Warm–up Phenomen) или «перехаживания» (Walk– Through– Angina), которые проявляются в постепенном уменьшении частоты и интенсивности ангинозных приступов в течение продолжающейся умеренной физической или бытовой нагрузки.
Возможно, что ишемическое прекондиционирование лежит в основе того, что у пациентов с прединфарктной стенокардией отмечается тенденция к более благоприятному прогнозу по сравнению с теми больными, у которых ИМ развился на фоне предшествующего полного благополучия.
Кардиопротективная роль прединфарктной стенокардии может объясняться рядом механизмов: 1 – защитой позднего постишемического прекондиционирования; 2 – раскрытие коллатерального кровообращения; 3 – повышение чувствительности к тромболизису
Запуск ишемического прекондиционирования осуществляется взаимодействием эндогенных факторов (триггеры) с их специфическими рецепторами. Триггеры – биологические активные вещества, выделяющиеся из кардиомиоцитов при ишемических эпизодах и реперфузии (аденозин, брадикинин, простаноиды, катехоламины, эндорфины, NO, АФК и др. ), реализуют свои эффекты разными путями внутриклеточной сигнализации
В качестве эндогенных медиаторов, запускающих активацию и синтез i. NOS, могут принимать участие аденозин, ацетилхолин, брадикинин, липополисахариды, опиоды, свободные радикалы, серотонин.
Формирование постишемического прекондиционирования обусловлено включением множества сложных механизмов адаптации, из которых в настоящее время более изучены : А – снижение накопления кардиомиоцитами продуктов распада, таких как ионы Н+, NH 3, лактат, неорганические фосфаты, аденозин; Б – повышение активности или синтеза ферментных систем, оказывающих кардиопротективный эффект от ишемического повреждения.
В 2002 году Y. P. Wang с коллегами представили убедительные данные, свидетельствующие о кардиопотективном действии в фазе позднего прекондиционирования повышении продукции NO посредством стимулирования выработки ее синтазы (Inducible Syntase NO – i. NOS).
Другими причинами энергосберегающего эффекта ишемического прекондиционирования могут быть снижение активности ферментов, катализирующих АТФ– зависимые метаболические реакции, меньшее использование АТФ миофибриллярной АТФазой , снижение активности сарколеммальной Na+, К+–АТФазы, Са++–АТФ-азы саркоплазматического ретикулума.
При ишемическом прекондиционировании регистрируется меньшее накопление недоокисленных продуктов гликолиза (пируватов, фосфоглицератов, лактатов и др. ), что способствует сохранению осмолярности и предупреждает внутриклеточный отек кардиомиоцитов. Новой стратегией в фармакологической защите сердца от ишемических и реперфузионных повреждений является использование ингибиторов Na+/H+–обменника в сарколемме.
Было показано, что блокирование Na+/H+ – обменника сопровождается снижением частоты реперфузионных аритмий, меньшим накоплением Са++ в митохондриях. Одновременно отмечено уменьшение образования и выхода в интерстиций– продуктов деградации АТФ, что косвенно свидетельствует о сохранении внутриклеточного фонда макроэргических фосфатов и снижении повреждений ультраструктуры кардиомиоцитов.
В механизмы развития защитного эффекта ишемического прекондиционирования вовлечено множество различных факторов, но, согласно последним сведениям, ведущую роль играют митохондриальные Са++ и активируемые К+–каналы. Имеются многочисленные доказательства, что фармакологическое открытие АТФ– зависимых К+–каналов полностью воспроизводят защитный эффект ишемического прекондиционирования.
«Гибернация миокарда» – функциональная адаптация (угнетение сократительного состояния) кардиомиоцита в ответ на уменьшение внутриклеточного энергетического баланса. Для гибернирующего миокарда характерно хроническое снижение сократительной способности кардиомиоцитов при сохраненной их жизнеспособности
В 1990 г. V. Dilsizian с коллегами, используя сцинтиграфическую технику с таллием, выявили от 31 до 49% жизнеспособной ткани в участках с необратимо сниженной сократительной функцией миокарда левого желудочка. То есть в местах сниженного локального кровотока сохраняется относительно нормальная метаболическая активность – миокард жизнеспособен, но он не может обеспечить нормальную региональную фракцию выброса.
При этом имеются клинические симптомы проявления ишемии, но которые не заканчиваются развитием некроза миоцитов. В клинике подобные ситуации могут иметь место при стабильной и нестабильной стенокардии, у пациентов с ХСН.
По данным E. B. Carlson с сотрудниками, опубликованными в 1989 году, у пациентов, перенесших эффективную коронароангиопластику, участки гибернации миокарда выявляются в 75% случаев среди больных с нестабильной стенокардией и в 28% наблюдений при стабильной стенокардии.
Минимизация обменных и энергетических процессов в мышце сердца с целью сохранения жизнеспособности миоцитов позволила некоторым исследователям назвать эту ситуацию либо «находчивым сердцем» (Smart Heart), либо «самосохраняющееся сердце» (Self –preservation Heart), или «играющее сердце» (Playing Heart). Итальянские исследователи подобное состояние сердечной мышцы определили как «миокардиальная летаргия» .
Оглушенность (Stunning) миокарда –дисфункция миокарда в виде нарушения процессов расслабления– сокращения, клинически выражающихся угнетением насосной деятельности сердца и сохраняющихся после восстановления коронарного кровотока в течение нескольких минут или дней.
В эксперименте показано, что ишемия, длящаяся не менее 5 минут (типичный ангинозный приступ), ведет к снижению сократительной функции на протяжении последующих 3 часов, а ишемический приступ в течение 15 минут (без некроза сердечной мышцы) удлиняет период восстановления сократительной функции до 6 часов и более
При окклюзии коронарной артерии до 1 часа восстановление насосной функции сердца происходит в течение 3– 4 недель – «хроническая оглушенность» Типичным клиническим проявлением оглушенности миокарда является ощущение «тяжелого, каменного сердца» , в основе которого лежит нарушение диастолы левого желудочка – «неэффективная диастола» .
Таким образом, нарушения сократительной функции кардиомиоцитов при оглушенном миокарде являются следствием накопления избыточного количества цитозольного Са. После восстановления кровотока происходит не регулируемое кальциевыми каналами поступление Са через поврежденную сарколемму.
Скачать презентацию Ишеми ческая боле знь се рдца ИБС
ИБС 2012.01 студентам.ppt