ИРС Тақырып Плевриттің дифференциальды диагностикасы Тексерген Кененбаева Б

ИРС Тақырып: Плевриттің дифференциальды диагностикасы. Тексерген: Кененбаева Б. Е. Орындаған: Жакыпбаева А. А.

Плеврит (pleuritis) – плевраның қабынуы, өкпе қабына бірнеше миллилитрден бір литрге дейін және оданда көп мөлшерде қабыну сұйықтығы – экссудаттың жиналуы (экссудативті плеврит, pleuritis exudativa) немесе қабынған плевраның беткейінде фибриннің түзілуі (құрғақ, немесе фибринозды плеврит, pleuritis sicca).

Классификация Плеврит Құрғақ (фибринозды) Экссудативты серозды, серозды-фибринозды, іріңді, геморрагиялық, хилёзды, псевдо-хилёзды және аралас. 1. Диффузды 2. Осумкованные Этиологиясы бойынша 1. Спецификалық емес (қоздырғыш — пневмококк, стафилококки және т. б. ) 2. спецификалық (қоздырғыш — микобактерия туберкулёза, бледная спирохета және т. б. ) Орналасуы бойынша бос – тотальдық; қалталы – ( апикальды (ұштық), базальды, қабырғалық, қабырға – көкеттік, парамедиастинальдық, үлесаралық). Бір жақты немесе екі жақты

1 сурет. Плевриттің орналасу схемасы: 1 – синустағы қалталы плеврит; 2 – парамедиастинальдық; 3 – тотальдық; 4 – үлесаралық; 5 – диафрагмалық; 6 – қабырғақасылық; 7 – ұштық; Д- диафрагма

2 сурет. Қалталы плевриттің орналасу схемасы: а – ұштық; б – қабырғақасылық; в – парамедиастинальдық; г – диафрагмальдық; д - үлесаралық

v Ауырсынуы: Құрғақ плеврит • Қатты ауырсынуы терең тыныс алғанда, жөтелгенде; • ауырсыну тұрақты емес; • зақымдалған жақ ауырсынады; • ауырсыну иррадияциясы ішке және иыққа беріледі; • может быть неукротимая икота (как эквивалент боли) и жұтынған кездегі ауырсыну; • Қарама- қарсы жаққа иілгенде ауырсыну (симптом Шепельмана); • Науқас зақымдалған жақта жаттады (симптом Рубинштейна). v Құрғақ жөтел v Ентігу v интоксикация синдромы (әлсіздік, субфебрильды температура) v Диспепсиялық синдром

• Жалпы қарау кезінде тыныс алу актісіне кеуденің зақымданған аймағы қалып отырады, беткейлік тыныс. • Перкуссия арқылы зақымданған аймақтағы өкпенің шетінің қозғалысының шектелуі анықталады. • Аускультацияда плевраның үйкеліс шуы естіледі. • Плевраның үйкеліс шуы : o o o демалудың екі фазасында да естіледі. аязда болатын қардың сықырына ұқсас қатты болады Шу өкпенің эксурссиясы мол, төменгі бүйір аймақтарда жиі естіледі. • Щукарева симптомы оң (Плевраның үйкеліс шуы сыртан естіледі)

Рентгенологиялық көрсеткіштер 1. диафрагмалдық күмбездің жоғары ығысуы 2. терең демалғанда қалыңқы қозғалуы 3. өкпенің аймақтарының бұлдырлануы Қанда лейкоцитоз, лейкоцитарлы формуланың солға қарай жылжуы, ЭТЖ жоғарылауы Құрғақ плевриттің ағымының ұзақтығы 8 -10 апта, ауру сауығу мен аяқталады.

Оң жақтағы диафрагма астындагы плеврит диафрагмалдық күмбездің жоғары ығысуы, ығысуы қабырғалық-диафрагмальды синус екі жақта да бос

Эксудативты плеврит плевральды қуыста қабыну процессі кезінде плеврада және жақын мүшелерді сұйықтықтың жиналуы және плевральды выпат синдромы.

Клиникасы • Ауырсыну – в дебюте және соңында, выпот толған кезде ауырсыну жоғалады. • Құрғақ продуктивты емес жөтел. • Рефлекторлы жөтел , париетальды плевртың қабынуына байланысты. • Өкпе компресиясы кезінде бронх қабырғалары төмендеуінен жөтел рефлексі пайда болады • ентігу • интоксикация синдромы

Жалпы қарау: • Ауырған жағы аздап кеңейген, ригидті • Қабырғааралық тегіс • Выпот аумағында терісі пастознады, Винтрих симптомы оң (зақымдалған жақтың терісі қалың, массивты)

объективті пальпация және перкуссия кезінде: • тоға тәрізді жоғарғы аймақта перкураторлы дыбыстың тұйықталуы (линия Соколова-Эллиса-Дамуазо) • Перкуторлы экссудат анықталады , егер көлемі 300 -500 мл аса • Егер бір қабырғаға жоғарласа , онда сұйықтық көлемі 500 мл жоғарлайды • Алдынғы жақтан 4 қабырғада тұйықталу , ондасұйықтық көлемі 11, 5 л болады. при аускультации: • • • Дауыс дірілі зақымдалған аймақта әлсіз немесе анықталмайды. Тұйықталған аймақтан жоғары бронхиалды тыныс Плевраның үйкелес шуы, крепитация

Физикалық және рентгенологиялық зерттеу нәтижелері экссудативті плеврит диагнозын қоюға мүмкіндік береді. Жоғары дене температурасы, ауыр интоксикация, қандағы өзгерістер (лейкоцитоз, ЭТЖ-ның жоғарлауы) іріңді плевриттің болуын растайды. Диагноздың дұрыстығын тексеру үшін, қоздырғышты анықтау және рациональды антибактериальды терапия жүргізу үшін плевралық қуысқа диагностикалық пункция жүргізіледі. n Пункция жасау нүктесін кең көлемде тұйықталған аймақтан таңдайды, типтік нүктесі сегізінші немесе тоғызыншы қабырғааралықта, жауырын және артқы қолтық асты сызығында орналасқан. Шектелген немесе қалталы плеврит кезінде, аз мөлшерде сұйықтық жиналған кезде пункция жасау нүктесін кеуде клеткасының рентгеноскопиясы кезінде рентгенологпен анықтайды. n

n Пункция үшін 20 мл көлеміндегі шприц, диаметрі 0, 5, 1, 2 мм инелер, үшжақтаулы кран), 0, 5% прокаин ерітіндісі қажет. Пункцияға операцияға дайындалған сияқты дайындалады: қолды өндейді, стерильді қолғаптар киіледі. Науқасты үстелге отырғызады, денесі кішкене иілген, арқасы түзелген болуы керек. Науқастың алдында науқастың қалпын ұстауға көмектесетін мейірбике тұрады. Йод, йод+калий йодид ертіндісімен арқа аймағындағы теріге кең түрде жағады, жіңішке инелі шприцке прокаин ертіндісін алып, терімен терең жатқан тіндерді жансыздандырады. Плевралық қуысқа иненің ену белгісі – париетальды плевраның қарсыластығының тесілуінен, оның сезілуі. 6 сурет. Плевра пункциясы: а – өкпе тініндегі ине; б, г – ине газды көпіршікте, в – экссудатта ине дұрыс орналасқан; г – ине фибрин жиналған жерде; д – ине диафрагма астына енген

Шприц поршенін өзіңе тартқанда экссудат алынады. Экссудаттың іріңді сипаттта болуы плевра эмпиемасының бар екендігін растайды. Шприцке іріңді жинайды, үшжақтаулы кранмен инені жабады, шприцті ажыратады және экссудатты лабораториялық және бактериологиялық зерттеу үшін пробиркаға салады, содан кейін шприцте теріс қысым пайда болғанша іріңді жоя бастауды жалғастырады. n Алынған экссудаттың серозды- іріңді және серозды – іріңді, серозды-геморрагиялық, шірік, хилездік түрлерін ажыратады. Сонымен қатар сұйықтың шөгіндісін цитологиялық зерттеу аса маңызды: лимфоциттердің басым көпшілігі тубекркулездік және ісіктік плевриттерге тән белгі; жедел қабыну процестерінде нейтрофилдердің саны басым, бұл экссудаттың іріңдеуін, яғни плевриттің эмпиемаға айналуын куәлейді. n

экссудата және транссудата (критерии Р. У. Лайта) көрсеткіштер Транссудат Экссудат таза, лайлы немесе қан аралас <30 г/л >30 г/л <0, 5 >0, 5 ЛДГ Абсолюты көлем <200 МЕ/Л >200 МЕ/Л Плевральды сұйықтық/плазма <0, 6 >0, 6 Типичный внешний вид Белок Абсолюты көлем Плевральды сұйықтық/плазма глюкоза көлемі Проба Ривольта Қан сарысуындай Өзгеріп отырады сияқты теріс оң

Характеристика экссудата и транссудата Показатель Транссудат Экссудат Тығыздығы 1, 015 жоғары эритроциттер 5 000 в 1 мл Әртүрлі көлемде лейкоциттер 1 000 в 1 мл p. H Әртүрлі көлемде Обычно Разное (низкое при превышает туберкулезе, показатель в опухоли, пневмонии, сыворотке крови ревматизме)

Туберкулезды плевральды выпот Жиілігі– 50% • • Жасөспірімдер , туберкулезбен ауыратын адамдармен контакт Жедел ағымды Продуктивты емес жөтел Плевральды ауырсыну температура жоғарлауы шаршағыштық Салмақ тастау Выпот бір жақты , аз көлемді , көп науқастарда спонтанно рассасывается, рецедив.

Диагностика • туберкулиновая проба • плевральды сұйықтық: o Экссудат o Белка 5 г/л жоғары o Лейкоциттер , лимфоциттер 50% жоғары o Мезотелиальды жасушалар 5% o эозинофилдер 10% анықталса , туберкулезды выпота диагнозы алынады. o Глюкоза және р. Н төмен o Бактериоскопияда БК 10% o БК оң o Қақырықта МБТ табылуы • Плевральды сұйықтықта МБТ анықталуы

Плевральды выпот ТЭЛА кезінде • 30 -50% -тей ТЭЛА асқынуы болады • По характеру выпот может быть: Транссудатом ( 25%) – патогенез выпота ЖЖ және гидростатикалық қысымның жоғарлауы. o Экссудатом (в 75%) – Өкпе артериясының обструкциясы, висцеральды плевраның ишемиясы, белка сіңіруінің жоғарлауы салдарынан. o

Плевральный выпот при ТЭЛА Көбіне бір жақты, кейде екі жақты. Плевральды сұйықтық: • Қан аралас • 20% жағдайда эритроциттер саны 100000/мл • мезотелия жасушалар көп болуы • Көбіне эозинофилов (более 10%) • Сцинтиграфия жасағанда диагноз қойылады.

Ісік плевриті 15% Жиі себебі - плевраға метастаз береді немесе лимфа түйіндеріне • өкпе рагы • сүт бездер рагы • лимфома • Аналық бездерінің рагы.

Назарларыңызға рахмет!!!