Иркутский институт усовершенствования врачей Геморрагические диатезы

Иркутский институт усовершенствования врачей Геморрагические диатезы Донирова Оюна Сергеевна

Гемостаз: • Первичный или сосудисто- тромбоцитарный гемостаз • Вторичный или коагуляционный гемостаз

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз гистамин Адгезия тромбоцитов адреналин серотонин Агрегация тромбоцитов коллаген тромбоцит АДФ Дегрануляция тромбоцитов Tx A 2 вазопрессин тромбин IIb|IIIA – рецепторы тромбоцитов

Адгезия тромбоцитов Повреждение сосуда приводит к обнажению коллагена и выделению фактора Виллебранда, вследствие чего происходит активация тромбоцитов

Адгезия тромбоцитов Взаимодействие тромбоцитов и коллагена

Агрегация тромбоцитов Образование «белого» тромба и инициация коагуляционного гемостаза

Тромбоциты: адгезия и активация Тромбоциты прилипают к поврежденному эндотелию Агрегация и активируются тромбоцитов Нормальные тромбоциты в кровотоке (тромбоцитарный тромб) Адгезия тромбоцитов к субэндотелиальным Тромбоциты структурам Тромбоцитарный тромб Эндотелиальные клетки Субэндотелиальное пространство

Факторы свертывания крови: n 1. фактор I, фибриноген; n 2. фактор II, протромбин; n 3. фактор III, тромбопластин; n 4. фактор IV, ионы кальция; n 5. фактор V, акцелератор-глобулин; n 6. фактор VII, проконвертин; n 7. фактор VIII, фактор Виллебранда; n 8. фактор IX, фактор Кристмаса, антигемофильный фактор В; n 9. фактор X, фактор Стюарт-Прауэра; n 10. фактор XI, предшественник тромбопластина плазмы (ПТП); n 11 фактор XII, фактор Хагемана, контактный фактор; n 12. фактор XIII, фибринстабилизирующий фактор, фибриназа.

Процесс свертывания крови: n Образование протромбиназного комплекса (Xa + Va + ионы Ca + фосфолипиды) n Переход протромбина в тромбин n Превращение фибриногена в фибрин

Коагуляционный гемостаз Внешний путь I этап Внутренний путь III + VII + Ca 2+ X VIII + IX + XII V фактор II этап протромбин III этап фибриноген плазминоген плазмин Фибринолитическая система крови

Пути образования протромбиназы: n Внешний путь: III + VII + X с образованием протромбиназы n Внутренний путь: XII + VIII + IX + X с образованием протромбиназы

Пробы на сосудисто- тромбоцитарный гемостаз § Длительность кровотечения § Пробы на резистентность капилляров ü Манжеточная ü Щипковая ü Баночная • Определение количества тромбоцитов • Методы оценки адгезивности тромбоцитов § Методы оценки агрегации тромбоцитов § Ретракция кровяного сгустка

Пробы на сосудисто-тромбоцитарный гемостаз Метод Дьюка Метод Айви А – у здорового человека Б – у больного

Пробы на сосудисто-тромбоцитарный гемостаз Проба Румпель-Лееде-Кончаловского

Пробы на сосудисто-тромбоцитарный гемостаз Подсчет числа тромбоцитов: 1. Подсчет в камере Горяева 2. Подсчет в мазках крови 3. Электронно-автоматический метод Ретракция сгустка крови: 1. непрямые методы В норме РКС 40 – 95 % Исследование адгезивности (ретенции) Исследование агрегации тромбоцитов

Геморрагический синдром Количество тромбоцитов, длительность кровотечения Тромбоцитопения Аплазия кроветворения Гетероиммунная форма Гемобластозы (лекарства, вирусная В 12 – ФДА инфекция) Идиопатическая Болезнь Маркиафавы тромбоцитопеническая -Микеле Симптоматическая пурпура Метастазы рака в аутоиммунная форма костный мозг (СКВ, РА и пр. ) ДВС-синдром

Геморрагический синдром Количество тромбоцитов, длительность кровотечения Нормальное количество тромбоцитов Тромбоцитопатия

Общие коагуляционные тесты Оценка первой фазы свертывания крови • время свертывания крови – в норме 5 -10 минут • время рекальцификации плазмы – в норме 60 -120 секунд

Общие коагуляционные тесты Оценка второй фазы свертывания крови Протромбиновое время - в норме 12 -18 секунд Протромбиновый индекс – в норме 80 -110 %

Этапы определения МНО n МИЧ – международный индекс чувствительности n ПО – протромбиновое отношение n МНО – международное нормализованное отношение = (ПО)мич

Интенсивность гипокоагуляции по МНО: ü Высокий риск: МНО = 2, 5 -3, 5 ü Средний риск: МНО = 2, 0 – 3, 0 ü Низкий риск: МНО = 1, 5 – 2, 0

Общие коагуляционные тесты Оценка третьей фазы свертывания крови • определение количества фибриногена – в норме 2 -4 г/л • паракоагуляционные тесты ü фибриноген В ü этаноловый ü протаминсульфатный ü тест склеивания стафилококков • продукты деградации фибрина

Общие коагуляционные тесты Исследование естественных и патологических антикоагулянтов • тромбиновое время – в норме 15 -18 секунд • активированное частичное тромбопластиновое время – в норме 30 -50" • толерантность плазмы к гепарину – в норме 8 -10 минут

Принципы диагностики геморрагических заболеваний и синдромов: • Определение сроков возникновения, давности, длительности заболевания и особенностей его течения • Выявление по возможности наследственного генеза кровоточивости (с уточнением типа наследования) или приобретенного характера заболевания • Определение преимущественной локализации, тяжести и типа кровоточивости

Типы кровоточивости при геморрагическом синдроме: • гематомный – типичен для гемофилии А и В • петехиально-пятнистый (синячковый) – характерен для тромбоцитопений, тромбоцитопатий • смешанный синячково-гематомный – характерен для ДВС-синдрома, при тяжелом дефиците факторов протромбинового комплекса, при болезни Виллебранда • васкулитно-пурпурный – типичен для инфекционных и иммунных васкулитов • ангиоматозный – наблюдается при телеангиэктазиях, ангиомах, артерио-венозных шунтах

Определение характера кровоточивости по клиническим проявлениям Клинические Характер кровоточивости проявления Коагуляционный Капиллярный Гематомы (синяки) Большие Небольшие поверхностные Гемартрозы Часто встречаются у Не характерны тяжелых больных как основной признак Петехии отсутствуют Типичные проявления Носовые Наблюдаются редко Часто основной вид кровотечения кровотечения Кровотечения при Отсутствуют Длительные поверхностных парезах

Кровотечения Начинаются через Начинаются сразу после несколько часов после операции и обычно экстракции операции и не останавливаются после зуба останавливаются после наложения давящей повязки Послеопераци Поздние кровотечения с Кровотечения в основном онные образованием раневой во время операции кровотечения гематомы Характерные Большие гематомы после Носовые кровотечения и проявления травмы и опасные маточные кровотечения при умеренных кровотечения после ранений формах и операций

Геморрагические диатезы Наследственные (семейные) формы Приобретенные (вторичные) формы

Наследственные формы • тромбоцитопатии • коагулопатии • вазопатии

Тромбоцитопатии: • аномалии гликопротеиновых рецепторов на поверхности тромбоцитов • сниженное содержание или отсутствие в тромбоцитах гранул с агонистами агрегации • нарушение метаболизма арахидоновой кислоты с нарушением синтеза тромбоксана А 2 • нарушение метаболизма АТФ и АДФ с накоплением ц. АМФ • нарушение транспорта и распределения кальция в тромбоцитах

Диагностика тромбоцитопатий: • клинически кровоточивость микроциркуляторного типа • морфометрическое изучение тромбоцитов: § Морфология тромбоцитов – гигантские тромбоциты при болезни Бернара-Сулье и Мея-Хегглина, микроформы при болезни Вискотта-Олдрича, нормальные величины при тромбастении Гланцмана и пр. § определение состояния гранулярного аппарата тромбоцитов § Оценка реакции высвобождения агонистов агрегации из гранулярного аппарата тромбоцитов • выяснение наследственного анамнеза заболевания

Вид исследования Заболевание/синдром, при котором данное исследование необходимо или желательно: Оценка распределения тромбоцитов по размеру, Болезнь Бернара-Сулье, дефицит пула хранения объему, плотности Исследование морфологии тромбоцитов, Тромбастения, дефицит пула хранения, болезнь определение содержания и плотности гранул Бернара-Сулье хранения Оценка изменений ультраструктурных элементов Тромбастения, нарушение активации секреции тромбоцитов после их активации Оценка адгезии распластывания и агрегации Болезнь Бернара-Сулье, болезнь Виллебранда, тромбоцитов на субэндотелии препаратов тромбастения, тромбоцитопатия высвобождения артерий человека, аорты кролика Оценка процесса распластывания тромбоцитов Болезнь Бернара-Сулье, тромбастения на поверхности стекла Определение содержимого гранул хранения Дефицит пула хранения, нарушение активации после активации тромбоцитов или их секреции разрушения, а также высвобождения его в супернатант Исследование пула хранения и метаболического Дефицит пула хранения, нарушение активации пула адениновых нуклеотидов секреции Определение гликопротеинов мембраны Болезнь Бернара-Сулье, тромбастения

Определение структурно-биохимического дефекта Вид исследования Заболевание/синдром, при котором данное исследование необходимо или желательно: Опеределение уровня, мультимерного состава Б. Виллебранда и функциональной активности ф Виллебранда в плазме и тромбоцитах Исследование ферментативной активности Тромбастения, нарушение активации секреции тромбоцитов, прежде всего тромбоксан- генерирующей системы, с АМР и энергетического метаболизма Определение конечных продуктов (или Нарушения активации секреции реакции) активации тромбоксан-генерирующей системы после действия различных активаторов и аналогов агонистов Определение мобилизации внутриклеточного Нарушения активации секреции Ca

Коагулопатии • гемофилия А • гемофилия В • гемофилия С • болезнь Виллебранда

Гемофилия А – дефицит VIII фактора Гемофилия В – дефицит IX фактора

Цесаревич Алексей с матерью

Диагностика коагулопатий: • гематомный тип кровоточивости • наследственный характер заболевания • лабораторная диагностика: § удлинение ВСК, АЧТВ § коррекционные пробы: o нормальная сыворотка + сульфат бария (удаление IX фактора)→устранение гипокоагуляции при гемофилии А o сыворотка суточной давности (удаление VIII фактора) → устранение гипокоагуляции при гемофилии В

Применяются: • криопреципитат антигемофильного глобулина • антигемофильная плазма • свежезаготовленная плазма до 4 часов хранения • свежезаготовленная кровь до 24 часов хранения • рекомбинантный препарат VIII или IX факторов Препараты VIII фактора свертывания: Гемофил М, Октанат Ориентировочная цена за 1 флакон (250 МЕ)- 2899. 16 руб

Принцип подбора дозы При тяжелой форме: X=M*L*0, 5 При средней и легкой: X=M*(L-P)*0, 5, где X - доза фактора свертывания М - масса больного L – процент желаемого уровня фактора P – исходный уровень фактора свертывания в крови пациента

Показания к заместительной терапии: • кровотечения • острый гемартроз • гематомы • болевые синдромы неясного генеза • прикрытие хирургических вмешательств

Лечение гемартрозов • ранняя заместительная терапия в течение 5 -10 дней • при больших кровоизлияниях – пункция сустава с аспирацией крови и введением в его полость гидрокортизона или преднизолона • иммобилизация пораженной конечности на 3 -4 дня • ранняя лечебная физкультура под прикрытием криопреципитата • физиотерапевтическое лечение • в холодном периоде – грязелечение (в первые дни под прикрытием криопреципитата)

Важнейшее профилактическое мероприятие при гемофилии – медико -генетическое консультирование вступающих в брак При браке больного гемофилией и женщины-кондуктора гемофилии детей иметь не рекомендуют

У здоровой женщины, состоящей в браке с больным гемофилией, на 14 – 16 -й неделе беременности методом трансабдоминального амниоцентеза устанавливается пол плода Если будущий ребёнок – девочка, то матери рекомендуют прервать беременность При браке здорового мужчины и женщины- кондуктора детей иметь не рекомендуют в связи с вероятностью рождения мужчины, больного гемофилией или женщины- кондуктора

Болезнь Виллебранда Фактор Виллебранда: • VIII: С прокоагулянтный компонент фактора VIII • VIII: R кофактор ристомицина (агрегация тромбоцитов) • VIII Ag иммунологический компонент фактора VIII Болезнь фон Виллебранда – врожденное отсутствие или недостаточная функция мультимерных форм фактора VIII (кофактора Ристомицина), необходимых для агрегации томбоцитов

Болезнь Виллебранда В основе лежит дефицит фактора Виллебранда, участвующего как в сосудисто-тромбоцитарном, так и в коагуляционном гемостазе • смешанный тип кровоточивости (петехиально- пятнистый с единичными гемартрозами) • удлинение АЧТВ, ВСК • удлинение длительности кровотечения, нарушение адгезии тромбоцитов, положительные пробы на ломкость капилляров, нормальное количество тромбоцитов • наследственный характер заболевания

Лечение болезни Виллебранда (по Мануччи, 1997) Тип болезни Лечение выбора Альтернативная и дополнительная терапия Тип I Десмопрессин Антифибринолитики (ЕАКК, транексамовая к- та), эстрогены Тип IIA Концентрат фактора VIII/ФВ Тип IIB Концентрат фактора VIII/ФВ Тип IIM Концентрат фактора VIII/ФВ Тип IIN Десмопрессин Тип III Концентрат фактора Десмопрессин, концентрат VIII/ФВ тромбоцитов Псевдо-БВ Концентрат тромбоцитов Тип III c Рекомбинантный фактор антителами VIII, ППСБ к ф. VIII: C

Дозировка фактора VIII-ФВ концентратов при болезни Виллебранда, не отвечающей на десмопрессин (по Мануччи, 1997) Тип Доза Число инфузий в Учет эффекта кровотечения (ед/кг) день Большая 50 -100 один раз в день Поддержание хирургия или через день ф. VIII>50 ед/мл 10 дней Малая хирургия 30 -70 один раз в день то же 5 дней или через день Удаление зубов 30 -70 однократно то же 12 часов Спонтанные или 20 -40 однократно посттравматичес кие Меноррагии 20 -70 через день (до ЕАКК, окончания месячных) транексамовая к-та, эстрогены

Геморрагические вазопатии Наследственная телеангиэктазия (болезнь Рандю-Ослера) – недостаточное развитие субэндотелиального каркаса мелких сосудов • геморрагический синдром • ангиомы с артерио-венозными шунтами • мезенхимальные дисплазии ( «резиновая» кожа, гипермобильность суставов, привычные вывихи, пролапс митрального клапана) • положительные пробы на ломкость капилляров

Приобретенные формы: • тромбоцитопении и тромбоцитопатии • ДВС-синдром • иммунные васкулиты • тромботическая тромбоцитопеническая пурпура • токсико-инфекционные геморрагии • вторичные нарушения гемостаза при заболеваниях печени • действие лекарственных средств • невротическая и имитационная кровоточивость

Тромбоцитопения: • недостаточное образование тромбоцитов в костном мозге • повышенное потребление тромбоцитов в сосудистой системе • повышенное разрушение тромбоцитов Количество тромбоцитов ниже 150 х109/л

Тромбоцитопении 1. Иммунные формы тромбоцитопении: а) аутоиммунные тромбоцитопении б) гетероиммунные гаптеновые тромбоцитопении 2. Тромбоцитопении, связанные с угнетением пролиферации клеток в костном мозге 3. Тромбоцитопении, обусловленные замещением костного мозга опухолевидными клетками или так называемой соматической мутацией (болезнь Маркиафава-Микели) 4. Тромбоцитопении, обусловленные повышенным потреблением тромбоцитов 5. Тромбоцитопении при дефиците витамина В 12 и фолиевой кислоты, ведущие к нарушению деления всех клеток костного мозга в связи с повреждением механизма образования ДНК 6. Тромбоцитопении, обусловленные механической травмой кровяных пластинок

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура Выработка аутоантител к тромбоцитам Разрушение комплексов «АТ + тромбоцит» Изолированная тромбоцитопения Петехиально-пятнистый геморрагический синдром

Диагностика ИТП: • проявления геморрагического диатеза петехиально- пятнистого типа • в ОАК снижение количества тромбоцитов без изменения других показателей гемограммы; повышение СОЭ; • увеличение длительности кровотечения по Дьюку; • ВСК в норме • ретракция кровяного сгустка снижена • в костном мозге гиперплазия мегакариоцитарных элементов, количество зрелых мегакариоцитов увеличено, среди них преобладают клетки с крупным ядром и широкой цитоплазмой, от которой активно «отшнуровываются» тромбоциты

Лечение ИТП: • глюкокортикоиды • спленэктомия • иммунодепрессанты

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха) генерализованный микротромбоваскулит неясной этиологии, поражающий мелкие сосуды кожи, суставов, почек и желудочно- кишечного тракта

Провоцирующие факторы ГВ: • вирусные инфекции • бактериальные инфекции • вакцинация • пищевая аллергия • паразитарные инвазии • переохлаждение

Патогенетические механизмы ГВ: • иммунокомплексные реакции • гиперергические реакции замедленного типа (феномен Артюса) • аутоиммунные реакции • парааллергические реакции

Патогенез ГВ поражение микрососудов иммунными комплексами асептическое иммунное воспаление капилляров, мелких артериол и мезангиальной ткани повышение проницаемости сосудистой стенки экссудация жидкости появление геморрагий

Клинические формы ГВ • Простая (кожная пурпура) • Кожно-суставной синдром (пурпура, полиартралгии, ангионевротический отек) • Пурпура с абдоминальным синдромом • Пурпура с поражением почек • Редкие варианты (кардит, неврологические расстройства) • Смешанная (сочетание всех форм)

Диагностика ГВ: • типичные кожные проявления кровоточивости васкулитно-пурпурного типа с соответствующей клинической картиной • умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и повышение СОЭ • нормальные показатели стандартных коагулологических показателей

Критерии диагностики пурпуры Шенлейна-Геноха (американская коллегия ревматологов, 1990) • пальпируемая пурпура: постепенно возникающие пальпируемые геморрагические изменения кожи, не сопровождающиеся тромбоцитопенией • возраст начала заболевания менее 20 лет • боль в животе: диффузные боли в животе, усиливающиеся после приема пищи, кровянистая диарея или обнаружение желудочно-кишечной ишемии • обнаружение в биоптате гранулоцитарной инфильтрации в стенках артериол и венул

Патогенетическая терапия ГВ: • ограничение двигательной активности • элиминационная (гипоаллергенная) диета • энтеросорбция • антиагрегантная терапия • антикоагулянтная терапия • антибактериальная терапия • терапия глюкокортикоидами • инфузионная терапия

Обязательна госпитализация В острый период болезни необходимо резкое ограничение двигательной активности (постельный режим) до стойкого исчезновения геморрагических высыпаний Через 5 -7 дней последних высыпаний режим постепенно становится менее строгим

Необходима элиминационная (гипоаллергенная) диета Исключаются экстрактивные вещества, яйца, шоколад, какао, кофе, цитрусовые, клубника, земляника, красные яблоки, сдоба, продукты промышленного консервирования, а также индивидуально непереносимые пищевые продукты При абдоминальном синдроме показана диета № 1 При тяжелом нефрите — диета № 7 (без соли, по показаниям, без мяса и творога) с постепенным переходом на гипохлоридную диету, добавляя соль в готовые блюда из расчета 0, 5 г/сут. , через 1, 5 -2 месяца — 3 -4 г/сут

Энтеросорбция: • полифепан — 1 г/кг в сутки в 1 -2 приема Длительность терапии при остром течении заболевания — 2 -4 недели, при волнообразном — 1 -3 месяца

Антиагреганты: • курантил — 3 -5 мг/кг • трентал — 5 -10 мг/кг • аспирин — 5 -10 мг/кг • тиклопидин — 0, 25 г Назначаются антиагреганты в течение всего курса лечения, т. е. не менее 3 -4 недель При волнообразном течении кожной пурпуры препараты используются до ее полного купирования, при нефрите — длительно, до 6 мес. , с повторными курсами в течение 2 -3 мес. при сохранении микрогематурии и протеинурии

Антикоагулянтная терапия при ГВ Суточная Длительн Пути доза ость Клинические формы гепарина, применен введе ния ЕД/кг ия Умеренно выраженная кожная в/м, 200 -300 7 -10 дней пурпура п/к Распространенная кожная пурпура, в/в, тромбогеморрагический синдром, 300 -400 2 -3 недели в/м, кожно-суставной синдром п/к в/в, Абдоминальный синдром 300 -500 2 -3 недели в/м, п/к в/в, Нефрит 150 -250 4 -6 недель п/к

НПВП целесообразно использовать при изолированном поражении кожи и суставов, а также при упорном волнообразном течении кожной пурпуры, преимущественно с геморрагическим компонентом при наличии противопоказаний к терапии ГК Применяются: • аспирин по 500 мг 6 -8 раз в сутки, не более 4 -6 недель • диклофенак по 25 -50 мг 2 -3 раза в сутки, не более 4 -6 недель • ибупрофен по 400 мг 4 раза в сутки, не более 4 -6 недеь • индометацин по 25 -50 мг 4 раза в сутки, не более 4 -6 недеь • лорноксикам по 8 мг 2 раза в сутки, не более 4 -6 недель • мелоксикам по 7, 5 мг 2 раза в сутки, не более 4 -6 недель • целекоксиб 100 -200 мг 1 раз в сутки, не более 4 -6 недель

Показания к терапии глюкокортикоидами при ГВ: • распространенная кожная пурпура с выраженным тромбогеморрагическим компонентом и некрозами или выраженный экссудативный компонент высыпаний • тяжелый абдоминальный синдром • волнообразное течение кожной пурпуры • нефрит с макрогематурией или нефротическим синдромом

Терапия глюкокортикоидами при ГВ Длительност Суточная доза Схема Клинические формы преднизолона ь отмены применения Распространенная кожная пурпура с по 5 мг 2 мг/кг per буллезными, некротическими, 7 -14 дней в 1 -2 os экссудативными элементами дня по 5 мг 2 мг/кг per Тяжелый абдоминальный синдром 7 -14 дней в 1 -2 os, в/в дня по 5 мг 2 мг/кг per Волнообразное течение кожной пурпуры 7 -21 день в 1 -3 os дня по 5 мг Нефрит с макрогематурией или 2 мг/кг per 21 день в 5 -7 нефротическим синдромом os дней

Цитостатики при ГВ: • при наличии противопоказаний к терапии глюкокортикоидами • при быстро прогрессирующем течении нефрита • при рецидиве нефрита с макрогематурией • при неэффективности проводимой терапии Азатиоприн 2 мг/кг/сут Циклофосфамид 2 мг/кг/сут

Антибактериальная терапия целесообразна при следующих факторах: • сопутствующей инфекции • обострении хронических очагов инфекции • упорном волнообразном течении кожной пурпуры (как терапия ex juvantibus) • формировании нефрита

Инфузионная терапия: • при выраженном тромбогеморрагическом компоненте пурпуры, ангионевротических отеках и абдоминальном синдроме - среднемолекулярные плазмозаменители (реополиглюкин, реомакродекс 10 -20 мл/кг в/в кап. ) • при тяжелом абдоминальном синдроме - глюкозоновокаиновая смесь (1: 2) 10 мл/год жизни (но не более 100 мл) • при неэффективности терапии на фоне дефицита АТ-III - введение плазменно-гепариновой смеси: СЗП из расчета 10 -20 мл/кг в сут. + 500 ЕД гепарина на 50 мл СЗП Введение СЗП противопоказано у больных из группы риска по развитию нефрита

Реабилитация детей: • Диспансерное наблюдение в течение 3 -5 лет • Выявление и санация хронических очагов инфекции • Лечение сопутствующих заболеваний • Профилактика охлаждения и респираторно-вирусных инфекций • Гипоаллергенная диета в течение 1 года • Отвод от профилактических прививок на 3 -5 лет

Этиология ДВС-синдрома: • инфекционные заболевания • все виды шока • травматичные хирургические вмешательства • акушерско-гинекологическая патология • травмы • опухоли • острый внутрисосудистый гемолиз • трансплантация органов и тканей • аллергические реакции лекарственного генеза • сердечно-сосудистая патология

ДВС-синдром • острый • подострый • хронический

Краткая схема патогенеза ДВС-синдрома массивное поступление в кровь стимуляторов свертывания крови и активаторов агрегации тромбоцитов образование большого количества микросгустков и клеточных агрегатов блокада системы микроциркуляции потребление имеющихся запасов факторов свертывания и тромбоцитов активация фибринолитической системы крови геморрагический синдром

Патогенез ДВС-синдрома Повреждение Выброс тканевых эндотелия факторов активация внутреннего активация внешнего пути коагуляционного каскада каскада Геморрагический синдром Фаза гиперкоагуляции Истощение плазменных факторов Внутрисосудистое свертывание Активация фибринолиза Образование фибрина Образование тромбов Снижение количества Адгезия и агрегация Ишемия тканей тромбоцитов Активация протеолиза Гипоксия, метаболический ацидоз Фаза гипокоагуляции

Механизм развития гипокоагуляции Быстрое нарастание концентрации тромбина Образование из фибриногена большого количества фибрин-мономеров, некоторые из которых не успевают полимеризоваться Соединение их с «родительским» фибриногеном с образованием макромолекулярных комплексов Более быстрое расщепление их плазмином Накопление в кровотоке ПДФ и фибриногена Связывание их с фибрин-мономерами и последующее образование растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), которые не могут свернуться

Клиника ДВС-синдрома 1. клиника основного заболевания 2. Клиника ДВС-синдрома: • тромботические расстройства • геморрагический синдром • синдром шока

Стадии ДВС-синдрома • стадия гиперкоагуляции и агрегации тромбоцитов • переходная стадия с нарастающей коагулопатией и тромбоцитопенией • стадия глубокой гипокоагуляции • восстановительная или стадия исходов и осложнений

Лабораторная диагностика ДВС-синдрома • ПДФ – в норме быть не должно • количество тромбоцитов – в норме 180 -320∙ 109/л • паракоагуляционные тесты – в норме отрицательные • активность антитромбина III – в норме 80 -120 % • тромбиновое время – в норме 12 -15 секунд • концентрация фибриногена – в норме 2 -3, 5 г/л

Фаза гиперкоагуляции: • Увеличение концентрации протромбина, тромбопластина • Время свертывания крови менее 4 минут • Паракоагуляционные тесты положительные • Повышенная спонтанная агрегация тромбоцитов

Переходная фаза • концентрация фибриногена менее 2 г/л • паракоагуляционные тесты положительные • увеличение концентрации ПДФ • Тромбиновое время более 30 -35 секунд, протромбиновое время более 20 секунд • концентрация антитромбина III менее 75 %

Фаза гипокоагуляции • Увеличение времени кровотечения • Концентрация фибриногена менее 1, 5 г/л • Паракоагуляционные тесты часто отрицательные • Концентрация ПДФ более 2· 102 мг/л • Тромбиновое время более 35 секунд, протромбиновое время более 22 секунд • Концентрация антитромбина III 30 -60 % • Тромбоцитопения

Лечение ДВС-синдрома • Лечение основного заболевания • Во все фазы ДВС введение СЗП Гиперкоагуляционная фаза • гепарин в дозе 50 -70 Ед/кг в 100 мл физ. р-ра в/в кап. со скоростью 60 -80 кап/мин • реополиглюкин 10 -15 мл/кг • 200 мл 10 % р-ра альбумина • парентерально глюкокортикостероиды

Лечение ДВС-синдрома Фаза потребления или переходная фаза • гепарин в дозе 30 -50 Ед/кг • через 10 -15 минут от начала введения гепарина трансфузия 500 мл антигемофильной плазмы и 2 биодоз тромбоцитарной взвеси • при отсутствии последней ее можно попытаться заменить трансфузией 500 мл цельной крови, срок хранения которой не превышает 1 суток • 200 мл 10 % р-ра альбумина • симптоматическая терапия

Лечение ДВС-синдрома Стадия гипокоагуляции • антифибринолитические препараты – гордокс 300 000 – 500 000 Ед или контрикал 60 000 – 80 000 Ед • через 10 -15 минут от начала введения антифибринолитика приступают к введению 800 -1000 мл антигемофильной плазмы, 800 -1000 мл цельной крови давностью не более суток, 4 -6 биодоз тромбоцитной взвеси • дополнительно для усиления гемостатических свойств тромбоцитов 50 мл 10 % р-ра желатиноля и 6 -8 мл дицинона • продолжать введение альбумина 200 мл 10 % р-ра • симптоматическая терапия

Лечение ДВС - синдрома Стадия глубокой гипокоагуляции • антифибринолитики необходимо вводить повторно с интервалом в 30 минут • антигемофильная плазма в объеме 1200 -1400 мл, цельная кровь в объеме 1500 мл, объем тромбоцитной взвеси составляет не менее 8 биодоз • интенсивная симптоматическая терапия

Диагностика нарушений гемостаза Содержание Время АЧТВ ПВ Предположительный Этиология тромбоцитов кровотечения диагноз норма тромбоцитопения ИТП, действие лекарств норма норма Болезнь фон Виллебранда Действие лекарств, норма тромбоцитопатия уремия Гемофилия А или В, норма Патология внутреннего фактор VIII, пути антифосфолипидный синдром Патология внутреннего, Болезни печени, норма внешнего или общего дефицит витамина пути свертывания крови К, ДВС, патология гепарина норма Нарушение внешнего Дефицит фактора VII пути свертывания Наследственная норма телеангиэктазия

Тромбоцитоз наблюдается при: 1) миелопролиферативных заболеваниях (эритремия, хронический миелолейкоз, остеомиелофиброз и др. ) 2) злокачественных новообразованиях различной локализации 3) после спленэктомии