Иркутский институт усовершенствования врачей А Н Е М

Скачать презентацию Иркутский институт усовершенствования врачей А Н Е М

анемии.ppt

Количество слайдов: 152

Иркутский институт усовершенствования врачей А Н Е М И И Донирова Оюна Сергеевна

Функциональные классы кроветворных клеток: • Класс полипотентных клеток предшественников (ПСКК) • Класс частично детерминированных полипотентных клеток предшественников (мультипотентные полустволовые лимфо и мителопоэза) • Класс унипотентных клеток предшественников (родоначальницы отдельных ростков гемопоэза) • Класс морфологически распознаваемых бластных клеток отдельных ростков гемопоэза • Класс созревающих клеток • Класс зрелых клеток

Гемопоэз Полипотентная стволовая клетка Коммитированная клетка предшественница лимфо и плазмоцитопоэза Коммитированная клетка предшественница миелоидных элементов • моноцитарный росток • гранулоцитарный росток • тромбоцитарный росток • эритроцитарный росток

Нейтрофил Эозинофил Моноцит Тромбоциты Базофил Лимфоцит

Схема образования гемоглобина гемоглобин гем Протопорфирин + железо Уропорфириноген III Копропорфириноген II порфобилиноген глицин сукцинил. Ко. А глобин Нв F (0 -2 %)- 2 альфа-цепи и 2 гамма-цепи; Нв А 1 (95 %) - 2 альфа-цепи и 2 бетта-цепи; Нв А 2 (3 %) - 2 альфа-цепи и 2 дельта-цепи.

Эритроциты В норме количество эритроцитов у мужчин 4 5, 6· 1012/л; у женщин 3, 4 5∙ 1012/л

Цветовой показатель Ti Это соотношение между количеством гемоглобина и числом эритроцитов в крови Высчитывается по формуле: Ti ____Hb∙ 3________ = Первые 3 цифры эритроцитов В норме этот показатель равен 0, 9 – 1, 1

Ретикулоциты У взрослого человека в периферической крови содержится от 2 до 10 ретикулоцитов на 1000 эритроцитов (0, 5 – 1 %) Время созревания ретикулоцитов составляет 4 5 дней, из них 3 дня они созревают в периферической крови

Гематокрит Указывает на общий объем эритроцитов в цельной крови В норме у мужчин 40 48 %, у женщин – 36 42 % Низкий гематокрит говорит о гемодилюции Высокий гематокрит говорит о гемоконцентрации

Скорость оседания эритроцитов В норме СОЭ у мужчин составляет 2– 10 мм в час, у женщин — 4– 15 мм в час Оценка результатов определения СОЭ с помощью капилляра Панченкова

Синдром ускоренного СОЭ Повышение СОЭ иногда может быть бессимптомным, однако СОЭ 20 -30 мм/ч почти всегда свидетельствует о патологии Факторы, приводящие к ускорению СОЭ: • белки острой фазы (воспалительный процесс) • изменение глобулинового профиля (увеличение количества глобулинов, наличие моноклонального белка)

Влияние некоторых факторов на СОЭ Основные физико химические факторы Наиболее частые патологические сдвиги Изменение СОЭ Фибриноген Увеличение a глобулины Увеличение g глобулины Увеличение Парапротеины Увеличение Альбумин Уменьшение Увеличение Желчные пигменты Увеличение Уменьшение Желчные кислоты Увеличение Уменьшение Изменения р. Н крови Уменьшение (ацидоз) Уменьшение Увеличение (алкалоз) Увеличение Вязкость крови Увеличение Уменьшение Увеличение Число эритроцитов Увеличение (эритроцитоз) Уменьшение (анемия) Увеличение

Синдром ускоренного СОЭ 1. Любые воспалительные процессы и инфекции, сопровождающиеся накоплением в крови белков острой фазы воспаления 2. Заболевания, сопровождающиеся воспалением и распадом (некрозом) тканей, форменных элементов крови и всасыванием продуктов распада белков в кровь 3. Заболевания соединительной ткани и системные васкулиты 4. Заболевания паренхимы печени, ведущие к выраженной диспротеинемии, иммунному воспалению и некрозам ткани печени 5. Болезни обмена 6. Гемобластозы 7. Парапротеинемические гемобластозы 8. Анемии 9. Заболевания почек, особенно сопровождающиеся нефротическим синдромом (гипоальбуминемия) 10. Беременность

Диагностика при синдроме ускоренного СОЭ • формула крови с подсчетом количества тромбоцитов, и ретикулоцитов, так как гемолиз , характеризующийся лейкоцитозом, также может вызывать повышение СОЭ • исследование белковых фракций сыворотки (альбумин, глобулины) и спектра иммуноглобулинов (Ig. A, Ig. M, Ig. G, Ig. D, Ig. E) • БАК: трансаминазы, билирубин, ЩФ, протромбин, холестерин, ЛДГ • определение концентрации СРБ • УЗИ органов малого таза, брюшной полости для уточнения размеров печени, селезенки и висцеральных лимфатических узлов • рентген-исследование органов грудной клетки

Уменьшению СОЭ способствуют: 1) сгущение крови 2) ацидоз 3) гипербилирубинемия

Нормальная кровь

Формы дегенерации эритроцитов Анизоцитоз – изменение величины эритроцитов В норме диаметр эритроцита составляет 7, 2 -8 мкм • макроцитоз – эритроциты с диаметром более 8 мкм • мегалоцитоз – эритроциты с диаметром более 9, 5 мкм • микроцитоз – эритроциты с диаметром менее 7, 2 мкм • шизоцитоз – эритроциты с диаметром 2 -3 мкм

Формы дегенерации эритроцитов Пойкилоцитоз – изменение эритроцитов по форме Микросфероциты – характерны для наследственного микросфероцитоза Микроциты Сфероциты

Пойкилоцитоз Овалоциты или элептоциты – эритроциты овальной формы, встречаются при врожденном элептоцитозе, при острой анемии

Пойкилоцитоз Дакриоциты – эритроциты каплевидной формы Дрепаноциты – эритроциты серповидной формы

Пойкилоцитоз Кодоциты – мишеневидные эритроциты

Пойкилоцитоз Акантоциты (эхиноциты) – эритроциты звездчатой формы

Пойкилоцитоз Стоматоциты – эритроциты в форме рыбьего рта

Анизохромия – изменение окраски эритроцитов Гипохромия – уменьшение интенсивности окрашивания эритроцитов Гиперхромия – усиление интенсивности окрашивания эритроцитов Полихроматофилия – восприятие эритроцитами как кислых, так и основных красителей, отчего их окраска имеет оттенки от серо-розового до сине-фиолетового

Включения в эритроциты Базофильная пунктация эритроцитов – мелкие синие зерна, обусловленные патологической преципитацией вещества рибосом Тельца Жолли – мелкие включения, представляющие собой остатки ядерного вещества

Включения в эритроциты Кольца Кебота – остатки ядерной мембраны в виде эллипса, восьмерки, колец Тельца Гейнца – включения, содержащие денатурированный гемоглобин и липопротеины эритроцитарной стромы

Схема определения осмотической резистентности эритроцитов в норме (а) и при врожденной гемолитической анемии (б)

Морфологическое исследование костного мозга • стернальная пункция • трепанобиопсия гребешка подвздошной кости Игла И. А. Кассирского

Варианты изменений костномозгового пунктата при анемиях • Реактивная гиперплазия эритробластического ростка с повышенным эритропоэзом • Гиперплазия эритробластического ростка с нарушением эритропоэза • Гипорегенераторный костный мозг с отсутствием компенсаторной реакции • Гипо и апластическое состояние костного мозга с прогрессирующим угнетением эритропоэза, гранулопоэза, тромбоцитопоэза вплоть до полного необратимого истощения костного мозга

Анемии – состояния, характеризующиеся уменьшением количества эритроцитов и концентрации гемоглобина в единице объема крови Гемоглобин 110 90 г/л – легкая степень тяжести Гемоглобин 89 70 г/л – средняя степень тяжести Гемоглобин ниже 70 г/л – тяжелая степень

Критерии анемии по уровню гемоглобина ВОЗ, 1968: у женщин ниже 120 г/л у мужчин ниже 130 г/л W. Williams, 1977: у женщин ниже 115 -120 г/л У мужчин ниже 130 -135 г/л США, 1996: у женщин ниже 115 г/л У мужчин ниже 135 г/л

Патогенетическая классификация анемий Анемии вследствие кровопотери: • острая постгеморрагическая анемия • хроническая постгеморрагическая анемия Анемии, обусловленные недостаточностью эритропоэза: 1. Гипохромные анемии: • железодефицитная анемия • анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов 2. Нормохромные анемии: • анемии хронических заболеваний • анемии при ХПН • апластические анемии • анемии при опухолевых и метастатических поражениях костного мозга 3. Гиперхромные анемии (мегалобластные анемии): • анемии, обусловленные дефицитом витамина В 12 • фолиеводефицитные анемии

Патогенетическая классификация анемий Анемии вследствие усиленного разрушения эритроцитов (гемолитические анемии): 1. анемии, обусловленные внеэритроцитарными факторами: а) иммунные гемолитические анемии: • изоиммунные гемолитические анемии • аутоиммунные гемолитические анемии б) гемолитические анемии, обусловленные механическим повреждением эритроцитов 2. анемии, обусловленные эритроцитарными факторами: а) гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры мембраны эритроцитов (врожденные и приобретенные эритроцитопатии): • • микросфероцитарная гемолитическая анемия овалоцитарная гемолитическая анемия стоматоцитарная гемолитическая анемия гемолитические анемии, обусловленные нарушением структуры липидов мембраны эритроцитов (акантоцитоз)

Патогенетическая классификация анемий б) гемолитические анемии, обусловленные дефицитом ферментов эритроцитов (эритроцитарные энзимопатии): • гемолитические анемии, связанные с недостаточностью активности ферментов гликолиза • гемолитические анемии, связанные с недостаточностью активности ферментов пентозофосфатного шунта • гемолитические анемии, связанные с недостаточностью ферментов глутатионовой системы в) гемолитические анемии, связанные с нарушенным синтезом глобина (гемоглобинопатии): • талассемии • гемолитические анемии, обусловленные носительством аномальных нестабильных гемоглобинов • гемолитические анемии, обусловленные носительством аномальных гемоглобинов (Hb. S, Hb. C, Hb. D, Hb. E и пр. ) 3. Гемолитическая анемия, обусловленная соматической мутацией клеток-предшественников миелопоэза – пароксизмальная ночная гемоглобинурия

Классификация по цветному показателю Нормохромные анемии: • острая постгеморрагическая • апластическая • гемолитические (кроме талассемии) • анемии хронических заболеваний Гипохромные анемии: • железодефицитная анемия • сидероахрестическая анемия • талассемия Гиперхромные анемии: • В 12 фолиеводефицитная анемия

Постгеморрагическая анемия острая хроническая Анемический синдром: • • бледность кожных покровов головокружение тахикардия цианоз одышка кардиалгии вплоть до синдрома стенокардии слабость, утомляемость склонность к синкопальным состояниям

Фазы компенсации острой постгеморрагической анемии: 1. сосудисто-рефлекторная – ОЦК снижается, но количество эритроцитов и гемоглобина остается прежним 2. гидремическая (через 1 -2 дня) – увеличение ОЦК, количество эритроцитов и гемоглобина уменьшается, но цветовой показатель в норме 3. костно-мозговая (через 4 -5 дней) – увеличение количества эритроцитов и гемоглобина, увеличение числа лейкоцитов, тромбоцитов и ретикулоцитов до 2 -10 %

Одним из наиболее простых способов определения величины кровопотери является измерение САД: при максимальном САД 100 мм. рт. ст. величина кровопотери составляет 500 мл при САД 90 100 мм. рт. ст. – 1000 мл при САД 80 90 мм. рт. ст. – 1500 мл при САД 70 80 – 2000 мл при САД ниже 70 мм. рт. ст. – свыше 2000 мл

Показатели величины кровопотери Количество потерянной крови, мл Удельный вес крови Гемоглобин г% Гематокрит, об. % До 500 1057 -1054 13, 3 -10, 3 44 -40 500 -1000 1053 -1054 10, 0 -8, 3 38 -32 1000 -1500 1048 -1044 8, 3 -6, 3 30 -23 Более 1500 Менее 1044 Менее 6, 3 Менее 23

ЭМ эритроцитов больного с геморрагическим шоком благоприятного течения ЭМ эритроцитов больного с геморрагическим шоком неблагоприятного течения

Консервированная кровь Компоненты крови Препараты крови

Компоненты крови • эритроцитная масса (эритроцитная взвесь, отмытые эритроциты, размороженные отмытые эритроциты) • тромбоцитная масса • лейкоцитная масса • плазма (свежезамороженная, нативная, лиофилизированная, антигемофильная, иммунная, тромбоплазма) • фибринолизин • тромбин

Препараты крови • альбумин • протеин • криопреципитат • иммуноглобулины (антигемофильный гамма, иммунный гамма глобулин, неспецифический гамма глобулин, полиглобулин) • фибриноген • протромбиновый комплекс

Общее количество железа – 3 - 4, 5 г Геминовые соединения – 3 г Негеминовые соединения – 1, 5 г • гемоглобин • ферритин • дыхательные ферменты клеток • гемосидерин • сывороточное железо ЖДА

Железо Клеточное: • гемоглобин • миоглобин • клеточные дыхательные ферменты Внеклеточное железо: • свободное железо плазмы – 12, 5 -30, 4 мкмоль/л • железосвязывающие сывороточные белки (трансферрин 0, 003 -0, 004 г/л, лактоферрин) • ОЖСС – 45 -72 мкмоль/л Железо запасов: • ферритин 106+21, 5 мкг/л у м. , 68+18, 6 мкг/л у ж. • гемосидерин Железо: гемоглобин – 60%, дыхательные ферменты – 1%, трансферрин – 9%, ферритин – 30% ЖДА

Обмен железа в организме Эндогенное железо Экзогенное железо – 20 -30 мг Связь с трансферрином Всасывание в ДПК и начальном отделе тощей кишки – 10 -15 мг Доставка в костный мозг или в органы РЭС Связь с трансферрином – 10 -12 %, т. е. всасывается всего 1 -2, 5 мг Потери железа: • с калом, потом и клетками эпидермиса – 1 мг/сут • с менструальной кровью – 1, 5 -2 мг/сут • при беременности и лактации – до 7 -8 мг/сут ЖДА

Обмен железа в организме

Причины развития ЖДА: • повышенная потребность в железе (частые беременности, лактация) • хронические кровопотери • нарушения всасывания в кишечнике • нарушение транспорта железа • алиментарная недостаточность ЖДА

Патогенез ЖДА: Дефицит железа в гемоглобине Гемическая гипоксия вследствие снижения транспортной функции крови Повышение ударного объема сердца и учащение ЧСС Увеличение МОК Истощение сердечного механизма компенсации Тканевая гипоксия Нарушение метаболизма и развитие ацидоза Дегенеративные изменения в тканях Сидеропенический синдром ЖДА

Клиника ЖДА: Неспецифический анемический синдром Сидеропенический синдром: • изменения со стороны кожи и ногтей • мышечная слабость • поражение эпителиальной ткани • поражение нервной системы Висцеральный синдром Синдром вторичного иммунодефицита

Картина крови при ЖДА: Периферическая кровь: • гипохромная анемия • анизо-пойкилоцитоз с преобладанием микроцитов • уровень ретикулоцитов в норме или повышен Биохимический анализ крови: • • снижение уровня сывороточного железа увеличение ОЖСС снижение содержания ферритина снижение процента насыщения трансферрина железом ЖДА

Картина крови при ЖДА

Ведущие диагностические критерии ЖДА: • • микроцитарный гипохромный характер анемии снижение содержания ферритина снижение содержания сывороточного железа повышение общей и латентной железосвязывающей способности сыворотки • десфераловый тест – определение содержания железа в суточном количестве мочи до и после введения десферала в дозе 500 мг; в норме должно выйти 0, 8 -1, 3 мг железа • установление причины дефицита железа: ü выявление источника кровопотери (эндоскопическое и рентгенологическое исследование ЖКТ, консультация гинеколога, рентгенография органов грудной клетки, ОАМ, кал на скрытую кровь) ü исключение нарушения всасывания железа ЖДА

Принципы лечения ЖДА: • полноценное питание с большим содержанием мяса, овощей, фруктов, свежей зелени, круп • устранение источников кровопотери • лечение заболеваний, ведущих к дефициту железа • медикаментозная коррекция ЖДА

Протокол ведения больных «Железодефицитная анемия» Утвержден на заседании Формулярного комитета Российской академии медицинских наук 1 мая 2010 года www. rspor. ru

Некоторые принципиальные вопросы • диагностика ЖДА только с применением сывороточного железа: нет железа – нет диагноза • диетой вылечить ЖДА нельзя!!! • лечение препаратами с учетом содержания двухвалентного железа – 200 мг в сутки • при непереносимости (5 10%) – прием трехвалентного железа • при невозможности приема перорального железа – парентеральное железа • профилактическое применение железа (хлеб, поливитамины, всем беременным) неэффективно!!!

Диета при дефиците железа Железо пищи гемовое • мясо – 17 22 % • печень – 5 11 % • рыба негемовое • растительная пища – 1 3 %

Препараты железа Пероральные Парентеральные Пероральные препараты железа представлены двухвалентным железом, которое хорошо всасывается в кишечнике Улучшают всасывание железа аскорбиновая и янтарная кислоты, а также фруктоза и цистеин Замедляют всасывание железа танин чая, фосфорная кислота, соли кальция, тетрациклины, альмагель, фосфалюгель, препараты кальция, левомицетин, пеницилламин

Пероральные препараты железа Соли железа Полимальтозный комплекс 1. Железа сульфат: 1. Железа гидроксид полимальтозат • сорбифер дурулес (100 мг железа) • феррум лек • тардиферон (100 мг железа в 1 таблетке и (80 мг железа) 10 мл) • гемофер пролонгатум • мальтофер 100 мг (105 мг железа) • ферро-градумет (105 мг железа) • ферроплекс (10 мг железа) • фенюльс (45 мг железа)

Оптимальная суточная доза препаратов железа: • для детей до 3 лет – 5 -8 мг/кг/сут • для детей старше 3 лет – 100 -120 мг/сут • для взрослых – 200 -300 мг/сут Расчет курсовой дозы железа: В = 15 · Hb ∙ К · 3 где В – необходимая курсовая доза препарата (мг), Hb – содержание гемоглобина (г/л), К – масса тела (кг)

Тактика лечения ЖДА: В первые дни оценка субъективных ощущений На 5 -8 день определение ретикулоцитарного криза (2 -10 -кратное увеличение количества ретикулоцитов) На 3 -й неделе увеличение прироста гемоглобина и числа эритроцитов К концу 1 -го месяца лечения нормализация уровня гемоглобина, исчезновение гипохромии В течение 3 месяцев применение половинной дозы препарата с целью насыщения депо железом

Показания к парентеральному назначению препаратов железа • патология кишечника с нарушением всасывания • абсолютная непереносимость препаратов железа приеме внутрь • необходимость быстрого насыщения организма железом • лечение эритропоэтинами

Парентеральные препараты железа Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс венофер (p-p для в /в введ. (амп. ), 100 мг/5 мл). Железа полиизомальтозат – феррум лек; р-р для в/м введ. (амп. ) 100 мг/5 мл. Суточные дозы: • дети массой до 5 кг – 25 мг/сут • дети массой 5 -10 кг – 50 мг/сут • взрослые – 100 - 200 мг/сут Кратность применения препарата – 1 -3 раза в неделю, перед назначением парентеральных препаратов следует за 2 -3 дня прекратить прием пероральных препаратов железа

Проблемы в лечении ЖДА • практически отсутствуют доказательства эффективности и безопасности современных железосодержащих препаратов • много препаратов, содержащих многочисленные примеси, чьи клинические эффекты практически не изучены • назначение железа ВСЕМ беременным практически не влияет на состояние здоровья матери и плода • назначение фолиевой кислоты эффективно в отношении патологии нервной трубки плода лишь в период зачатия

ЖДА при беременности Изменения при физиологической беременности: • увеличение массы тела беременной на 10 -12 кг (75% увеличения за счет массы плода, веса плаценты, количества околоплодных вод) • увеличение объема циркулирующей крови на 1, 5 литра феномен физиологической гемодилюции или анемии разведения снижение концентрации гемоглобина и гематокрита + повышенная потребность в железе

ЖДА при беременности Расход железа: • • • формирование плода – 300 мг для плаценты, пуповины – 100 мг для 20 -кратного увеличения матки – 50 мг для собственных потребностей тела – 170 мг для увеличения эритроцитарной массы – 450 мг Итого – 1070 мг Экономия железа: • отсутствие менструаций – 40 мг • увеличение резорбции железа в кишечнике – до 2, 5 -3, 5 мг/сут Итого – 820 мг Разница – 250 мг

ЖДА при беременности В физиологических условиях эта недостаточность компенсируется выведением запасов железа из депо, что не отражается на общем состоянии и гематологических показателях Однако, если: • потребление выше (близнецы) • депо бедно железом • нарушена резорбция железа происходит прогрессивное усугубление сидеропении

Осложнения беременности и родов на фоне ЖДА • присоединение гестоза – 40 -50 % • преждевременные роды – 11 -42 % • гипотония и слабость родовой деятельности – 10 % • гнойно-септические заболевания послеродового периода – 12 % • гипогалактия – 38 % • фетоплацентарная недостаточность и внутриутробная задержка развития плода

Тактика лечения беременных с ЖДА Во время всей беременности или начиная со 2 го триместра прием препаратов железа в суточной дозе 200 мг в сутки

Анемии, обусловленные нарушением синтеза порфиринов Наследственная анемия, обусловленная нарушением синтеза порфиринов Анемия, обусловленная нарушением порфиринового обмена при свинцовой интоксикации Сидеробластные или сидероахрестические анемии

Схема образования гемоглобина гемоглобин гем Протопорфирин + железо Уропорфириноген III Копропорфириноген II порфобилиноген глицин сукцинил. Ко. А Нв F (0 -2 %)- 2 альфа-цепи и 2 гамма-цепи; Нв А 1 (95 %) - 2 альфа-цепи и 2 бетта-цепи; Нв А 2 (3 %) - 2 альфа-цепи и 2 дельта-цепи.

Наследственная сидероахрестическая анемия Клиника: • неспецифический анемический синдром • симптомы тканевого гемосидероза Диагностика: • периферическая кровь- гипохромная микроцитарная анемия, анизо-пойкилоцитоз • биохимический анализ крови – повышение уровня сывороточного железа, ОЖСС нормальная или повышена, насыщение трансферрина железом повышено • костный мозг – раздражение красного ростка с большим количеством сидеробластов

Сидероахрестическая анемия при сатурнизме Патогенез: накапливающийся в костной ткани свинец обладает способностью блокировать тиоловые группы различных ферментов, в том числе ферментов порфиринового обмена Клиника: • • • поражение поражение нервной системы ЖКТ сердечно-сосудистой системы костной ткани органов кроветворения

Диагностика сидероахрестической анемии на фоне сатурнизма Периферическая кровь – гипохромная микроцитарная анемия, полихроматофилия, базофильная пунктация эритроцитов Биохимический анализ крови – увеличение уровня сывороточного железа, ОЖСС, повышение уровня свинца Костный мозг – резкое усиление эритропоэза, появление кольцевидных эритробластов и базофильной пунктации молодых клеток эритроцитарного ряда

Анемия при ХПН

Апластические анемии Врожденная – анемия Фанкони Приобретенная апластическая анемия Этиология: • ионизирующая радиация • инфекционные заболевания • воздействие химических веществ • прием лекарств, в том числе цитостатиков • аутоагрессия и появление антител к кроветворным клеткам • фоновые генетические синдромы (синдром Дауна, врожденный дискератоз)

Патогенез апластической анемии • уменьшение количества стволовых кроветворных клеток • нарушение дифференцировки стволовых кроветворных клеток • нарушение микроокружения, приводящее к нарушению функции стволовых кроветворных клеток Клиника • • анемический синдром язвенно-некротический синдром геморрагический синдром гепатомегалия

Геморрагии в области левого глаза и в сетчатку Кровоизлияния на губах

Обширные подкожные кровоизлияния на верхней конечности

Подкожные кровоизлияния на коже нижних конечностей

Диагностика апластической анемии Периферическая кровь: • нормохромная анемия • анизоцитоз с тенденцией к макроцитозу, пойкилоцитоз • количество ретикулоцитов уменьшено до 0, 1 0, 5 % • выраженная гранулоцитопения • тромбоцитопения • относительный лимфоцитоз • резкое ускорение СОЭ • снижение гематокрита до 10 15 %

Диагностика апластической анемии Костный мозг: • резкое угнетение эритропоэза с абсолютным уменьшением количества эритрокариоцитов и нарушением их дифференцировки • резкое снижение и даже отсутствие мегакариоцитов • снижение количества миелокариоцитов • повышенное относительное содержание плазматических клеток и лимфоцитов Трепанат подвздошной кости – большое количество жира

Костномозговая лакуна с резко уменьшенным объемом гемопоэтической ткани заполнена жировыми клетками

Дифференциальная диагностика апластической анемии Цитостатическая болезнь: • аплазия обратима • самостоятельное восстановление гемопоэза Лейкозы, МДС: • в костном мозге увеличено содержание бластов, изменена морфология клеток • наличие цитогенетических и иммунофенотипических маркеров Витамин. В 12 фолиеводефицитная анемия: • гиперклеточный костный мозг с большим содержанием мегалобластов Пароксизмальная ночная гемоглобинурия: • признаки внутрисосудистого гемолиза • ретикулоцитоз

Лечение апластической анемии • в острые периоды переливание крови и ее фракций • антитимоцитарный иммуноглобулин 20 мг/кг/сут или циклоспорин 5 мг/кг/сут • колониестимулирующие факторы – молграмостим по 5 мг/кг/сут • глюкокортикоиды – метилпреднизолон 1 2 мг/кг/сут • анаболические стероиды по 5 мг 3 раза в сутки • комплекс витаминов группы В и С • иногда андрогены • трансплантация костного мозга

Оценка лечения при апластической анемии • полная гематологическая ремиссия – гемоглобин 110 г/л и более, тромбоциты более 100· 109/л, гранулоциты более 1, 5∙ 109/л • частичная гематологическая ремиссия – гемоглобин 110 -90 г/л, тромбоциты 30 -100· 109/л, гранулоциты 0, 5 -1, 5∙ 109/л • минимальный гематологический ответ – гемоглобин 80 -90 г/л, тромбоциты 10 -20· 109/л при отсутствии необходимости в трансфузиях или сокращении частоты переливания крови в 2 раза

Витамин. В 12 -дефицитная анемия Суточная потребность в витамине В 12 – 1 -5 мкг За сутки всасывается 6 -9 мкг, одновременно выводится с мочой 2 -5 мкг Суточный запас составляет около 4 мкг; всего в организме содержится 2 -6 мг витамина В 12 Витамин В 12 + белки слюны Витамин В 12 + внутренний фактор Касла Витамин В 12 + транскобаламин Перевод фолиевой кислоты в фолиновую с образованием тимидинмонофосфата Синтез ДНК

Участие витамина В 12 в кроветворении

Дефицит витамина В 12 вследствие: • отсутствие секреции внутреннего фактора Касла • конкурентный расход витамина В 12 при глистных инвазиях • нарушение всасывания витамина В 12 в подвздошной кишке • повышение потребности в витамине В 12 при беременности • тяжелые поражения печени, при которых нарушается активация фолиевой кислоты в печени

Патогенез витамин. В 12 -дефицитной анемии Дефицит витамина В 12 Нарушение синтеза ДНК Нарушение деления клеток Нарушение эритропоэза Нарушение лейкопоэза Мегалобластический тип кроветворения Образование мегалоцитов и макроцитов Внутриклеточный гемолиз Нарушение мегакариоцитопоэза Накопление метилмалоновой кислоты

Клиника В 12 дефицитной анемии • поражение кроветворной ткани – анемия с внутриклеточным гемолизом, лейкопения, тромбоцитопения • поражение ЖКТ – атрофические изменения слизистых • поражение нервной системы – явления фуникулярного миелоза

Диагностика В 12 дефицитной анемии Периферическая кровь: • гиперхромный характер анемии • наличие макроцитов, мегалоцитов и даже мегалобластов • анизо и пойкилоцитоз, шизоцитоз • может быть сдвиг формулы влево до миелоцитов и метамиелоцитов • наличие эритроцитов с остатками ядерной субстанции (тельца Жолли, кольца Кебота) • базофильная пунктация эритроцитов • количество ретикулоцитов нормальное или сниженное • лейкопения с относительным лимфоцитозом, умеренная тромбоцитопения • могут быть эозинофилия или базофилия • наличие гигантских гиперсегментированных нейтрофилов

Картина периферической крови при В 12 -ФДА

Диагностика В 12 дефицитной анемии Биохимический анализ крови: • гипербилирубинемия за счет непрямой фракции • увеличение содержания ферритина • увеличение активности ЛДГ • возможно наличие антител к внутреннему фактору Касла и париетальным клеткам желудка Костный мозг: • мегалобластический тип кроветворения • гиперклеточность за счет увеличения количества ядросодержащих клеток эритроидного ряда • «синий» костный мозг

Дифференциальная диагностика В 12 -дефицитной анемии • аутоиммунная панцитопения • болезнь Маркиафавы-Микеле • эритромиелоз • апластическая анемия

Лечение витамин. В 12 -дефицитной анемии • парентеральное введение витамина В 12 в дозе 1000 мкг в день постановки диагноза, затем ежедневно по 200 -500 мкг в течение 25 дней (при адекватном лечении на 8 -12 сутки развивается ретикулоцитарный криз) • поддерживающая терапия: пожизненно витамин В 12 по 200 мкг/сут в течение 25 дней подряд ежегодно либо это же количество инъекций по 1 -2 в месяц • при фуникулярном миелозе доза витамина В 12 1000 мкг/сут в течение месяца • фолиевая кислота 5 мг/сут в течение месяца

Патогенетическая классификация анемий Анемии вследствие кровопотери: • острая постгеморрагическая анемия • хроническая постгеморрагическая анемия Анемии, обусловленные недостаточностью эритропоэза: 1. Гипохромные анемии: • железодефицитная анемия • анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов 2. Нормохромные анемии: • анемии хронических заболеваний • анемии при ХПН • апластические анемии • анемии при опухолевых и метастатических поражениях костного мозга 3. Гиперхромные анемии (мегалоблобластные анемии): • анемии, обусловленные дефицитом витамина В 12 • фолиеводефицитные анемии

Общие признаки гемолиза эритроцитов • нормохромный характер (кроме талассемий) • ретикулоцитоз в периферической крови • раздражение эритроидного ростка в костном мозге • внутрисосудистый гемолиз: гемоглобинемия, гемоглобинурия, гемосидеринурия, нарушение функции почек, возможна гипербилирубинемия • внутриклеточный гемолиз (в фагоцитах печени, селезенки и костного мозга): повышение непрямого билирубина, повышенное выделение стеркобилина с калом и уробилина с мочой, холелитиаз, желтуха, спленомегалия

Иммунные гемолитические анемии: • изоиммунные – посттрансфузионные анемии ü трансиммунные – антитела попадают в организм извне (гемолитическая болезнь новорожденных) ü гетероиммунные – эритроциты, против которых у больного имеются антитела, попадают при несовместимой гемотрансфузии • аутоиммунные – антитела вырабатываются против антигенов собственных неизмененных эритроцитов

Аутоиммунная гемолитическая анемия Этиология АИГА: • идиопатические • симптоматические: ü неопластические процессы (лейкозы, миеломная болезнь, тимомы, лимфомы) ü диффузные болезни соединительной ткани ü вирусная инфекция (гепатиты) ü микоплазменная инфекция ü прием лекарственных средств (метилдопа, антибиотики в высоких дозах)

Патогенез АИГА Образовавшийся комплекс «эритроцит + антитело» разрушается в селезенке (внутриклеточный гемолиз) Образовавшийся комплекс «эритроцит + антитело» разрушается в сосудистом русле (внутрисосудистый гемолиз)

Прямая проба Кумбса к эритроцитам больного добавляется специфический античеловеческий глобулин; если на эритроцитах фиксированы аутоантитела, произойдет реакция преципитации Непрямая проба Кумбса к плазме больного добавляются реагентные эритроциты; если сыворотка содержит антитела к антигенам, имеющимся на поверхности эритроцитов, произойдет реакция агглютинации

Серологические типы аутоантител при АИГА • АИГА с неполными тепловыми агглютининами • АИГА с тепловыми гемолизинами • АИГА с холодовыми агглютининами • АИГА с двухфазными холодовыми гемолизинами

АИГА с неполными тепловыми агглютининами – при температуре 36, 60 С антитела фиксируются на эритроцитах, но не вызывают агглютинацию (поэтому неполные), однако способствуют гемолизу эритроцитов в селезенке, печени и сосудистом русле

Диагностика АИГА с неполными тепловыми агглютининами: • клинически анемия с явлениями внутриклеточного гемолиза, интоксикация, необъяснимые боли в животе и суставах • данные лабораторных исследований: ü ü ü ü ü нормохромный характер анемии «монетные столбики» из эритроцитов ретикулоцитоз снижение осмотической резистентности эритроцитов тромбоцитопения повышение уровня непрямого билирубина уробилинурия гиперплазия эритроидного ростка в костном мозге положительная прямая проба Кумбса

АИГА с тепловыми гемолизинами – при t 36, 60 С в присутствии комплемента антитела способны сразу вызвать агглютинацию: • гепатоспленомегалия • в период гемолитического криза – гипергемоглобинемия, гемоглобинурия, гемосидеринурия

АИГА с двухфазными холодовыми гемолизинами – антитела фиксируются на эритроцитах при низкой температуре, а при комнатной температуре вызывают агглютинацию: • клинически явления острого внутрисосудистого гемолиза через некоторое время после переохлаждения, сопровождаемого иногда синдромом Рейно

АИГА с холодовыми агглютининами – антитела фиксируются на эритроциты при низкой температуре и сразу вызывают агглютинацию Появляются при переохлаждении и исчезают в тепле • признаки внутрисосудистого гемолиза (гемоглобинемия) • нарушения периферического кровообращения • аутоагглютинация эритроцитов, затрудняющая определение группы крови

Лечение АИГА • назначение глюкокортикоидов • спленэктомия • иммунодепрессанты • гемотрансфузии

Гемолитические анемии, обусловленные механическим повреждением эритроцитов: • механическое повреждение оболочки эритроцитов • маршевая гемоглобинурия • пароксизмальная ночная гемоглобинурия или болезнь Маркиафавы-Микеле

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия Это редко встречающееся приобретенное заболевание, вызванное нарушением эритроцитарной мембраны Возникает вследствие пролиферации дефектного клона стволовых клеток костного мозга Часто сопровождает апластическую анемию, предлейкоз, миелопролиферативные заболевания и острый миелолейкоз

Клиника болезни Маркиафавы-Микеле • хроническая гемолитическая анемия • перемежающаяся или постоянная гемоглобинурия и гемосидеринурия • явления тромбоза • гипоплазия костного мозга

ПНГ должна быть заподозрена у любого больного гемолитической анемией неясной этиологии при наличии : • дефицита железа • комбинированного дефицита железа и фолиевой кислоты • панцитопении • спленомегалии • эпизодического тромбообразования С целью диагностики используют тест Хэма и сахарозный тест, которые предназначены для определения резистентности эритроцитов к небольшим дозам комплемента

Лечение ПНГ симптоматическое, поскольку специфической терапии не существует Применяются: • переливание крови • препараты железа • глюкокортикостероиды • андрогены • эффективность спленэктомии на установлена

Врожденные гемолитические анемии: • анемии, обусловленные изменениями мембраны эритроцитов (эритроцитопатии) • анемии, обусловленные изменениями активности ферментов (энзимопатии) • анемии, обусловленные нарушением синтеза гемоглобина

Наследственные гемолитические анемии, обусловленные изменениями мембраны эритроцитов • наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара) • наследственный овалоцитоз • наследственный стоматоцитоз • наследственный акантоцитоз

Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара) Дефект мембранного белка спектрина Повышенная проницаемость мембраны эритроцитов для ионов натрия и воды Разрушение сфероцитов в селезенке спленомегалия гипербилирубинемия образование камней в желчном пузыре анемия гиперплазия костного мозга с нарушением костеобразования

Клиника наследственного микросфероцитоза • неспецифический анемический синдром • гемолитический синдром • спленомегалия • изменения костного скелета • стигмы дизэмбриогенеза Осложнения: • желчнокаменная болезнь • гемолитические кризы

Диагностика наследственного микросфероцитоза Периферическая кровь – нормохромная анемия, ретикулоцитоз, анизо-пойкилоцитоз с преобладанием микросфероцитов, лейкоцитоз со сдвигом влево, тельца Жолли, снижение осмотической резистентности эритроцитов Биохимический анализ крови – гипербилирубинемия за счет непрямой фракции, увеличение активности ЛДГ Костный мозг – гиперплазия красного ростка Моча и кал – уробилинурия, плейохромия УЗИ – гепатоспленомегалия, камни в желчном пузыре Рентгенологическое исследование – «волосатый» череп

Лечение наследственного микросфероцитоза • спленэктомия • повышенное содержание в рационе фолиевой кислоты (более 200 мкг/сут) • гемотрансфузии • при гемолитических кризах глюкокортикоиды

Наследственные энзимопатии на фоне рецессивно наследуемого дефекта одного из ферментов, участвующих в: гликолизе системе глутатиона пентозо-фосфатном цикле нарушение образования АТФ дефект Г-6 -ФДГ в эритроцитах дефект липидов мембраны эритроцитов быстрый внутриклеточный запуск перекисного окисления гемолиз липидов в селезенке внутрисосудистый гемолиз

Диагностика энзимопатий Периферическая кровь: • нормохромная анемия • анизо-пойкилоцитоз • ретикулоцитоз • гипергемоглобинемия при внутрисосудистом гемолизе Биохимический анализ крови: • гипербилирубинемия за счет непрямой фракции при внутриклеточном гемолизе Костный мозг: • усиленный эритропоэз Моча и кал: • уробилинурия и плейохромия при внутрисосудистом гемолизе Исследование ферментов: • обнаружение дефекта ферментативной системы

Наследственные гемолитические анемии, обусловленные нарушением синтеза гемоглобина Количественные - талассемии Качественные - гемоглобинопатии Нв F (0 -2 %)- 2 альфа-цепи и 2 гамма-цепи; Нв А 1 (95 %) - 2 альфа-цепи и 2 бетта-цепи; Нв А 2 (3 %) - 2 альфа-цепи и 2 дельта-цепи

Талассемии укорочение или отсутствие одной из цепей глобина образование нерастворимых тетрамеров с их последующей абсорбцией на мембране эритроцитов повреждение мембраны разрушение измененных эритроцитов в костном мозге усиленный эритропоэз дисплазия и деформация костей анемия нарушение физического и психического развития гепатоспленомегалия

Талассемии: • α-талассемия • β-талассемия • γ-талассемия гомозиготная гетерозиготная Нв F (0 -2 %)- 2 альфа-цепи и 2 гамма-цепи; Нв А 1 (95 %) - 2 альфа-цепи и 2 бетта-цепи; Нв А 2 (3 %) - 2 альфа-цепи и 2 дельта-цепи

Диагностика талассемий Периферическая кровь: гипохромная анемия, анизопойкилоцитоз с мишеневидными эритроцитами, ретикулоцитоз, базофильная пунктация эритроцитов, повышение осмотической резистентности эритроцитов Костный мозг: усиленный неэффективный эритропоэз, увеличение числа эритробластов Биохимический анализ крови: нормальный или повышенный уровень железа, непрямая гипербилирубинемия Моча и кал: уробилинурия, плейохромия УЗИ: гепатоспленомегалия, желчнокаменная болезнь Рентгенография костей: остеопороз трубчатых костей, «волосатая» структура губчатых костей черепа Электрофорез гемоглобина на различных носителях: определение типа гемоглобина

Мазок крови при талассемии

α-талассемия β - талассемия

Лечение талассемий • при гомозиготной β-талассемии – повторные трансфузии взвеси отмытых или размороженных эритроцитов • выведение избытка железа – десферал 0, 5 -1 г/сут в/в кап. со скоростью 15 мг/кг/час • спленэктомия • трансплантация костного мозга

Гемоглобинопатии Серповидно-клеточная анемия – на фоне присутствия аномального гемоглобина S, который в условиях гипоксии полимеризуется с деформацией формы эритроцитов Гомозиготная: анемия, спленомегалия с последующим сокращением размеров, желтуха, ишемия тканей с формированием трофических язв в области голеней и лодыжек, асептических некрозов костей, нарушений со стороны ЦНС, кардиалгий, припухлости и болезненности суставов, инфарктов жизненно важных органов Гетерозиготная: клиника появляется только в условиях гипоксии

Диагностика серповидно-клеточной анемии Периферическая кровь: нормохромная анемия, ретикулоцитоз, анизо-пойкилоцитоз с преобладанием дрепаноцитов, базофильная пунктация эритроцитов с их мишеневидностью, тельца Гейнца Биохимический анализ крови: непрямая гипербилирубинемия Моча и кал: уробилинурия, плейохромия Костный мозг: усиленный эритропоэз Электрофорез гемоглобина: уточнение типа аномального гемоглобина

Мазок крови при серповидно-клеточной анемии

Токсическая зернистость нейтрофила