Иркутская государственная медицинская академия послевузовского образования Современные принципы
Иркутская государственная медицинская академия послевузовского образования Современные принципы диагностики и лечения острого коронарного синдрома к.м.н. Донирова Оюна Сергеевна
Динамика смертности от болезней системы кровообращения в России Все заболевания ССС ИБС Е.И. Чазов, 2008
Динамика смертности от болезней системы кровообращения в России В январе-июле 2008 г. отмечен прирост смертности населения на 12 603 чел. в т.ч. от ИБС – на 8 858 чел. Е.И. Чазов, 2008
Клиническое течение ИБС
Инфаркт миокарда: современные рекомендации
Руководство (рекомендации) Европейского Кардиологического Общества по лечению (ведению) острого коронарного синдрома у больных без стойкого подъема сегмента ST The European Society of Cardiology, 2011
Любая группа клинических признаков, свидетельствующих о недавнем обострении заболевания, позволяющих заподозрить инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию Острый коронарный синдром (острые коронарные синдромы)
Термин ОКС используется для обозначения больных при первом контакте и подразумевает необходимость их лечения (ведения) как больных с инфарктом миокарда или нестабильной стенокардией
Причины кардиалгии Task force on the management of chest pain, EHJ, Aug 2002 30-39 лет – 67% ишемия миокарда 40-49 лет – 74% ишемия миокарда 50-59 лет – 86% ишемия миокарда >60 лет – 94% ишемия миокарда
Девять легко измеряемых факторов, обусловливают почти 91% риска ИМ во всем мире 1 Курение 2 Ненормальное отношение Апо В/Апо А-1 3 Диабет 4 Повышенное артериальное давление 5 Стресс 6 Абдоминальное ожирение 7 Сидячий (малоподвижный) образ жизни 8 Малое потребление фруктов и овощей 9 Воздержание от алкоголя Инициатор - С. Юсуф (S.Yusuf, Канада) заявил: «Нам известно большинство причин коронарной болезни сердца. Теперь ключевым является применение того, что мы знаем.» [3].
ОКС: патоморфология
ОКС: терминология ИМ ST ИМ бпST Нестаб. стено-кардия ОКС Троп-тест КФК МВ (+) Троп-тест КФК МВ (-) клиника ЭКГ маркеры некроза
Пример формулировки диагноза при поступлении: ИБС. ОКС без подъема сегмента ST. ПИКС (2005). ХСН IIА, ФК II. ИБС. ОКС с подъемом сегмента ST. ПИКС (2005). ХСН IIА, ФК II.
ОКС: первый контакт с врачом Загрудинная боль в покое длительностью >15-20 мин в течение предшествующих 48 часов Впервые возникшая тяжелая стенокардия напряжения Прогрессирующая СН Постинфарктная СН
ОКС: status anginosus Локализация: за грудиной с иррадиацией в левую руку, спину, шею, нижнюю челюсть Боль может быть в верхней части живота, сопровождаться тошнотой и рвотой Характер боли: сжимающие, давящие, режущие, жгучие, разрывающие Эмоциональная «окраска» боли: тревога, страх, беспокойство
Нервно-вегетативная симптоматика: бледность, слабость, нехватка воздуха, потливость, тошнота, рвота Дыхательные движения грудной клетки или изменение положения тела не влияют на интенсивность боли Нитроглицерин не снимает боль ОКС: status anginosus
Атипичный болевой синдром Атипичная локализация болей: Эпигастральная боль Боль в местах иррадиации Безболевой инфаркт миокарда: Астматический вариант Аритмический вариант Цереброваскулярный вариант Мало- или бессимптомный вариант
Тактика врача при подозрении на ОКС Организационные и диагностические мероприятия Постельный режим, ЭКГ Вызов скорой помощи или экстренная госпитализация Антиангинальные Бета-блокатор внутрь (метопролол, пропранолол, атенолол) Нитроглицерин 0.5 мг под язык при сохраняющейся боли Антиагреганты Аспирин 250-500* мг разжевать, затем 75-100 мг/сутки Клопидогрель (плавикс)** 300 мг (нагрузочная доза), затем 75 мг/сутки * - 160-325 по Европейским рекомендациям **- в возрасте до 75 лет
ОКС без стойкого подъема ST (ОКС бпST) Нет подъема ST Сохранен просвет коронарной артерии Маркеры некроза миокарда (-) Нестабильная стенокардия (+) ИМ без подъема ST (ИМ без Q)
Инфаркт миокарда: классификация ВНОК Развивающийся 0-6 часов Острый 6 час–7 суток Заживающий (рубцующийся) 7-28 суток Заживший с 29 суток Рекомендации ВНОК по ИМ пST, 2007 Q-ИМ неQ-ИМ
Организационные и диагностические мероприятия Маркеры некроза миокарда Тропонин I или Т Масса МВ КФК Мониторинг ЭКГ+повторные стандартные ЭКГ Кислородотерапия при сатурации менее 90% Оценка объективного статуса (признаки сердечной недостаточности) Оценка функции почек Оценка риска осложнений (смерти/ОИМ) Оценка риска кровотечения при антикоагулянтной терапии ОКС без стойкого подъема ST: лечение
Динамика ЭКГ (грудные отведения) у больного с нестабильной стенокардией
Тропонины Тропониновый комплекс формируется из трех видов белков (I, C, T) и вместе с актином составляет так называемый тонкий филамент сократительного аппарата мышц Сердечные изомеры тропонинов Т и I определяются только в миоцитах сердца Antman E. M. NEJM, 2002, 346:2079-2082
Уровень тропонина I и смертность Тропонин I, мкг/л Смертность в течение 42 дней, % Maisel A. S. Natur. clin. pract. cardiovasc. med., 2006, 3: 24-34
Изменение концентрации биохимических маркеров некроза миокарда
Динамика содержания маркеров некроза миокарда в крови после болевого приступа
Высокочувствительный тропониновый тест 0,002 Нормальный уровень 99% 0,014 Повышенный уровень Высокочувствительный ТрТ, мкг/л Обычный ТрТ, мкг/л <0,01 Нормальный уровень 90% 0,014 Повышенный уровень Предел чувствительности 0,01 0,035 >0,1 Twerenbold R. et al. Swiss Med Wkly. 2011;141:w13202
На VI Национальном конгрессе терапевтов (ноябрь 2011 г.) были представлены предварительные итоги многоцентрового российского исследования ИСПОЛИН (ИСследование ПО изучению кЛИНической эффективности ранней диагностики инфаркта миокарда, с помощью белка-связывающего жирные кислоты) Российский качественный тест на белок-связывающий жирные кислоты (КардиоБСЖК) оказался значительно более чувствительным в первые 6 часов инфаркта миокарда, по сравнению с экспресс-тестами на тропонины Новые маркеры некроза миокарда?
ОКС без стойкого подъема ST: стационарный этап Приказ №180 МЗ РБ от 24.04.2008 г. «Об утверждении стандартов медицинской помощи больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы Приказ №711 МЗ РБ от 11.12.2008 – дополнение к приказу №180 от 24.04.2008 г. «Об утверждении стандартов медицинской помощи больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы Код по МКБ X - I21 Рекомендуемая длительность стационарного лечения – 12 дней
ОКС без стойкого подъема ST: стационарный этап в РБ Обязательные диагностические мероприятия: клиническое физикальное обследование электрокардиография эхокардиография рентгенография легких общий анализ крови с подсчетом гемоглобина, лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, СОЭ тропониновый тест оценка гематокрита биохимический анализ крови: АСТ, АЛТ, КК, сахар, мочевина, креатинин, фибриноген, липидный спектр коагулограмма: АЧТВ, ПДФ, ПВ HBs Ag вируса гепатита В, антиHCV RW группа крови, резус-фактор
Антиангинальные, анальгетики Двойная антитромбоцитарная терапия Антикоагулянты ±ЧКВ ОКС без стойкого подъема ST: лечение
Нитроглицерин 0,4 мг п/я (спрей) при CАД >90 Нитроглицерин 0,4 мг п/я (спрей) при CАД >90 Нитроглицерин 0,4 мг п/я (спрей) при CАД >90 5 мин Немедленно обратиться за помощью 5 мин 5 мин Морфин, особенно при возбуждении, остром застое в легких В/в 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые 5-15 мин или по 3-5 мг до купирования боли или побочных эффектов Реперфузия Устранение гипоксемии В/в нитраты при CАД >90 В/в бета-блокаторы + + + + Первоначальное лечение ОКС: обезболивание
ОКС без стойкого подъема ST: стационарный этап в РБ Наркотические анальгетики:
2. Антиангинальные, анальгетики Нитраты в/в (с осторожностью при снижении САД <110 мм рт. ст. или >25% от исходного, при САД<90 – отменить) Морфин 1-5 мг в/в – при сохранении болевого синдрома -блокаторы ОКС без стойкого подъема ST: лечение
-блокаторы при ОКС ВНОК, 2007: «… БАБ необходимо применять у всех больных с ОКС при отсутствии противопоказаний (IA)»
Немедленное введение в/в Беталока по сравнению с отсроченным (через 6 дней) приемом Беталока внутрь приводит к: Снижению частоты повторного ИМ (p=0.02) Снижению частоты постинфарктной стенокардии (p=0.02) Снижению смертности/повторного ИМ у пациентов (р=0.007) Roberts at al. Circulation 1991; 83; 422-437 Метопролол в остром периоде ИМ (TIMI II-B, 1991) в тех случаях когда лечение было назначено в первые 2 часа после появления симптомов
Р=0,001 Метопролол в остром периоде ИМ (COMMIT/CCS-2, 2005) Chen ZM Lancet. 2005 Nov 5;366(9497):1622-32. СС смерть % Метопролол Плацебо нд Раннее в/в назначение метопролола приводило к достоверному уменьшению частоты повторных ИМ на 18% и фибрилляции желудочков на 17%, однако увеличивало риск развития кардиогенного шока на 30% Р=0,0001
-блокаторы при ОКС В/В путь введения БАБ предпочтителен (IIA) у больных ОКС с высоким риском развития неблагоприятных событий: АГ Сохраняющаяся ишемия по ЭКГ, стенокардия Отсутствие признаков высокого риска КШ - Возраст>70 лет - САД<120 - ЧСС>110 - Класс по Killip>1 Отсутствие противопоказаний (ОСН, кардиогенный шок, а/в блокада, астма) ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, Update 2007
Рекомендуемый режим введения БАБ при ОКС на примере метопролола 5 мг в/в в теч. 1-2 мин по 5 мг в/в с 5-мин. интервалами до Σ15 мг Через 15 мин после последней инъекции - 50 мг per os каждые 6 часов Через 2 сут. перевод на метопролол СR/XL 100-200 мг/сутки Диагностика и лечение больных ИМпST, Российские рекомендации, 2007
БАБ на этапах лечения ОКС Первый контакт с врачом - пероральный БАБ короткого действия СМП или БИТ в/в БАБ при отсутствии п/показаний или per os короткодейств. БИТ с 2 сут., отделение, амбулаторно постоянный пероральный прием БАБ Беталок в/в Беталок Беталок-ЗОК Диагностика и лечение больных ИМпST, Российские рекомендации, 2007 метопролол, пропранолол, атенолол метопролол, пропранолол, эсмолол Пропранолол, метопролол SR или карведилол
ОКС без стойкого подъема ST: -блокаторы Цель: ЧСС 50-60 в 1 мин
ОКС без стойкого подъема ST: стационарный этап в РБ β – блокаторы: β– блокаторы:
Антиангинальные, анальгетики Двойная антитромбоцитарная терапия Антикоагулянты 5. ±ЧКВ ОКС без стойкого подъема ST: лечение
1. Период жизни - 7-10 дней 2. Около 10% тромбоцитов обновляется ежедневно 3. Не менее 5 дней нужно для того, чтобы половина тромбоцитов снова начала функционировать нормально 4. 20% неблокированных АСК тромбоцитов достаточно для нормального гемостаза
Аспирин блокада рецепторов к АДФ Клопидо-грель Прасугрель Ингибиторы GP IIb/IIIa рецепторов Механизм действия антитромбоцитарных средств Арахидоновая кислота GP IIb/IIIa Тромбоксан А 2 АДФ Адреналин Коллаген Тромбин Агрегация тромбоцитов
CURE (The Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial, 2001) 6259 больных - Клопидогрель 300 мг сразу и затем 75 мг 1 р/сут + аспирин 6303 больных - Плацебо + аспирин Длительность лечения (исследования) – 3-12 месяцев Обоснование двойной антитромбоцитарной терапии при ОКС бпST The CURE Investigators, NEJM 2001; 345: 494
Снижение риска сердечно-сосудистой смерти, ИМ или инсульт на 20% N Engl J Med 345:494, 2001 20%
CURE: 24 часа после рандомизации N Engl J Med 345:494, 2001
CURE Study Investigators. Eur Heart J 2000; 21:2033–2041 Осложнения двойной антитромбоцитарной терапии
Двойная антитромбоцитарная терапия при ОКС: резюме ESC, 2007: Аспирин, если не был назначен ранее, 250-500 мг разжевать, затем 75-100 мг/сут «…Для всех больных рекомендуется немедленная нагрузочная доза клопидогреля 300 мг при первом медицинском контакте*, за которой следует ежедневный прием 75 мг/сут» (IA) *- в возрасте до 75 лет
ОКС без стойкого подъема ST: лечение 3. Антиагреганты Аспирин+клопидогрель, если не были назначены ранее ESC, AHA-ACC, 2007 Рассматривается стартовая доза клопидогреля 600 мг, а также введение блокатора GP-IIb-IIIa рецепторов перед ЧКВ Клопидогрель 300+75 мг/сут Прасугрель 60+10 мг/сут (более эффективен, но более опасен?)
Современный комбинированный антиагрегант с фиксированной дозой в РФ
Новости о тактике ведения больных с острым коронарным синдромом (ESC, 2011) Применение антиагрегантов Применение тикагрелора (IВ) в качестве антиагреганта первого ряда (эффективность тикагрелора не зависит от полиморфизма CYP2C19) 180 мг нагрузочная доза и 90 мг дважды в день БРИЛИНТА БРИЛИК™
Время до первого первичного события эффективности (суммарно сердечно-сосудистая смерть, ИМ или инсульт) (Оценки Каплан-Мейер) PLATO
Время до крупного кровотечения – первичного события безопасности PLATO
Применение антиагрегантов Применение прасугреля (60 мг нагрузочная доза, 10 мг ежедневная доза) рекомендуется больным, которым планируется ЧКВ (IВ) Новости о тактике ведения больных с острым коронарным синдромом (ESC, 2011)
Применение антиагрегантов Клопидогрель рекомендуется пациентам, которые не могут получить ни тикагрелор, ни прасугрель Новости о тактике ведения больных с острым коронарным синдромом (ESC, 2011)
Применение антиагрегантов Всем больным после эпизода острого коронарного синдрома рекомендована двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ) в течение 12 месяцев Новости о тактике ведения больных с острым коронарным синдромом (ESC, 2011)
Применение антиагрегантов Целесообразно комбинирование ДАТТ с ИПН (предпочтительно не омепразол) у пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями, пептической язвой в прошлом, инфекцией HP, возрастом ≥ 65 лет, при одновременном использовании антикоагулянтов или стероидов Новости о тактике ведения больных с острым коронарным синдромом (ESC, 2011)
ОКС без стойкого подъема ST: стационарный этап в РБ Антиагреганты: Антиагреганты
Организационные и диагностические мероприятия Антиангинальные, анальгетики Двойная антитромбоцитарная терапия Антикоагулянты (антитромбины) Нефракционированный гепарин Низкомолекулярный гепарин Фондапаринукс Бивалирудин ±ЧКВ ОКС без стойкого подъема ST: лечение
Низкомолекулярный гепарин (эноксапарин)
Фондапаринукс
Бивалирудин
Антикоагулянты
в/в болюсом 60-70 ЕД/кг, максимально – 4000 ЕД в/в капельно 12-15 ЕД/кг 24-48 ч., максимально 1000 ЕД в час Мониторинг АЧТВ через 3, 6, 12, 24 часов после начала лечения Цель: АЧТВ = 50-70 секунд (рост в 1,5-2,5 раза) ОКС без стойкого подъема ST: гепарин
Противопоказания к гепарину Геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоцитопения и др.) Геморрагический инсульт Язва желудка и ДПК Тяжелая АГ (САД > 180 мм рт.ст.) Черепно-мозговая травма Хирургические операции на ЦНС Тяжелая печеночная и почечная недостаточность Аллергия ОКС без стойкого подъема ST: антикоагулянты
НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ ГЕПАРИНЫ В ЛЕЧЕНИИ ОКС
ОКС без стойкого подъема ST: антикоагулянты 1. Cohen M. Semin Thromb Hemost 1999;25(suppl 3):113-21 2. The FRAXIS study group. Eur Heart J 1999;20:1553-62 3. Klein W, et al. Circulation 1997;96:61-8 4. Antman EM, et al. Circulation 1999;100:1593-601 5. Cohen M, et al N Engl J Med 1997;337:447-52 FRAXIS2 (надропарин) n=3468 FRIC3 (далтепарин) n=1482 TIMI 11B4 (эноксапаприн) n=3910 ESSENCE5 (эноксапарин) n=3171 НМГ лучше НФГ лучше 20% 15% 10% 5% 0 5% 10% 15% 20% Комбинированная конечная точка через 14 дней от начала лечения Эноксапарин VS другие НМГ -14,9% -16,2%
ОКС без стойкого подъема ST: антикоагулянты Эноксапарин VS гепарин 30-дневная смертность или ИМ
Простота введения Не требуется длительное в/в введение Не требуется контроль коагуляции Ниже риск гепарининдуцированной тромбоцитопении ОКС без стойкого подъема ST: антикоагулянты Эноксапарин VS гепарин
в/в болюсом 30 мг, затем через 15 мин п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки 2-8 суток ОКС без стойкого подъема ST: низкомолекулярные гепарины Эноксапарин (клексан)
Антикоагулянты при ОКС: эволюция взглядов ВНОК, 2003-2004: рекомендован выбор одного из НМГ: Эноксапарин (клексан) Надропарин (фраксипарин) Дальтепарин (фрагмин) ESC, 2007: Эноксапарин следует использовать для консервативного лечения ОКС бпST при низком риске кровотечения (IIa-B)
Факторы риска кровотечения Возраст ( на 22% каждые 10 лет) Женский пол Кровотечение в анамнезе Проведение ЧКВ в анамнезе ХПН в анамнезе Низкий вес Анемия
Антикоагулянты при ОКС: эволюция взглядов ESC, 2007: Фондапаринукс (арикстра) рекомендован как основной препарат у больных при неинвазивном лечении ОКС бпST (Ia) 2,5 мг п/к 1 раз в день Основание: OASIS-5 (2006) Yusuf S.// N. Engl. J. Med.- 2006
Применение антикоагулянтов Предпочтительное применение ингибитора Xа фактора – фондапаринукса (Арикстра) – с обязательным дополнительным введением НФГ при выполнении ЧКВ Новости о тактике ведения больных с острым коронарным синдромом (ESC, 2011)
Применение антикоагулянтов Предпочтительное применение ингибитора Xа фактора – фондапаринукса (Арикстра) – с обязательным дополнительным введением НФГ при выполнении ЧКВ эноксапарин (IВ) НФГ (IС) Новости о тактике ведения больных с острым коронарным синдромом (ESC, 2011)
ОКС без стойкого подъема ST: стационарный этап в РБ Антикоагулянты:
Антиангинальные, анальгетики Антиагреганты Антикоагулянты (антитромбины) Нефракционированный гепарин Низкомолекулярный гепарин Фондапаринукс Бивалирудин ЧКВ ОКС без стойкого подъема ST: лечение
ОКС без стойкого подъема ST: ЧКВ Savonitto S// JAMA.- 1999.- V. 281: 707-713 Terkelsen CJ// Eur. Heart J.- 2005.- V.26: 18-26
ОКС без стойкого подъема ST: ЧКВ ЧКВ в течение первых 2 часов Рефрактерная к лечению стенокардия Повторные приступы стенокардии на фоне интенсивного антиангинального лечения при депрессии ST>2 мм или глубоком отрицательном Т Признаки ОСН или КШ ЧКВ в течение первых 3 суток Повышение уровня тропонина Динамика ST или Т Сахарный диабет ХБП начиная с 3 стадии ФВ<40% ПИКС Ранняя постинфарктная стенокардия Ранее выполненные ЧКВ (АШ или стентирование) Перед вмешательством дополнительно вводится блокатор GP IIb/IIIa рецепторов
Включено положение о немедленном начале двойной антитромбоцитарной терапии аспирином и клопидогрелем (плавиксом) Выбор антикоагулянта: при неинвазивной тактике фондапаринукс и эноксапарин (клексан) при инвазивной – эноксапарин или бивалирудин Обоснована необходимость применения БАБ при ОКС. Уточнены показания к внутривенному введению БАБ. Расширены показания к ЧКВ Лечение ОКС бпST - 2007: резюме
ОКС без стойкого подъема ST: Россия 2009 А.Д. Эрлих, 2009
ИМ с подъемом ST (ИМ пST) Подъем ST Просвет коронарной артерии окклюзирован Маркеры некроза миокарда (+)
Снижение смертности при ОКС СПST Повышение грамотности населения Быстрое прибытие СМП, выполнение лечебных стандартов Выполнение рекомендаций по лечению ОКС СПST
ИМ с подъемом ST (ИМ пST)
Инфаркт миокарда: классификация ВНОК Развивающийся 0-6 часов Острый 6 час–7 суток Заживающий (рубцующийся) 7-28 суток Заживший с 29 суток Рекомендации ВНОК по ИМ пST, 2007 Q-ИМ неQ-ИМ
ИМ пST: классификация (ESC, 2007) Тип 1. Спонтанный Тип 2. Вторичный (повышение потребности или уменьшение доставки в кислороде вследствие спазма или эмболии коронарного сосуда, анемии, аритмий, АГ или гипотензии) Тип 3. Непредвиденная внезапная сердечная смерть Тип 4а. ИМ, связанный с процедурой ТБА Тип 4б. ИМ, связанный с тромбозом стента Тип 5. ИМ, связанный с операцией КШ * European Heart Journal 2007 28(20):2525-2538
ИМ пST: диагностика Типичный status anginosus или Астматический Абдоминальный Аритмический Цереброваскулярный Малосимптомный * European Heart Journal 2007 28(20):2525-2538
ИМ пST: ЭКГ критерии 2007* Признаки ишемии: Подъем ST как мин. в 2 последователь-ных отведениях 0,2 мВ у мужчин 0,15 мВ у женщин в V2-3; подъем ST 0,1 мВ в других отведениях Вновь возникшая горизонтальная и косо-нисходящая депрессия ST на 0,05 мВ в двух смежных отведениях Инверсия Т >0,1 мВ в отведениях с преобладающим з. R Признаки перенесенного ИМ (некроза миокарда) Любой з. Q 0,02 сек или QS в V2-3; з. Q 0,03 сек и 0,1 мВ глубиной или QS в I, II, aVL, aVF, V4-6 (в двух смежных отведениях) З. R 0.04 с в V1–V2 и R/S=1 с конкордантным положительным Т при отсутствии признаков блокады * European Heart Journal 2007 28(20):2525-2538
ИМ пST: диагностика Типичное повышение биохимических маркеров некроза миокарда + 1 из следующих признаков: Клиника ОКС Патологические Q на ЭКГ Признаки ишемии на ЭКГ Признаки потери жизнеспособности или нарушения локальной сократимости при использовании визуализирующих методов
ИМ пST: лечение Организационные и диагностические мероприятия Антиангинальные, анальгетики Восстановление коронарной перфузии (тромболизис, ТБА) Антиагреганты Антикоагулянты Профилактика и лечение осложнений
ИМ пST: организационные и диагностические мероприятия АНА-АСС, 2004
ИМ пST: организационные и диагностические мероприятия Рекомендации ESC по ИМпST, 2008// Eur. H. J.- 2008.- 29.- 2909-2945 (в модификации М.Я. Руды)
ИМ пST: время реваскуляризации и ее эффективность Gersh et al.// JAMA.- 2005; 293: 979-86
ИМ пST: организационные и диагностические мероприятия Россия 2008 Rogers et al., JACC, 2000: 36: 2056-2063 Росс. регистр РЕКОРД, 2008
ИМ пST: лечение Организационные и диагностические мероприятия Антиангинальные, анальгетики Восстановление коронарной перфузии (тромболизис, ТБА) Антиагреганты Антикоагулянты Профилактика и лечение осложнений Тактика такая же, как при ОКС бпST
ИМ пST: лечение Организационные и диагностические мероприятия Антиангинальные, анальгетики Восстановление коронарной перфузии (тромболизис, ТБА) Антиагреганты Антикоагулянты Профилактика и лечение осложнений Основа и цель лечения ИМ пST
ИМ пST: значение ТЛТ Van Domburg at al. JACC 2005; 46:15-20
Достоверные данные отсутствуют Данные регистров, проводимые в активно работающих кардиологических учреждениях: Регистр «РЕКОРД» - 31% ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ (16 Российских центров в Москве, Санкт Петербурге, Ростове-на-Дону, Перьми, Челябинске, Ставрополе, Казани) – 37% Применение тромболизиса в России
ИМ пST: реперфузионная терапия в России
Фибринолитическая система крови ПЛАЗМИНОГЕН (профибринолизин) Внешняя активация тканевые активаторы эндотелия, клеток крови, тканей Внутренняя активация XIIа или XII f ПЛАЗМИН (фибринолизин) ФИБРИН (фибриноген,V, VII) Антиплазмин ПДФ
ИМ пST: тромболизис Показания к ТЛТ Подъем ST0.1 мВ как минимум в двух последовательных грудных отведениях или в двух отведениях от конечностей Блокада ЛНПГ Первые 6 часов от начала первых симптомов (оптимально – в первые 2 часа, максимум до 12)
ИМ пST: противопоказания к тромболизису Абсолютные Геморрагический инсульт или инсульт неизвестной этиологии в анамнезе Ишемический инсульт в предшествующие 3 мес. Опухоль мозга Сущ. закрытая травма головы в последние 3 мес Признаки кровотечения или геморрагического диатеза Изменение структуры мозговых сосудов (АВМ, аневризмы) Расслоение аорты Относительные Ишемический инсульт в предшеств.>3 мес. Деменция или в/черепная патология, не указанная в абс. п/показ. Недавнее внутреннее кровотечение (2-4 нед.) Стрептокиназа >5 сут. назад Лечение непрям. антикоагул. Беременность Пункция сосудов, не поддающихся прижатию Травматичная реанимация или операция в последние 3 недели Рефрактерная АГ (АД>180/110) Обострение ЯБ
ИМ пST: тромболизис
ОКС без стойкого подъема ST: стационарный этап в РБ Фибринолитики: Фибринолитики
ИМ пST: контроль эффективности тромболизиса Коронарография (TIMI) Клиника: быстрый и полный антиангинальный эффект ЭКГ: снижение ST в отведениях с максимальным подъемом на 50-70% Достижение пика МВ КФК через 16 ч. Полная реперфузия (TIMI3) достигается через 90 минут после введения тромболитика у 50-70% больных
Аллергические реакции (стрептокиназа) Геморрагии в т.ч. внутричерепные (~ 1% серьезные) Гипотония Реперфузионные аритмии экстрасистолия тахикардии (над-, желудочковые) ускоренный идиовентрикулярный ритм атрио-вентрикулярные блокады «Оглушенный» миокард ИМ пST: осложнения тромболизиса
ИМ пST: транслюминальная баллонная ангиопластика (ТБА)
ИМ пST: транслюминальная баллонная ангиопластика (ТБА) Преимущества по сравнению с ТЛТ 90-95% восстановление кровотока Реже геморрагические осложнения Меньше противопоказаний Лучший эффект при осложненном ИМ (ОСН, аритмии, КШ) Возможность более позднего вмешательства (до 36 часов) Можно проводить при сомнениях в диагнозе ИМ пST
Новые рекомендации Европейского Кардиологического общества по лечению STEMI ЧКВ рекомендовано всем больным, если время «дверь-баллон» меньше 2 часов, но… если время «дверь-баллон» меньше 90 минут при большом переднем ИМ и низком риске кровотечений, должен быть проведен тромболизис Если ЧКВ не может быть проведено вовремя, то должен быть проведен тромболизис Если тромболизис неэффективен, то должно быть проведено «спасительное» ЧКВ Если тромболизис эффективен, то должна быть проведена КАГ в течение 24 часов Dr Frans Van de Werf, 1 September 2008
ИМ пST: доля ТБА (%) в 2003-2004 гг.
ИМ пST: реперфузионная терапия в России Европейский регистр ОКС, данные февраль 2010
ИМ пST: лечение Организационные и диагностические мероприятия Антиангинальные, анальгетики Восстановление коронарной перфузии (тромболизис, ТБА) Антиагреганты Антикоагулянты Профилактика и лечение осложнений
ИМ пST: АСК ISIS Study Group// Lancet, 1988
Сhen Z.M., Jiang l.X./ Lancet.- 2005.- N5; 366 (9497): 1607-21 АСК Клопидогрель+АСК 9% ИМ пST: результаты исследования COMMIT-СCS (2005)
Раннее добавление Плавикса в нагрузочной дозе 300 мг (затем 75 мг/сут) к тромболитической терапии и АСК на 36% снижает относительный риск ре-окклюзии инфаркт-связанной артерии, смерти от всех причин или рецидива ИМ у пациентов с ОКСпST Sabatine M et al. New Engl J Med 2005; 352: 1179–1189.
ИМ пST: АСК АСК 250-500 мг разжевать Дать при первом контакте
Клопидогрель: эволюция взглядов AHA-ACC, 2004 A thienopyridine (preferably clopidogrel) should be administered to patients who are unable to take aspirin because of hypersensitivity or major gastrointestinal intolerance. AHA-ACC, 2007 Clopidogrel 75 mg per day orally should be added to aspirin in patients with STEMI regardless of whether they undergo reperfusion with fibrinolytic therapy or do not receive reperfusion therapy.
ИМ пST: клопидогрель Назначить клопидогрель при отсутствии противопоказаний, независимо от проведения тромболизиса, (IIA C) 300 мг – если планируется ТЛТ 600 мг – если планируется ТБА 75 мг – если не планируется реперфузионная терапия 2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines… Circul., 2009; 120; 2271-2306
ИМ пST: антитромбоцитарная терапия Двойная антитромбоцитарная терапия (АСК+клопидогрель) – основа антитромботического лечения ИМ при неинвазивной стратегии
Новости о тактике ведения больных с острым коронарным синдромом (ESC, 2011) Применение антиагрегантов Применение тикагрелора (IВ) в качестве антиагреганта первого ряда (эффективность тикагрелора не зависит от полиморфизма CYP2C19) 180 мг нагрузочная доза и 90 мг дважды в день БРИЛИНТА БРИЛИК™
Применение антиагрегантов Применение прасугреля (60 мг нагрузочная доза, 10 мг ежедневная доза) рекомендуется больным, которым планируется ЧКВ (IВ) Новости о тактике ведения больных с острым коронарным синдромом (ESC, 2011)
Применение антиагрегантов Клопидогрель рекомендуется пациентам, которые не могут получить ни тикагрелор, ни прасугрель Новости о тактике ведения больных с острым коронарным синдромом (ESC, 2011)
Применение антиагрегантов Всем больным после эпизода острого коронарного синдрома рекомендована двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ) в течение 12 месяцев Новости о тактике ведения больных с острым коронарным синдромом (ESC, 2011)
Применение антиагрегантов Целесообразно комбинирование ДАТТ с ИПН (предпочтительно не омепразол) у пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями, пептической язвой в прошлом, инфекцией HP, возрастом ≥ 65 лет, при одновременном использовании антикоагулянтов или стероидов Новости о тактике ведения больных с острым коронарным синдромом (ESC, 2011)
ИМ пST: профилактика риска СС осложнений Соглашение экспертов Американской коллегии торакальных врачей, гастроэнтерологов и ассоциации сердца по защите желудка у больных, принимающих антитромбоцитарные или НПВС, 2008
ИМ пST: лечение Организационные и диагностические мероприятия Антиангинальные, анальгетики Восстановление коронарной перфузии (тромболизис, ТБА) Антиагреганты Антикоагулянты Профилактика и лечение осложнений
ИМ пST: антикоагулянты (ВНОК, 2007) Гепарин в/в болюсом 60-ЕД/кг, не >4000 ЕД в/в капельно 12 ЕД/кг 48 ч., максимально 1000 ЕД/час Эноксапарин (клексан) в/в болюс 30 мг* затем через 15 мин п/к 1 мг/кг 2 раза в сут. до 8 сут. Фондапаринукс (арикстра) 2,5 мг в/в Затем 2,5 мг п/к 1 раз до 8 сут Три режима терапии Другие НМГ в рекомендациях ВНОК 2007 г. в качестве антикоагулянтной терапии при ИМ не упоминаются! * - У лиц старше 75 лет болюс эноксапарина не вводится, доза 0,75 мг/кг
ИМ пST: антикоагулянты в зависимости от вида реперфузии (АСС-АНА, 2007) *- У лиц старше 75 лет болюс эноксапарина не вводится, доза 0,75 мг/кг При ХПН требуется коррекция дозы
Антикоагулянты при ИМ пST: эволюция взглядов АСС-АНА, 2007: «…Если у больных ИМ пST реперфузионная терапия не проводится, то использовать низкомолекулярный гепарин или фондапаринукс до 8 суток» Для НФГ риск тромбоцитопении! ACC/AHA (2009) при планировании ТБА использовать бивалирудин как дополнение к гепарину или самостоятельно
ИМ пST: антитромботическая терапия (АСС/АНА, 2009) 2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines… Circul., 2009; 120; 2271-2306
ИМ пST: лечение Организационные и диагностические мероприятия Антиангинальные, анальгетики Восстановление коронарной перфузии (тромболизис, ТБА) Антиагреганты Антикоагулянты Профилактика и лечение осложнений
Вторичная профилактика ИМ
ИМ пST: ИАПФ
ИМ пST: ИАПФ С первых суток заболевания При САД>100 мм рт.ст. Препараты выбора: Каптоприл Лизиноприл Зофеноприл
ОКС без стойкого подъема ST: стационарный этап в РБ Ингибиторы АПФ:
Аторвастатин 80 мг Плацебо 0 5 10 15 0 4 8 12 16 Время после рандомизации (недели) Кумулятивная частота (%) 15% Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering Study Group. JAMA 2001; 285: 1711–8. ИМ пST: статины (исследование MIRACL)
ОКС без стойкого подъема ST: стационарный этап в РБ Статины: Статины
ОКС резюме: смертность при ОКС зависит от соблюдения современных рекомендаций Зап. Евро- па, США Россия Регистр GRACE; Е.В.Ощепкова, 2009 30-дневная смертность при ОКС Австралия
ОКС резюме: смертность при ОКС зависит от соблюдения современных рекомендаций Athero.ru 2010 30-дневная смертность при О ИМпST
Вторичная профилактика ИМ После первого ИМ в течение последующих 6 лет 18% мужчин и 35% женщин переносят повторный ИМ* Больные, перенесшие ИМ, в 8 раз чаще умирают от последующих сердечно-сосудистых событий АНА, 2001
Вторичная профилактика ИМ Немедикаментозное лечение Антиагреганты Бета-блокаторы Блокада РААС Статины Профилактика нарушений ритма сердца
Вторичная профилактика ИМ: немедикаментозные методы Полное прекращение курения. Избегать пассивного курения! (IB) Нормализация массы тела (IB) Аэробная физическая нагрузка не менее 30 минут 5 раз в неделю (IB) Ежегодная вакцинация от гриппа (IB)* AHA, 2007
Вторичная профилактика инфаркта миокарда Немедикаментозное лечение Антиагреганты Бета-блокаторы Блокада РААС Статины Профилактика нарушений ритма сердца
Вторичная профилактика ИМ: антиагреганты* Аспирин 75-100 мг неопределенно долго (IB) Клопидогрель (плавикс) 75 мг в течение 1 мес. (IB), лучше до года (IIaC) * - При наличии МА, тромбоза левого желудочка или глубоких вен добавить варфарин (МНО 2,0-3,0) Метаанализ 50 исследований на 100 000 больных: применение аспирина приводит к снижению сердечно-сосудистой смертности на 15%, несмертельных осложнений – на 30% Harrington RE et al., 2004
Вторичная профилактика ИМ: частота назначения клопидогреля после ИМ
Металлический стент Аспирин 162-325 мг 1 мес., далее 75-100 мг Клопидогрель 75 мг до 1 года Стент с лекарственным покрытием Аспирин 162-325 мг 3-6 мес., далее 75-162 мг Клопидогрель 75 мг до 15 месяцев Не было реперфузии Аспирин 75-100 мг Клопидогрель 75 мг 1 месяц Вторичная профилактика ИМ: антиагреганты после ТБА со стентированием 2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines… Circul., 2009; 120; 2271-2306
Современный комбинированный антиагрегант с фиксированной дозой в РФ
Вторичная профилактика ИМ: основные правила двойной антитромбоцитарной терапии Нет преимуществ кишечно-растворимого аспирина Нагрузочная доза клопидогреля не назначается пациентам старше 75 лет При наличии в анамнезе желудочного кровотечения двойная антитромбоцитарная терапия должна быть под прикрытием блокатора протонной помпы Не рекомендуется применение НПВС (в т.ч. ингибиторов ЦОГ2) в сочетании как с аспирином, так и с клопидогрелем Первые три месяца контроль тромбоцитов 1 раз в 2 недели
Вторичная профилактика ИМ Немедикаментозное лечение Антиагреганты Бета-блокаторы Блокада РААС Статины Профилактика нарушений ритма сердца
Вторичная профилактика ИМ: бета-адреноблокаторы «…Следует использовать у всех больных, перенесших ИМ и не имеющих противопоказаний к бета-блокаторам. Предпочтение отдается препаратам селективного действия» (IA) Диагностика и лечение больных ОИМ с подъемом сегмента ST: российские рекомендации 2007 Метопролола сукцинат, бисопролол, небиволол
Вторичная профилактика ИМ Немедикаментозное лечение Антиагреганты Бета-блокаторы Блокада РААС Статины Профилактика нарушений ритма сердца
«…ИАПФ следует использовать у всех больных, перенесших ИМ и не имеющих противопоказаний к ИАПФ Препараты особенно эффективны при ФВ<40%, ХСН, АГ, СД, ХЗП» (IA) Вторичная профилактика ИМ: блокаторы РААС Диагностика и лечение больных ОИМ с подъемом сегмента ST: российские рекомендации 2007
Вторичная профилактика ИМ: ИАПФ Препараты выбора в отдаленные сроки заболевания Рамиприл (тритаце) Каптоприл Трандолаприл Эналаприл Периндоприл Диагностика и лечение больных ОИМ с подъемом сегмента ST: российские рекомендации 2007
Вторичная профилактика ИМ: рамиприл (исследование НОРЕ, 2002)
Вторичная профилактика ИМ: рамиприл (ONTARGET, 2008) 48% из 25620 включенных в исследование перенесли ИМ
«…Блокаторы рецепторов ангиотензина II могут использоваться вместо ИАПФ в случае непереносимости при ФВ<40%, ХСН, а также при наличии АГ» (IA) Вторичная профилактика ИМ: блокаторы РААС Диагностика и лечение больных ОИМ с подъемом сегмента ST: российские рекомендации 2007
«…Блокаторы рецепторов альдостерона (эплеренон, спиронолактон) рекомендуется добавить к ИАПФ и БАБ при ФВ<40% в сочетании с симтомами ХСН или СД» (IA) Вторичная профилактика ИМ: блокаторы РААС Диагностика и лечение больных ОИМ с подъемом сегмента ST: российские рекомендации 2007
Вторичная профилактика ИМ Немедикаментозное лечение Антиагреганты Бета-блокаторы Блокада РААС Статины Профилактика нарушений ритма сердца
Лечение начинается с первых дней госпитализации и продолжается после выписки неопределенно долго Целевой уровень ХС ЛПНП – 2,6 ммоль/л (IA) (оптимально – 1,8 ммоль/л IIaA) Обоснование: результаты ATP III - дополнение 2004 г Вторичная профилактика ИМ: статины
Вторичная профилактика ИМ: статины (исследование STELLAR) 46-55% 37-51% 28-46% 20-30% Jones PH // Am J Cardiol 2003;92:152-60
Вторичная профилактика ИМ: статины (исследование STELLAR)
Розувастатин 10 мг VS аторвастатин 10 мг *p<0.001 vs аторвастатин Jones PH et al. Am J Cardiol 2003;92:152–160; Schuster H et al. Am Heart J 2004; 147: 705-712 Davidson M et al. Am J Cardiol 2002;89:268–75; Schwartz G et al. Am Heart J 2004: 148:e4:H1-H9 Olsson AG et al. Am Heart J 2002;144:1044–51; Blasetto JW et al. Am J Cardiol 2003;91(Suppl):3C–10C n=158 n=539 n=529 n=129 n=127 n=128 n=127 n=132 n=139 n=389 n=393 –47 –50 –47 –43 –46 –47 –36 –39 –35 –35 –37 –37 –60 –50 –40 –30 –20 –10 0 Jones Schuster Davidson Schwartz Olsson Blasetto розувастатин 10 мг аторвастатин 10 мг n=156 n=158 n=539 n=529 n=127 n=128 n=127 n=132 n=139 n=389 n=393 n=529 n=129 * * * n=529 * * * Изменение уровня ХС ЛПНП (%)
Розувастатин (крестор) 2008 28 клинических испытаний 63 000 пациентов Впервые достигнут регресс коронарного атеросклероза на фоне терапии статинами (ASTEROID, 2007; доза крестора 40 мг) Доля больных, у которых достигнут целевой уровень ХС ЛПНП, достигает 80% Частота отмены из-за побочных эффектов 3,2%, что сопоставимо с другими статинами
Вторичная профилактика ИМ Немедикаментозное лечение Антиагреганты Бета-блокаторы Блокада РААС Статины Профилактика нарушений ритма сердца
Вторичная профилактика ИМ: желудочковые аритмии и внезапная смерть Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор Комбинация бета-блокаторов с амиодароном Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты – по возможности, всем больным, перенесшим ИМ, с целью профилактики внезапной смерти при ФЖ, устойчивой ЖТ, ФВ<30%
Вторичная профилактика ИМ: желудочковые аритмии и внезапная смерть Омакор (GISSI-Prevenzione) % Снижение риска -20% -30% -45% GISSI-Prevenzione Investigators. Lancet 1999;354:447-455
Вторичная профилактика ИМ: желудочковые аритмии и внезапная смерть - Омакор Kang JX, Leaf A. Proc Natl Acad Sci USA 1996;93:3542-2546 Вероятные механизмы омега-3 полиненасыщенных ЖК включают изменение активности натриевых, калиевых и кальциевых каналов L-типа, что может увеличивать рефрактерный период и снижать восприимчивость кардиомиоцитов к развитию аритмий
Вторичная профилактика ИМ: резюме Антиагреганты 12-18% Бета-блокаторы 23% Блокада РААС 26% Статины 24-42% Профилактика нарушений ритма сердца (омакор) 14-17% Возможности снижения смертности после ИМ
Больной 49 лет перенес трансмуральный ИМ нижней стенки от 6.11.08. На приеме у кардиолога 14.01.09
спасибо за внимание!
Скачать презентацию Иркутская государственная медицинская академия послевузовского образования Современные принципы
29488-oks_tsikl_mart_2012.ppt
- Количество слайдов: 173