Инвазивное лечение ИБС Цветкова Екатерина 481 гр. , ФИУ Руководитель проф. Иванов М. А.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - это обусловленное расстройством коронарного кровообращения повреждение миокарда, возникающее вследствие нарушения равновесия между коронарным кровотоком и доставкой кислорода к сердечной мышце.
Инвазивное лечение ИБС: p Интервенционные методы - ЧКВ p Хирургическое лечение - КШ
Чрескожная чреспросветная коронарная ангиопластика (КАП)
Коронарное шунтирование p КШ с АИК (on pump) – применяется аппарат исскуственного кровообращения. p КШ без АИК (off pump) – применяются стабилизаторы миокарда, с помощью кот. проводиться шунтирование на работающем сердце.
Что выбрать ? Достоинства ЧКВ: ü малая травматичность ü отсутствие АИК ü отсутствие общей анестезии ü меньшая перипроцедурная заболеваемость и смертность ü меньшее время перипроцедурной госпитализации и меньшее время восстановления Достоинства КШ: ü большая возможность достичь полной реваскуляризации ü реже потребность в повторной реваскуляризации
Сравнительная оценка результатов: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Нет статистически значимых различий в 5 -летней выживаемости. (иссл. BARI, RITA, CABRI) Нет различий в общей смертности после 1 -го года, но 4 -летняя смертность выше при ЧКВ, в сравнении с КШ. (иссл. ASCERT) Общая смертность и смерть от ИМ у пациентов с диабетом выше после ЧКВ, в сравнении с КШ. (иссл. FREEDOM, BARI) Степень реваскуляризации выше после КШ в сравнении с ЧКВ. (иссл. BARI, EAST) Необходимость повторных реваскуляризаций выше после ЧКВ, в сравнении с КШ. (иссл. SYNTEX) При сравнении качества жизни (КАП vs. АКШ), результаты отличались незначительно – оба метода были эффективны для улучшения качества жизни пациентов. (иссл. BARI) и т. д.
Показания: 1. 2. 3. 4. Значимый стеноз ствола левой коронарной артерии (>50%), изолированный или в сочетании со стенозом других ветвей – КШ Трёхсосудистое поражение + ФВ <50% (ослаблена фия ЛЖ)/ норм. ф-ия ЛЖ, но наличие проксимального стеноза при 3 -сосудистом поражении – КШ Двухсосудистое поражение – ЧКВ, НО при 2 -сосудистом поражении с достоверным проксимальным стенозом ПМЖВ и ФВ <50% или без проксимального стеноза, но с симптомами высокого риска фатальных осложнений выявленных при неинвазивных тестах – КШ Однососудистое поражение без проксимального стеноза ПМЖВ – ЧКВ (КШ тоже возможно).
Вывод: ЧКВ и КШ не конкурируют между собой, каждый из методов имеет свои показания и противопоказания. Эти методы часто дополняют и взаимозаменяют друга.
КШ – традиционное или « минимально инвазивная коронарная хирургия» ? 1. 2. ü ü ü Традиционное – срединная стернотомия + АИК « Минимально инвазивная коронарная хирургия» : Срединная стернотомия без АИК Маммакоронарное шунтирование ПМЖВ из небольшой левосторонней торакотомии Эндоскопические торакоскопические способы с пом. Da. Vinci робота (экспериментальный путь реваскуляризации)
Маммакоронарное шунтирование ПМЖВ из небольшой левосторонней торакотомии Применение маммарокоронарного шунтирования из левосторонней торакотомии возможно как этап гибридного лечения у пациентов с многососудистым поражением.
On pump vs off pump On pump (c АИК) - отработанная методика, бескровное опер. поле, контроль гемодинамики, НО большое число осложнений (сердечная недостаточность, отёк лёгких, нарушение мозгового кровообращения, кровотечение, почечная недостаточность, нарушение свёртывающей системы крови и т. д.
On pump vs off pump Off pump (без АИК) : ü Достоинства: - отсутствие осложнений, связанных с использованием АИК (диссекция, аритмии, эмболизм и т. д. ) - меньшая стоимость - меньше оборудования - меньшее кол-во персонала
On pump vs off pump Off pump (без АИК) : ü Недостатки: - метод противопоказан при исходной нестабильной гемодинамики, малом диаметре артерий - не все ветви коронаров хорошо доступны - технически сложнее - потенциальный риск возникновения периоперативного ИМ - часто не полная реваскуляризация и недостаточность кондуита и т. д.
Результаты исследований on pump vs off pump: ü ü Смертность и кол-во кардиоваскулярных событий в течении первых 30 дней примерно одинаковая, тогда как кол-во крупных неблагоприятных событий и кардио-смертность была выше у группы off pump за первый год. (иссл. ROOBY, SMART) Различий в показателях смертности, нефатальных цереброваскулярных событий, нефатального ИМ или почечной недостаточности не отметили в исследовании CORONARY. Исследователи также подчеркнули отсутствие различий в качестве жизни и различий в нейрокогнитивных функциях в течении года.
Вывод: Необходимо выделить субгруппу пациентов, для которых off pump КШ было бы более выгодно, например пациенты старшего возраста, пациенты с сопутствующей почечной недостаточностью или цереброваскулярными событиями в анамнезе и т. д. Для доказательства превосходства над on pump
Виды кондуитов для КШ: 1. 2. ü ü Венозные – v. saphena magna Артериальные: A. thoracica interna sinistra A. thoracica interna dextra A. radialis A. gastroomentalis dextra etc
Преимущества использования a. radialis: ü ü ü Привычна к функционированию в условиях высокого артериального давления Её d > диаметра других аутоартериальных трансплантатов Длина достаточна Толщина и качество стенки позволяют без технических трудностей выполнить дистальные и проксимальные анастомозы По результатам исследований превосходит по функционированию в послеоперационном периоде кондуит v. saphena magna
Спасибо за внимание! Вопросы?
Скачать презентацию Инвазивное лечение ИБС Цветкова Екатерина 481 гр
Invazivnoe_lechenie_IBS2.ppt