Инвагинация кишечника. Инвагинация кишечника – внедрение одного

Инвагинация кишечника.

Инвагинация кишечника – внедрение одного отрезка кишки вместе с брыжейкой в соседний, при этом развивается кишечная непроходимость смешанного генеза (обтурация + странгуляция). Обтурация обусловлена наличием самого внедрения, странгуляция – нарушением кровообращения в брыжейке инвагинированной кишки.

Кишечная инвагинация занимает 2 место среди хирургической патологии органов брюшной полости (после острого аппендицита). Частота встречаемости 1 -4 случая на 1000 детей. Мальчики болеют в два раза чаще девочек. В 60 -70% случаев заболевают дети в возрасте 4 -10 месяцев.

Инвагинация: вышележащий отрезок тонкой кишки внедряется в нижележащий.

Патологическая анатомия. Строение типичного инвагината.

В месте внедрения кишки в просвет другой кишки образуется 3 цилиндра, которые и образуют инвагинат: наружный цилиндр, или влагалище инвагината, и два внутренних, составляющих его тело. Область, где внутренний цилиндр перегибается в средний , называется головкой инвагината, а место перехода среднего в наружный его шейкой. Брыжейка кишки оказывается ущемлена между внутренним и средним цилиндрами.

Инвагинация: цилиндр, состоящий из трех трубок тонкой кишки (макропрепарат).

Этиология. Инвагинация кишечника в возрасте у детей до года обусловлена анатомо- физиологическими особенностями строения илеоцекального угла: недостаточность клапана баугиниевой заслонки, подвижность кишки, незрелость ферментативного аппарата и несовершенство нервной регуляции.

Этиология. У детей старше года гораздо чаще отмечаются факторы органической природы. Это дивертикул Меккеля, полипы, инородные тела, глистная инвазия и другие причины. Иногда прициной инвагинации может быть тупая травма живота, операции на органах брюшной полости.

Провоцирующие факторы. • Погрешности питания: несоблюдение правил введения прикорма, нарушение принципа постепенного наращивания объема, нарушение ритма кормления. • Острая кишечная инфекция (до 40% случаев), в том числе ротавирусная.

Классификация (Баиров Г. А, 1983 год). 1. Основные виды инвагинации: • Слепо-ободочная; • Подвздошно-ободочная; • Тонко-тонкокишечная; • Толсто-толстокишечная.

Классификация (Баиров Г. А, 1983 год). 2. Редкие виды: • инвагинация дивертикула Меккеля; • послеоперационная инвагинация; • у новорожденных; • изолированная инвагинация червеобразного отростка; • изолированное внедрение боковой стенки слепой кишки; • многоцилиндровая инвагинация; • ретроградная инвагинация; • комбинированная инвагинация (восходящие и нисходящие); • множественные инвагинации.

Классификация по клиническому течению (Подкамнев В. В. , Урусов В. А. 1986 год). • Острая: – стадия начальных признаков заболевания (до 12 часов); – стадия выраженной клинической картины (12 -24 часов); – стадия начинающихся осложнений (24 -48 часов); – стадия тяжелых осложнений (свыше 48 часов). • Рецидивирующая; • Хроническая; • Варианты атипичного течения.

Инвагинация тонкой кишки в толстую: 1. одиночная; 2. двойная.

Клиническая картина. • Начало острое. Ребенок начинает внезапно кричать, беспокоится. • Бледность кожных покровов, холодный пот. • Возможна рвота содержимым желудка. • Боль приступообразная. Боли обусловлены периодичностью перистальтических волн, проходящих через инвагинат и натяжением ущемленной брыжейки.

Клиническая картина. • В первые часы от начала заболевания возможен самостоятельный стул, но дефекация никак не отражается на характере болей. • Позднее в среднем через 6 -12 часов из прямой кишки появляются (не всегда) кровянистые выделения без примеси каловых масс (малиновое желе) – это слизь окрашенная кровью (симптом Крювелье). Выделения могут иметь так же вид алой крови или темной крови со сгустками.

Стадия начальных признаков заболевания (до 12 часов) Болевой синдром есть у всех детей, у большинства – двигательное беспокойство и рвота. У 2/3 детей удается пропальпировать инвагинат, рвота есть в половине случаев, у четверти детей есть ректальное кровотечение. Симптомы перитонита, задержка газов, вздутие и асимметрия живота встречается редко.

Стадия выраженной клинической картины (12 -24 часов). Боли сохраняются у большинства детей, у каждого пятого малыша двигательное беспокойство сменяется вялостью и адинамией, инвагинат хорошо пальпируется почти у всех больных, у большинства есть ректальное кровотечение. У половины есть клиника кишечной непроходимости с задержкой газов, вздутием живота (25%) и его асимметрией (12%), симптомы перитонита есть у каждого десятого ребенка.

Стадия начинающихся осложнений (24 -48 часов) Боли в животе стихают, у 40% детей их уже нет. Беспокойство отмечается лишь у 40% детей, почти у всех есть рвота, задержка стула и газов, кишечное кровотечение. Пальпировать инвагинат становится труднее из-за развивающего перитонита, клиника которого есть уже у половины детей. У четверти отмечается асимметрия живота, у трети – его вздутие.

Стадия тяжелых осложнений (свыше 48 часов). Болей приступообразного характера уже нет почти у всех детей, все заболевшие вялые, адинамичны, не проявляют беспокойства. У всех есть ректальное кровотечение и задержка стула и газов. Клиника перитонита более чем у 60% детей, у такого же числа детей живот вздут, асимметрия встречается реже. Рвота почти у всех детей, пальпировать инвагинат еще сложнее, чем на более ранних стадиях, он определяется у одного из пяти детей.

Диагностика. Обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении проводится всем больным, так как позволяет исключить перфорацию кишечника (наличие свободного газа в брюшной полости это абсолютное противопоказание к ирригографии), дает возможность заподозрить тонко-кишечную инвагинацию (рано появляются чаши Клойбера).

Диагностика. В 30% случаев рентгенография не информативна. В остальных случаях на рентгенограмме отмечается наличие гомогенной тени инвагината, раздутые петли кишок в правой половине живота, обеднение газом толстой кишки.

Симптом « чаш Клойбера» .

Диагностика. Ирригография проводится всем больным, у которых нет клиники перитонита и рентгенологически не выявлено свободного газа в брюшной полости. В качестве контрастного вещества используют раствор сернокислого бария или воздух.

Ирригография. Ребенок 5 лет пневмоирригогра фия. Головка инвагината показана стрелкой.

Диагностика. Другой распространенный метод исследования УЗИ органов брюшной полости. При наличие доплерометрии можно оценить степень нарушения кровообращения кишки.

Симптомы инвагинации при УЗИ.

УЗИ. Исследование в β режиме. Позиционное сканирование в правом побреберье определяется слоистая аперистальтическая структура неправельной формы. Поперечное сканирование выявляет эхографический симптом мишени.

УЗИ. Продольное сканирование выявляет эхографический симптом слоистого пирога.

УЗИ. Дуплексное доплеровское сканирование в цветовом режиме. Определяются множественные сосуды во фрагментах кишки, образующих инвагинат.

УЗИ. Доплеровское сканирование в энергетическом режиме. Определяется фрагмент крупного сосуда, внутри инвагината кровоток не нарушен.

УЗИ. Кишечная непроходимость на фоне тонко- толстокишечной инвагинации (болен 22 часа). Головка инвагината показана треугольной стрелкой, приводящая петля кишки (парная стрелка) дилатированна до 27 мм.

Лечение. При острой кишечной инвагинации лечение консервативное. Показания к консервативному лечению: отсутствие признаков перитонита, продолжительность кровянистых выделений из прямой кишки не должна превышать 10 часов, положительная сумма прогностически сильных признаков инвагинации (1 степень ишемии кишки). Производят гидростатическую инвагинацию под контролем УЗИ.

Лечение. При неудачи дезинвагинации консервативно показана лапароскопия. Она позволяет провести ревизию брюшной полости, выполнить попытку гидростатической дезинвагинации под контролем и с помощью лапароскопии.

Лечение. Хирургическое лечение инвагинации производят детям при отрицательной сумме прогностически сильных признаков, продолжительности ректального кровотечения более 10 часов, признаки перитонита, безуспешности консервативной попытки расправления инвагината, а также в случаях выявления анатомической причины инвагинации.

Лечение. Под эндотрахеальным наркозом производится парамедиальная или трансректальная лапаротомия справа (у старших детей серединная лапаротомия). Инвагинат расправляют руками, путем осторожного выталкивания инвагината, вытягивать кишку из инвагината нельзя. Если после отогревания кишки в салфетках, смоченных в теплом физрастворе, цвет, перистальтика и пульсация сосудов не восстанавливаются – производится резекция кишки.

Спасибо за внимание!