ИНТРАДИАЛИЗНОЕ ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ ИДПП Д-р Р Дэлеманс Нефрология

ИНТРАДИАЛИЗНОЕ ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ (ИДПП) Д-р Р. Дэлеманс Нефрология – Гипертензия 13/02/2006

ИНТРАДИАЛИЗНОЕ ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ 1. Введение: недостаточность питания и смертность среди пациентов с ХПН, которым проводится диализ 2. Этиология / Патогенез недостаточности питания 3. Оценка недостаточности питания 4. Профилактика и лечение 5. ИДПП 6. Как мы это делаем 7. Заключение

ИДПП: НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПИТАНИЯ ПРИ ХПН И ДИАЛИЗЕ w Смертность среди популяции, получающей диализ: 20 -25% w Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний w Обычные факторы риска w Анемия, гиперпаратиреоидизм, воспаление, недостаточность питания w Недостаточность питания среди пациентов с ХПН, которым проводится диализ: 20 -60% w Недостаточность питания осложнения, смертность w Недостаточность питания быстро отражается на смертности

ИДПП: этиология и патогенез недостаточности питания (1) w Позднее обращение за помощью w Особенности диеты перед началом диализа (сниженное содержание белка) w Анорексия неадекватный прием нутриентов - уремия (неадекватный диализ) - проблемы с желудочно-кишечным трактом - воспаление/инфекция - лекарственные препараты - психосоциальные факторы (депрессия, бедность, …) - сердечная недостаточность - злокачественные опухоли? ? ?

ИДПП: этиология и патогенез недостаточности питания (2) w Связанные с диализом: w w - потери аминокислот (10 г) и глюкозы (20 г) - неадекватный диализ Kt/V<1. 2 - воспаление катаболизм белка Ацидоз катаболизм белка снижение синтеза альбумина ингибирование ГР, ИПФР Гиперпаратиреоидизм Сопутствующие заболевания Воспаление

ИДПП: обратный (парадоксальный) эпидемиологический феномен w Общая популяция: при низком уровне холестерина и низком индексе массы тела смертность от сердечно-сосудистых заболеваний ниже w Популяция пациентов, которым проводится диализ: низкий уровне холестерина и низкий индекс массы тела являются маркерами недостаточности питания; смертность от сердечно-сосудистых заболеваний повышена

ИДПП: недостаточность питания воспаление МВА: Недостаточность питания, Воспаление, Атеросклероз MICS: Комплексный синдром недостаточности питания и воспаления w Недостаточность питания, сердечно-сосудистые заболевания, смертность hs C-реактивный протеин, IL 6, альбумин w Лечение недостаточности питания снижение воспалительной реакции w Лечение воспалительной реакции снижение выраженности недостаточности питания w Лечение с учетом многофакторной этиологии

ИДПП: скрининг и диагностика (1) 1. Раннее выявление 2. Периодическая оценка состояния 3. Не существует патогномоничных маркеров

ИДПП: скрининг и диагностика (2) w Физикальное обследование w Антропометрия - толщина кожножировой складки w w w w - окружность плеча Индекс массы тела < 18. 5 Потеря веса > 5 -10% Альбумин < 35 г/л Преальбумин С-реактивный белок, ИЛ-6 Холестерин Креатинин

ИДПП: скрининг и диагностика (3) w Потребление - белок <0. 8 г/кг МТ - калории <25 ккал/кг МТ w Субъективная общая оценка нутриционного статуса w Школа оценки недостаточности питания при диализе w Шкала оценки воспалительной реакции при недостаточности питания w Состав тканей тела w Расход энергии/азотистый баланс

ИДПН: профилактика и лечение недостаточности питания (1) 1. Раннее выявление (настороженность врачей) 2. Этиология 3. Консультирование диетологом рекомендации NKF-KDOQI: - суточное потребление энергии: 30 -35 ккал/кг МТ - суточное потребление белка: 1. 2 г/кг МТ 4. Адекватность диализа Kt/V>1. 2 увеличение продолжительности диализа (суточный, ночной) 5. Коррекция ацидоза (бикарбонат Na 3 г/сут)

ИДПН: профилактика и лечение недостаточности питания (2) 6. Пероральные добавки к питанию альбумин, индекс массы тела возрастают >2 -3 месяцев не проводились исследования по исходам 7. Энтеральное питание (через НГ-зонд, гастростому) cfr 6. 8. ИДПП 9. ППП: доступ, инфекция, перегрузка жидкостью

ИДПН: профилактика и лечение недостаточности питания (3) 10. Анаболические гормоны: гормон роста 11. Андрогенные стероиды: нандролон 12. Противовоспалительные/антиоксидантные препараты: Витамин Е, рыбий жир, стероиды, NSAID, статины, ACE-I, ARB, EPO, анти-ФНО, анти-ИЛ-6

ИНТРАДИАЛИЗНОЕ ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ (1) «Результаты применения ИДПП обнадеживают» «Необходимо проведение крупномасштабных проспективных исследований для определения экономической эффективности и преимуществ ИДПП» P. How. Pharmacotherapy 2004. M. Bossola. Am J Kidney Dis 2005

ИНТРАДИАЛИЗНОЕ ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ (2) w 1975 -2000: 35 исследований w Небольшие, ретроспективные, нерандомизированные, неконтролируемые исследования, гетерогенные популяции, короткое время w Положительный баланс белка снижение катаболизма, увеличение синтеза w Увеличение уровня альбумина, снижение С-РП w Увеличение массы w Раннее назначение и длительное применение! w Смертность?

ИНТРАДИАЛИЗНОЕ ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ (3) Преимущества Не нужен центральный венозный катетер Введение во время процедуры гемодиализа Возможно добавление электролитов и витаминов Недостатки Не достаточно 3/нед Метаболизм глюкозы, жиров Диспептические явления

Рекомендации NKF-K/DOQI по нутритивной поддержке 1. Оценка выраженности недостаточности питания: 1 -10: следует оценивать вместе с дополнительными измерениями: - альбумин индекс массы тела, потеря веса SGA оценка диеты PCR (ежемесячно) (каждые 6 мес)

Рекомендации NKF-K/DOQI по нутритивной поддержке 2. Коррекция кислотно-основного состояния 13 -14: уровень бикарбоната не менее 22 м. Экв/л 3. Коррекция количества белка и энергетических субстратов 15 -18: поступление энергии 30 -35 ккал/кг МТ поступление белка 1. 2 г/кг МТ Активное наблюдение нутрициолога (2 месяца)

Рекомендации NKF-K/DOQI по нутритивной поддержке 19. В случае, если не удается обеспечить поступление нутриентов на таком уровне посредством обычного питания, то необходимо проведение нутритивной поддержки - зондовое питание - ИДПП - ППП

МЕТОДИКА (1) 1. Раннее обследование врачам/диетологом - физикальное обследование, ИМТ, потеря веса - альбумин, С-реактивный белок, холестерин, бикарбонат - оценка питания

МЕТОДИКА (2) 2. Этиологическое лечение Нарушение функции ЖКТ, инфекции, PTH, ацидоз, сердечная недостаточность, анемия, злокачественные опухоли 3. Адекватность диализа Kt/V>1. 2 4. Сочетанное применение пероральные пищевые добавки энтеральное питание ИДПП 5. ППП

Заключение - Рекомендации 1. Раннее выявление недостаточности питания. 2. Мультидисциплинарный подход. 3. Мультимодальное лечение 4. Раннее начало лечения и его достаточная продолжительность 5. Сочетанное использование (? ) пероральных пищевых добавок, энтерального питания, ИДПП

ИДПП: Список литературы 1. NKF-K/DOQI. Nutrition Clinical Practice Guideline. Am J Kidney Dis 35, S 2: 1 -140, 2000 2. S. Nurmohamed. Reverse epidemiology: paradoxical observation in dialysis patients. Neth J Med 63: 376 -81, 2005 3. K. Kalantar-Zadeh. Recent advances in understanding the malnutrition – inflammation – cachexia syndrome in CKD patients. Sem Dial 18: 365 -69, 2005

4. P. How. Malnutrition in patients undergoing hemodialysis: is IDPN the answer? Pharmacotherapy 24: 1748 -58, 2004 5. M. Bossola. Malnutrition in hemodialysis patients: what therapy? Am J Kidney Dis 46: 371 -86, 2005 6. T. Alp Ikizier. Protein and energy: recommended intake and nutrient supplementation in CHD patients. Sem Dial 17: 471 -78, 2004

7. L. Pupim. Nutritional supplementation acutely increases albumin fractional synthetic rate in chronic hemodialysis patients. 8. M. Kamimura. Protein and energy depletation in chronic hemodialysis patients. Nutr Clin Pract 20: 162 -75, 2005 9. E. Moore. Challenges of providing nutrition support in the outpatient dialysis setting Nutr Clin Pract 20: 202 -12, 2005

10. R. Stratton. Multinutrient oral supplements and tube feeding in maintenance dialysis: a systemic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis 46: 387 -05, 2005 11. H. Honda. Serumalbumine, CRP, IL 6 and fetulin as predictors of malnutrition, CVD and mortality in patients with ESRD. Am J Kidney Dis 47: 139 -48, 2006 12. J. Burrows. Multiple factors affect renal dieticians use of NKF-K/DOQI Adult Nutrition Guidelines. J Ren Nutr 15: 407 -26, 2005