ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ Зав. кафедрой внутренних болезней и поликлинической терапии, д. м. н. , профессор И. А. Викторова
Интерстициальные болезни легких • гетерогенная группа болезней, объединенная рентгенологическим синдромом двусторонней диссеминации.
Актуальность • 200 заболеваний объединены признаками ИБЛ. • это 20% всех заболеваний легких, причем половина из них – неясной природы. • Диагностические ошибки у этих больных составляют 75– 80%, а адекватная специализированная помощь им оказывается обычно через 1, 5– 2 года после возникновения первых признаков заболевания. • Летальность значительно выше, чем при большинстве других заболеваниях легких.
Причины высокой летальности при ИБЛ • малая осведомленность врачей, • недостаточная техническая оснащенность медицинских центров, • трудности дифференциальной диагностики в связи с отсутствием патогномоничных признаков, • фатальный характер некоторых ИБЛ.
Терминология • «Интерстициальные болезни легких» - наиболее распространенный в мире термин, однако самые серьезные по своим исходам процессы происходят в паренхиме легких с нередким вовлечением воздухоносных путей, • «Диссеминированные заболевания легких» (рентгенологический синдром легочной диссеминации), • «Гранулематозные болезни легких» (формирование гранулем), • «Диффузные паренхиматозные болезни легких» (альвеолит), • «Идиопатический фиброзирующий альвеолит» (ИФА) вообще не сопровождается гранулемами.
Главная общая черта ИБЛ – альвеолит, в большинстве случаев иммунной природы. Отличительные признаки – степень и уровень вовлечения в патологический процесс основных структур легкого, а также выраженность и характер прогрессирования дыхательной недостаточности. Так, при саркоидозе, экзогенном аллергическом альвеолите (ЭАА), альвеолярном протеинозе поражаются в первую очередь строма легкого и дольковые структуры. При туберкулезе легких и пневмокониозах – дольковые структуры; при ИФА и ревматических болезнях – внутридольковые структуры.
Группы этиологических факторов 1. заболевания с известной этиологией, 2. неустановленной природы, 3. вторичные – при системных заболеваниях.
ИБЛ известной этиологии • • • Инфекционные Диссеминированный туберкулез легких Паразитарные поражения легких Легочные микозы Респираторный дистресс-синдром ИБЛ при ВИЧ-инфицировании
ИБЛ известной этиологии • • • Неинфекционные Пневмокониозы Экзогенные аллергические альвеолиты Лекарственные Радиационные Посттрансплантационные
ИБЛ неустановленной этиологии 1. Обычная интерстициальная пневмония (смерть в течение 2 -3 лет с момента диагностики). 2. Десквамативная интерстициальная пневмония. 3. Острая интерстициальная пневмония – синдром Хаммена–Рича (летальный исход в течение 1 -3 месяцев). 4. Неспецифическая интерстициальная пневмония. 5. Саркоидоз. 6. Гистиоцитоз Х (легочный лангергансоклеточный гистиоцитоз). 7. Альвеолярный протеиноз. 8. Идиопатический легочный гемосидероз. 9. Некротизирующие васкулиты: гранулематоз Вегенера, синдром Черджа-Стросс (Churg–Strauss). 10. Синдром Гудпасчера.
Предположительная этиология идиопатических интерстициальных пневмоний Факторы риска Типы ингаляционных токсинов Экологическая агрессия Курение Профессиональные воздействия Лекарства Наследственность Вирусы Сосуществующие болезни Газы (озон, оксид азота, оксид серы, хлор) Пары, аэрозоли, дым (оксид кадмия, кислотные аэрозоли) Неорганические частицы (комплексы никеля, асбестовые нити, кремний) Органические частицы (злаковые, пищевые добавки, хвойные, продукты переработки топлива) Радиоактивные газы и частицы (альфа- и бетануклиды) Смешанные (сигаретный дым, автомобильные и производственные выхлопы)
Этиология и патогенез • Вирусы Эпштейна–Барра, гепатита В и С – морфологические изменения в мелких бронхах по типу облитерирующего бронхиолита с клиническими признаками бронхиальной обструкции. • Это результат взаимодействий инфекционного агента с иммунной системой (реакции гиперчувствительности) и прямое действие вируса на эпителий бронхиол. • При вирусном гепатите и циррозе печени образуются сосудистые печеночно-легочные коллатерали, что приводит к поступлению в легкие фиброгенных факторов роста, источником которых являются активированные вирусом иммунокомпетентные клетки печени.
Патогенез ИФА • Риск ИФА и его активность детерминированы набором генов, взаимодействующих с внешними факторами и элементами клеточной защиты, определяющих фибропролиферативную реакцию в легких. • Иммунный ответ лимфоцитарной популяции в сторону Т-хелперов, интенсивность процессов воспаления и фиброзирования определяется генетической предрасположенностью. • В прогрессировании большое значение придают провоспалительным (потенцируют воспалительную реакцию) профиброгенным цитокинам (фиброзирование в респираторных отделах легочного интерстиция).
Курение табака – стимул в развитии ИФА • Табачный дым – инициальный повреждающий фактор, стимулирующий воспалительносклеротические процессы в легких. • У курильщиков (включая пассивных) увеличивается восприимчивость дыхательных путей к воздействию токсичных агентов. • Облитерирующий бронхиолит – дериваты табачного дыма активируют систему цитохрома, приводя к нарушению процессов репликации ДНК, увеличению числа мутаций в эпителиальных клетках. • Гистиоцитоза Х – формирование кистозных полостей и внелегочные поражения гранулематозного типа (несахарный диабет, поражения кожи, остеодеструкция).
Этиология и патогенез • Лекарственные препараты (блокаторы кальциевых каналов, цитостатики, антибиотики, наркотические анальгетики, амиодарон). Свободнорадикальное повреждение из-за высокого кислородного потенциала в легком; нарушаются секреторные функции эпителия, альвеолярных макрофагов, что приводит к морфологическим изменениям по типу фосфолипидоза.
Клиника ИБЛ Весьма ограничена. • одышка, • кашель, • кровохарканье, • поражение плевры, • внелегочные симптомы. Диагностическое значение имеет не только наличие или отсутствие симптома, но и его выраженность, изменчивость, а также сочетание с другими, в том числе, и внелегочными симптомами.
Одышка – главный симптом ИБЛ. • При ИФА появляется рано, до возникновения рентгенологических признаков болезни, носит инспираторный характер и прогрессирует. • При саркоидозе одышка – поздний признак. Несоответствие выраженности рентгенологической диссеминации полному отсутствию одышки. • У больных ЭАА одышка носит смешанный характер, связана с аллергеном, носит волнообразный характер.
Кашель • Изолированное поражение альвеол не сопровождается кашлем из-за отсутствия в них нервных окончаний, поэтому кашель является признаком раздражения воздухоносных путей. • При ЭАА и саркоидозе кашель свидетельствует о бронхоцентрическом процессе. • При ИФА кашель – поздний признак и может быть результатом инфицирования (бактерии, грибы, вирусы), либо формирования тракционных бронхоэктазов.
Кровохарканье – признак деструкции легочной ткани. Наиболее характерно кровохарканье для туберкулеза легких, гранулематоза Вегенера, синдрома Гудпасчера, легочного гемосидероза, фиброзирующих альвеолитов при ревматических болезнях. При ИФА – поздний признак, проявляющийся в 13% случаев.
Клиника ИБЛ • Поражение плевры. Плевральный выпот наиболее часто при ревматических болезнях, лекарственном поражении легких, асбестозе, лейомиоматозе. • Пневмоторакс характерен для гистиоцитоза Х и лейомиоматоза.
• • Характерные клинические признаки каждого из заболеваний ИФА обычно начинается с тяжелой прогрессирующей одышки, приносящей максимальные неудобства больному, признаков обструкции нет. При саркоидозе диагностика легочного поражения нередко является случайной находкой при рентгенологическом исследовании грудной клетки; одышка развивается в поздних стадиях болезни. У больных гистиоцитозом Х умеренная одышка сочетается с рецидивирующими пневмотораксами. У больных экзогенным альвеолитом одышка носит смешанный характер (сочетание обструкции с рестрикцией) и зависит от контакта с этиологическим фактором (легкое фермера, птицевода и пр. ). Альвеолярный протеиноз характеризуется накоплением в альвеолах белково-липидного вещества, что и определяет клиническую картину. Для легочного гемосидероза характерно кровохарканье. У больных некротизирующими васкулитами кровохаркание обычно сочетается с лихорадкой и присоединением вторичной инфекции. Для синдрома Гудпасчера основными признаками являются кровохарканье в сочетании с признаками гломерулонефрита.
Системные заболевания, при которых возникают ИБЛ • Ревматические болезни: ревматоидный полиартрит, системная красная волчанка, дерматомиозит, синдром Шегрена. • Болезни печени: хронический активный гепатит, первичный билиарный цирроз. • Болезни крови: аутоиммунная гемолитическая анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, хронический лимфолейкоз, эссенциальная криоглобулинемия. • Тиреоидит Хашимото. • Miastenia gravis. • Болезни кишечника: болезнь Уипла, язвенный колит, болезнь Крона. • Хронические болезни сердца с левожелудочковой недостаточностью, с шунтированием крови слева направо. • Хроническая почечная недостаточность. • Системные васкулиты. Знание этих заболеваний предполагает широкую терапевтическую образованность.
Диагностика • Рентгенодиагностика. Обзорная рентгенограмма – до 50% ошибок при ИБЛ. • Важным в диагностике является анализ архивных рентгенограмм, позволяющий объективно установить истинное начало заболевания и определить характер его прогрессирования, а также провести клинико-рентгенологические параллели. • Компьютерная томография (КТ) высокого разрешения – главная рентгенологическая методика при ИБЛ, которая позволяет оценить не только распространенность процесса, но проследить за его динамикой. В зависимости от диагностических возможностей КТ все ИБЛ делятся на 3 категории.
Категории ИБЛ в зависимости от разрешающих возможностей КТ Разрешающая возможность КТ Категория ИБЛ А – точность более 90%, но необходимо сопоставление с клиникой Обычная интерстициальная пневмония, лейомиоматоз, гистиоцитоз Х, альвеолярный протеиноз, асбестоз, гиперсенситивный пневмонит, бронхиолит, застойное легкое В – определяется круг болезней, рентгенологически недифференцируемых друг от друга Пневмокониозы Саркоидоз – бериллиоз Хроническая эозинофильная пневмония Криптогенная организующая пневмония Десквамативная интерстициальная пневмония Неспецифическая интерстициальная пневмония Острые гиперчувствительные пневмониты С – специфический диагноз не может быть установлен Легкое при ревматических болезнях Легочные васкулиты Поражение легких при хронической инфекции Лекарственное поражение легких
Исследование функции внешнего дыхания • • • Уменьшение статических легочных объемов; Снижение растяжимости легких; Увеличение частоты дыхания; Альвеолярная гиповентиляция; Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений; • Снижение диффузионной способности легких; • Гипоксемия, нарастающая при физической нагрузке. Характерно сочетание рестриктивных нарушений с обструкцией: ЭАА, гистиоцитоз Х, саркоидоз, при сочетании фиброзирующих альвеолитов с эмфиземой, у больных вторичными ИБЛ при ревматических болезнях, лейомиоматозе.
Диагностика • Иммунологические методы диагностики: циркулирующие антигены или антитела к ним, иммунные комплексы, качественные и количественные характеристики иммунодефицита, маркеры активации иммунокомпетентных клеток. • Микробиологические методы: установление этиологического диагноза инфекционных ИБЛ путем культуральных исследований и в полимеразно-цепной реакции.
Бронхологические методы • Фибробронхоскопия – осмотр бронхиального дерева, лаваж с подсчетом клеточных элементов, а также трансбронхиальная биопсия легкого. • Исследование клеточного состава бронхоальвеолярного содержимого дает возможность оценить активность альвеолита при относительно свежем патологическом процессе без грубых фиброзных изменений, искажающих результаты исследования.
Исследование биопсийного материала Ранняя и точная диагностика большинства ИБЛ возможна при получении биопсийного материала методами: • трансбронхиальная биопсия, • трансторакальная, • видеоторакоскопическая и • открытая биопсия Необходим мультидисциплинарный выбор с участием пульмонолога, рентгенолога, патолога и торакального хирурга для того, чтобы при минимальной травматизации больного получить максимальную информацию о процессе в легких.
Морфологическая верификация ИФА • Особое значение имеет качество биопсии легких. Общей чертой этих заболеваний является мозаичность морфологических изменений в паренхиме легких. • Морфологическая верификация возможна при достаточно больших образцах легочной ткани, что невозможно получить с помощью трансбронхиальной биопсии. • Так, в США диагностическим стандартом для больных ИБЛ является клиновидная резекция легких. • В этом случае всегда надо сравнивать размер ущерба, наносимого больному методом исследования, и ущербом вследствие неточной диагностики и ошибок в лечении.
Показания к инвазивным методам • невозможность установления диагноза без инвазивных методов; • необходимость выбора терапии; • отсутствие признаков сотового легкого – конечной фазы ИБЛ.
Диагностика ИФА без биопсии легких Большие критерии: • исключение известных причин ИБЛ; • ФВД – рестрикция с нарушением газообмена; • КТ-картина – двусторонние ретикулярные тени в нижних отделах легких с минимальным проявлением "матового стекла"; • трансбронхиальная биопсия или бронхоальвеолярный лаваж не обнаружили признаков другого заболевания. Малые критерии: • возраст моложе 50 лет; • постепенное начало необъяснимой одышки при нагрузке; • продолжительность болезни более 3 месяцев; • двусторонние инспираторные хрипы в нижних отделах легких (сухие, или "целлофановые").
Диагностический алгоритм 1. Тщательное исследование анамнеза и клинической симптоматики. 2. Проведение КТ. 3. Исследование биопсийного материала. Основными компонентами дифференциальной диагностики ИБЛ являются изучение анамнеза, оценка клинической симптоматики, рентгенологическое, функциональное и лабораторное исследование и, наконец, биопсийное исследование.
Сбор анамнеза у больных ИБЛ • • • факторы экологической агрессии; курение; наследственность; сосуществующие болезни; употребление лекарств в связи с сопутствующими болезнями; • оценка последовательности, скорости появления и развития симптомов; • установление времени начала болезни – архивные рентгенограммы; • ответ на начальную терапию антибактериальными средствами и/или кортикостероидами.
Ответ на терапию • При экзогенном аллергическом альвеолите, особенно его пневмонической форме, назначение антибиотиков не дает выраженного лечебного эффекта. Происходит смягчение симптоматики, связанное с прекращением контакта с бытовыми или профессиональными аллергенами в связи с госпитализацией, это расценивается врачом как недостаточная эффективность антибиотиков. Наращивание интенсивности антибактериальной терапии усугубляет состояние больного. • Подобные ситуации наблюдаются вследствие ошибочного назначения глюкокортикостероидов в виде монотерапии больным диссеминированным туберкулезом, который был принят за саркоидоз легких. • Напротив, эффективность глюкокортикоидов обычно предполагает иммунопатологический генез заболевания.
Лечение • Десквамативная интерстициальная пневмония и неспецифическая интерстициальная пневмония – терапия глюкокортикостероидами. Иммуносупрессивная терапия при ИФА проводится длительно в режиме высоких доз. • Особое место в лечении ИФА занимает колхицин – ингибирует легочный фиброз и тем самым увеличивает продолжительность жизни больных. • Есть сообщения о самопроизвольном излечении от ИФА, но среди больных, не получавших антифиброгенные препараты; показатели смертности выше по сравнению с получавшими терапию.
Новые данные о лечении ИФА • гамма-интерферон, цитокины, антиоксиданты, ингибиторы факторов роста, бозентан, эпопростенол, илопрост, пероральный простациклин, трептостинил. • Влияние на функциональную активность медиаторов воспаления и склероза при ИФА ведет к замедлению прогрессирования легочного фиброза. Отсутствие доказанных причин заболевания позволяет говорить лишь о его патогенетической терапии, поэтому изучение этиологии, прежде всего инфекционной, следует считать наиболее важным направлением в лечебной стратегии ИФА.
Скачать презентацию ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ Зав кафедрой внутренних болезней и
Интерстициальные болезни легких.ppt