Интенсивная терапия в детской хирургии Shock удар

Скачать презентацию Интенсивная терапия в детской хирургии Shock удар

Интенсивная терапия в Д.Х.1.ppt

Количество слайдов: 103

Интенсивная терапия в детской хирургии Shock – удар Начало XVI века французский врач, консультант армии Людовика XV Ле Дран

Шок Шок

Шок Обморок – внезапная кратковременная потеря сознания, связанная с недостаточным кровоснабжением головного мозга

Шок Причина обморока - сниженние мозгового кровотока за счет кратковременного спазма церебральных сосудов в ответ на психо-эмоциональный раздражитель (испуг, боль, вид крови); духоту и т. д.

Шок Коллапс – быстрое снижение АД в связи с внезапной сердечной слабостью или уменьшением тонуса сосудов

Шок Изменения ССС при коллапсе являются первичной реакцией на различные факторы (кровотечение, интоксикация и пр. ) Изменения в ССС не сопровождаются выраженными изменениями со стороны других органов Ликвидация причины коллапса приводит к быстрому восстановлению всех функций организма

Шок – остро возникшее тяжелое состояние, обусловленное критическим уровнем кровотока в тканях, характеризующееся прогрессирующей недостаточностью всех систем организма

Шок по причине возникновения – Геморрагический Кардиогенный Септический Анафилактический Травматический

Шок Травматический шок может быть за счет Механической травмы Ожога Охлаждения Поражения электрическим током Лучевого поражения

Шок Травматический шок – особый вид шока, близкий к гиповолемическому шоку, вызываемому острой потерей крови, плазмы или жидкостей организма

Шок Гиповолемия (снижение ОЦК) – - Уменьшение венозного возврата - Снижение давления наполнения сердца - Снижение ударного объема сердца - Падение АД

Шок Стимулируется симпатоадреналовая система – - Возрастает частота сердечных сокращений - Возникает вазоконстрикция - Возрастает общее периферическое сосудистое сопротивление

Шок Вазоконстрикция затрагивает органы, в сосудах которых преобладают αадренорецепторы - Почки - Мышцы - Кожа

Шок Централизация кровообращения поддерживает кровоток Мозга Сердца Легких

Схема системы кровообращения

Шок Гиповолемический шок - Снижение ОЦК Снижение давления наполнения сердца Снижение сердечного выброса Снижение АД Возрастание периферического сосудистого сопротивления

Шок Финал гиповолемии – Снижение капиллярного кровотока Гипоксия Изменение метаболизма от аэробного к анаэробному Тканевой метаболический ацидоз

Шок Ацидоз причина шоковой специфической вазомоции, когда прекапилляры расширяются, а посткапилляры еще сужены Повышается внутрикапиллярное давление Плазма переходит в интерстиций ОЦК снижается еще больше

Шок На этом фоне изменяются реологические свойства крови: Эритроциты склеиваются Образуются глыбки тромбоцитов и капиллярные микротромбы Развивается диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС)

Специфическая шоковая вазомоция

Шок Факторы развития шока: Боль Кровопотеря Токсемия Переохлаждение

Шок Органы, наиболее чувствительные к шоку (шоковые органы): Легкие Почки Печень

Шок Шоковые легкие: Кислород плохо поглощается Быстро прогрессирует тяжелая дыхательная недостаточность (даже после устранения шока) Уменьшается эластичность легких

Шоковые легкие диффузный отек лёгкого, нейтрофильная и Т-клеточная инфильтрация, диффузные повреждение стенки альвеол, гиалиновая дистрофия

Шок Шоковые легкие: - Жалобы на удушье - Необходимость все большего объема дыхания - Нарастание артериальной гипоксии - Гибель больного

Шок Шоковые почки: - Резкое ограничением циркуляции крови - Уменьшение количества гломерулярного фильтрата - Нарушением концентрационной способности - Уменьшение количества выделяемой мочи - Увеличение количества шлаков - Клиническая картина острой почечной недостаточности

Шоковые почки дистрофические изменения нефротелия, охватывающие сначала проксимальные, а затем и дистальные отделы нефрона

Шок Шоковая печень: - Нарастание уровня печеночных ферментов (АЛС, АСТ и др. ) - Билирубинемия - Острая печеночная недостаточность

Шок Фазы шока: Эректильная Торпидная

Шок Эректильная фаза: - Очень короткая - Наступает сразу же после травмы - Повышена активность симпато -адреналовой системы

Шок Эректильная фаза: - Кожные покровы и видимые слизистые бледные - Пульс частый - АД нормальное или несколько повышено - Больной возбужден

Шок Торпидная фаза: - Общая заторможенность - Снижение реакции на раздражители - Вялость, апатия, снижение рефлексов - Угнетение функции ЦНС при сохранении сознания

Шок Торпидная фаза: - Резкое ухудшение деятельности ССС: бледность - Частый и малый пульс - Снижение температуры тела - Глухость сердечных тонов - Прогрессирующее снижение АД - Снижение ЦВД - Снижение скорости кровотока

Шок Торпидная фаза: - Сгущение крови - Нарушение функция почек: олиго- или анурия - Нарушение микроциркуляции - Нарастающему кислородному голоданию тканей

Шок § По принципам военно-полевой хирургии, самые опытные хирурги находятся на приемносортировочном пункте § Для большей объективизации обследования больного разработаны различные бальные оценки его состояния

Шок Индекс шока (Allgover): отношение частоты сердечных сокращений к уровню систолического артериального давления Норма = 0, 5 При переходе к шоку – приближается к 1, 0 При развившемся шоке достигает 1, 5

Шок Степень угнетения сознания по шкале Глазго - Открывание глаз - Словесный ответ - Двигательная реакция

Шок Степень угнетения сознания по шкале Глазго Открывание глаз: - Произвольное – 4 - На обращенную речь – 3 На болевой раздражитель – 2 Отсутствует – 1

Шок Степень угнетения сознания по шкале Глазго Словесный ответ: - Полная ориентированность – 5 - Спутанная речь – 4 - Непонятные слова – 3 - Нечленораздельные звуки – 2 - Речь отсутствует – 1

Шок Двигательная реакция - Выполняет команды – 6 - Целенаправленная на болевой раздражитель – 5 - Нецеленаправленная на болевой раздражитель – 4 - Тоническое сгибание на болевой раздражитель – 3 - Тоническое разгибание на болевой раздражитель – 2 - Отсутствует – 1

Шкала Глазго для детей

Шок Прогноз по шкале Глазго: 8 и более баллов - хорошие шансы 5 -8 – состояние угрожающее жизни 3 -5 - потенциально летальный исход, особенно при выявлении фиксированных зрачков

Шок По тяжести шок разделяют на 4 степени: Шок I степени – - сознание сохранено, больной контактен, слегка заторможен - АД чуть снижено, но превышает 90 мм. рт. ст. - Пульс учащен - Кожные покровы бледные, мышечная дрожь - индекс Алговера = 1

Шок II степени – - Сознание сохранено, больной заторможен - Кожные покровы бледные, холодные, липкий пот, акроцианоз - АД 90 -70 мм. рт. ст. Пульс учащен до 110120. , слабого наполнения, ЦВД снижено, дыхание поверхностное - Индекс Алговера = 1, 5

Шок III cтепени – - Адинамичен, заторможен, односложно отвечает на вопросы, не реагирует на боль - Кожные покровы бледные, холодные, синюшные - Дыхание поверхностное, частое - Пульс 130 -140, АД 70 -50, ЦВД = 0 или отрицательное, мочи нет - Индекс Алговера = 2

Шок IV степени – предагональное, терминальное состояние

Шок Шок

Шок Лечение шока: - Устранение угрожаемых жизни осложнений - Обеспечение сохранности основных жизненных функций - Уменьшение влияние неблагоприятных факторов

Шок Лечение шока: - Остановка кровотечения - Адеватная вентиляция легких - Обезболивание - Введение плазмозамещающих растворов - Наложение асептической повязки на зоны повреждения - Иммобилизация мест переломов - Адекватная щадящая транспортировка

Шок Первичный осмотр: Ответьте на два вопроса – 1. Адекватна ли вентиляция? 2. Каково состояние гемодинамики?

Шок Адекватна ли вентиляция? – - Осмотр дыхательных путей (освобождают их от инородных тел или рвотных масс) - Есть ли выдох (можно определить по нитке или зеркальцу) - Пальпация грудной клетки – могут быть переломы ребер - Аускультация, перкуссия (гемо-, пневмоторакс? )

Напряженный пневмоторакс справа

Пункция правой плевральной полости

Шок Адекватна ли вентиляция? – - Необходима ли интубация трахеи? - Обеспечение оптимальной вентиляции легких (мешком Амбу, аппаратами ИВЛ)

ИВЛ «мешок – маска» продолжительностью более 3 минут требует зондирования желудка

Эндотрахеальная интубация Техника проведения процедуры

Шок Состояние гемодинамики? - Нет сердечных сокращений – сердечно-легочная реанимация - Есть сердечные сокращения – характеристика пульса, АД, цвет и температура кожных покровов

НЕПРЯМОЙ МАССАЖ СЕРДЦА

Непрямой массаж сердца: механизм действия § Ритмичные надавливания на грудину… – Сжимают сердце между грудиной и позвоночником. – Увеличивают внутригрудное давление. – Обеспечивают приток крови к жизненно важным органам, включая головной мозг.

Непрямой массаж сердца: механизм действия и условия проведения § Временно поддерживает циркуляцию крови. § Способствует оксигенации миокарда и восстановлению его сократительной способности. § Должен сопровождаться адекватной вентиляцией. § Необходимо использовать 100% кислород.

Непрямой массаж сердца: показания § ЧСС остается на уровне, меньшем, чем 60 уд/мин, несмотря на проведение ИВЛ в течение 30 сек ЧСС < 100? Да Убедиться в адекватности вентиляции Предусмотреть необходимость интубации! Да Нет ЧСС < 60? Да Начать НМС, координировать с ИВЛ J. Wyllie et al. Resuscitation 2010; 81 S: e 260. 2010 American Heart Association, Inc.

Непрямой массаж сердца: необходимое количество участников Участвуют 2 медицинских работника: § Один осуществляет ритмичное сдавливание грудной клетки. § Другой продолжает ИВЛ.

§ НМС большими пальцами (рекомендуемый способ) – Менее утомителен. – Лучше контроль глубины надавливания. – Создает более высокие пиковые значения систолического и коронарного перфузионного давления. § НМС двумя пальцами одной руки – Подходит для небольших рук. – Обеспечивает доступ к пуповинному остатку для введения медикаментов. Непрямой массаж сердца: сравнение способов

Непрямой массаж сердца большими пальцами § Надавливание на грудину осуществляется большими пальцами. § Остальными пальцами поддерживают спину.

Непрямой массаж сердца двумя пальцами одной руки § Кончиками среднего и указательного (или безымянного) пальцев надавливают на грудину. § Другой рукой поддерживают спину ребенка.

Непрямой массаж сердца: определение зоны надавливания § Проведя пальцами по нижнему краю грудной клетки, найдите мечевидный отросток. § Поместите большие пальцы обеих рук или два пальца одной руки на грудину, над мечевидным отростком. Грудина Линия сосков Точка нажатия Мечевидный отросток

Техника непрямого массажа сердца

§ Проводя НМС, оказывают давление на грудину, избегая надавливания на ребра. § В фазе декомпрессии необходимо прекратить надавливание, позволяя грудной клетке восстановить свой объем и обеспечивая возможность вентиляции легких. Непрямой массаж сердца: техника надавливания Правильное надавливание на грудину Неправильное давление на ребра

Непрямой массаж сердца: глубина надавливания Глубина надавливания должна составлять 1/3 от передне-заднего размера грудной клетки. Одна треть

Непрямой массаж сердца: длительность надавливания § Длительность надавливания на грудину должна быть меньше, чем длительность декомпрессии.

Непрямой массаж сердца: координация с ИВЛ § Соотношение надавливаний на грудину к искусственным вдохам 3: 1 стандартно используется для реанимации новорожденных в родильном зале, так как основной причиной нарушенного состояния у детей в первые минуты жизни являются проблемы с вентиляцией легких. § Более высокое соотношение (до 15: 1) оправдано в более старшем возрасте, в случаях, когда причиной тяжелого состояния ребенка является кардиогенный шок.

Непрямой массаж сердца: определение ЧСС § После 45— 60 сек НМС и вентиляции легких необходимо сделать паузу и определить ЧСС (или оценить показания пульсоксиметра). § Медицинский работник, определяющий ЧСС, имитирует удары сердца движениями пальца над стетоскопом и вслух называет результат другим членам команды, проводящей реанимацию! Результат, произнесенный вслух: Количество сердцебиений за 6 сек умножить на 10 = количество сердцебиений в минуту

Непрямой массаж сердца: осложнения § Трещины или переломы ребер § Повреждения внутренних органов: кровоизлияния, пневмоторакс, разрыв печени Сердце Грудина Легкие Мечевидный отросток Печень Трещины ребер могут повредить внутренние органы Кровоизлияние или пневмоторакс

Что делать, если состояние ребенка не улучшается? § Убедиться в адекватности ИВЛ. § Интубировать трахею или проверить правильность положения эндотрахеальной трубки. § Проверить концентрацию дополнительного кислорода. § Оценить технику НМС, при необходимости увеличив глубину давления на грудину. § Улучшить координацию между НМС и ИВЛ.

Поддержание кровообращения (Блок C) § Если ЧСС < 60 уд/мин, несмотря на адекватную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ): – Поддержите кровообращение, начав непрямой массаж сердца и продолжая вентиляцию. – Через 45— 60 сек снова проведите оценку. Если ЧСС < 60, переходите к следующему этапу реанимации. Начать НМС, координировать с ИВЛ Да ЧСС < 60? Да Адреналин ВВ

Когда следует прекратить непрямой массаж сердца? § После проведения координированных НМС и ИВЛ в течение 45— 60 сек необходимо приостановить свои действия и оценить ЧСС. Именно ЧСС позволит определить дальнейшую тактику оказания помощи ребенку. § ЧСС больше 60 ударов в минуту — прекратить НМС, продолжить ИВЛ, повысив частоту искусственных вдохов до 40— 60 в минуту.

Когда следует прекратить непрямой массаж сердца? § ЧСС больше 100 ударов в минуту, и ребенок начинает дышать самостоятельно — приостановить ИВЛ. § При устойчивом самостоятельном дыхании перевести ребенка в отделение новорожденных на пост интенсивной терапии для оказания постреанимационной помощи.

Заключение (1) § Непрямой массаж сердца рекомендовано начинать, если ЧСС остается менее 60 уд/мин, несмотря на проведение эффективной искусственной вентиляции легких в течение 30 сек.

Заключение (1) § Осуществлять эту манипуляцию должны 2 человека. § При использовании больших пальцев обеих рук достигается более высокое систолическое и коронарное давление крови, чем при использовании двух пальцев одной руки, поэтому первый способ является предпочтительным.

Заключение (2) § При проведении непрямого массажа сердца у новорожденных зона надавливания располагается в нижней трети грудины § Ретракция осуществляется на глубину, равную примерно одной трети передне-заднего размера грудной клетки ребенка.

Заключение (2) § При координации НМС и ИВЛ в минуту должно происходить приблизительно 120 действий — 90 компрессий грудины и 30 вдохов в соотношении 3: 1. § Правильное определение ЧСС имеет важное значение для принятия последующих решений.

Шок Состояние гемодинамики? - Осуществление венозного доступа – катетеризация подключичной вены, венесекция лодыжечной вены - Поддержание ОЦК коллоидными (полиглюкин, реополиглюкин) и кристаллоидными растворами

Интенсивная терапия с использованием автоматизированных инфузионных систем

Шок Оценка неврологического статуса

Шок Принципы лечения шока: § Восполнение ОЦК § Кислородотерапия § Коррекция ацидоза

Шок Фармакотерапия шока: § Допамин § Оксипреналин § Норадреналин § Сердечные гликозиды

Шок Дополнительные лечебные мероприятия: § Стероиды § Гепарин § Диуретики § Механическая поддержка кровообращения

Шок Новое средство IV поколения для инфузионной терапии шока - раствор реамберина Реамберин - сбалансированный полийонный раствор с добавлением сукцината натрия

Шок Сукцинат натрия - анион янтарной кислоты При возрастании нагрузки на организм, поддержание его работы обеспечивается преимущественно за счет окисления янтарной кислоты

Шок Мощность системы энергопродукции, использующей в цикле Кребса янтарную кислоту, в сотни раз превосходит все другие системы энергообразования организма

Шок Препарат янтарной кислоты Реамберин: - Усиливает компенсаторную активацию аэробного гликолиза - Снижает степень угнетения окислительных процессов в цикле Кребса - Стабилизирует клетки организма - Стимулирует репаративные процессы

Шок Терапия травматического шока: - Антибактериальная терапия - Иммунокоррекция

Шок Ронколейкин - рекомбинантный интерлейкином-2 Препарат получают методами современной биотехнологии из клеток продуцентов рекомбинантного штамма непатогенных пекарских дрожжей, в генетический аппарат которого встроен ген человеческого итерлейкина-2

Шок Ронколейкин – - Усиливает и оптимизирует противобактериальный, противовирусный и противогрибковый иммунитет - Активирует процессы репарации и регенерации тканей

Шок Беталейкин – рекомбинантный интерлейкин 1β человека

Мониторинг за больным с шоком

Биспектральный индекс (BIS-контроль)