ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ госпитальный этап Грицан

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ (госпитальный этап) Грицан А. И.

ЧМТ протокол Цели: ВЧД<20 mm. Hg ЦПД>60 -70 mm. Hg Стадия I l Поднятие головного конца l Седация, обезболивание, миорелаксация. l Сатурация Sa. O 2 >97% l Pa. O 2 >11 k. Pa l Pa. CO 2 4. 5 k. Pa l Sjv. O 2 >55% l Температура < 37 ºC Стадия II l Вентрикулярный дренаж l Pa. CO 2 4. 0 l Sjv. O 2 >55% l Teмпература 35 -36 °C l Инотропы

ВЧД (ICP)>20 -25, ЦПД (CPP)<70 Стадия III l Teмпература 33 ºC Стадия IV l Барбитураты (тиопентал) l Декомпрессивная трепанация

Рекомендации по ИТ тяжелой ЧМТ на госпитальном этапе В приемном отделении (отделение неотложной помощи, экстренной операционной)

Диагностика (1) l l l Оценка тяжести состояния: Неврологический статус (ШКГ) Соматический статус (АД, ЧСС, ЧД, проходимость дыхательных путей, газообмен) Сочетанный и комбинированный характер травм (повреждение других сегментов, запах алкоголя) Наличие шока (шок не характерен для изолированной ЧМТ) Мониторинг АД, ЧСС, Sa. O 2 на всем протяжении диагностического процесса

Диагностика (2) l l l Лучевые методы диагностики: Срочное выполнение КТ (повторно через 12 -24 ч) Рентгеновское исследование скелета (рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника в 2 -х проекциях) Другие методы диагностики: Ультразвуковая диагностика (брюшная полость, забрюшинное пространство, грудная клетка) Лапароскопия (лапароцентез) Клинический анализ крови, биохимический анализ крови, группа крови и резус-фактор

Неотложные мероприятия начального этапа (1) l l l Профилактика гипоксии и гиперкапнии (если не выполнено на догоспитальном этапе): Тройной прием Сафара, санация ротоглотки Оценка по ШКГ ≤ 9 баллов – интубация трахеи (пропофол -1 -2 мг/кг, фентанил – 2 -5 мг/кг, сукцинилхолин – 1 -2 мг/кг), ингаляция кислорода Респираторная поддержка (так называемая «нормовентиляция» )

Неотложные мероприятия начального этапа (2) l l l Стабилизация и поддержание гемодинамики: Обеспечение надежного сосудистого доступа Инфузия 400, 0 мл 0, 9% раствора Na. Cl (при стабильном АД) При АДс менее 120 мм рт. ст. до 800, 0 мл струйно + 400, 0 мл коллоидного препарата При отсутствии эффекта в течение 10 минут – инотропная поддержка по контролем АД Желательный уровень АД – на 25 -30% выше нормального для соответствующей возрастной категории – ЦПД не менее 70 мм рт. ст.

Неотложные мероприятия начального этапа (3) l l l Коррекция внутричерепной гипертензии: Профилактика повышение ВЧД – устранение гипоксии, гипотонии, купирование судорог, положение Фовлера Осмодиуретики (признаки гипертензионнодислокационного синдрома, вынужденная отсрочка операции) Умеренная гипервентиляция (Pa. CO 2 = 30 мм рт. ст. )

Неотложные мероприятия начального этапа (4) Симптоматическая терапия и другие виды помощи: l Судороги – бензодиазепины (сибазон -10 -20 мг), барбитураты (тиопентал натрия -200 -400 мг) l При эпистатусе – повторное введение вышеуказанных препаратов в аналогичной или половинной дозе до достижения эффекта. l Применение релаксантов для коррекции судорожного синдрома недопустимо!

Анестезия при операции l l l l Доставка в операционную без премедикации (премедикация на столе) Препараты для индукции: А) мидазолам = 0, 1 -0, 3 мг/кг; или Б) пропофол = 2 -3 мг/кг; или В) тиопентал натрия = 2 -3 мг/кг + фентанилв дозе 300 -400 мкг (6 -8 мл) Миорелаксанты – предпочтительно недеполяризующие Поддержание: фентанил – 50 -100 мкг, пропофол – 4 -5 мг/кг/час

Основные компоненты ИТ (1) l l l Наблюдение и мониторинг: Оценка общего и очагового неврологического статуса (не менее 4 раза в сутки) по шкале Глазго Контроль гемодинамики (АД, ЧСС, ЭКГ, ЦВД) Мониторинг дыхания (ЧДД, аускультация, пульсоксиметрия, капнография) Стремится к «нейромониторингу» (ВЧД, церебральная оксиметрия и т. п. ) Лабораторный контроль (уровень глюкозы (не более 7 ммоль/л), Na (140 -155), осмолярность плазмы (290 -310), общий белок, альбумин)

Основные компоненты ИТ (2) l l l l Коррекция синдрома внутричерепной гипертензии ( в основном профилактика): Поддержание ЦПД не ниже 70 мм рт. ст. Положение Фовлера Предотвращение гипертермии Устранение судорог, двигательного возбуждения, эпизодов десинхронизации с респиратором (аналгетики, седативные препараты) Поддержание адекватной оксигенации и нормокапнии (кратковременно – умеренная гипервентиляция (Pa. CO 2= 30 мм рт. ст. ); маннитол – 0, 5 -1, 0 г/кг (не показано при осмоляльности крови выше 320 мосм/л)). Место гипертонических растворов окончательно не определено. При наличии вентрикулостомии – эвакуация ликвора (с 30 мм рт. ст. до 15 -20 мм. рт. ст. ) При неэффективности – метод «барбитуровой» комы, гипотермии Крайний метод – широкая декомпрессивная трепанация (на стороне максимального повреждения)

Основные компоненты ИТ (3) l l l Поддержание церебрального перфузионного давления и волемического статуса: Поддержание ЦПД не ниже 70 мм рт. ст. Рациональная инфузионная терапия Симпатомиметики (дофамин – 8 -10 мкг/кг/мин; адреналин – 0, 08 -0, 15 мкг/кг/мин, норадреналин – 0, 2 -0, 3 мкг/кг/мин; фенилэфрин 0, 1 -0, 3 мкг/кг/мин) Гипоосмолярные растворы не используют Доказательные данные об уровне анемии, требующей коррекции препаратами крови отсутствуют (условная граница в острейшем периоде ЧМТ = 100 г/л)

Основные компоненты ИТ (4) l l l Респираторная терапия: Поддержание адекватной оксигенации артериальной крови (Pa. O 2 = 80 -100 мм рт. ст. ) Нормокапния (Pa. CO 2 = 35 -40 мм рт. ст. ) Выбор режима определяется тяжестью состояния пострадавшего, степенью дыхательных расстройств + соблюдение концепции «безопасной» ИВЛ Профилактика гнойно-септических осложнений: Санитарно-эпидемиологический режим Предупреждение контаминации патогенной флорой Рациональная антимикробная химиотерапия

Основные компоненты ИТ (5) l l l l Противосудорожная терапия: Показаны при диагностике у больного судорожной активности (клиника, ЭЭГ) Профилактическое первичное назначение нецелесообразно В остром периоде ЧМТ (фенитоин, карбамазепин) Миорелаксанты не относятся к противосудорожным препаратам) Нутритивная поддержка: Преимущественным следует считать энтеральный способ (начало в первые 24 -72 часа) Энергетическая потребность – 25 -35 ккал/кг/сут) Пртивопоказания (рефрактерный шок, непереносимость сред для нутритивной поддержки, декомпенсированный метаболический ацидоз, заведомо неблагоприятный исход)

Основные компоненты ИТ (6) l l Нейротропная лекарственная терапия: Не существует доказательной базы, подтверждающей эффективность какого либо препарата Нецелесообразным следует считать назначение в период комы любых препаратов со стимулирующим по отношению к мозгу эффектом

Лекарственная терапия ЧМТ (острейший период) l l l В настоящее время современные Рекомендательные Протоколы не содержат препаратов «ориентированных на мозг» Производители «не спешат» проводить многоцентровые исследования (дорого и сомнительно!) Теоретические предпосылки для «нейротропной терапии» весьма скромны* * - Зельман В. Л. , Полушин Ю. С. , Щеголев А. В. «Анестезиология и реаниматология» , 2005 * - Кондратьев А. Н. , Кондратьева Е. А. «Интенсивная терапия» , № 3, 2006

Лекарственная терапия ЧМТ (острейший период) l l Саногенетические механизмы, развивающиеся при повреждении мозга, протекают по многим направлениям с участием повреждающих факторов различного генеза Зона вторичного повреждения (преимущественная ценность) относительно закрыта для фармакологических агентов Большинство медиаторов повреждения являются физиологическими регуляторами функции ЦНС Относительная недостаточность знаний об индивидуальных особенностях течения травматической болезни при повреждении головного мозга

Раннее реабилитационное лечение l l l Требует отдельной регламентации (Протокол) Пострадавшие остаются пациентами ОРИТ Расширенные возможности для лекарственного воздействия (преимущественно нейромедиаторного типа) Выработка критериев для максимальной индивидуализации лечения (функциональные тесты, нейрохимические исследования и т. д. ) Включение в лечебные схемы препаратов на основании собственных многоцентровых исследований

Благодарю за внимание!