ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ Тяжелой черепно-мозговой

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ) в настоящее время принято считать травматическое повреждение мозга, обусловливающее нарушение уровня сознания пациента в 3 - 8 баллов по шкале комы Глазго (ШКГ) при оценке его не менее чем через 6 ч с момента травмы, в условиях коррекции артериальной гипотензии, гипоксии и отсутствия какой-либо интоксикации и гипотермии.

Оценка нарушения сознания по шкале Глазго Характер активности l Открывание глаз l l l Двигательная реакция l l l Словесный ответ l l Всего 3 -15 баллов. Реакции Баллы самостоятельное 4 на словесную команду 3 на боль 2 отсутствует 1 выполнение словесной команды 6 локализация боли 5 отдергивание конечности 4 сгибание конечности на боль 3 разгибание конечности на боль 2 отсутствует 1 определенный 5 спутанный 4 неадекватный 3 непонятный 2 отсутствует 1

Характеристика сознания по шкале Глазго l l l 15 - ясное сознание 13 -14 - оглушение 9 -12 - сопор 4 -8 - кома 3 - запредельная кома

«…нейротравматология за последние полстолетия прошла путь от непопулярной области медицины, интерес к которой испытывали наиболее мазохистки настроенные нейрохирурги, до специальности, привлекающей интерес широких слоев исследователей и врачей» . (Neurotrauma / Eds Narayan R. , Wilberger J. , Povlishock J. 1996. )

Виды закрытой ЧМТ 1. Сотрясение 2. Ушиб 3. Сдавление головного мозга (гематома, очаг ушибаразмозжения)

Повреждения мозга Первичные Вторичные Гипоксемия Механические факторы Сосудистые факторы Гипотония Гипертермия Гипер-и гипогликемия Гипер-и гипокапния Внутричерепная гипертензия

Повреждение мозга при ТЧМТ определяется не только первичным воздействием в момент травмы, но и действием различных повреждающих факторов в течение последующих часов и дней, так называемых факторов вторичного повреждения мозга (ВПМ). Внечерепные факторы : Артериальная гипотензия (АГ) l Гипоксия (ишемическая, гипоксическая, l l l l анемическая, тканевая) Гиперкапния Гипокапния Жировая эмболия Гипертермия Гипонатриемия ДВС-синдром Стрессопосредованные нарушения углеводного обмена l и метаболического гомеостаза Внутричерепные факторы: l Внутричерепная гипертензия Травматическое субарахноидальное кровоизлияние (т. САК) l Судороги l Внутричерепная инфекция l

Вторичные повреждающи факторы l Системные – гипотензия, гипоксия, анемия, гипертермия, гипер- и гипокапния, электролитные расстройства, гипер- и гипогликемия l Внутричерепные – внутричерепная гипертензия, отек мозга, ангиоспазм, гидроцефалия, интракраниальные инфекционные нарушения и судороги

Отек мозга является неизбежным спутником критических состояний, а иногда и основной причиной гибели больных и пострадавших Факторы, вызывающие отек мозга: 1. Травма мозга 2. Токсическое действие на нервную ткань различных эндо- и экзогенных факторов 3. Увеличение проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) 4. Гипоксические и гемодинамические катастрофы 5. Постреанимационная болезнь

Механизмы развития отека и набухания мозга l l l Вазогенный Цитотоксический (ишемический) Гидроцефалический (трансминерализация) Гиперосмолярный Иммуногенный Свободно-радикальный

При отеке мозга удлиняется путь диффузии кислорода из крови к нейрону, поэтому даже при условии нормального кровотока и оптимальной оксигенации, значительные участки мозга постоянно находятся в состоянии гипоксии!

Стадии течения ЧМТ l Острая стадия l Стадия стабилизации l Стадия регресса анатомических изменений l Стадия регресса функциональных нарушений l Стадия психологической реабилитации l Стадия социальной адаптации

Клинические формы ЧМТ l Гиперкинетическая форма (Диэнцефальная) l Эукинетическая форма (Экстрапирамидная) l Гипокинетическая форма (Мезенцефальная)

Клинические проявления ЧМТ

Клиника в остром периоде ЧМТ тяжелой степени Критерии: 3 -8 баллов по шкале Глазго. Поражаются верхние и нижние отделы головного мозга. l Клиника: кома, реже сопор, нормотермия или гипертермия, снижение или повышение АД, ЧСС, нарушение ритма, дыхания. Нейродистрофические изменения внутренних органов (полиорганная недостаточность), кожных покровов (быстрое развитие пролежней). l Ориентировочная продолжительность этого периода 7 – 14 дней. l

Клиника в остром периоде ЧМТ средней степени тяжести Критерии: 9 -12 баллов по шкале Глазго. Поражаются большие полушария, экстрапирамидная система. l Клиника: сопор, гипокинезия, повышение тонуса мышц конечностей, каталептическое состояние, АД, ЧСС нормальное или умеренно повышены, ассиметрия рефлексов. l

Объем исследований при диагнозе ЧМТ Оценка соматического статуса 2. Оценка неврологического статуса 3. Организация нейромониторинга 1. l l l l Невролгическое обследование (невролог, нейрохирург, нейрофизиолог) Рентгенологическое исследование Эхоэнцефалоскопия Компьютерная томография, ЯМРТ Люмбальная пункция, если другие методы не дают достаточной информации Лабораторное обследование по стандартной схеме Консультация хирурга для исключения повреждений внутренних органов

Летальность при тяжелой ЧМТ l Прошлое – 50 -70% l Настоящее l Будущее – 25 -27% – 10 -15%

Три принципиально важных пункта, кардинально улучшивших результаты (Jennet B. один из создателей Шкалы Комы Глазго): Конец 50 -х годов 20 века – создание отделений интенсивной терапии со средствами ИВЛ и выход «на сцену» анестезиологов-реаниматологов l Середина 70 -х - КТ головного мозга (отказ от ангиограмм и наложения поисковых фрезевых отверстий). l Конец 80 -х - концепция вторичных ишемических атак (отказ от нигилистических представлений об определяющей роли первичного травматического повреждения). l

Принципы интенсивной терапии в нейрохирургии

l. Обеспечение адекватной оксигенации l. Инфузионная поддержка l. Трансфузионная поддержка l. Использование вазоактивных средств l. Лечение и профилактика внутричерепной гипертензии l. Судорожные проявления l. Внечерепные гнойно- септических осложнения l. Внутричерепные нагноения l. Нутритивная поддержка

Обеспечение адекватной оксигенации l. Основной постулат – предупреждение гипоксии и гипоксемии. l. Рекомендации – ранняя интубация и оксигенация. l. Мнение – расширенные показания к ИВЛ и ВИВЛ проводится не только при наличии дыхательной недостаточности, а при наличии церебральной недостаточности l. Ошибки – поздняя интубация и перевод на ИВЛ

Принципы ИВЛ и ВИВЛ Нормовентиляция (минутный объем дыхания – 6 -8 л/мин) и нормокапния (р. СO 2 артер - 34 -40 мм рт. ст. ). l Достаточная оксигенация (сатурация оттекающей l от мозга крови не менее 60 %, р. O 2 артер – 150 -200 мм рт. ст. и выше). Для этого используют в дыхательной смеси Fi. O 2 не менее 0, 4 – 0, 5 (в экстренных случаях – выше) l Профилактика баро- и волютравмы легких - принцип “open lung rest”: дыхательный объем 4 -6 мл/кг, положительное давление в конце выдоха (РЕЕР) – 5 -10 см вод. ст. , давление на высоте вдоха (Pmax )– не более 30 см вод. ст.

Инфузионная поддержка l Основной постулат – предупреждение гипотонии и гиповолемии. l Рекомендации – использование изоосмолярных кристаллоидов в дозе 30 -50 мл/кг. Отказ от коллоидов. Отказ от салуретиков. Принцип “четырёх норм” - осмоляльности крови, гликемии, натриемии и калиемии. l Ошибки – использование гипоосмоляльных растворов (5% глюкоза), плановое назначение стандартизованных отношений коллоидов и кристаллоидов (например 1: 1, 2: 1), бессистемное применение салуретиков.

Инфузионная поддержка Мнения lвозможно использование гиперосмолярных кристаллоидов (3 -10% раствор натрия хлорида) lнеобходимо применение коллоидов при выраженной гиповолемии и гипотонии lнеобходимо ограничение использования растворов глюкозы, салуретики применяются при нарушениях ликворооттока

Трансфузионная поддержка l. Основной постулат – профилактика коагулопатии потребления и анемии. l. Рекомендации – использование СЗП в дозе 2 -10 мл/кг/сут с целью коррекции коагулопатии. l. Мнения – введение эритромассы при Нb менее 100 г/л (либеральная тактика) и при Hb менее 80 г/л (рестриктивная тактика). l. Ошибки – использование цельной крови, применение СЗП для коррекции гиповолемии и парентерального питания.

Использование взоактивных средств l Основной постулат – обеспечение достаточного церебрального перфузионного давления (ЦПД). l Рекомендации – поддержание ЦПД более 70 мм. рт. с помощью симпатомиметиков и волемической нагрузки. l Мнение – симпатомиметики нужно применять не после купирования гиповолемии, а одновременно - для экстренного восстановления перфузии мозга. l Ошибки – использование препаратов, обладающих гипотензивным эффектом без увеличения темпа инфузионной терапии и симпатомиметиков.

Лечение и профилактика внутричерепной гипертензии. l Основной постулат – лечение нарастающей внутричерепной гипертензии l Мнение – возможно использование 3 -10 % растворов натрия хлорида

Лечение и профилактика внутричерепной гипертензии. Рекомендации Профилактика повышения внутригрудного давления при несинхронности больного с респиратором и санациях трахеобронхиального дерева l Возвышенное – до 30 -40 градусов - положение головного конца кровати. l Болюсное введение маннитола в дозе 0, 25 – 0, 5 г/кг при нарастающих неврологических признаках дислокации и вклинения мозга, а также при внутричерепном давлении более 30 мм. рт. ст. l При неэффективности – кратковременная гипервентиляция. l Крайняя мера – высокие дозы барбитуратов l

Лечение и профилактика внутричерепной гипертензии. Ошибки l Горизонтальное положение головного конца кровати. l Невнимание к несинхронности дыхательных попыток больного с работой респиратора. l Профилактическое использование гипервентиляции. l Постоянный режим введения маннитола. l Раннее назначение барбитуратов в небольших дозах

Судорожные проявления l Основной постулат – экстренное и эффективное купирование судорог l Рекомендации – использование лоразепама, бензодиазепинов, дифенина и вальпроатов l Мнение – барбитураты – устаревшие средства, при неэффективности возможно использование кетамина и пропофола l Ошибки – использование миорелаксантов при неэффективности противосудорожной терапии, монотерапия антиконвульсантами.

Внечерепные гнойно септических осложнения. l Основной постулат – эффективное лечение и профилактика гнойно-септических осложнений. l Рекомендации – эмпирическое назначение антибиотиков с учетом мониторинга микрофлоры отделения реанимации. При неэффективности антибиотиков - их замена по результатам посевов. l Ошибки – бессистемное антибиотиков “широкого спектра”. использование

Внечерепные гнойно септических осложнени Мнения • Профилактическое использование АБ при плановых нейрохирургических операциях и неблагоприятной эпидобстановке. • Эскалационная схема (от простого к сложному) – при отсутствии ранних нагноений у больных с предполагаемыми длительными сроками пребывания в реанимации. • Деэскалационная схема (от сложного к простому)ранние и обширные нагноения.

Профилактика трофических нарушений и инфекционных осложнений l l l l l Противопролежневый матрас Влагопоглощающие простыни Повороты на бок каждые два часа!!! Вибромассаж и постуральный дренаж Регулярная санация трахеобронхиального дерева с лаважными растворами, применение небулайзеров (ингаляторов) с антисептическими и бронхомуколитическими препаратами Туалет тела и слизистых оболочек Обработка пролежней Адекватная нутритивная поддержка (40 -60 ккал/кг/сутки) Антибактериальная терапия (с учетом чувствительности)

Внутричерепные нагноения l Основной постулат – эффективное лечение и профилактика гнойно-септических осложнений. l Рекомендации – нет. l Мнение – интратекальное введение антибиотиков. l Ошибки – использование только парентерального пути применения антибиотиков

Алгоритм антибиотико терапии менингита l. Цитоз ликвора до 50 клеток применение высоких доз антибиотиков - парентеральное l. Цитоз ликвора – от 50 до 100 клеток - парентеральное l. Цитоз ликвора – от 100 клеток до 500 клеток - применение высоких доз антибиотиков + однократное в течение суток эндолюмбальное введение антибиотиков парентеральное применение высоких доз антибиоти-ков + двухкратное в течение суток эндолюмбальное введение антибиотиков l. Цитоз ликвора – более 500 клеток - парентеральное применение высоких доз антибиотиков+установка люмбального дренажа, 4 -6 кратное в течение суток эндолюмбальное введение антибиотиков, ликвороферез.

Нутритивная поддержка l Основной постулат – адекватное возме- щение энергетических и пластических потерь. l Рекомендации – ранее назначение энтерального питания в количестве 2000 ккал/сут l Мнение – эффективно использование иммунонутрицевтиков. l Ошибки – назначение энтерального питания позднее 2 -3 суток после начала заболевания или травмы.

Снижение потребностей мозга в кислороде и нутриентах – гипотезы! l Фармакологические l Барбитуровая кома способы l Нейровегетативная блокада l Анестетики Гипотермия! (при 5 -8 баллах по ШКГ) l Купирование гипертермии l l Физические способы Основное ограничение – снижение АД и электролитные расстройства!

Коррекция метаболических процессов гипотезы !!! l l l блокада каскада нейротоксических аминокислот регулирование ферментов апоптоза – каспаз блокада перекисного окисления липидов регуляция холин- и допаминэргической активности отказ от использования глюкозы

«Противоотечная» терапия - гипотезы !!! l Кортикостероиды l Салуретики (только блокада ликворопродукции!) l Гиперосмоляльные препараты (только временное перемещение жидкости!)