Интенсивная терапия при шоках различной этиологии Занятие 3

Интенсивная терапия при шоках различной этиологии Занятие 3

Вопросы для разбора на занятии o o Этиология, патогенез и классификация различных видов шока. Нарушения центральной гемодинамики и микроциркуляции при шоке, метаболические нарушений Характеристика основных препаратов используемых для лечения шока. Дифференциальная диагностика различных видов шока.

Тут я вышел из оцепенения и взялся за ее пульс. В холодной руке его не было. Лишь после нескольких секунд нашел я чуть заметную редкую волну. Она прошла… потом была пауза, во время которой я успел глянуть на синеющие крылья носа и белые губы… Хотел уже сказать: конец… по счастью, удержался… Опять прошла ниточкой волна. ”Вот как потухает изорванный человек, - подумал я, - тут уж ничего не сделаешь…” М. А. Булгаков ”Записки юного врача”

История Шок (фр. secousse – удар) как терминологическое понятие ввел французский военный хирург Ле Дран в 1730 году. В 1841 году его книгу о шоке перевели на английский язык и термин получил современное звучание (анг. shock – удар).

История Шок оформился в медицинскую проблему на заре становления военномедицинских служб войск, когда лечение пострадавших с шоком стало необходимым условием поддержания боеспособности воюющих армий за счет возврата в строй вылеченных раненых.

Больной в состоянии шока являет собой самое серьёзное страдание (Е. Норманн, М. Д. Фридман)

Шок - состояние, при котором сердечный выброс недостаточен для обеспечения метаболических потребностей тканей

Шок — состояние недостаточной тканевой перфузии, при котором потребление кислорода тканями неадекватно их потребностям для аэробного метаболизма

ПРИЧИНЫ ШОКА 1 o первично возникшая потеря ОЦК = абсолютная гиповолемия (кровотечение, дегидратация, потеря плазмы при ожогах и обвариваниях) o нарушение сосудистого тонуса = относительная гиповолемия нарушение распределения крови и патологическое её депонирование (сепсис, анафилаксия, интоксикация)

ПРИЧИНЫ ШОКА 2 oпервичная сердечная недостаточность, неадекватность сердечного оттока (аритмии, миокардиты, ОЛЖН, ОИМ) oналичие внутригрудных препятствий кровотоку (ТЭЛА, жировая, воздушная эмболии)

ВИДЫ ШОКА q гиповолемический (геморрагический, ожоговый, ангидремический) q распределительный (ТСШ, нейрогенный, анафилактический) q q кардиогенный (аритмический) обструктивный

Шок может быть также вызван сочетанием этиопатогенетических факторов, например, травматический — гиповолемический шок + выраженная болевая реакция

Порочный круг нарушений микроциркуляции при шоке

Патофизиологические эффекты гиповолемии

Осложнения шока ПОН после неадекватной циркуляции приводит к o анаэробному метаболизму o метаболическому ацидозу o клеточной дисфункции o повреждению и гибели клеток

Нарушение клеточных функций при шоке

Последствия гипоксии в клетке

клиническая картина шока несмотря на различие причин во многом сходная o определение типа шока дает “ключ” к выбору терапии! o

Клиника шока определяется явлениями органной дисфункции: o o o холодная, влажная, бледно-цианотичная кожа резко замедленный кровоток ногтевого ложа беспокойство, угнетение сознания диспноэ олигурия парез ЖКТ, острые язвы

Клинические признаки ранние (компенсированный шок) o o o тахикардия удлинение времени заполнения капилляров (> 2 с) холодные конечности или пятнистые конечности тахипноэ снижение двигательной активности N или р. Н из-за респираторной компенсации

Клинические признаки декомпенсированный шок (нарушение функции внутренних органов и ишемия клеток) o o o значительная тахикардия удлинение времени заполнения капилляров (> 4 с) бледность или цианоз гиперпноэ, одышка, стонующее дыхание гипотензия олигурия

Клинические признаки декомпенсированный шок o o признаки ЗСН (кардиогенный шок) снижение уровня сознания и изменение ментального статуса декомпенсированный метаболический ацидоз ( р. Н) лабораторные данные соответствуют ПОН вследствие ишемии органов

Клинические признаки поздний или терминальный шок o o выраженная гипотензия, слабый периферический пульс или его отсутствие, холодные конечнсти брадипноэ, брадикардия сниженный уровень сознания до комы анурия

Шок представляет угрозу для жизни, поэтому противошоковые мероприятия следует проводить в первую очередь, независимо от основного заболевания

Гипотензия - поздний признак шока, свидетельствующий о сердечно-сосудистой декомпенсации

Установление нижнего уровня нормального АД у детей старше 1 года: 70 мм Hg + (2 х возраст в годах) минимальное нормальное АД у новорожденных - 55 -60 мм Hg у младенцев 70 мм Hg

Классификация тяжести шока Класс 1 Класс 2 Класс 3 Класс 4 ЧСС 1мин < 100 > 100 120 -140 > 140 АДсист N N Пульсовое давление N или Наполнение капилляров N замедлено Резко замедлено или отсутствует ЧД 14 -20 20 -30 > 35 Диурез > 30 20 -30 5 -20 < 5 ЦНС N или умер. Возбуждение/ враждебность/ заторможенность отсутствует возбуждение Заторможенность/ кома

Исследования при шоке Физикальное обследование (выявление клинических признаков)

Исследования при шоке o o o Анамнез: длительность летаргии плохое питание потери жидкости снижение диуреза травма

Исследования при шоке o o o Анамнез 2: ЗСН исходное состояние лихорадка, инфекции иммунодефицит прием пищи и лекарств

Исследования при шоке в стационаре o o o Rg-графия грудной клетки: размер сердца легочные сосуды признаки отека легких размер печени и селезенки напряженный пневмоторакс

Исследования при шоке в стационаре Лабораторные: o o o o общий анализ крови тромбоциты протромбиновое время ЧТПВ (частичное тромбопластиновое время) электролиты общий азот крови креатинин глюкоза кальций посев крови ГАК исследование на токсины (по показаниям) анализ мочи

Цель лечения при шоке - предупреждение дальнейшего повреждения с помощью улучшения оксигенации, вентиляции и органной перфузии

Цели лечения 1. Среднее АД > 90 мм рт. ст. 2. Sa. O 2 > 90% 3. Диурез > 20 мл/ч 4. Восстановление психического статуса (ясное сознание, ориентация в обстановке и во времени) 5. Устранение метаболического ацидоза (p. H крови 7, 3— 7, 5) 6. Температура тела > 35°C

Общие мероприятия (Нефармакологическое лечение) Оксигенация/вентиляция o 100% кислород: ВИВЛ, при необходимости через маску с клапаном и резервуаром o подумать об интубации (после начальной интенсивной инфузии р-ров из-за возможных побочных эффектов интубации и ИВЛ с ПД при гиповолемическом шоке) o мониторинг по ГАК или пульсоксиметрии

Общие мероприятия (Нефармакологическое лечение) Сосудистый доступ o 2 канюли большого размера в две вены (два доступа) o первоначально обеспечьте периферический доступ, затем центральный или внутрикостный, последний - венесекция

Мониторинг 1. Контроль АД 2. Контроль диуреза

ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ ШОК

Гиповолемический шок ПРИЧИНЫ · потеря массы крови (геморрагический, травматический шок) · плазмопотеря (ожоговый шок, шок при перитоните, низкой кишечной непроходимости) · потеря воды и электролитов из плазмы (ангидремический шок)

Патофизиология o Клинические проявления возникают при острой потере более 20% внутрисосудистой жидкости вследствие кровотечения или обезвоживания.

Гемодинамика и данные физикального исследования o o o ЦВД и СВ ОПСС Набухания шейных вен нет Холодный пот Замедленное наполнение капилляров ногтевого ложа

Гиповолемический шок

Лечение гиповолемического шока (современный подход) Струйное введение объёмвозмещающих растворов до восстановления АД и пульса!

РАСПРЕДЕЛИТЕЛЬНЫЙ ШОК

РАСПРЕДЕЛИТЕЛЬНЫЙ ШОК

РАСПРЕДЕЛИТЕЛЬНЫЙ ШОК причины • • • Неврологическое повреждение Ганглионарная блокада Анафилаксия Септический шок Острая надпочечниковая недостаточность Медикаментозные препараты (вазодилаторы)

РАСПРЕДЕЛИТЕЛЬНЫЙ ШОК причины 1 o o o o Анафилаксия Антибиотики Вакцины Кровь Местные анестетики Йодсодержащие контрасты Укус насекомых Пища Латекс

РАСПРЕДЕЛИТЕЛЬНЫЙ ШОК причины 2 Неврологическое повреждение - Повреждение головы (ствола мозга) - Спинальное повреждение Ганглионарная блокада - спинальная и ЭД анестезия Септический шок - ранняя фаза

РАСПРЕДЕЛИТЕЛЬНЫЙ ШОК причины 3 o Острая надпочечниковая недостаточность o Медикаментозные препараты (вазодилаторы) - барбитураты - фенотиазины - транквилизаторы - антигипертензивные

РАСПРЕДЕЛИТЕЛЬНЫЙ ШОК Патофизиология Значительное снижение ОПСС с перераспределением внутрисосудистого объема вследствие повышения проницаемости капилляров или артериовенозного сброса.

РАСПРЕДЕЛИТЕЛЬНЫЙ ШОК Гемодинамика и данные физикального исследования • • • Низкое ЦВД Повышенный СВ Низкое ОПСС Набухания шейных вен нет Конечности теплые Наполнение капилляров ногтевого ложа нормальное

Анафилактический шок

Септический шок

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК основные причины • • • Инфаркт миокарда Тяжелый миокардит Острая митральная или аортальная недостаточность Тромбоз протезированного клапана Разрыв межжелудочковой перегородки Разрыв свободной стенки левого желудочка

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК основные причины • • • Кардиомиопатии - обструктивная - инфекционная - токсическая - радиационная Гипогликемия Асфиксия Гипотермия Сепсис

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК Патофизиология • • • Снижение УО при поражении сердца Нарушения сократимости Недостаточность или обструкцию клапанов Внутрисердечный сброс слева направо Аритмии

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК Гемодинамика и данные физикального исследования • • • Высокие ЦВД и ДЗЛА Низкий СВ Высокое ОПСС Набухание шейных вен Холодный пот Замедленное наполнение капилляров ногтевого ложа Возможны отек легких Боль в груди Шум в сердце

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК формы (по Е. И. Чазову) Рефлекторный o Истинный o Аритмический o

ОБСТРУКТИВНЫЙ ШОК

ОБСТРУКТИВНЫЙ ШОК основные причины Обструкция в большом круге кровообращения • Обструкция в малом круге кровообращения • Внекардиальная обструкция •

ОБСТРУКТИВНЫЙ ШОК причины 1 Обструкция в большом круге кровообращения - пересекающее аорту повреждение - аневризма аорты - асимметричная гипертрофия перегородки - идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз - стеноз аорты - стеноз митрального клапана - критическая коарктация аорты - прерванная дуга аорты

ОБСТРУКТИВНЫЙ ШОК причины 2 Обструкция в малом круге кровообращения - критический стеноз легочной артерии - эмболия ЛА (эмбол, воздух, жир) - критическая легочная гипертензия Внекардиальная обструкция - тампонада сердца - пневмоторакс - острая бронхиальная обструкция - острая эмфизема

ОБСТРУКТИВНЫЙ ШОК Патофизиология Снижение УО вследствие нарушения наполнения или опорожнения желудочков внесердечного происхождения.

ОБСТРУКТИВНЫЙ ШОК Гемодинамика и данные физикального исследования • • Высокое или низкое ЦВД Низкий СВ Высокое ОПСС Часто — набухание шейных вен Холодный пот Замедленное наполнение капилляров ногтевого ложа Иногда — отек легких

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!