ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ЛИХОРАДКИ (степень адекватности терморегуляции) – Адекватное – теплоотдача соответствует теплопродукции ( «розовая лихорадка» ), при которой поведение и самочувствие ребенка не страдает. Кожа теплая на ощупь, влажная и розовая. – Неадекватное – теплоотдача неадекватна теплопродукции, из-за существенного нарушения периферического кровообращения. «бледная лихорадка» , при которой нарушены состояние и самочувствие ребенка, озноб, бледность и мраморность кожных покровов, акроцианоз, холодные конечности. Прогностически неблагоприятный вариант, требующий неотложной терапии. – Гипертермический синдром – патологический вариант лихорадки, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции (на фоне токсикоза спазм с последующей дилатацией капилляров), метаболическими расстройствами (нарастающие метаболический ацидоз, гипоксия и гиперкапния, трансминерализация и др. ) и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем. Декомпенсация терморегуляции с резким нарастанием теплопродукции, неадекватно сниженной теплоотдачей и отсутствием эффекта от жаропонижающих препаратов.

КРИТЕРИИ НАЗНАЧЕНИЯ ЖАРОПОНИЖАЮЩИХ СРЕДСТВ ГРУППЫ Благоприятный тип Неблагоприятный тип лихорадки ДЕТЕЙ «Розовая лихорадка» «Бледная лихорадка» Здоровые дети в возрасте старше >38, 9 -39, 5ºС >38ºC 2 мес. Дети из группы >38, 0 -38, 5ºC >37, 5ºC риска

Жаропонижающая терапия 1. Ранее здоровым • Парацетамол • при t 0 C > 390 • при мышечной ломоте 10 -15 мг/кг (60 мг/кг в сут) • при головной боли 2. Судороги в анамнезe t 0 С • Ибупрофен 5 -10 мг/кг > 380 на прием 3. Тяжелые хронические • Литическая смесь: в/м заболевания t 0 C > 38, 50 аминазин + пипольфен 4. Первые 3 месяца жизни t 0 C > 380

Кислотно-щелочное состояние Показатели Норма Значения р. Н 7, 35 -7, 45 Концентрация ионов кислорода ацидоз алкалоз Буферные основания- отражают содержание ВВ 30 -65 ммоль/л ионов бикарбоната и анионов белка в крови. Выявляют метаболические расстройства Дефицит оснований, указывают на тип ВЕ 1 -3 ммоль/л метаболических расстройств. При повышении –избыток оснований; при снижении – избыток кислот р. СО 2 30 -35 мм. рт. ст. Актуальное парциальное давление СО 2 при повышении указывает на ацидоз, а при снижении на алкалоз SB 18 -26 ммоль/л Стандартные бикарбонаты устанавливаются при р. СО 2 = 40 мм рт. ст. AB 18 -26 ммоль/л Актуальная концентрация бикарбонатов, соответствует их содержанию в крови при t=38ºС p. O 2 80 -100 мм рт. ст. Парциальное напряжение кислорода

НАРУШЕНИЯ КОС Показатели Метаболический Другие ацидоз алкалоз нарушения р. Н <7, 2 -при спазме На 0, 1 ниже 7, 35 На 0, 1 выше 7, 45 артериол почечных клубочков; <7, 1 -при угнетении сократи- мости миокарда ВЕ Дефицит (-) Избыток (+) на фоне снижения плазменного К+ и Сl р. СО 2 Норма при снижение компенсации; снижение - указывает на декомпенсированный ацидоз/алкалоз SB Снижение Повышение ВЕ х массу тела Инфузия растворов, содерж. Патогенетическая КОРРЕКЦИЯ 5% Na. HCO 3(мл) = -------- калий, хлор и вит. С терапия 2 Восполнение ОЦК и введение 5% бикарбоната натрия

Признаки острой дыхательной недостаточности • 1. Одышка, • 2. Гипоксемия (Sa. O 2 менее 94%), • 3. Гипо или гиперкапния, • 4. Цианоз или акроцианоз, • 5. Парадоксальное движение дыхательной мускулатуры

Создание оптимальных условий для выхаживания детей, больных пневмонией • Поддержание адекватной температуры и влажности окружающей среды • Поддержание адекватного баланса жидкости и электролитов • Полноценное питание • Профилактика и коррекция метаболических нарушений

Принципы интенсивной терапии внебольничной пневмонии • 1. Адекватная антибактериальная терапия (макролиды, цефалоспорины 1 – 2 поколения, аминогликозиды и др. ), • 2. Улучшение реологических свойств мокроты (увлажняющие, отхаркивающие, муколитические и др. препараты). • 3. Терапия острой дыхательной недостаточности (кислородотерапия или искусственная вентиляция легких). • 4. Дезинтоксикационная терапия (30 – 40 мл/кг массы тела)

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ При госпитальных пневмониях назначают препарат одной из следующих групп или их комбинации: 1. Аминогликозиды 2. Цефалоспорины 111 -1 У поколения 3. Фторхинолоны/ограниченно/ 4. ВАНКОМИЦИН 5. Карбопенемы

Современные подходы к направленной иммунокоррекции пентаглобин ликопид ронколейкин виферон Нарушения фагоцитоза, функций цитотоксичности дефицит антител макрофагов Т-лимфоцитов, лимфоцитов В-лимфоцитов

Лечение менингитов При угрозе жизни – неотложная эмпирическая антибиотикотерапия Возраст Микрофлора Антибиотик Новорожденные Граммотрицательные Цефотаксим энтеробактерии (Escherichia coli, (50 -100 мг/кг/сут) + Klebsiella, Enterobacteria, Proteus), ампициллин стрептококки, особенно гр. В, (200 мг/кг/сут) листерия 1 месяц – 6 лет N. meningitidis, S. pneumoniae, Цефтриаксон Haemophilus influenzae (50 -100 мг/кг/сут) + ванкомицин 40 мг/кг/сут в/в медленно, не менее 60 мин каждую дозу Старше 6 лет N. meningitidis, S. pneumoniae, Цефтриаксон + Haemophilus influenzae, другие ванкомицин + стрептококки, Listeria, ампициллин Enterobacteriaceae

Энцефалиты Первичные Вторичные • Клещевой Возникают на фоне • Герпетический • Экзантемных инфекций На фоне экзантемных • Острых респираторных инфекций и острых заболеваний респираторных заболеваний

Клещевой энцефалит Лечение по профессору А. П. Иерусалимскому Этиотропное лечение • Противоэнцефалитный иммуноглобулин • Рибонуклеаза • Интерферон Противоэнцефалитный иммуноглобулин среднего титра (1: 80, 1: 160) в/м 0, 1 -0, 15 мл/кг массы тела ежедневно в течение 3 -4 дней. Курсовая доза, в среднем, от 18 до 36 мл Рибонуклеаза 2, 5 - 3, 0 мг/кг массы тела в/м каждые 4 часа до нормализации температуры тела Применение интерферона в случае уже развившейся болезни нецелесообразно

Герпетический энцефалит Лечение Основной препарат выбора - ацикловир (зовиракс, виролекс) в дозе 10 -20 мг/кг 3 раза сутки в течение 14 дней с первых часов поступления больного в стационар Прогноз Летальность достигает 80% и более, при своевременном применении ацикловира - 20 -30% Прогноз зависит от возраста ребенка и своевременности специфической противовирусной терапии

Вторичные энцефалиты Возникают на фоне экзантемных инфекций (корь, краснуха, ветряная оспа), острых респираторных и других заболеваний Поражение мозга возникает вследствие аутоиммунной атаки миелинизированных структур мозга, эндотелия сосудов, нейроглии с развитием острой периваскулярной демиелинизации Нервные клетки страдают вторично, в них преобладают дистрофические и, как правило, обратимые изменения

Ветряночный энцефалит Специфическая терапия в тяжелых случаях препаратами группы ацикловир в дозе 10 -30 мг/кг в сутки с трехкратным введением. В нетяжелых случаях – симптоматическая терапия

Дебют большинства острых вирусных энцефалитов представлен судорогами с развитием коматозного состояния Необходимо различать: Судороги в остром периоде, Симптоматическую эпилепсию после которые проходят бесследно вирусных энцефалитов

Стадии ЭР (судорожного статуса) Предстатус 1 -9 минут Догоспитальный этап Начальный 10 -30 минут Палата интенсивной терапии Развернутый 31 -60 минут Свыше Реанимационное Рефрактерный отделение 60 минут

Во время судорог терапия направлена на : • коррекцию жизненно важных функций, • электролитных нарушений, • борьбу с отеком мозга (дексаметазона натриевая соль 4 мг в/в каждые 6 часов или маннитол 1, 0 -1, 5 г/кг в/в капельно со скоростью 60 -80 капель в минуту)

Во время судорог * Обеспечение проходимости дыхательных путей * * Введение диазепама (в 2, 0 10 мг) в/в 0, 25 мг/кг со скоростью 4 мг/мин Возможно повторение каждые 15 мин Суммарная доза препарата в сутки не более 40 мг * * *Побочный эффект – угнетение дыхания

Развернутый статус Ø Повторное введение Диазепама или Лоразепама Ø Введение Фенобарбитона (в 1, 0 200 мг) в/в, в дозе детям до 1 года – 20 мг/кг, старше 1 года 12 -15 мг/кг со скоростью до 100 мг/мин. w Разовая доза не должна превышать максимальной возрастной или быть более 1000 мг. w Возможно введение препарата каждые 8 часов в дозе 3 -5 мг/кг/сут перорально через зонд. w Побочный эффект – снижение сократительной способности миокарда, угнетение дыхания, угнетение сознания, артериальная гипотензия.

Рефрактерный статус Ø Интубирование пациента с переводом на ИВЛ в реанимационном отделении. Ø Барбитуровый наркоз – введение Тиопентала (в 1, 0 -2, 5% раствора 25 мг) в/в в средней дозе 100 -250 мг в течение 20 сек w При отсутствии эффекта дополнительное введение препарата в дозе 50 мг в/в каждые 3 мин до полного купирования приступов w Далее переход на поддерживающую дозу (3 -5 мг/кг в/в каждый час), контроль уровня препарата в крови w Продолжительность барбитурового наркоза – 12 -24 часа. w Осложнения – снижение сократительной способности миокарда, угнетение дыхания, артериальная гипотензия, токсический гепатит и панкреатит, анафилактический шок w После ликвидации ЭС и при восстановлении сознания переход на пероральный прием АЭП

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК Принципы интенсивной терапии: 1. Ликвидация гиповолемии стартовыми растворами в соответствии со стадией шока. 2. Восстановление адекватной гемодинамики 3. Коррекция водно-солевого баланса и КОР. 4. Профилактика и лечение полиорганной недостаточности.

ПРИМЕНЕНИЕ ВАЗОПРЕССОРНЫХ СРЕДСТВ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ • ДОПАМИН – 6 – 15 МКГ/КГ/ЧАС • ДОБУТРЕКС – 15 МКГ/КГ/ЧАС (ДОБАВЛЯЯ 2, 5 МГ/КГ/ЧАС КАЖДЫЕ 15 – 30 МИН ДО 15 МГ/КГ/ЧАС) • НОРАДРЕНАЛИН – 0, 1 - 0, 5 – 1, 0 МКГ/КГ/ЧАС В СОЧЕТАНИИ С ДОПАМИНОМ ИЛИ ДОБУТРЕКСОМ

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ: ПОКАЗАНИЯ, ПРИНЦИПЫ, ТАКТИКА • Абсолютная гиповолемия возникает при лихорадке и увеличении потоотделения, за счет неучтенных потерь, при рвоте и диарее, а также при потере жидкости через дренажи и секвестрации в «третье пространство» .

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ: ПОКАЗАНИЯ, ПРИНЦИПЫ, ТАКТИКА • Относительная гиповолемия возникает вследствие вазодилатации, депонирования крови в венозной системе, а также изменения проницаемости эндотелиального барьера. • В результате этого происходит снижение преднагрузки и сердечного выброса, что ведет к развитию артериальной гипотонии.

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ: ПОКАЗАНИЯ, ПРИНЦИПЫ, ТАКТИКА • Инфузионная терапия жизненно необходима для восстановления и поддержания адекватного внутрисосудистого объема жидкости, чтобы улучшить перфузию и оксигенацию тканей и поддержать гиперметаболизм. • Также инфузионная терапия может способствовать снижению концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов.

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ: ПОКАЗАНИЯ, ПРИНЦИПЫ, ТАКТИКА • Сепсис и септический шок сопровождаются абсолютным и относительным дефицитом объема внутрисосудистой жидкости • Сепсис - это всегда сочетание абсолютной и относительной гиповолемии

Цель и задачи инфузионной терапии • • восстановление и поддержание гемодинамики посредством увеличения объема циркулирующей крови (ОЦК); • • улучшение микроциркуляции и доставки кислорода к тканям; • • восстановление нормального распределения жидкости между секторами организма – внутриклеточным, интерстициальным и сосудистым; • • коррекция расстройств гомеостаза; • • снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов с целью предотвращения активации каскадных систем, в том числе коагуляции; • • поддержание адекватного уровня коллоидно-осмотического давления (КОД) плазмы; • • поддержание мочеотделения.

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ: ПОКАЗАНИЯ, ПРИНЦИПЫ, ТАКТИКА • Для реализации этих эффектов необходимо стремиться к быстрому достижению (первые 6 часов после поступления) целевых значений следующих параметров: ЦВД 8 -12 мм рт. ст. , АДср более 65 мм рт. ст. , диурез 0, 5 мл/кг/ч, гематокрит более 30%, сатурация крови в верхней полой вене или правом предсердии не менее 70%. • конечная цель инфузии (АДср. не менее 70 мм рт. ст. и ЧСС менее 110 уд/мин);

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ: ПОКАЗАНИЯ, ПРИНЦИПЫ, ТАКТИКА • Программа инфузионной терапии должна строиться на рациональном сочетании кристаллоидных и коллоидных растворов. • Кристаллоидные растворы свободно проходят через эндотелий и распределяются в плазме и интерстициальной жидкости. • После достижения периода равновесия содержания растворов во внутри- и внесосудистом пространствах ( примерно через 20 -40 минут) в сосудистом русле остается только 20% введенного объема. Клинически можно ожидать увеличения объема жидкости в сосудистом русле на 100 -200 мл после введения 1 литра изотонического раствора кристаллоидов. • Существует три типа кристаллоидных растворов: гипотонические (например, 5% раствор глюкозы) , изотонические (0. 9% Na. Cl, дисоль трисоль , ацесоль , Рингера-ацетата), гипертонические (7. 5% Na. Cl) • Гипертонические растворы хлорида натрия имеют потенциально выгодные физиологические эффекты. Быстрое повышение уровня натрия плазмы крови создает высокий трансмембранный градиент и, мобилизуя жидкость из интерстициального пространства, увеличивает внутрисосудистый объем. Главный риск использования этих растворов – ятрогенные гиперосмотические состояния. •

Кристаллоиды • Кристаллоидные растворы свободно проходят через эндотелий и распределяются в плазме и интерстициальной жидкости. • После достижения периода равновесия содержания растворов во внутри- и внесосудистом пространствах ( примерно через 20 -40 минут) в сосудистом русле остается только 20% введенного объема. Клинически можно ожидать увеличения объема жидкости в сосудистом русле на 100 -200 мл после введения 1 литра изотонического раствора кристаллоидов. •

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ: ПОКАЗАНИЯ, ПРИНЦИПЫ, ТАКТИКА • Коллоиды • Коллоидные растворы созданы на основе желатина, декстрана, гидроксиэтилкрахмала и полиэтиленгликоля. • 1. Производные желатина: растворы оксижелатина (Gelofundiol, Helifundol); растворы мочевиносвязанного желатина (Haemaccel); растворы жидкого модифицированного желатина (Gelofusine, Physiogel, Plasmion, Geloplasma). • 2. Декстраны: среднемолекулярные (молекулярная масса – ММ – 60– 70 к. Да) – Полиглюкин, Longasteril-70, Macrodex, Hemodex; низкомолекулярные (ММ 40 к. Да) – Реополиглюкин, Longasteril-40, Rheomacrodex, Plasmacair. • 3. Производные гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК): • высокомолекулярные – hetastarch (ММ 450 к. Да) – Hespen, Stabisol, Plasmasteril; • среднемолекулярные – pentastarch (ММ около 200 к. Да) – Infukol, Haes-steril, Refortan, Pentaspan, Lomol, Elohes и tetrastarch (ММ 130 к. Да) – Voluven; • низкомолекулярные (40– 70 к. Да) – ГЭК 70/0, 5, ГЭК 40/0, 5. • Волемический эффект определяется соотношением прироста ОЦК к объему введенной инфузионной среды в процентах. Если он превышает 100%, то это указывает на поступление жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло. • Для предотвращения дегидратации до или одновременно с их введением необходимо вводить изоосмолярные солевые растворы.

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ: ПОКАЗАНИЯ, ПРИНЦИПЫ, ТАКТИКА • Кровезаменители на основе декстрана могут снижать первичный и вторичный гемостаз и используются для профилактики и лечения тромботических осложнений, в то же время их введение на фоне ДВС-синдрома не рекомендуется. • В случаях ДВС-синдрома стоит отдавать предпочтение растворам желатины и гидроксиэтилкрахмала.

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ: ПОКАЗАНИЯ, ПРИНЦИПЫ, ТАКТИКА • Результаты исследований демонстрируют, что препаратом, отвечающим необходимым требованиям, является ГЭК 130/0, 4 (С 2/С 6=9: 1), который представляет собой среднемолекулярный гидроксиэтилированный крахмал с молекулярной массой 130± 20 к. Да. • Его волемический эффект достигает 100% и длится около 4 ч, вместе с тем после многократного применения кумуляции в плазме не отмечается, а влияние на систему гемостаза незначительно даже при инфузии значительных объемов (75 мл/кг).

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ: ПОКАЗАНИЯ, ПРИНЦИПЫ, ТАКТИКА • Доказано явное преимущество ГЭК 130/0, 4 (С 2/С 6=9: 1) в сравнении с растворами кристаллоидов в отношении протективного действия на микроциркуляторное русло при эндотоксемии. • Отмечено in vivo его положительное влияние на диаметр капилляров и увеличение их функциональной плотности, уменьшение капиллярной утечки, предупреждение липополисахаридиндуцированной адгезии лейкоцитов. • В литературе имеются данные по эффективности и безопасности последнего поколения ГЭК у больных с нарушенной функцией почек даже при многократном применении в течение 10 дней. • Максимальная суточная доза ГЭК 130/ 0, 4 составляет 50 мл /кг.

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ: ПОКАЗАНИЯ, ПРИНЦИПЫ, ТАКТИКА • Растворы желатины • Раствор модифицированного жидкого желатина не влияет на свертывающую систему крови, даже если объем инфузии превышает более 4 л за 24 ч. • Есть указания на особые его преимущества при исходной гипокоагуляции и/или тромбоцитопении, а также в ситуациях с высоким риском развития ДВС- синдрома. • Особого внимания заслуживает преимущество препаратов желатина по сравнению с другими синтетическими коллоидами у больных с почечной недостаточностью.

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ: ПОКАЗАНИЯ, ПРИНЦИПЫ, ТАКТИКА • Применение растворов альбумина • Использование препаратов альбумина в терапии тяжелого сепсиса до сих пор остается дискутабельным. • Доказано, что снижение концентрации альбумина в плазме является предшественником и своего рода маркером развития осложнений, увеличения летальности и длительности пребывания в отделении интенсивной терапии. • Тем не менее, коррекция гипоальбуминемии не снижает летальность реанимационных больных. • Это основано на том, что инфузия этого препарата больным с повышенной проницаемостью капилляров может сопровождаться осложнениями вследствие его проникновения в интерстиций, приводя к отеку тканей и органов, нарушению оксигенации и развитию полиорганной недостаточности (ПОН).

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ: ПОКАЗАНИЯ, ПРИНЦИПЫ, ТАКТИКА • Применение 25% альбумина с последующим введением фуросемида способствует оптимизации вентиляционно-перфузионных отношений путем уменьшения объема внесосудистой воды в легких, стабилизации гемодинамики и модуляции оксидантного стресса и/или системной воспалительной реакции. • Способность альбумина оказывать такие эффекты, как удаление свободных радикалов, связывание металлов и неконъюгированного билирубина, связывание оксида азота, модуляция генов воспалительной реакции, объясняет его клиническую эффективность.

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ: ПОКАЗАНИЯ, ПРИНЦИПЫ, ТАКТИКА • Стабилизация гемодинамики достигается введением кристаллоидных растворов ( раствор Рингера, лактасол, ацесоль) в дозе 7 - 10 мл/кг в течение 20 -30 минут, после чего начинается инфузия коллоидных растворов. • Соотношение кристаллоидов и коллоидов должно составлять 2: 1.

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ: ПОКАЗАНИЯ, ПРИНЦИПЫ, ТАКТИКА • Эксикоз и ангидремический шок • Инфузионная терапия нужна при наличии на фоне эксикоза, олигурии, пареза кишечника и рвоты • Клинические признаки эксикоза: сухость кожи и слизистых оболочек, замедленное расправление кожной складки, западение большого родничка, снижение тургора тканей

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ: ПОКАЗАНИЯ, ПРИНЦИПЫ, ТАКТИКА • Эксикоз 3 ст. или ангидремический шок- АД<60 мм рт ст • Олигурия как свидетельство неэффективной тканевой перфузии (менее 0, 5 мл /кг /ч) • Регидратация- в 3 этапа: • 1 этап: за 1 -2 ч ликвидация артер. гипотонии до достижения АД>70 мм рт. ст. • 2 -й этап: 6 -8 ч лечения-окончательная ликвидация гиповолемии и нормализация периферического кровотока. Критерий окончания этапа-диурез больного более 1 мл/ кг/ ч • 3 -й этап. 24 -36 ч лечения. Полная ликвидация обезвоживания. • Критерий-исчезновение всех признаков эксикоза.

Патогенез диареи и «осмолярность» химуса Тип диареи Секреторный Осмотический Инвазивный Гипоосмолярность Гиперосмолярность, за счет: продуктов воспаления гиперсекреции и дисахаридазной и нарушенного нарушения всасывания недостаточности пищеварения потери натрия потери натрия с испражнениями 50 – 60 ммоль/л 90 – 120 ммоль/л

Клиническими исследованиями установлено: q большинство бактериальных и вирусных возбудителей ОКИ в развитых странах Европы вызывают диарею с потерей натрия лишь 50 -60 ммоль/л ( при холере – 90 -120 ммоль/л) q оптимальным для лучшего всасывания воды в кишечнике является: q соотношение в растворе натрий/глюкоза 60/90 ммоль/л q осмолярность раствора – 200 -250 мосм/л

Новый стандарт «осмолярности» глюкозо- солевых растворов для оральной регидратации Состав Рекомендации ммоль/л ESPGAN (1996 г) Гастролит Натрия 60 Калия 20 Цитрата * 10 - Бикарбоната * - 30 Глюкоза 74 - 111 80 Осмолярность 200 - 250 240

Г а с т р о л и т АО Кутновский фармацевтический завод «Польфа» 1. электролитный состав препарата полностью соответствует новым стандартам «осмолярности» глюкозо-солевых растворов для оральной регидратации Европейского Общества детской гастроэнтерологии и питания (ESPGAN) 2. сниженная осмолярность препарата позволяет уменьшить осмотическую нагрузку на кишечник при диареях, в основе патогенеза которых лежит гиперосмолярность 3. имеет оптимальное соотношение натрий/глюкоза для лучшего всасывания воды в кишечнике 4. экстракт ромашки, входящий в состав препарата, оказывает умеренное антисептическое, противовоспалительное и спазмолитическое действие 5. раствор имеет приятный вкус за счет экстракта ромашки и сниженного содержания хлорида натрия

В ы в о д ы: 1. «Гастролит» - является высоко эффективным глюкозо-солевым раствором для оральной регидратации эксикоза 1 -2 -й степени при ОКИ у детей, независимо от типа диареи 2. При ОКИ «осмотического» типа - клиническая эффективность оральной регидратации гипоосмолярным раствором «Гастролит» у детей, в отличие от гиперосмолярного Регидрона, существенно выше: q гипоосмолярность и оптимальное соотношение натрий/глюкоза способствуют лучшему всасыванию воды и электролитов из кишечника; q обильный водянистый характер стула быстрее сменяется на кашицеобразный и уменьшается объем патологических потерь воды со стулом;

ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ПОН)-один и более из следующих признаков, не обусловленных исходной дисфункцией органа: • ЦНС-резкое нарушение сознания, энцефалопатия (оценка по шкале комы Глазго<13 -14 баллов) • Дыхательная система- гипоксемия (Pa. O 2/Fi. O 2<300 мм рт ст или Sat. Hb. O 2<90%) • Почки-олигурия (диурез<0, 5 мл/кг/ч) за последние 2 ч наблюдения или креатинин плазмы>0, 117 ммоль/л, или креатинин выше более чем в 2 раза своего исходного значения

ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ПОН)-один и более из следующих признаков, не обусловленных исходной дисфункцией органа • Печень-два и более из следующих признаков: • билирубин плазмы>43 ммоль/л; • Аланинаминотрансфераза>100 межд. ЕД; • Международное нормализованное отношение (МНО)>1, 5 или протромбиновое время в 1, 5 раза выше средней границы нормальных значений, или протромбиновый индекс (ПТИ)<60%;

ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ПОН)-один и более из следующих признаков, не обусловленных исходной дисфункцией органа • Свертывающая система- два и более из следующих признаков: • тромбоциты< 75 х109 / л или их снижение более чем в 2 раза от исходного уровня за последние 24 ч; • положительные тесты паракоагуляции (D- dimer>0, 5 мкг /мл, ПДФ>10 мкг/мл, этаноловый тест, протамин-сульфатный тест); • международное нормализованное отношение (МНО)>1, 5 или протромбиновое время в 1, 5 раза выше средней границы нормальных значений, или протромбиновый индекс (ПТИ)<60%;

ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ПОН)-один и более из следующих признаков, не обусловленных исходной дисфункцией органа • Метаболический ацидоз – BE = - 5 и ниже, лактат > N. • Желудочно-кишечный тракт- острые язвы, парез, панкреатит.

Современные определения сепсиса • СЕПСИС=инфекция+синдром системного воспалительного ответа (ССВО). • ССВО=два и более из следующих симптомов, возникших в течение 24 ч: 1) Температура тела<36°С или >38°С; 2) ЧСС>90 уд /мин ; 3) ЧДД>20 в мин, или Pa. CO 2 < 32 мм рт ст при спонтанном дыхании, или потребность в ИВЛ; 4) Количество лейкоцитов>12 х 109 /л, или > 10% незрелых форм.

ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ПОН)-один и более из следующих признаков, не обусловленных исходной дисфункцией органа • Тяжелый сепсис= сепсис+ПОН • Септический шок= тяжелый сепсис+артериальная гипотензия

ШКАЛА ГЛАЗГО • Вербальные реакции: • Открывание глаз: • Участвует в • Спонтанное-4 беседе, ориентирован-5 • Речь • На звук- 3 спутанная, дезориентиро • На боль -2 ван-4 • Бессвязные слова-3 • Не открывает • Нечленораздельные глаза -1 звуки-2 • Реакция отсутствует-1

ШКАЛА ГЛАЗГО: двигательные реакции • Выполняет задания-6 • Локализует болевой раздражитель-5 • Отдергивает конечность в ответ на боль-4 • Декортикационная ригидность-3 • Децеребрационная ригидность-2 • Двигательные реакции отсутствуют-1

ШКАЛА ГЛАЗГО • Интерпретация полученных результатов • 15 баллов- сознание ясное • 10 -14 баллов- умеренное и глубокое оглушение • 8 -10 баллов- сопор • 6 -7 баллов- умеренная кома • 4 -5 баллов- терминальная кома • 3 балла-гибель коры

Шкала последовательной оценки полиорганной недостаточности (SOFA- Sequential Organ Failure Assessment 1994) 0 1 2 3 4 Показатель Оценка сознания по 15 13 -14 10 -12 6 -9 <6 шкале Глазго Ра. О 2/Fi. O 2 (мм рт. ст. ) Более 400 300 -399 200 -299 <400(респираторна <400(респираторна <400(респир. подде я ржка) Поддержка) Артериальная САД более 70 САД менее 70 мм Использование Допамин 5 -15 Допамин более 15 гипотензия или степень мм рт. ст. рт. ст без дозы добутамина мкг/кг х мин. , или инотропной поддержки инотропной или допамина адреналин менее адреналин более подержки менее 5 мкг/кг х 0, 1 мкг/кг х мин. , мин или норадреналин менее 0, 1 мкг/кг х более 0, 1 мкг/кг х мин Креатинин (ммоль/л) Менее 0, 1 0, 11 -0, 17 0, 171 -0, 299 0, 171 -0, 299 0, 3 -0, 44 0, 3 -0, 44 Более 0, 44 Более 0, 4 Суточный диурез (мл) - <500 Менее 200 Билирубин (мкмоль/л) Менее 20 20 -30 33 -101 102 -204 Более 204 Число тромбоцитов Более 150 -100 100 -50 50 -20 Менее 20 (х103/мм 3)

Шкала оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом (SOFA- Sequential Organ Failure Assessment 1994) • - Ра. О 2 оценивается в мм рт. ст. , Fi. O 2 - от 0, 21 до 1, 0, инотропная поддержка ( мкг/кг х мин) , применяемая не менее 1 часа в сутки, 0 – наиболее оптимальный параметр, 4 – наибольшее отклонение. • - Информация оценивается один раз в сутки в период нахождения пациента в отделении интенсивной терапии. • - Среднее АД рассчитывается по формуле: • САД (мм рт, ст. ) = Диаст. АД + (сист. АД-диаст. АД): 3 • Индекс SOFA равен сумме всех шести показателей. • - Чем выше показатель. Тем больше недостаточность оцениваемой системы. Чем выше индекс в целом – тем больше степень мультиорганной дисфункции.

ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. Шкалы оценки тяжести состояния больных. • Нулевое значение по шкале SOFA указывает на отсутствие органной дисфункции. Шкала SOFA имеет на сегодня наиболее полноценное научное подтверждение информационной значимости, при минимуме составляющих параметров, что делает возможным её использование в большинстве отечественных лечебных учреждений.

ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. Шкалы оценки тяжести состояния больных. • В педиатрической практике описан феномен «взаимного отягощения» : клинически дети тяжелее, чем в суммарной оценке по баллам • Не существует общепринятой единой шкалы

Прогностическая значимость прокальцитонинового теста. • Пациентов с системной инфекцией или септическим шоком часто бывает достаточно сложно дифференцировать с пациентами, которые могут иметь подобные клинические признаки и лабораторные результаты без инфекции. Бактериологическое подтверждение инфекции может отсутствовать также, как и клинические признаки сепсиса. Положительные бактериологические результаты могут быть вызваны контаминацией, в то же время отрицательные результаты не исключают сепсис. В связи с этими недостатками чувствительности и специфичности обычных клинических и лабораторных параметров, нужны другие исследования, которые могли бы служить ранним маркером инфекционной этиологии системного воспалительного ответа, позволять раннюю постановку диагноза и начало специфического лечения.

Прогностическая значимость прокальцитонинового теста. • Уровни прокальцитонина в сыворотке увеличиваются в течение тяжелой генерализованной бактериальной, паразитарной или грибковой инфекции с наличием системных проявлений. При тяжелых вирусных инфекциях или воспалительных реакциях неинфекционного происхождения уровни прокальцитонина не увеличиваются или показывают только умеренное увеличение.

Прогностическая значимость прокальцитонинового теста. • Локальные бактериальные инфекции без системных проявлений также вызывают лишь небольшое увеличение уровней прокальцитонина ( 0. 3 - 1. 5 нг/л ). Из-за этих свойств, прокальцитонин был предложен как индикатор тяжелой системной инфекции или сепсиса. • Прокальцитонин может быть также чувствительным и специфичным параметром для диагностики инфекции у больных с нейтропенией, особенно при инфекции с грамм- отрицательной микрофлорой, в то время как возможности прочих лабораторных критериев у таких пациентов часто бывают ограничены.

Прогностическая значимость прокальцитонинового теста • Сейчас коммерчески доступными являются только тесты фирмы Brahms Diagnostica, Berlin. Germany к которым относятся полуколичественный тест Brahms PCT-Q, иммунолюминометрические тесты Brahms Lumitest-PCT , Brahms Liaison-PCT и Brahms Кryptor-PCT. • Brahms- PCT-Q- это иммунохроматографический тест для полуколичественного определения прокальцитонина, который используется для диагностики и контроля проводимой терапии острых бактериальных инфекций и сепсиса. . Brahms PCT-Q – это тестовая система с периодом инкубации всего 30 минут, которая не нуждается в калибровке и дополнительной аппаратуре. Тест основан на использовании моноклональных мышиных анти- катакальциновых антител, конъюгированных с коллоидным золотом ( метка) и поликлональных антикальцитониновых антител ( плотная фаза).

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК. • «Наш арсенал борьбы с инфекцией такой мощный и имеет так много различных механизмов защиты, что мы можем иметь большую опасность от него, чем от внедрившегося агента. Мы живем во взрывоопасной обстановке, мы заминированы…Когда наш организм обнаруживает липополисахарид, он мобилизует все элементы защиты, которыми располагает. Он будет бомбить, использовать дефолианты, блокировать, пломбировать и запечатывать ткани в области инвазии…Чаще всего вся эта бойня кажется не нужной и панической» Thomas L. The Lives of a Cell. NY, Viking Press, 1972.

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК • Летальность при сепсисе составляет от 30 до 80%, в среднем колеблясь около 40%. Отмечается тенденция лишь к незначительному снижению летальности в последние десятилетия, несмотря на разработку новых методов диагностики и лечения этой патологии. Неутешительными являются и отдаленные результаты лечения сепсиса: прогнозируемая продолжительность жизни после перенесенного сепсиса в среднем составляет 5 лет, а 8 - летняя выживаемость после успешного лечения составляет всего 18%.

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК • Летальность, несмотря на улучшение понимания патофизиологии СШ, появления новых мощных АБ, инотропов и новых терапевтических подходов, сохраняется в пределах 40 -60% • Ключ к улучшению результатов-более ранняя диагностика септического процесса и быстрое начало терапии • СШ, диагностированный в ОРИТ, давал летальность 39% в сравнении с 70% при диагностике и лечении в условиях общего отделения (Lundsberg JS, Perl TM, Wiblin T. et al: Septic shock. CCM, 1998: 26: 1020 -024. )

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК (критерии диагностики и классификация ACCP/SCCM, 1992) - Инфекция с декомпенсацией гемодинамики, тяжелый сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии и артериальной гипотензией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов. - Рефрактерный септический шок- СШ с продолжительностью более 1 часа, отсутствует реакция на инфузионную терапию и инотропную и вазопрессорную поддержки.

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК: ПАТОГЕНЕЗ • Угрожающие состояния при сепсисе, требующие интенсивной терапии и реанимации, всегда являются следствием взаимодействия между повреждающим агентом и факторами защиты организма. • Возможны 3 варианта взаимоотношений: 1. Реакция хозяина адекватна инфекционному воздействию 2. Недостаточно эффективная защита макроорганизма 3. Чрезмерная реакция хозяина (2. и 3. потенциально опасны летальными осложнениями) • Цепь воспаления и иммунных реакций можно представить следующим образом: • Эндотоксин стимулирует лимфоциты к продукции интерферона, вызывая экспрессию их рецепторов к эндотоксину. • макрофаги начинают реагировать на эндотоксин и продуцируют в межклеточное пространство цитокины, в первую очередь, TNF и IL-1.

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК: ПАТОГЕНЕЗ • Первичные цитокины оказывают поливалентный и системный эффекты, так как рецепторы к ним имеются у большинства клеток. Основные их воздействия можно объединить в две группы: • 1) обусловливают клинико-лабораторные проявления септического состояния – изменение терморегуляции ( гипо - и гипертермия) из-за влияния на точку равновесия термоцентра, повышение сосудистого сопротивления и проницаемости капиллярных мембран, увеличение производительности сердца, усиление синтеза белков острой фазы воспаления. Активируют ЛДГ и липопротеинлипазы, что оказывает побочное влияние на энергетические пути во многих тканях. Все эти изменения могут протекать как в присутствии эндотоксина, так и без него.

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК: ПАТОГЕНЕЗ • 2) запускают каскад высвобождения других цитокинов ( как стимуляторов, так и блокаторов), среди которых следует особенно выделить IL-8. Он вызывает дегрануляцию зернистых лейкоцитов, лимфоцитов, тромбоцитов и стимулирует их хемотаксис. Активируются полиморфноядерные лейкоциты и Т-лимфоциты. • Активированные клетки реагируют на эндотоксин следующим образом: ПМЯЛ освобождают ферменты, повреждающие ткани, и способствуют освобождению эффекторных медиаторов и активных веществ ( NO, PG, PAF, O), а Т-лимфоциты секретируют избыток лимфокинов, которые стимулируют дальнейшие каскады защиты. • 3) Одновременно усиливается продукция антагонистов рецепторов IL-1 и растворимых рецепторов цитокинов, освобождаются противовоспалительные IL-4, IL-10. • Экзотоксины Грамм-положительных бактерий вызывают протеолиз и последовательное образование плазмокининов, которые могут запускать воспалительный каскад и вызывать вазоплегию и как следствие снижение артериального давления.

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК: ПАТОГЕНЕЗ • При выраженном локальном воспалении или несостоятельности механизмов, ограничивающих его течение, некоторые из цитокинов: TNF-a, IL-1, IL-6, IL-10, TGF-b, INF-g могут проникать в системную циркуляцию, оказывая длиннодистантные эффекты. В случае неспособности регулирующих систем к поддержанию гомеостаза, деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов начинают доминировать, что приводит к нарушению проницаемости и функции эндотелия капилляров, запуску синдрома ДВС, формированию отдаленных очагов системного воспаления, развитию органной дисфункции

Патогенез органной дисфункции при тяжелом сепсисе • 1. Изменения в системе микроциркуляции Вазодилатация и повышение сосудистой проницаемости. При локальном воспалении цель данных изменений - способствовать проникновению фагоцитов к месту повреждения. В случае активации СВ (системного воспаления) наблюдается снижение системного сосудистого тонуса и повреждение эндотелия сосудов на дистанции от первичного очага. 2. Продукция хемокинов и хемоаттрактантов Главными эффектами хемокинов и хемоаттрактантов являются маргинация нейтрофилов, освобождение провоспалительных цитокинов (TNF-a; IL-1; IL-6) из моноцитов, лимфоцитов и некоторых других клеточных популяций и активация противовоспалительный ответ.

Патогенез органной дисфункции при тяжелом сепсисе • 3. Маргинация ("прилипание") нейтрофилов к эндотелию При локальном воспалении хемоаттрактантный градиент ориентирует нейтрофилы в центр очага повреждения, тогда как при развитии СВ активированные нейтрофилы диффузно инфильтрируют периваскулярные пространства в различных органах и тканях. 4. Системная активация моноцитовмакрофагов 5. Повреждение микроциркуляторного русла Запуск СВ сопровождается активацией процессов свободно-радикального окисления и повреждением эндотелия с локальной активацией тромбоцитов в месте повреждения.

Патогенез органной дисфункции при тяжелом сепсисе • 6. Нарушения тканевой перфузии В силу эндотелиального повреждения, снижения перфузии и микротромбозов в некоторых зонах микроциркуляции кровоток может полностью останавливаться.

Патогенез органной дисфункции при тяжелом сепсисе • 7. Фокальные некрозы Полная остановка кровотока в отдельных отделах микроциркуляторного русла является причиной появления локальных некрозов. Особенно уязвимыми оказываются органы спланхнического бассейна. 8. Повторная активация факторов инициирующих воспаление Тканевые некрозы, возникшие вследствие СВ, в свою очередь, являются стимулами для его повторной активации. Процесс СВ становится аутокаталитическим, поддерживающим сам себя даже в условиях радикальной санации инфекционного очага или остановки кровотечения, устранения другого первичного повреждающего фактора.

Септический шок=тяжелый сепсис+гипотензия Гипотензия: • Систолическое АД < 90 мм рт ст или АДсред. < 70 мм рт ст в течение 1 ч, несмотря на адекватную инфузионную терапию (раствор Рингера 1 -2 л до нормализации ЦВД). Или: • Потребность в вазопрессорной поддержке для поддержания нормальных показателей АД: • Допамин > 5 мкг /кг/ мин, или • норадреналин >0, 05 мкг/ мин, или • адреналин >0, 05 мкг/кг/мин, или • мезатон > 0, 5 мкг/ мин.

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК: ПАТОГЕНЕЗ • В генезе острой сосудистой недостаточности ведущая роль- NO (окись азота), концентрация ее возрастает в десятки раз в результате стимуляции макрофагов TNF; IL-1, IFN • NO далее секретируется клетками гладкой мускулатуры сосудов • Под действием NO активируются моноциты

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК: ПАТОГЕНЕЗ • В отсутствие системного воспаления NO- нейротрансмиттер, участвует в фагоцитозе, вазорегуляции. • В результате дисфункции печени, почек, кишечника появляются новые, дистальные по отношению к цитокинам, повреждающие факторы: промежуточные и конечные продукты нормального обмена в высоких концентрациях (лактат, мочевина, билирубин, креатинин), накопленные в патологических концентрациях компоненты и эффекторы регуляторных систем (калликреин- кининовой, свертывающей, фибринолитической, ПО Л, нейромедиаторы), продукты извращенного обмена (альдегиды, кетоны, высшие спирты), вещества кишечного происхождения типа индола, скатола

СЕПСИС: ДИАГНОСТИКА Лабораторные признаки воспалительной реакции и интоксикации • 1)Лейкоцитарный индекс интоксикации ( Кальф-Калиф Я. Я. , 1941). Нормальные значения ЛИИ колеблются от 0. 3 до 1. 5. • (4 м+3 ю+2 п+ Сегм) (Плазм. кл+ 1) ________________ • ЛИИ = (Мц+ Лц) (Эоз +1) • • М – миелоциты Плазм. кл. – плазматические клетки • Ю – юные Мц - моноциты • П – палочкоядерные Лц - лейкоциты • Сегм. - сегментоядерные Эоз – эозинофилы • • 2) Ядерный индекс интоксикации ( Даштаянц Г. А. 1978) • Мц+Ю+П ______ • ЯИИ= Сегм. • При ЯИИ, равном 0. 05 – 0. 08, состояние больного оценивается как удовлетворительное, 0. 3 – 1. 0 – средней тяжести, более 1. 0 – тяжелое. • У больных в стадии токсемии ЛИИ и ЯИИ могут снижаться, что свидетельствует о декомпенсации систем кроветворения и детоксикации. В этих случаях значительная часть токсичных продуктов белковой природы и эндотоксинов фиксируется на микросгустках и агрегатах и, выключаясь из общего кровотока , снижает токсичность крови.

СЕПСИС: ДИАГНОСТИКА Лабораторные признаки воспалительной реакции и интоксикации -Уровень билирубина более 30 ммоль/л вызывает выраженный мембранотоксический эффект Токсическая энзимопатия: • - увеличение уровней АЛТ, АСТ, ЛДГ( изоферменты1, 2, 5) указывает на нарушение проницаемости клеточных мембран • - гипергликемия, увеличение концентрации лактата и пирувата отражает энергетическую несостоятельность клетки. • - увеличение ДНКазы, РНКазы, кислой фосфатазы, катапрессина Д отражает степень деструкции клеток • Молочная кислота. Увеличение ее концентрации отражает уровень энергодефицита и гипоксии. Концентрация молочной кислоты более 4 ммоль/л расценивается как прогностически неблагоприятный признак.

СЕПСИС: ДИАГНОСТИКА Лабораторные признаки воспалительной реакции и интоксикации • Учитывая количество МСМ , креатинина, , величину ЛИИ, рассчитывается Индекс Интоксикации ( Гринев М. В. 1989) • Молекулы средней массы (МСМ) обладают прямым мембранотоксическим действием • При ИИ , равном 35, прогноз заболевания неблагоприятный, при ИИ выше 45 в 100% случаев – летальный исход. • Коэффициент нейтрофилы/лимфоциты ( отношение клеток неспецифической и специфической защиты) В норме коэффициент равен 2, 0. Увеличение его до 4, 0 и более свидетельствует о нарастании тяжелой интоксикации. Прокальцитониновый тест.

Концентрация общего белка в плазме крови • - уменьшение концентрации общего белка за счет альбуминовой фракции отражает использование альбумина как важнейшего фактора плазменной детоксикации, связывания и удаления токсинов. • - увеличение альфа-2 -глобулинов в два раза отражает активность процесса с нарушением дезаминирования. • - увеличение гамма-глобулинов указывает на рост продукции грубодисперсных белков. • - снижение альбумино-глобулинового коэффициента • ( отношение количества альбуминов к количеству глобулинов) обуславливается переходом альбуминов в ткани вследствие нарушенной проницаемости стенок сосудов, снижением интенсивности синтеза альбуминов, ускорением их распада и превращением в другие белки, а также усилением синтеза альфа-2 и гамма-глобулинов. В норме альбумино-глобулиновый коэффициент колеблется от 1. 5 до 2. 3.

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК: ЛЕЧЕНИЕ • - ранняя диагностика и санация септического очага • - адекватный выбор антибактериальных средств • -торможение гиперергической реакции организма на инфекционную агрессию • - гемодинамическая поддержка с учетом стадии развития патологического процесса • - адекватная респираторная поддержка, а также диагностика и коррекция респираторного дистресс-синдрома • -кишечная деконтаминация • - коррекция эндотоксикоза и профилактика полиорганной недостаточности • - коррекция ДВС-синдрома • - подавление активности медиаторов септического шока ( моноклональные антитела, ингибиторы свободных радикалов, антикинины, ингибиторы протеолиза) Основной проблемой лечения больных с сепсисом является решение вопроса о комплексном использовании этих направлений интенсивной терапии! О последовательности включения вышеуказанных звеньев патогенетической терапии!

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК: ЛЕЧЕНИЕ • принципу с учетом закономерностей формирования синдрома системного воспалительного ответа и синдрома полиорганной недостаточности. При этом любое воздействие на организм. сопровождающееся повышением уровня эндотоксикоза ( оперативное вмешательство, разрушающая микробы антибиотикотерапия), должно осуществляться после или на фоне мероприятий по защите эндотелия, нейтрализации и разведения(гемодилюция) медиаторов септического шока. • Последовательность комплексной терапии сепсиса может быть такова: • - инфузионно-трансфузионная терапия, сбалансириванная по Интенсивная терапия должна строиться по опережающему объему и составу • - поддержание адекватного газообмена • -рациональная коррекция гемодинамики с улучшением кровообращения • - своевременная и адекватная антибактериальная терапия • - хирургическая санация очага инфекции • - коррекция метаболизма, синдрома гиперметабоизма и гиперкатаболизма путем адекватной нутритивной поддержки • - методы эфферентной терапии.

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК: ЛЕЧЕНИЕ • Доказано явное преимущество ГЭК 130/0, 4 (С 2/С 6=9: 1) в сравнении с растворами кристаллоидов в отношении протективного действия на микроциркуляторное русло при эндотоксемии. Отмечено in vivo его положительное влияние на диаметр капилляров и увеличение их функциональной плотности, уменьшение капиллярной утечки, предупреждение липополисахаридиндуцированной адгезии лейкоцитов и, следовательно, уменьшение выраженности ССВР.

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК: ЛЕЧЕНИЕ • в литературе имеются данные по эффективности и безопасности последнего поколения ГЭК у больных с нарушенной функцией почек даже при многократном применении в течение 10 дней

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК: ЛЕЧЕНИЕ • Использование препаратов альбумина в терапии тяжелого сепсиса до сих пор остается дискутабельным, несмотря на то что в настоящее время проведено 79 рандомизированных исследований, посвященных этому вопросу. Является доказанным, что снижение концентрации альбумина в плазме является предиктором развития осложнений, увеличения летальности и длительности пребывания в отделении интенсивной терапии, тем не менее коррекция гипоальбуминемии не снижает летальность реанимационных больных.

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК: ЛЕЧЕНИЕ • По данным исследований G. Martin, применение 25% альбумина с последующим введением фуросемида способствует оптимизации вентиляционно-перфузионных отношений путем уменьшения объема внесосудистой воды в легких, стабилизации гемодинамики и модуляции оксидантного стресса и/или системной воспалительной реакции. Способность альбумина оказывать такие эффекты, как удаление свободных радикалов, связывание металлов и неконъюгированного билирубина, связывание оксида азота, модуляция генов воспалительной реакции, объясняет его клиническую эффективность.

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК: ЛЕЧЕНИЕ У большинства больных с сепсисом и септическим шоком значительно нарушена проницаемость эндотелия сосудов. В связи с чем инфузия кристаллоидных растворов чревата гидратацией интерстициального пространства, в частности легких, и развитием или прогрессированием респираторного дистресс-синдрома.

ИНОТРОПНАЯ И ВАЗОПРЕССОРНАЯ ПОДДЕРЖКА ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ • Особенности фармакологических эффектов допамина при сепсисе и септическом шоке: • -Альфа-адреномиметические эффекты неблагоприятны. • -DO 2 и VO 2 увеличиваются меньше, чем при использовании добутамина. • -Диуретический эффект выражен, но кратковременен. • -Уменьшает кровоток в слизистой оболочке ЖКТ и снижает р. Н желудочного сока. • -Уменьшает DO 2 к внутренним органам. • -Обладает супрессивным действием в отношении гормонов гипофиза, функции лейкоцитов и иммунного ответа. • -В условиях септического шока не имеет преимуществ перед добутамином.

ИНОТРОПНАЯ И ВАЗОПРЕССОРНАЯ ПОДДЕРЖКА ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ: ДОБУТАМИН • Положительное инотропное действие (возрастает ЧСС), нет вазопрессорного эффекта • Несмотря на увеличение сердечного выброса и доставки кислорода, возможно углубление артериальной гипотензии, что диктует необходимость проведения нагрузки объемом или использования добутамина (5 мкг/кг/мин) в сочетании с допамином (10 -15 мкг/кг/мин) и/или норадреналином (0, 15 мкг/кг/мин) • Особенности действия при септическом шоке: • -Более эффективен, чем допамин • -В условиях септического шока редко адекватен в качестве монотерапии

ИНОТРОПНАЯ И ВАЗОПРЕССОРНАЯ ПОДДЕРЖКА ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ • Неэффективность лечения инфузионной поддержкой в сочетании с инотропными препаратами служит основанием включения в комплекс интенсивной терапии возопрессоров – норадреналина и адреналина.

ИНОТРОПНАЯ И ВАЗОПРЕССОРНАЯ ПОДДЕРЖКА ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ • Существует мнение, что медленное введение небольших доз адреналина при септическом шоке улучшает до субнормального и даже до нормального транспорт кислорода без неблагоприятных кардиальных и периферических вазоконстрикторных эффектов. Но в то же время увеличивается и потребление кислорода. В случае стойкой артериальной гипотензии функционально более выгодным является не наращивание дозы препарата с инотропным действием, а использование комбинации нескольких вазоактивных препаратов в более низких дозах.