ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ Пшениснов

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ Пшениснов К. В. Кафедра анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП СПб. ГПМА

ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ - Внутриутробно через легкие плода проходит только около 10% от всего сердечного выброса - Относительная гипоксия поддерживает высокое ОПСС сосудов легких

ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Острое патологическое состояние раннего неонатального периода, обусловленное сохраняющейся высокой резистентностью сосудистого русла легких и проявляющееся выраженной гипоксемией, обусловленой шунтированием крови справа налево через фетальные коммуникации

ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ -Впервые была описано Gersony в 1969 году у детей с цианозом без врожденных пороков сердца - Идиопатическая легочная гипертензия – крайне редкое состояние среди взрослых и детей (1 -2 случая на 1 миллион) - Наиболее часто встречается вторичная легочная гипертензия, которая развивается у новорожденных, нуждающихся в респираторной поддержке (2 -6 случаев на 1000 новорожденных) - Частота развития ПЛГ у новорожденных составляет 0, 7 -3, 0 / 1000 детей, родившихся живыми

ИСХОДЫ ПЛГН • 15 лет назад: - Летальность: 40 - 60% - Инвалидность: 15 - 60% • После внедрения в практику ЭКМО смертность снизилась с 60 до 30% (UK Collaborative ECMO Trail Group, 1996) • В настоящее время (при возможности использования всех методов лечения): - летальность: менее 10% - грубые неврологические нарушения у выживших – 15 – 20%

ЗАБОЛЕВАНИЯ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ Первичная легочная гипертензия Вторичная легочная гипертензия Заболевания легких Заболевания сердца Прочие Самостоятельное Синдром Кардиомиопатии Септический заболевание, аспирации и миокардиты шок проявляющееся мекония ВПС с Полицитемия выраженной Диафрагмальн обструкцией Гипервентиляц гипоксемией без ая грыжа выходного ия при поражения сердца Инфекции отдела левого проведении и легких желудочка ИВЛ! РДСН ТМС Гипоплазия легких Аспирационная пневмония Аномалии сосудов легких

ЗАБОЛЕВАНИЯ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПЛГ § Персистирующая обструкция сосудов легких § Персистирующее фетальное кровообращение § Повышенное ОПСС сосудов малого круга кровообращения § Ишемия легких § Функционирование фетальных коммуникаций

ПАТОГЕНЕЗ ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ 1. Доношенный ребенок 2. Переношенность 3. Употребление матерью во время беременности препаратов, способствующих закрытию артериального протока (индометацин, аспирин) 4. Перинатальная гипоксия

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА 1. Признаки кардиореспираторного дистресса (стонущее дыхание, цианоз, тахипноэ, втяжение уступчивых мест грудной клетки, тахикардия) развиваются сразу после рождения или в первые 6 -12 часов жизни 2. Гипоксемия не уменьшается даже при дыхании 100% кислородом 3. При проведении рентгенологического исследования органов грудной клетки признаки заболевания легочной паренхимы отсутствуют, отмечается ослабление легочного рисунка 4. При аускультации сердца отмечается акцент второго тона над легочной артерией (регургитация на рикуспидальном клапане) 5. При осмотре области сердца отмечается приподнимающейся сердечный толчок слева и в нижней части грудины (сокращения правого желудочка) 6. Артериальное давление обычно в пределах нормы 7. Полицитемия

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ 1. Данные анамнеза (доношенный или переношенный ребенок, наличие перинатальной гипоксии плода, синдрома аспирации мекония, диафрагмальной грыжи) 2. Сохранение гипоксемии при дыхании 100% кислородом 3. Отсутствие заболеваний легочной паренхимы 4. Наличие градиента Pa. O 2 > 5% при исследовании одновременно взятых проб крови на уровне артериального протока (правая лучевая артерия) и ниже уровня артериального протока (пупочная артерия). При отсутствии шунтирования на уровне ОАП или наличии паренхиматозных заболеваний легких указанный градиент отсутствует 5. Клиническая значимость шунтирования крови через ОАП может быть определена и по градиенту Sp. O 2. Предуктальная оксигенация (Sp. O 2 на правой руке) значительно лучше по сравнению с постдуктальной

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПЛГ 1. Обеспечение лечебно-охранительного режима (адекватная седация и анальгезия) 2. Обеспечение центрального венозного доступа (катетеризация пупочной вены, катетеризация магистральных венозных сосудов путем постановки глубоких венозных линий) 2. Поддержание адекватного системного кровотока (коррекция нарушений водного баланса под контролем ЦВД, инотропная поддержка, вазодилататоры). Среднее артериальное давление у доношенного ребенка должно быть не менее 50 -55 мм рт. ст. 3. Улучшение альвеолярной оксигенации (конвекционная ИВЛ, ВЧО ИВЛ, экстракорпоральные методы оксигенации) 4. Увеличение легочной вазодилатации 5. Поддержание метаболического алкалоза (р. Н > 7, 45) 6. Коррекция анемии (при Ht < 40% и Hb < 120 г/л) показана гемотрансфузия 7. Коррекция полицитемии (гемодилюция в объеме 10 -15 мл/кг) 8. Полноценное парентеральное питание (с третьих суток жизни)

НАЧАЛЬНЫЕ ЭТАПЫ ТЕРАПИИ • • • Коррекция гипотермии Коррекция гиповолемии Коррекция анемии Коррекция ацидоза Коррекция гипокальциемии Конвекционная ИВЛ, введение экзогенных препаратов сурфактанта

РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА ПРИ ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ 1. Параметры ИВЛ должны быть минимально необходимыми 2. Избегать гипоксемии (Pa. O 2 должно быть более 50 мм рт. ст. ) 3. Поддерживать нормокапнию (PCO 2 = 35 -45 мм рт. ст. ). Гипервентиляция (PCO 2 = 25 -35 мм рт. ст. ) может быть полезна в ситуациях, сопровождающихся тяжелым метаболическим алкалозом. 4. Избегать метаболического ацидоза (р. Н = 7, 35 -7, 45) Nb!: Метаболический алкалоз обладает более выраженным вазодилатирующим эффектом по сравнению с гипокапнией и не вызывает спазма коронарных и церебральных артерий, что имеет место при гипокапнии.

Препарат Доза и способ применения АТФ Доза подбирается путем титрования. Минимальная доза = 15 мкгкгминуту, в дальнейшем доза увеличивается каждые 15 минут на 5 мкгкгминуту. Эффективная доза = 25 -80 мкгкгмин (отмечалось увеличение насыщения крови кислородом) Через 2 часа после устранения гипоксии дозу препарата уменьшали на 1/3 и продолжали титрование в течение 2 -3 дней. Перлинганит Начальная доза = 0, 25 -0, 5 мкгкгминуту, в дальнейшем доза увеличивается каждые 20 -60 минут на 1 мкгкгминуту. Поддерживающая доза = 1 -3 мкгкгминуту. Максимальная доза = 5 мкгкгминуту. Альпростан начальная доза: 0, 05— 0, 1 мкг/кг/мин, в дальнейшем ее или снижают до минимальной эффективной, или постепенно увеличивают. поддерживающая доза: 0, 01— 0, 4 мкг/кг/мин. Обычно вводят со скоростью 0, 1 мкг/кг/мин, но часто терапевтический эффект сохраняется после снижения скорости введения до 0, 01— 0, 05 мкг/кг/мин. Действие проявляется в течение 30 мин: повышается p. H (при исходном ацидозе) и увеличивается pa. O 2. Толазолин начальная доза: 1— 2 мг/кг в течение 10— 15 мин, внутривенно поддерживающая доза: 1— 2 мг/кг/ч. NB!: при почечной недостаточности дозу снижают. Спазм периферических артерий: 250 мкг/кг/ч. Магния сульфат начальная доза: 250 мг/кг, в течение 20 -30 минут. поддерживающая доза: 20 -50 -150 мг/кг/час. Nb!: Перед введением 25% сульфат магния разводят в двукратном объёме 5% глюкозы (для получения концентрации 8, 5%). Силденафил 0, 3 -1, 0 мг/кг, per os, каждые 6 -12 часов (1 таб. = 50 Побочное действие:

МЕЖДУНАРОДНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПЛГ ВАЗОДИЛАТАТОРЫ Препарат Показания Уровень доказательности Ингаляции оксида азота Назначение ингаляций оксида азота (20 ppm) показано новорожденным с ПЛГ или гипоксемической респитраторной недостаточностью при индексе оксигенации выше 25 Класс I, уровень А Силденафил Имеются ограниченные сведения, свидетельствующие о селективном вазодилатирующем эффекте силденафила у новорожденных с синдромом персистирующей легочной гипертензии Класс IIb, уровень B

МЕЖДУНАРОДНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПЛГ ДРУГИЕ МЕТОДЫ ТЕРАПИИ Экстракорпоральна я мембранная оксигенация Применение экстракорпоральной мембранной оксигенации может быть рассмотрено у доношенных детей и недоношенных новорожденных с большим сроком гестации, у которых персистирующая легочная гипертензия и гипоксемия не была устранена ингаляциями оксида азота после нормализации функции дыхательной и сердечнососудистой систем. Класс I, уровень А Высокочастотная искусственная вентиляция легких Применение ВЧ ИВЛ показано у новорожденных с паренхиматозными заболеваниями легких (синдром аспирации мекония, РДСН, пневмония), так как этот метод респираторной поддержки часто улучшает функции легких и способствует усилению эффекта ингаляций оксида азота. Класс IIa, уровень B Экзогеный сурфактант Назначение экзогенного сурфактанта может существенно улучшить функцию легких и предотвратить инактивацию эндогенного сурфактанта у новорожденных с паренхиматозными заболеваниями дыхательной системы Класс IIa, уровень A Алкалоз, вызванный гипокарбией или инфузией щелочных растворов, может привести к временному улучшению оксигенации, однако он не может быть рекомендован к применению в клинической практике, так как отсутствуют данные о его эффективности. Кроме этого, алкалоз может стать причиной повреждения легких и ЦНС. Класс III, уровень B

ОКСИД АЗОТА • Стартовая концентрация составляет 20 ppm • При необходимости концентрация может быть увеличена до 40 ppm • Концентрация 80 ppm является токсичной • Побочные эффекты – образование NO 2 и метгемоглобина Уровень метгемоглобина 0 -3% 3 -15% 15 -20% 20 -50% 50 -70% Симптомы НОРМА Сероватый оттенок кожи, цианоз губ, кончиков пальцев Разлитой цианоз, головная боль, головокружение, слабость, тошнота Чувство нехватки воздуха, резкая слабость, потливость, диарея, выраженный цианоз Выраженная одышка, аритмии сердца, угнетение центральной нервной системы вплоть до комы

ВЫСОКОЧАСТОТНАЯ ИВЛ Гипервентилция Снизить ΔP Гиповентиляция Гипероксемия Повысить ΔP Снизить Fi. O 2 Гипоксемия Повысить Fi. O 2 При низком При высоком Снизить MAP Повысить ΔP – снизить ΔP – на 1 -2 см H 2 O MAP на 1 -2 частоту увеличить см H 2 O осцилляций частоту на 1 -2 ГЦ осцилляций на 1 -2 ГЦ

ПЕРСПЕКТИВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ • Применение ингаляционных аналогов простациклина (илопрост, простациклин) • Применение рекомбинантной человеческой супероксиддисмутазы • Назначение активаторов гуанилатциклазы • Рекомбинантный человеческий фактор роста эндотелия сосудов • Ингибиторы Rh 0 -ассоциированной протеинкиназы