Интенсивная терапия пациентов с аритмиями О В Военнов

Интенсивная терапия пациентов с аритмиями О. В. Военнов

Аритмия сердца ¡– это изменение основных электрофизиологических свойств сердца (автоматизма, возбудимости, проводимости), ведущее к нарушению координированного сокращения всего сердца или его отделов и проявляющееся изменением частоты и регулярности ритма сердца.

Этиология аритмий связана с: ¡ ¡ ¡ экстракардиальными причинами (дисфункция ВНС и ЦНС, рефлекторные воздействия на сердце, эндокринные заболевания, нарушения КОС, ВЭБ, физические воздействия, химические воздействия); кардиальными причинами (ИБС, миокардиты, кардиомиопатии, гемодинамическая перегрузка сердца); идиопатические нарушения ритма (первичная электрическая болезнь сердца).

Причины аритмий - нарушением процессов возбуждения в миокарде и автоматизма (нарушение образования импульса); 2. - нарушением проводимости в сердце. Нарушение образование импульса происходит в виде: ¡ - изменения нормального автоматизма ¡ - возникновение патологического автоматизма ¡ - развитие триггерной активности. 1.

Вопросы терминологии ¡ ¡ Брадикардия – 3 и более последовательных сердечных цикла с ЧСС менее 60 в мин. Пробежки тахикардии – эпизоды тахикардии сменяющиеся нормальным ритмом. Пароксизм – приступ с четким началом и концом. Устойчивая тахикардия – приступ с длительностью более 30 сек.

Вопросы терминологии ¡ Хроническая аритмия – длительно существующая (постоянная или пароксизмальная). ¡ Острая аритмия – пароксизм или изменение характера постоянной аритмии. ¡ Тахикардия – 3 и более последовательных сердечных цикла с ЧСС более 100 в мин. ¡ Ургентная (гемодинамически значимая) аритмия – приводящая к нарушению кровообращения

В зависимости от источника ритма выделяют: ¡ суправентрикулярные аритмии; ¡ узловые ритмы; ¡ а-в блокады

Классификация аритмий (В. Л. Дощицин, 1993 Нарушение образования импульса ¡ 1. 1. Синусовая тахикардия ¡ 1. 2. Синусовая брадикардия ¡ 1. 3. Синусовая аритмия ¡ 1. 4. Миграция водителя ритма ¡ 1. 5. Экстрасистолия ¡ а) суправентрикулярная, вентрикулярная ¡ б) единичная, групповая, аллоритмическая (политопная)

Нарушение образования импульса ¡ 1. 6. Пароксизмальная тахикардия ¡ а) суправентрикулярная, вентрикулярная ¡ б) приступообразная, постоянно-возвратная ¡ 1. 7. Непароксизмальные тахикардии, ускоренные эктопические ритмы

Нарушение образования импульса ¡ ¡ ¡ ¡ 1. 8. Трепетание предсердий а) приступообразное, стойкое б) правильной и неправильной формы 1. 9. Мерцание (фибрилляция) предсердий а) приступообразное, стойкое б) тахисистолия, брадисистолия 1. 10. Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков

Нарушения проводимости 2. 1. Синоатриальная блокада ¡ 2. 2. Внутрипредсердные блокады ¡ 2. 3. Атриовентрикулярные блокады ¡ а) 1, 2, 3 ст ¡ б) проксимальные, дистальные ¡ 2. 4. Внутрижелудочковые блокады ¡ а) моно-, би-, трифасцикулярные ¡ б) неполные, полные ¡

Комбинированные аритмии ¡ 3. 1. СССУ ¡ 3. 2. Выскальзывающие ¡ 3. 3 ритмы Синдром преждевременного возбуждения желудочков ¡ 3. 4. Парасистолии ¡ 3. 5. Синдром удлиненного QT

«Утилитарная» классификация нарушений ритма Нарушения ритма и проводимости, требующие неотложной терапии ¡ ¡ ¡ 1. 1. Пароксизмальная СВТ 1. 2. Пароксизмальное мерцание предсердий, трепетание предсердий 2: 1 1. 3. Желудочковая тахикардия 1. 4. Политопные или парные экстрасистолы в острейшей стадии ИМ 1. 5. Брадиаритмии с развитием приступов МАС 1. 6. Полная а-в блокада, а-в блокада 2 степени с редким ритмом

Нарушения ритма и проводимости, не требующие неотложной терапии ¡ 2. 1. Синусовые тахикардия, брадикардия, аритмия при их удовлетворительной переносимости ¡ 2. 2. Постоянная форма мерцания или трепетания предсердий, не сопровождающаяся выраженной сердечной тахисистолией и/или признаками декомпенсации сердечной деятельности

Нарушения ритма и проводимости, не требующие неотложной терапии ¡ ¡ 2. 3. Экстрасистолия при ее удовлетворительной переносимости 2. 4. Замещающие ритмы, не сопровождающиеся серьезными нарушениями гемодинамики 2. 5. А-в блокады 1 и 2 ст у лиц без ОИМ и без приступов МАС 2. 6. Блокады ножек пучка Гиса.

Прогностически неблагоприятные факторы: Этиология (ИБС, СН, обмороки, связь с нагрузкой и стенокардией, быстрота и выраженность нарушений гемодинамики во время приступа, осложнения при проведении антиаритмической терапии); ¡ Семейный анамнез (внезапная смерть у кровных родственников, наследственные синдромы, ИБС и АГ у родственников); ¡

Прогностически неблагоприятные факторы: ¡ ¡ Объективные симптомы (СН, увеличение полостей сердца, дефицит пульса, колебания АДс, патологические шумы сердца); Инструментальные данные (СВ менее 30 -40%, дилатация полостей сердца, гипертрофия миокарда, дискинезия, аневризмы, пролапс митрального клапана с регургитацией, дисплазия ПЖ).

Диагностика тахикардий: 1) Характер ритма предсердий и форма предсердной волны; ¡ 2) Взаимосвязь ритма предсердий и желудочков; ¡ 3)Характер ритма желудочков и форма желудочкового комплекса. ¡

с узким QRS, регулярными RR ¡ ¡ 1. Предсердная очаговая тахикардия ЧСС 100 -170 в мин, однообразно измененный Р 2. Синусовая пароксизмальная тахикардия ЧСС 140 -150 в мин, ритм регулярный, Р не изменен 3. Трепетание предсердий с регулярным проведением (регулярной активацией желудочков) Пилообразные волны F с ЧСП 250 -350, ЧСЖ 150 -160 в мин. 4. АВ тахикардия

Синусовая тахикардия. Частота сердечных сокращений 120 в 1 мин.

Трепетание предсердий.

нерегулярными RR 1. Фибрилляция предсердий Отсутствуют волны Р, наличие волн. f ¡ 2. Трепетание предсердий с нерегулярным АВ проведением ЧСП более 250 в мин, нерегулярный ритм, волны F ¡ 3. Полифокусная предсердная тахикардия Зубцы Р разной формы, вариабельные Р-Р, PQ, нерегулярный ритм 4. ПРЕДСЕРДНАЯ ЭС ¡

Экстрасистолия. а — наджелудочковая экстрасистолия; б — желудочковая экстрасистолия.

Пароксизмальная мерцательная аритмия.

с широким QRS регулярными RR 1. Желудочковая тахикардия Начинается с предвестника – желудочковой экстрасистолии, ЧСЖ 120 -200 в мин, независимый синусовый ритм; ¡ 2. Суправентрикулярная тахикардия с БНПГ QRS не более 0. 12 сек; ¡ 3. АВ тахикардия при синдроме WPW Наличие дельта-волны 4. ФЖ ¡

нерегулярными RR ¡ ¡ ¡ 1. Мерцательная аритмия при синдроме WPW; 2. Мерцательная аритмия с БНПГ; 3. Полиморфная желудочковая тахикардия; 4. Постоянно-возвратная желудочковая тахикардия (пробежки желудочковой тахикардии) 5. ЖЭС

Синдром ВПВ, мерцательная аритмия

Фибрилляция желудочков (а), одиночное сокращение сердца (б).

Показания для госпитализации больных с аритмиями Неотложная госпитализация: ¡ 1. При впервые возникшем пароксизме – для лечения и выявления причин аритмии; ¡ 2. При пароксизмах, которые сопровождаются тяжелыми гемодинамическими нарушениями и плохо купируются на дому; ¡ 3. При прогрессирующих пароксизмах (часто рецидивируют, длительно не купируются). Плановая госпитализация: ¡ 1. Неургентная, но резистентная к проводимому на дому лечению; ¡ 2. Хирургическое лечение аритмии.

Лечение аритмий Принципы терапии ¡ Лечение основного заболевания; ¡ Коррекция электролитного баланса, КОС, гипоксемии, дезинтоксикация, ликвидация всех рефлекторных влияний на сердце; ¡ Антиаритмическая терапия.

Показания для антиаритмической терапии: субъективно плохо переносимые аритмии; ¡ гемодинамические нарушения; ¡ наличие кардиомегалии, синдрома удлиненного QT, ПИКС, АС; ¡ хроническая рецидивирующая аритмия ¡

Методы интенсивной терапии ЭИТ (ЭДС или кардиоверсия). ¡ Показания к экстренной ЭИТ: вызванный аритмией шок, отек легких. ¡ Оснащение: дефибриллятор, монитор или ЭКГ, аппарат для ИВЛ, кислород, воздуховоды, маска, набор для проведения интубации трахеи, лекарственные средства для реанимации. Обязательно – надежный венозный доступ, преоксигенация.

Кардиоверсия (отбор больных) Определение показаний (некупируемая медикаментозно аритмия) ¡ Отсутствие противопоказаний (ЭХОКС) ¡ Информированное согласие ¡ Превентивное насыщение антиаритмиками ¡

Обезболивание и седация: анальгетик (метамизол, трамал, фентанил), ¡ гипнотик короткого действия – пропофол 1 мг/кг, или мидазолам - 0, 05 -0, 1 мг/кг или тиопентал натрия 2, 5 -3, 0 мг/кг. ¡

Разряд ¡ ¡ ¡ 50 Дж при трепетании предсердий; - 100 Дж при мерцании предсердий и ЖТ; - 200 Дж при полиморфной ЖТ и ФЖ. Последовательное увеличение силы разряда до 360/250 Дж. После достижения максимального разряда манипуляцию прекращают

Осложнения Постконверсионные аритмии (ЭС, СВТ, ЖТ, ФЖ); ¡ ТЭЛА (у пациентов с тромбом в полости сердца); ¡ Гиповентиляция; ¡ Ожоги кожных покровов. ¡

Классификация антиаритмических средств (E. Vaugham, Williams, 1984) Препараты 1 класса – блокаторы натриевых каналов. Замедляют скорость деполяризации и снижают реакцию клеток на возбуждение. ¡ 1 А – удлиняют эффективный рефрактерный период – хинидин, прокаинамид, ¡ 1 В – укорачивают эффективный рефрактерный период – лидокаин ¡ 1 С – не изменяют эффективный рефрактерный период – пропафенон ¡

Классификация антиаритмических средств (E. Vaugham, Williams, 1984) Препараты 2 класса – БАБ Ограничивают симпатическое влияние на сердце, угнетают синусовый автоматизм, замедляют а-в проведение. ¡ Препараты 3 класса – блокаторы калиевых каналов – амиодарон. Равномерно удлиняют все фазы реполяризации и потенциал действия в целом. ¡

Классификация антиаритмических средств (E. Vaugham, Williams, 1984 Препараты 4 класса – антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем). Удлиняют время проведения и рефрактерность в а-в соединении, замедляют автоматизм синусового узла. ¡ Также в качестве антиаритмических средств могут применяться АТФ, сердечные гликозиды, соли калия и магния. ¡

Прокаинамид ¡ ¡ ¡ Может использоваться для неотложного лечения как СВ, так и желудочковых аритмий (мерцание, трепетание предсердий, ЖТ, ЖЭС). Вв 500 -1000 мг. Побочные эффекты: - желудочковые аритмии; - замедление а-в проводимости; - гипотензия; - галлюцинации, бред. Противопоказания: - выраженная гипотензия; - шок; - ЖТ в анамнезе; - а-в блокада; - СКВ.

Ксилокаин Cнижает возбудимость желудочков, повышает порог фибрилляции, не влияет на проведение импульса в предсердиях и а-в соединении, не удлиняет интервал QT, в терапевтических дозах не вызывает отрицательного инотропного эффекта. ¡ Показан при ФЖ и ЖТ (0, 5 -1, 5 мг/кг, до 3 мг/кг) ¡

Пропранолол ¡ ¡ ¡ ¡ Показан при СВТ, а также для урежения ЧСЖ при МА, для профилактики ФЖ. По 5 мг в/в. Побочные эффекты: - гипотензия, брадикардия, ОЛЖН; - бронхоспазм. Противопоказан: СССУ, а-в блокада 2 и 3 ст, КШ, ОЛЖН; БА, обструктивный бронхит; с-м Рейно.

Эсмолол ¡ БАБ ультракороткого действия. Применяют по 0, 5 мг/кг в течении 1 минуты, затем инфузия 50 -100 мкг/кг в мин.

Амиодарон ¡ йодсодержащее соединение, по структуре близок к тироксину. Ослабляет адренергические влияния на сердце, угнетает проведение в предсердиях, АВсоединении, желудочках, в дополнительных путях, снижает синусовый автоматизм, уменьшает потребность миокарда в кислороде, улучшает коронарный кровоток, в небольших дозах не оказывает отрицательного инотропного эффекта.

Амиодарон ¡ ¡ ¡ Показан при мерцании предсердий, при синдроме WPW, при желудочковой тахикардии, ФЖ. Вводят до суммарной дозы 900 -1200 мг/сут. Противопоказан: при СА, АВ, внутрижелудочковых блокадах, бронхиальной астме, повышенной чувствительности к йоду, гипотиреозе, беременности.

Верапамил При СВТ является одним из способов лечения. При мерцании и трепетании урежает ЧСЖ, а в 25% случаев – купирует фибрилляцию предсердий. ¡ Не показан при расширенном QRS. ¡ При желудочковых аритмиях – не эффективен. ¡ Вводится в/в 5 - 10 мг в течении 1020 сек ¡

Верапамил ¡ ¡ Побочные эффекты: - брадикардия (вплоть до асистолии) – при быстром введении; - АВ-блокада – при быстром введении; - гипотензия (вплоть до коллапса) – при быстром введении; преходящая ЖЭС – купируется самостоятельно; - сердечная недостаточность (ОЛЖН). Противопоказания: - выраженная брадикардия, СССУ, а-в блокада 2 -3 ст, КШ, ОЛЖН, аллергия на верапамил, предварительный прием большой дозы БАБ, тахикардия с расширенным QRS.

Дигоксин угнетает автоматизм СА-узла, замедляет АВ и предсердную проводимость. ¡ Болюс до 0, 25 мг (1 мл 0, 025% р-ра) в 20 мл физ. р-ра. ¡ Побочные эффекты: брадикардия или предсердная тахикардия и ЖЭС, тошнота, головная боль, депрессия, синкопальное состояние. ¡

Дигоксин ¡ Противопоказания: Гликозидная интоксикация; Выраженная брадикардия и а-в блокада; Сочетание митрального стеноза и брадикардии; Субаортальный стеноз; Нестабильная стенокардия и ОИМ; ЖЭС, ЖТ. тахикардия с расширенным QRS.

Пропафенон Обладает свойствами антиаритмика 1, 2 и 4 классов ¡ Используется при лечении фибрилляции предсердий для купирования пароксизма, но не для удержания ритма ¡ Табл. 150 мг (450 мг/сут) ¡

Суправентрикулярная тахикардия «Вагусные пробы» ¡ Верапамил ¡ Прокаинамид ¡ БАБ ¡ Амиодарон ¡ Сердечные гликозиды ¡

Суправентрикулярная тахикардия ¡ Верапамил. Болюс 2, 5 -5 мг за 2 -4 мин, при отсутствии эффекта в течение 15 -20 мин – повторно 5 - 10 мг.

Суправентрикулярная тахикардия ¡ Прокаинамид. Можно использовать через 15 минут после предварительного введения верапамила. Эффективен при синдроме ВПВ. Болюс 17 мг/кг в течении 8 -10 минут под контролем АД, ЧСС. В момент восстановления ритма введение прекращают. При низком давлении вводится одновременно с 20 -30 мкг фенилэфрина (0, 2 -0, 3 мл). При нормальном АД предварительно во второй шприц набирают 0. 1 мг фенилэфрина – для возможной коррекции гипотонии.

Суправентрикулярная тахикардия Вв инфузия пропранолола 0, 15 мг/кг со скоростью 1 мг/мин под контролем АД, ЧСС, ритма. Чаще позволяет уредить ритм при синусовой тахикардии через 1 -3 минуты. ¡ Метопролол по 5 мг до 15 мг. ¡ Эсмолол 0, 5 мг/кг. ¡

Суправентрикулярная тахикардия Амиодарон. ¡ В/в инфузия 15 мг/мин в течение 10 минут далее 2, 5 мг/мин до суммарной дозы 300 -450 мг (иногда до 600 -1200 мг/сут). ¡ У пациентов с синдромом ВПВ – препарат выбора – амиодарон 300 -450 мг или новокаинамид 1 г.

Суправентрикулярная тахикардия Резюме: ¡ Из практических соображений целесообразно выделять СВТ с узким и широким комплексами QRS. ¡ У пациентов с узким комплексом QRS (АТФ, верапамил, БАБ, дигоксин, прокаинамид, амиордарон). ¡ У пациентов с широким QRS (АТФ, БАБ, прокаинамид, амиордарон).

Экстрасистолия ¡ ¡ ¡ Экстраситолия – преждевременное возбуждение сердца в результате риентри или постдепорляризации, а также вследствии патологического автоматизма и десинхронизации восстановления возбудимости в миокарде. Источник ЭС – предсердные, желудочковые, из АВ-узла. Монотопны- из одного источника; Политопные, (полиморфные)- из разных источников. Аллоритмия – правильное чередование основного и эктопического ритма (бигеминия, тригеминия).

Косметические и опасные для жизни ЭС. Прогностическое значение ЖЭС (Лаун, Вольф, Риан, 1971, 1975) 1 – до 30 в час; 2 – свыше 30 в час; 3 - полиморфные 4 - мономорфные или полиморфные парные 5 - 3 и более ЭС подряд числом более 100 в мин ¡

Лечение жизнеопасных ЖЭС (3 -5 классы по Лауну): Амиодарон 150 мг инфузия 15 мг/мин ¡ Ксилокаин 80 -120 мг в/в стр медленно ¡ Прокаинамид 500 мг в/в стр медленно ¡ Соли калия и магния. ¡

Фибрилляция предсердий ¡ Мерцание (фибрилляция) предсердий – частая, хаотическая деятельность предсердных миокардиальных волокон. Частота предсердных импульсов может составлять от 350 до 600 в 1 минуту. Большая часть этих импульсов не достигает желудочков, задерживаясь в а -в соединении, но часть их доходит до желудочков, вызывая, как правило неритмичное их возбуждение.

Фибрилляция предсердий ¡ ФП может быть пароксизмальной или стойкой (хронической), также возможна преходящая мерцательная аритмия, при которой эпизоды ФП давностью до 2 недель могут спонтанно меняться синусовым ритмом, с последующими пароксизмами ФП.

Причины развития и предраспологающие факторы ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ИБС, АСКС, ревматические (митральные) пороки сердца, миокардиты, тиреотоксикоз, кардиодистрофии (алкогольные), легочное сердце, кардиомиопатии, врожденные пороки сердца. гипоксия, гипокалийемия, гиперкатехоламинемия, перенапряжение, алкоголь, кофе, дилатация полостей сердца, интоксикации.

Пароксизм МА ¡ Лечение должно быть направлено: l l на купирование пароксизма (восстановление синусового ритма) и удержание его у лиц с пароксизмальной МА; на урежение ритма при стойкой длительно существующей МА.

Купирование пароксизма (восстановление синусового ритма): Пароксизм – давность приступа не более 7(14) суток ¡ Амиодарон 15 мг/мин в течении 10 мин, далее инфузи 5 мг/мин до суммарной дозы 450 -1200 мг/сутки. ¡ Соли калия и магния. в/в ¡ Пропафенон 150 мг каждый час до 450 мг/сут ¡ Прокаинамид 1 г вв стр

Для урежения сердечного ритма: Пропранолол 5 -10 мг инфузия ¡ Дигоксин 0, 25 мг в/в стр ¡ Соли калия и магния. в/в ¡

Трепетание предсердий ¡ более редкий вариант мерцательной аритмии, чем ФП. Эта аритмия характеризуется ритмичным возбуждением предсердий с частотой до 250 -350 в мин, с характерными волнами F (пилы). При этом лишь часть импульсов возбуждения предсердий проводится в желудочки. ЧСЖ при трепетании предсердий как правило 100 -150 в мин.

Трепетание предсердий может быть правильной формы (4: 1, 3: 1, 2: 1, 1: 1), с регулярным проведением импульсов из предсердия в желудочки. ¡ При неправильной форме трепетания предсердий – ритм желудочков нерегулярный, а количество волн F перед желудочковым комплексом может быть различным. ¡

Лечение: ¡ ¡ ¡ Трепетание предсердий плохо поддается медикаментозной коррекции. При относительно стабильном состоянии рекомендуют уредить ЧСЖ с помощью дигоксина и пропранолола (у пациентов с узкими QRS), а после этого в плановом порядке насыщать амиодароном и провести плановую кардиоверсию. В экстренных случаях можно пытаться использовать новокаинамид или проводить ЭДС 50 -100 Дж.

ЭИТ пароксизма ФП или тахисистолической формы трепетания предсердий ¡ ЧЭПС

Противопоказания для восстановления синусового ритма: ¡ ¡ ¡ ¡ - длительно существующая МА (более 1 года); - наличие частых пароксизмов в анамнезе; - активный воспалительный процесс в миокарде; - кардиомегалия; - дилатация левого предсердия; - НК 2 Б-3 ст; - наличие тромба в полостях сердца, тромбоэмболии в анамнезе.

Желудочковая тахикардия Причины: ¡ у больных острым инфарктом миокарда, ¡ при иных ситуациях, приводящих к развитию выраженной локальной ишемии в миокарде и развитием электролитного дисбаланса, сопровождаемого гипокалий- и гипомагнийгистией в сердце,

Желудочковая тахикардия ¡ ¡ ¡ у пациентов с ПИКС, АС, диффузными миокардитами, пороками сердца, кардиомиопатиями, токсическим поражением миокарда, на фоне применения ингибиторов фосфодиэстеразы и симпатомиметических аминов, возможно развитие ЖТ без выявления признаков органического поражения сердца

Лечение: В случае потери сознания – ЭИТ 50100 Дж. ¡ Лидокаин 1 мг/кг внутривенно струйно за 2 -3 минуты. При отсутствии эффекта каждые 5 минут повторяют введение лидокаина в дозе 0, 5 мг/кг до максимальной дозы 3 мг/кг. При восстановлении синусового ритма переходят на внутривенную инфузию 1 -4 мг/мин. ¡

Лечение: Новокаинамид 1 г в течение 10 мин в/в струйно, поддерживающая доза 17 мг/кг в мин. ¡ Амиодарон 300 мг (5 мг/кг) внутривенно струйно за 10 минут (30 мг/мин), поддерживающая доза 3 -20 мг/мин. ¡ Во всех случаях полезно введение 2, 5 г сульфата магния. ¡

Неотложная помощь при «ургентных» брадиаритмиях 1. Брадиаритмии с развитием приступов МАС (СССУ, С-м Фредерика) 2. Полная а-в блокада 3. а-в блокада 2 степени с редким ритмом

Признаки СССУ постоянная или эпизодически выраженная синусовая брадикардия (менее 50 в мин); - эпизоды асистолии; - АВ-блокада; - Чередование синусовой брадикардии с мерцанием, трепетанием предсердий или предсердной тахикардией; - Медленное восстановление синусового ритма после ЭКС (более 1400 мсек). -

Лечение 1. Атропин по 0, 5 -1 мг в/в струйно медленно под контролем ЧСС до достижения необходимой ЧСС или до суммарной дозы 0, 04 мг/кг ¡ 2. Изадрин 1 -5 мкг/кг в мин / Эуфиллин 240 -480 мг вв струйно медлено ¡ 3. Дофамин 5 -10 мкг/кг в мин ¡ 4. Адреналин 1 -10 мкг/мин ¡ 5. ЭКС ¡

ВЭКС

За синусовый ритм!