Интенсивная терапия пациента с тяжелой черепно-мозговой травмой в

Интенсивная терапия пациента с тяжелой черепно-мозговой травмой (в «пятницу вечером 13 -го» ) А. Щеголев Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова СПб. НОАР, 2015

нет конфликта интересов! СПб. НОАР, 2015

снижение летальности от тяжелой ЧМТ может иметь различные направления СПб. НОАР, 2015

ЧМТ как «медицинская проблема» не позволяет «спать спокойно» , тревожит за всю страну, город или центр? что тормозит развитие – организация, оснащение, знания, эгоизм, меркантильность, тщеславие? с чего начать (продолжить) или готовы мы с снижению летальности при ЧМТ? мультидисциплинарный подход или время одиночек прошло! СПб. НОАР, 2015

если Вы молоды! СПб. НОАР, 2015

как же стать НЕЙРОспециалистом? хорошо учиться в школе! рано понять, что анатомия, биохимия, патофизиология все таки пригодятся получить базовое образование по специальности учиться еще: ординатура по НЕЙРО, повышение квалификации, «у станка» и т. д. СПб. НОАР, 2015

отчего стагнация? относительно небольшой % знаний о функционировании мозга в норме и при патологии сопряженность процессов функционирования и повреждения «грубость» существующих методов измерения и воздействия невозможность протезирования функции мозга СПб. НОАР, 2015

уровни при повреждении мозга (Хлуновский А. Н. Травматическая болезнь головного мозга, 1992) очаговый органный системный СПб. НОАР, 2015

зоны повреждения мозга зона вторичного повреждения зона первичного повреждения СПб. НОАР, 2015 зона «неповрежденого» мозга

существующие концепции концепция «лечебной доминанты» концепция «нутритивно-метаболического «нейромониторинга» сопряжения»

неиссякаемый источник знаний … для лектора СПб. НОАР, 2015

экспертное мнение уже есть! СПб. НОАР, 2015

13 PUB MED – ЧМТ (1386 источников в 2013 г. , 1356 - в 2014 г. ) • • СПб. НОАР, 2015 Нейровоспаление, апоптоз, глиоз Гипотермия Декомпрессивная трепанация черепа Транексамовая кислота Электро-функциональный мониторинг Исходы и реабилитация Сочетанная черепно-мозговая травма

клинические рекомендации СПб. НОАР, 2015

теперь по сути… СПб. НОАР, 2015

СПб. НОАР, 2015

СПб. НОАР, 2015

СПб. НОАР, 2015

многопрофильный стационар, ОРИТ, 19 -00* пострадавший мистер Х. , 32 лет, доставлен через 1 час после ДТП, кома, дыхание спонтанное, нарушений газообмена и кровообращения нет + … все, что характеризует ЧМТ тяжелой степени СПб. НОАР, 2015 * все совпадения случайны

СПб. НОАР, 2015

СПб. НОАР, 2015

Физиологический параметр Рекомендация АД Мониторировать и избегать артериальной гипотензии (АД сист. < 90 мм рт. ст. ) – Уровень II Оксигенация Мониторировать и избегать гипоксии (Pa. O 2 < 60 мм. рт. ст. и Sat O 2 < 90) – Уровень III Гипервентиляция Профилактическая гипервентиляция (Pa. CO 2 < 25 мм рт. ст. ) не рекомендуется – Уровень II Гипервентиляция рекомендуется как временна мера для снижения повышенного ВЧД – Уровень III Гиперосмолярная терапия Маннитол (0, 25 -1, 0 г/кг) эффективен для контроля повышенного ВЧД, но надо избегать гипотензии - Уровень III Ограничить использование маннитола до налаживания мониторинга ВЧД у пострадавших с признаками транстенториального вклинения или прогрессировании неврологического, не обусловленного экстракраниальными причинами – Уровень III ВЧД должно быть мониторировано у пострадавших с тяжелой ЧМТ и «ненормальным» КТ (Уровень II) или с «нормальным» КТ, если присутствуют два и более признака из следующего: возраст > 40 лет, познотонические реакции, АД сист. < 90 мм. рт. ст. (Уровень III) Лечение следует начинать, если ВЧД > 20 мм рт. ст. – Уровень II

Физиологический параметр Рекомендация Температура Профилактическая гипотермия не приводит к существенно снижению летальности – Уровень III Гипотермия может иметь более высокие шансы в снижении летальности при охлаждении более чем на 48 часов – Уровень III ЦПД Следует поддерживать ЦПД в диапазоне 60 -70 мм рт. ст. – Уровень II Следует избегать агрессивного поддержания ЦПД > 70 мм рт. ст. С помощью инфузии или вазпрессоров, а также снижения ЦПД < 50 мм. рт. cт. – Уровень III Оксигенация мозга Лечить, когда Svj. O 2 < 50 % или когда Ptb. O 2 < 15 мм рт. ст. – Уровень III Гормоны СПб. НОАР, 2015 У пострадавших с ЧМТ средней и тяжелой степени назначение метилпреднизолона в высоких дозах сопровождается увеличением летальности или противопоказано - Уровень I

мультидисциплинарный внутрибольничный протокол диагностики и лечения • совместный осмотр нейрохирурга (невролога) и анестезиологареаниматолога: где? в какой последовательности? насколько клинический осмотр полезнее инструментального исследования? • неотложные мероприятия в стационаре (интубация, сосудистый доступ – если не было сделано до) – интубация трахеи до зонда или после, релаксация и седация до КТ, выбрать «безопасный» уровень АД, манитол вслепую? ; • диагностика: п. 1 – компьютерная томография (лучше режим «КТполитравма» , п. 2 если нет КТ (см. п. 1); • если показано вмешательство, то + наркотические анальгетики и готово! НО если травма сочетанная, то с чего начать? • если не показано – в ОРИТ (общее или специализированное? ), когда повторное обследование? СПб. НОАР, 2015

мультидисциплинарный внутрибольничный протокол диагностики и лечения – его нет и вообще… ничего нет! • совместный осмотр нейрохирурга (невролога) и анестезиологареаниматолога: посмотрели, сделали ЭХО-скопию, заподозрили гематому, решили сделать поисковые отверстия, нашли или нет, но написали, что сдавление было гидромой • неотложные мероприятия в стационаре (интубация, сосудистый доступ – если не было сделано до) – если нет диагноза, то все равно придется скоро осуществлять; • если показано вмешательство, то + наркотические анальгетики и готово! НО если травма сочетанная, то с начали с остановки кровотечения • если не показано – в ОРИТ (общее), наблюдение, «противоотечная терапия» , исход в таких случаях всегда легко объяснить СПб. НОАР, 2015

1 -е сутки, все еще «пятница, 13» , 22 -00 • Интенсивное наблюдений (мониторинг) – пациент уже в ОРИТ, значит «интенсивное» • Контроль (коррекция) синдрома ВЧГ – датчик ВЧД? или по шаблону? • Респираторная терапия (профилактика и лечение гипоксии и гиперкапнии) – с трахеостомой можно подождать, НО завтра суббота! • Поддержание ПД головного мозга (волемический статус и гемодинамика) – клинические признаки, катетеризация артерии • Профилактика и лечение инфекционных осложнений – антибиотики назначать не надо! • Нутритивная поддержка – подготовить желудок, но не начинать «в ночи» ! • Профилактика прочих осложнений (венозного тромбоэмболизма, трофических расстройств, декомпенсации сопутствующей патологии и пр. ) – не сегодня • Ранняя реанимационная реабилитация - это точно подождет понедельника! • Мероприятия ухода – если есть кому ухаживать! СПб. НОАР, 2015

Мультимодальный Нейро Мониторинг: основные положения СПб. НОАР, 2015

Мультимодальный Нейро Мониторинг: основные положения • стандартный мониторинг (АД, ЭКГ, Sat. O 2) стал рутинным, несмотря на отсутствие доказательств 1 уровня • нейровизуализация является незаменимой, много больше, чем любой иной метод прикроватного мониторинга • консенсус не имеет намерения обсуждать или рекомендовать терапию…мониторы к конечном итоге не определяют исход…для многих мониторируемых процессов эффективное лечение все еще является уже объясненным или остается эмпирическим чаще, чем механистическим. • цель данного исследования обобщить доказательства из литературных публикация, хотя есть ряд обстоятельств: - ряд мониторов уже не могут быть исключены из работы по этическим соображениям; - важная информация может получаться одновременно с нескольких мониторов; - терапия, определяемая по показаниям мультимодального мониторинга все еще не определена. СПб. НОАР, 2015

СПб. НОАР, 2015

1 -е сутки, «пятница, 13» -нормальная суббота, 00 -00 • «хороший» пациент: седатирован, обезболен, стабилен гемодинамически и по газообмену, «вылечить» его за ночь никто не собирается (факт ушиба тяжелой степени «на лице» и «на КТ» ), грубых нарушений ВЭБ, КОС, анемии нет, установка датчика микродиализа прошло успешно – аппарат тестируется до утра • «плохой» пациент: судорожный синдром, нестабильное давление, полиурия, ранняя гипертермия, парез кишечника, прогрессирующая анемия, гиперосмолярность «ночью все кошки серы!» , а до конца дежурства 9 часов СПб. НОАР, 2015

суббота, утро, 9 -00 • Интенсивное наблюдений (мониторинг) – оценки «череп в коме» не достаточно, при седации контрольное КТ обязательно! • Контроль (коррекция) синдрома ВЧГ – датчик ВЧД? или другие признаки – КТ, ТКДГ, «пальпаторно» вместе с оператором • Респираторная терапия (профилактика и лечение гипоксии и гиперкапнии) – с трахеостомой опять подождать, суббота! • Поддержание ПД головного мозга (волемический статус и гемодинамика) – клинические признаки, катетеризация артерии + баланс за прошедшие сутки, Satvj. O 2, осмолярность, коолоиды? • Профилактика и лечение инфекционных осложнений – антибиотики назначать не надо! • Нутритивная поддержка – тест на эвакуаторною способность ЖКТ и начальное кормление (смеси, каллории) • Профилактика прочих осложнений (венозного тромбоэмболизма, трофических расстройств, декомпенсации сопутствующей патологии и пр. ) – до 3 -х суток без КТ гепарины опасны! консультанты – такие же дежуранты! • Ранняя реанимационная реабилитация - это все еще ждет понедельника! • Мероприятия ухода – «живому все хорошо» ! СПб. НОАР, 2015

СПб. НОАР, 2015

последующее лечение или «дожить до понедельника» • первые 72 часа являются определяющими для течения травматической болезни (прогрессирование церебральной ишемии, ранее применение эффективных методов коррекции ВЧГ, важность поддержания адекватных системных реакций); • большая часть рекомендаций может быть выполнена только в специализированном стационаре – 24/7 (не все в выходные); • преемственность между дежурными сменами в рамках единого протокола; • формирование протоколов должно быть обоснованным, а не «хорошо переведенным» ; • отечественная традиция заменить все «нейропрепаратами» - не индульгенция • если условий для лечения нет, то максимально ранний перевод – шанс поправиться, но еще важно как! СПб. НОАР, 2015

организационные проблемы медицинская логистика – пациент поступает только туда, где может быть вылечен реаниматолог, как лечащий врач (дневной специалист, знающий смежные дисциплины, определяющий тактику, несущий полную ответственность за пациента) специализированное ОРИТ (не ПИТ, не угол в ОРИТ, не «голова-живот-отравление» ) медицинская экономика в действии (например, мониторинг ВЧД, расходное имущество, контроль инфекции сокращают траты стационара на лечение) СПб. НОАР, 2015

ранняя реанимационная реабилитация • отсутствует в ФЗ 919 н, не указана и в ФЗ 1705 н • медицинская реабилитация «дороже» «анестезиологииреаниматологии» , но сокращает затраты и улучшает исходы • «кадровый» ресурс: ЛФК, кинезотерапия, физиотерапия, психология и мн. др. • точно ни к чему все это – администрации, «дежурным» реаниматологам и «уставшим» медицинским сестрам СПб. НОАР, 2015

Основные принципы медицинской реабилитации 1. Раннее начало (1248 часов) 2. Комплексность 3. Обоснованность 4. 5. Индивидуальный характер Этапность 6. Преемственность 7. Мультидисциплин арный характер В основе Международная Классификация Функционирования 8. Длительность до сохранения положительной динамики слайд Ивановой Г. Е. СПб. НОАР, 2015 Выбор наиболее эффективного минимума Четкие критерии эффективности работы на каждом этапе Развитие информационной инфраструктуры в системе реабилитационных медицинских организаций Единая система управления маршрутизацией профильных пациентов

собственно о проблемных вопросах: интенсивная терапия тяжелой ЧМТ договориться о четких понятиях, чтобы обсуждать все вместе и понимать друга хирургия – важная часть, но только часть «высокие технологии» в прошлом, потому что нет ничего «выше» человеческой жизни «нейропротекция» - дань истории или реальные перспективы СПб. НОАР, 2015

НЕЙРОТРОПНАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ, ЦЕРЕБРОПРОТЕКТИНАЯ, «ПРОТИВООТЕЧНАЯ» ТЕРАПИЯ + ВСЕ ПР. СНАДОБЬЯ • все, что мы знаем и слышим можно забыть! • открытие новых механизмов не является фактором того, что решение вопроса близко • большинство патогенных механизмов работают при нормальном состоянии • доставка и эффективность СПб. НОАР, 2015 НЕЙР. О. Н. Н.

ДО ИТОГА номенклатура средняя кратность использования ориентировочная стоимость сумма датчик ВЧД 1 40 000 набор для дилятационной трахеостомии 1 6 000 набор для катетеризации центральной вены 1 1 000 желудочный зонд 4 500 2 000 катетер-датчик для юугулярной оксиметрии 1 10 000 набор для инвазивного мониторинга гемодинамики 1 16 000 КТ 4 2 000 8 000 «лекарства, дарованные природой» - ? ? 20 500 10 000 энтеральное питание СПб. НОАР, 2015 НЕЙР. О. Н. Н.

40

«никто, кроме нас!» СПб. НОАР, 2015

RUNEURO 2015, Тюмень, 10 -11 декабря КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ alekseischegolev@gmail. com www. anesthvmeda. ru 8(921)9303451 СПб. НОАР, 2015 НЕЙР. О. Н. Н.