Интенсивная терапия острых панкреатитов Костюченко С С

Интенсивная терапия острых панкреатитов Костюченко С. С. , MD, DESA Заведующий ОАР № 1 «Минская Областная Клиническая Больница» 2015

НАШ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕАТИТОВ § Всего за 2015 год в ОАР УЗ «МОКБ» пролечено более 40 пациентов с диагнозом «острый панкреатит» § Летальность составила 6 человек (≈15%) за 2015 год (оперированных 2) § Летальность за 2014 год: 5 человек (оперированных 4)

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ § 1. Исключить ЖКБ § 2. Исключить алкоголь как причину панкреатита § 3. Проверить триглицериды плазмы (>11 ммоль/л являются причиной ОП!) § 4. § 5. У пациентов старше 40 лет исключить опухоль ПЖ При отсутствии вышеперичисленных факторов – идиопатический панкреатит

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Показания к РКТ ОБП (с контрастным усилением): Диагностические неясности § Подтверждение тяжести панкреатита на основании клинических данных § Отсутствие ответа на лечение на фоне ухудшения клинического состояния § Оптимальное время выполнения – 3 -4 сутки после начала симптомов. § Рутинная ранняя РКТ ОБП при ОП не рекомендована Не влияет на клинический исход и лечение, не сокращает длительность лечения § Риск нефротоксичности или аллергии на контраст § В качестве прогностического маркера равная эффективность с клиническими прогностическими шкалами (APACHE, RANSON) § Ранняя РКТ ОПБ (<72 часов от начала симптомов) показана при сочетании панкреатита и клиники острого живота!

ПОКАЗАНИЯ К ПЕРЕВОДУ В УЗ «МОКБ» Необходимость в Интервенционной радиологии Эндоскопических вмешательствах Хирургических вмешательствах Органно-заместительной терапии (ПЗТ, Multifiltrate) Тяжелый острый панкреатит (Atlanta 2013): СПОД > 48 часов

ОБЩАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ Холод Голод Покой Инфузия Анальгезия Питание

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ § Рекомендовано использовать Рингер-Лактат вместо 0, 9% Na. Cl § Необходимо избегать использования ГЭК (увеличение частоты развития ОПН и летальности) § Скорость инфузии 5 -10 мл/кг/час до достижения целевых показателей: • ЧСС <120 в мин • АДсреднее 65 -85 мм рт ст • Диурез >0, 5 -1 мл/кг/час • Гематокрит 35 -44% • Инвазивные данные: SVV, ITBW. УРОВЕНЬ 1 В

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ §В большинстве случаев достаточно 2500 -4000 мл/сутки § Критически важно провести раннее замещение патологических потерь (в течение первых 12 -24 часов!) § Значения центрального венозного давления не являются показателем для определения объема инфузионной терапии! § ИЗБЕГАТЬ ГИПЕРГИДРАТАЦИИ И ГИПОВОЛЕМИИ!!!

АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ И АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА 1. Профилактическое назначение антибиотиков НЕ РЕКОМЕНДОВАНО 2. Селективная деконтаминация кишечника может быть полезной 3. Пробиотики НЕ РЕКОМЕНДОВАНЫ для предотвращений инфекционных осложнений

АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА § В качестве возбудителей преимущественно выступает кишечная флора – факультативные грамотрицательные аэробы - E. Coli, Klebsiella spp, а также Enterobacter spp, Proteus spp, Pseudomonas aeruginosa, энтерококки и анаэробные микроорганизмы – Bacteroides spp, Clostridium spp. § Динамика инфицирования некротической ткани имеет время-зависимый характер. На первой неделе инфицирование происходит у 25% пациентов, на 2 неделе – у 30%, и на 3 -4 неделе – до 60%. По окончании 5 недель риск инфицирования становится минимальным. риск инфицирования очага некроза и перипанкреатических тканей не очень большой, если объем некроза составляет менее 30%

АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА АБ профилактику можно использовать, если по данным КТ с контрастным усилением объем некроза составляет более 30% поджелудочной железы и если тяжесть состояния пациента составляет по шкале APACHE II более 8 баллов, по шкале Ranson более 3 баллов

АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ § наличие бактериемии (положительные посевы крови) § микроорганизмы при тонкоигольной биопсии § тяжесть состояния по шкале APACHE II более 13 баллов, по шкале Ranson более 4 баллов. § наличие пузырьков воздуха в забрюшинном пространстве по данным КТ § увеличение уровня прокальцитонина крови § § С реактивный белок ≥ 110 -120 мг/л при обширных вмешательствах на ПЖ, срочных операциях по поводу холецистопанкреатита § при внезапном ухудшении состояния пациента.

АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ В качестве АБ должны использоваться антибактериальные препараты с достаточным проникновением в ПЖ и забрюшинную клетчатку § Цефалоспорины III-IV поколений: цефтриаксон, цефтазидим, цефепим § Фторхинолоны: пефлоксацин (абактал), левофлоксацин, моксифлоксацин § Карбапенемы: меропенем, имипинем § Метронидазол § Аминогликозиды не способны проникать в панкреатическую ткань в бактерицидной концентрации!!! § Роль анти-грам+ антибиотиков непонятна! (ванкомицин, линезолид)

СТАРТОВЫЙ РЕЖИМ АБ-ТЕРАПИИ § Цефалоспорины III поколения + метронидазол § При наличии инфекционного шока - карбапенемы. § При подозрении на внутригоспитальное инфицирование (резистентные штаммы) – ванкомицин или линезолид. § Инванз (эрапенем) возможен только в виде препарата первой линии (не действует на Acinetobacter и Pseudomonas). § АБ профилактика: 7 -14 дней § АБ терапия: 10 -14 дней. § При развитии инфекционных осложнений на фоне АБ терапии: 3 -4 недели.

ПРОТИВОГРИБКОВАЯ ПРОФИЛАКТИКА Показания к проведению антифунгальной профилактики - Инфицированный панкреонекроз - Повторная перфорация ЖКТ Наличие 2 и более факторов риска инвазивного кандидоза В сочетании с: - - Распространенный (2 и более несвязанных локуса) поверхностной колонизацией Candida spp. в/в катетер -АБ широкого спектра действия панкреатит гемодиализ Парентеральное питание Стероиды системно >3 дней Иммуносупрессоры >7 дней

ПРОТИВОГРИБКОВАЯ ПРОФИЛАКТИКА Показания к проведению антифунгальной профилактики - Пребывание в ОАР более 3 дней Наличие 3 факторов риска инвазивного кандидоза В сочетании с двумя из следующих факторов риска: - в/в катетер - ИВЛ - Применение АБ широкого спектра действия > 3 дней - Абдоминальная хирургия Парентеральное питание Гемодиализ Панкреатит Стероиды системно >3 дней Иммуносупрессоры >7 дней Используется флюконазол 400 мг/сутки • Противогрибковые средства должны использоваться по показаниям и могут улучшить прогноз у пациентов с сепсисом! • Рутинное назначение противогрибковых препаратов не рекомендовано!

ПРОБИОТИКИ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРОБИОТИКОВ НЕ РЕКОМЕНДОВАНО! § § Возможное увеличение Использование пробиотиков локального потребления (Lactobacillus acidophilus, L. кислорода в слизистой тонкого casei, L. salivarius, L. lactis, кишечника и развитие Bifidobacterium bifidum и B. локального воспаления Lactis) энтерально при лечении слизистых, что больше всего острого панкреатита не проявляется в снижает риск инфекционных ишемизированном кишечнике осложнений и связано с (ОП сопровождает вазоспазм в увеличением летальности. бассейне верхней брыжеечной артерии).

АНАЛЬГЕЗИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

АНАЛЬГЕЗИЯ § 1. Оценка болевого синдрома (ВАШ от 0 до 10) § 2. При ВАШ >5 баллов показана эпидуральная анальгезия (ЭА) как метод выбора § Плюсы ЭА: Активация перистальтики • Улучшение перфузии ПЖ • Улучшение микроциркуляции, уменьшение некроза, системных осложнений • Противопоказания к ЭА: • Септическое состояние (риск эпидурита и менингита) • Не корригированная тяжелая гиповолемия • Нестабильная гемодинамика

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ § Иннервация Th 5 -Th-11 § пункция в промежутке между Th 8 и Th 9 позвонками. § Глубина продвижения катетера в эпидуральном пространстве должна составлять 3 -5 см (3 -я метка у входа в иглу) § Необходима надежная фиксация к коже!

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ Местный анестетик Ропивакаин (Наропин) 0, 2 % (2 мг/мл) Скорость введения 6 -14 мл/час Бупивакаин 0, 125 -0, 25 % (1 -2 мг/мл) Лидокаин 1% (10 мг/мл) + адреналин 1: 200 000 (5 мкг/мл) 6 -14 мл/час 8 -15 мл/час § Объем болюсной дозы 6 -10 мл! (в среднем 1 -1, 5 мл/сегмент) § Длительность эпидуральной катетеризации составляет не более 7 дней § Правильно проводимая ЭА: 0 -1 баллов по VRS

АНАЛЬГЕЗИЯ НПВС § § НПВС в виде монотерапии недостаточно, используются для снижения дозы опиоидов WARNING! § НПВС могут сами являться триггером панкреатита Используются: § Метамизол (анальгин) § Парацетамол (1000 мг) § Кеторолак (кеторол) § Кетопрофен (кетонал) § Увеличение риска развития стрессязв и ЖКК § Вызывают повреждение почек, особенно на фоне гиповолемии § Кеторолак в дозе свыше 120 мг/сутки повышает риск аррозивных кровотечений

ОПИОИДЫ И ДРУГИЕ АНАЛЬГЕТИКИ § «Золотой стандарт» анальгезии – морфин: использование морфина не влияет на частоту развития панкреатитов и не усугубляет течение болезни. § Доза морфина 1 -5 мг/час после болюсной нагрузочной дозы 0, 1 мг/кг. § Меперидин (промедол – тримепередин). Побочный эффект: серотониновый синдром, особенно у пациентов принимающих SSRIs. § Кетамин: субанестетические дозы 0. 1 -0. 5 мг в виде болюсов или продленная инфузия 4 мкг/кг/мин § Лучшая анальгезия – мультимодальная анальгезия

НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА § Рекомендовано раннее энтеральное питание (с 3 -4 суток ИТ) § Метаболический статус при ОНП: гиперметаболизм и гиперкатаболизм. § Вода и электролиты должны вводится уже на вторые сутки! § § Приоритетно: назогастрально Энтеральное питание снижает ССВО, СПОН, необходимость в хирургическом лечении и летальность в целом. § При нарушении эвакуаторной функции желудка: питание через назоеюнальный зонд § Показана диета со сниженным количеством жира

ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ § Специальные питательные смеси: нутриен, энтеролин, фрезубин, пептамен. § При назоеюнальном введении – лимитировать скорость от 25 до 100 мл/час (энтеральные помпы или линеоматы) § Избегать болюсного введения при назоеюнальном кормлении! § Противопоказания: § Признаки шока, использование вазопрессоров § Ишемия кишечника, выраженный парез кишечника § Увеличенное интраабдоминальное давление NB! Абсорбция нутриентов из тонкого кишечника НЕ ТРЕБУЕТ наличия перистальтики кишечника! Наличие илеуса, как и отсутствие кишечных шумов аускультативно, не должно являться противопоказанием к началу питания!

ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ Показания: § Невозможность абсорбции из ЖКТ Вред парентерального питания: § Увеличенное количество инфекционных осложнений (включая катетер-ассоциированный сепсис) § Гипогликемия «отдачи» – при резком прекращении введения глюкозы изза повышенной секреции инсулина § Электролитные расстройства § Осмотическая полиурия § Перегрузка объемом (отсутствие усвояемости энтеральной смеси) § Тяжелая недостаточность питания § Полная кишечная непроходимость § Прогнозируемое начало приема пищи >7 дней (летальность возрастает после 5 дней голода)

ПАРЕНТРЕАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ Расчет калоража: Формула Гарриса-Бенедикта § Мужчины: 66 + (13, 7× М) + (5×Р) – (6, 8×В) § Женщины: 655 + (9, 6×М) + (1, 8×Р) – (4, 7×В) упрощенное предиктивное уравнение: BEE (ккал/сут) = 25 × масса тела (кг) У пациентов с тяжелым панкреатитом расчетный общий калораж умножается на фактор стрессовой активности – 1. 3! фактор, более чем 1, 3 используется редко и необходим в основном для ожоговых больных.

ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ ГЛЮКОЗА § 10% р-р глюкозы не является достаточным для адекватного парентерального питания!!! § Максимальная дозировка: 7 г/кг/сутки (5 мг/кг/мин, что составляет приблизительно 70 -80 мл/час 40% глюкозы, 150 мл/час 20% глюкозы) Метаболизм 1 г глюкозы = 4 ккал энергии § В среднем взрослому человеку необходимо 300 -350 г глюкозы в сутки, что равняется около 15001750 мл 20% р-ра глюкозы § Показан лабораторный контроль гликемии каждые 4 часа! § Целевые показатели до 8 ммоль/л! В интенсивной терапии с питательной целью следует назначать 20% или 40% р-р глюкозы § §

ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ АМИНОКИСЛОТЫ § § Максимальная скорость утилизации 0, 15 г/кг/час Для оптимальной утилизации аминокислот необходимо дополнительно не менее 100 ккал на 1 грамм азота (6, 25 грамма белка) – совместное использование с глюкозой или липидами! § Метаболизм 1 г аминокислот = 4 ккал § «Вамин-18» : содержит 18 г азота в 1 литре раствора, что равно 113 г белка § «Инфезол-100» содержит 100 г белка в 1 литре раствора § «Инфезол-40» : содержит 40 г белка в 1 литре раствора. НЕ ПОДХОДИТ ДЛЯ ПП ПАЦИЕНТОВ С ПАНКРЕАТИТОМ!!!

ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ ЛИПИДЫ § Метаболизм 1 г липидов = 9 ккал Богатое липидами питание приносит вред: § Дефицит незаменимых жирных кислот проявляется через 10 дней госпитализации § Рекомендовано ограничивать количество липидов до 5% от общего калоража исключительно для восполнения пула незаменимых жирных кислот. § Таким образом, при краткосрочном ПП (<10 дней) липиды желательно не назначать! • окислительное повреждение легких, поддержание РДСВ • жировой гепатоз • синдром перегрузки липидами • нарушение иммунного ответа • У пациентов в тяжелом состоянии доза ограничивается до 1 г/кг/сутки

ВИТАМИНЫ И МИКРОЭЛЕМЕНТЫ КАЛЬЦИЙ § § Кальций является необходимым кофактором аутоактивации трипсиногена. Назначение кальция при ОНП значительно усиливает и ускоряет процессы повреждения ПЖ, увеличивая летальность. Гипокальциемия не является показанием к назначению препаратов кальция! § Показания к назначению препаратов кальция при гипокальциемии: § § Артимии Нестабильность гемодинамики Судорожный синдром Кровотечение

ВИТАМИНЫ ТИАМИН § § Тиамин (Вит В 1): скорость расхода тиамина растет при росте скорости гликолиза (Vit B 1 – один из кофакторов пируватдегидрогеназы, последнего фермента гликолиза перед циклом Кребса). Истощение запасов тиамина ведет к нарушению конверсии пирувата в ацетил. Ко. А и переходу пирувата в лактат, развитию лактат-ацидоза. § Суточная потребность в тиамине – 3 мг. § содержание в организма приблизительно составляет 30 мг, то есть истощение запасов тиамина может наступить уже через 10 дней. § Дополнительное введение тиамина 50 -100 мг/сутки более чем достаточно для профилактики дефицита

ВИТАМИНЫ ВИТАМИН К § § Дефицит Вит К = варфариноподобное состояние (удлинение МНО, уменьшение ПТИ – ранние признаки дефицита Вит К) § Некоторые АБ нарушают рециркуляцию Вит К (варфариноподобный эффект) – цефоперазон, цефомандол). § Показано дополнительное назначение Вит К (аналог – викасол 5 мг/сутки) Дефицит витамина К наблюдается при его недостаточном поступлении с пищей (парэнтеральное питание) § Витамин К всасывается только в присутствии желчных кислот § Живущие в кишечнике бактерии синтезируют витамин К и также являются важным его источником

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ § Антипротеазные препараты НЕ РЕКОМЕНДОВАНЫ (гордокс, контрикал, овомин) § Антисекреторные (октреотид) препараты НЕ РЕКОМЕНДОВАНЫ § Противовоспалительные (лексипафант) препараты НЕ РЕКОМЕНДОВАНЫ http: //gut. bmjjournals. com/cgi/content/full/54/suppl_3/iii 1

ИНВАЗИВНЫЕ ИНТЕРВЕНЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

ЖЕЛЧНЫЕ ПУТИ § При наличии признаков холангита – экстренная эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография (<24 часов) § ЭРХПГ не показана при наличии желчного панкреатита без признаков холангита (уровень 1 А рекомендаций)

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ § § 1. Клинические и/или инструментальные данные о наличии инфицирования ПЖ связанного с ухудшением состояния пациента при желательном ограничении некротического очага (> 4 недель) 2. При отсутствии признаков инфицирования – органная недостаточность в течение нескольких недель после начала ОП, желательно при ограничении очага некроза § Признаки инфицирования: Резистентная лихорадка § Увеличение воспалительных маркеров § Наличие газа в перипанкреатических тканях §

ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО § Инвазивные вмешательства должны быть отсрочены как можно дальше, по возможности до 4 недель после начала заболевания (уровень 1 С) § При невозможности чрезкожного или эндоскопического дренирования – минимально инвазивная некрэктомия § Оптимальный вид операции – чрезкожное (забрюшинное) дренирование (катетеризирование) или эндоскопическое трансмуральное дренирование (катетеризирование) под УЗконтролем с эндоскопической или хирургической некрэктомией § Рутинное дренирование брюшной полости и эвакуация перитонеальной жидкости не рекомендованы в отсутствие не купируемого консервативным способом абдоминального компартмент синдрома!

ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ § При панкреатите средней тяжести с сопутствующим калькулезным холециститом перед выпиской должна быть выполнена холецистэктомия (профилактика повторных эпизодов панкреатита). § Холецистэктомия при тяжелом панкреатите и ЖКБ при наличии перипанкреатических затеков (жидкостных образований) должна быть острочена на 6 недель (купирование воспалительного процесса) или до момента разрешения затеков.

АБДОМИНАЛЬНЫЙ КОМПАРТМЕНТ СИНДРОМ § Увеличение внутрибрюшного давления >20 мм рт. ст. (27 см вод. ст. ) § Определение: после инстилляции 25 мл стерильного физ. раствора в мочевой пузырь, измеряется в конце выдоха с нулем на уровне средне-подмышечной линии

АБДОМИНАЛЬНЫЙ КОМПАРТМЕНТ СИНДРОМ § Лечение: • 1. Опорожнение полых органов (дренирование желудка, прямой кишки, прокинетики, эндоскопическая декомпрессия) • 2. Уменьшение вне/внутрисосудистой жидкости: Рестриктивная инфузионная терапия, диуретики, ультрафильтрация § 3. Расслабление брюшной стенки: § Адекватная анальгезия и седация с целью снижения мышечного тонуса § Нервно-мышечная блокада при необходимости

АБДОМИНАЛЬНЫЙ КОМПАРТМЕНТ СИНДРОМ Инвазивные методики: § § Показания: длительное ВБД > 25 мм рт ст, рефрактерное к назогастральному и ректальному дренированию и медикаментозной терапии Методики: чрезкожное дренирование асцита, срединная лапаростомия, двусторонняя подреберная лапаростомия, фасциотомия. § Если чрезкожное дренирование не привело к положительному результату, показана хирургическая декомпрессия § NB! Забрюшинное пространство и сальниковая сумка должны оставаться интактными для снижения риска инфицирования.

Продленная гемофильтрация (Mutifiltrate) Показания: § Положительный водный баланс с осложнениями (компартмент-синдром, отек легких) § Дисфункция почек (рост креатинина × 2 раза на фоне инфузионной терапии) § Нарастание полиорганной недостаточности Не рекомендована к рутинному использованию Более эффективна после дренирования очага инфекции

ДЕТОКСИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ Гемосорбция на угольных сорбентах или овосорбе Показания: наличие ССВО, в т. ч. РДС-синдрома при отсутствии не дренированного очага инфекции! Механизм: эвакуация провоспалительных цитокинов Эффект краткосрочен

ВЫВОДЫ § Ранняя и адекватная инфузионная терапия улучшает прогноз § Антибиотикопрофилактика не должна начинаться с антибиотиков резерва § Адекватная анальгезия в раннем периоде ОП улучшает прогноз § Раннее энтеральное питание критически важно для пациента § При невозможности энтерального питания – полноценное парентеральное питание § Оперативное вмешательство должно быть отсрочено как можно дальше § При нарушении функции почек показано проведение ПЗТ (Multifiltrate)

Pi. CCO 2: Инвазивное АД, центральная гемодинамика Энтеральная помпа Капельный перфузор Multifiltrate

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!