ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ 2012 Ведущая причина

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ 2012

Ведущая причина материнской смертности в мире – кровотечение - 25%! Ø 500 мл ~ 6% от всех беременностей Ø 1000 мл ~ 1, 96% Послеродовые гипотонические кровотечения Отслойка плаценты, разрыв матки, повреждение родовых путей Вращение плаценты и нарушения её отделения Коагулопатия 70% 20% 1%

Механизмы компенсации кровопотери при физиологической беременности Сокращение матки Увеличение ОЦК до 45% Рост ряда факторов свертывания (фибриноген, факторы VII, VIII, IX, XII), уровня D-димера Снижается уровень антитромбина III, протеинов С и S Снижение активности фибринолиза –увеличивается уровень ингибиторов активатора плазминогена (PAI 1 и PAI-2) и TAFI (thrombin activatable fibrinolysis inhibitor) В родах активируется как система гемостаза, так и фибринолиз

Причины послеродовых кровотечений - « 4 T» ü «Тонус» -снижение тонуса матки ü «Ткань» -наличие остатков плаценты в матке ü «Травма» -разрывы мягких родовых путей и матки ü «Тромбы» -нарушение гемостаза

Факторы риска послеродового кровотечения (SOGC, 2000) Факторы риска послеродового кровотечения 70 % Этиологический фактор Клинические проявления Перерастяжение матки Тонус Многоводие Многоплодие Крупный плод Истощение миометрия Быстрые роды Длительные роды Многорожавшие – нарушение сократительной способности матки Функциональная или анатомическая деформация матки Миома матки Предлежание плаценты Аномалии матки

Факторы риска послеродового кровотечения (SOGC, 2000) Факторы риска послеродового кровотечения 10% Ткань - сохранение продуктов плацентации в матке Этиологический фактор Клинические проявления Сохранение частей плаценты Аномалии плаценты Сохранение добавочной доли Нарушение целостности плаценты после родов Последствия операций на матке Многорожавшие Аномалии плаценты по данным УЗИ Оставшийся сгусток крови Гипотония/атония матки

Факторы риска послеродового кровотечения (SOGC, 2000) Факторы риска послеродового кровотечения 20% Этиологический фактор Клинические проявления Разрывы шейки матки, влагалища и промежности Травма – травма родовых путей Стремительные роды Растяжение, размозжение при кесаревом сечении Неправильное Положение плода Глубокое вставление Разрыв матки Предыдущие операции на матке Выворот матки Многорожавшие Оперативные роды

Факторы риска послеродового кровотечения (SOGC, 2000) Факторы риска послеродового кровотечения ДВС~ 1% Этиологический фактор Клинические проявления Существовавшие ранее заболевания: Гемофилия ингибиторная Болезнь Виллебранда Тромбин – нарушения коагуляции Врожденные коагулопатии Патология печени Приобретенные коагулопатии: ИТП, Гестационная тромбоцитопения Тромбоцитопения при преэклампсии ДВС-синдром: преэклампсия, мертвый плод, тяжелые инфекции, Отслойка плаценты, эмболия амниотической жидкостью, HELLP-синдром Подкожные гематомы Подъем АД Задержка развития плода Лихорадка, лейкоцитоз Дородовое кровотечение Шок Применение антикоагулянтов Отсутствие образования сгустка

Факторы риска послеродового кровотечения (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2009) Высокий риск: • • Отслойка плаценты (OR- 13, 0 (7, 61 -12, 9) Предлежание плаценты (OR- 12, 0 (7, 17 -23, 0) Многоплодная беременность (OR- 5, 0 (3, 0 -6, 6) Преэклампсия/артериальная гипертензия во время беременности (OR- 4, 0) Умеренный риск: • • Послеродовое кровотечение в анамнезе (OR - 3, 0) Принадлежность к азиатской расе (OR- 2, 0 (1, 48 -2, 12) Ожирение (ИМТ более 35) – (OR- 2, 0 (1, 24 -2, 17) Анемия (гемоглобин менее 90 г/л) – (OR- 2, 0 (1, 63 -3, 15)

Факторы риска послеродового кровотечения (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2009) Факторы риска, возникающие во время родоразрешения: • • Экстренная операция кесарева сечения (OR - 4, 0 (3, 28 -3, 95) Плановая операция кесарева сечения (OR- 2, 0 (2, 18 -2, 80) Индуцированные роды (OR- 2, 0 (1, 67 -2, 95) Оставшиеся части плаценты (OR- 5, 0 (3, 35 -7, 87) Эпизиотомия (OR- 5, 0) Длительные роды более 12 ч (OR- 2, 0) Оперативное влагалищное родоразрешение (OR- 2, 0 (1, 562, 07) • Крупный плод более 4 кг (OR- 2, 0 (1, 38 -2, 60) • Гипертермия в родах (OR- 2, 0) • Возраст первородящей более 40 лет (OR- 1, 4 (1, 16 -1, 74)

Кровопотеря в акушерстве Определение Допустимая Критерии 0, 5% массы тела Тактика Активное ведение третьего периода родов Антифибринолитики только при высоких факторах риска Инфузионная терапия Патологическая При родах более 500 мл Компоненты крови только по При КС более 1000 мл строгим показаниям Антифибринолитики Более 150 мл/мин Потеря более 50% ОЦК за 3 часа Критическая Более 1500 -2000 мл Снижение Ht 10% в сочетании с гемодинамическими нарушениями Инфузионная терапия Компоненты крови обязательно Антифибринолитики Оперативное лечение ИВЛ

Оценка тяжести кровотечения American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support Степень I Cтепень II Степень IV Потеря крови, мл <750 750– 1500– 2000 >2000 Пульс, уд в мин <100 >120 >140 Артериальное давление норма снижено Пульсовое давление, мм Hg норма снижено Частота дыханий, в мин 14– 20 20– 30 30– 40 >30 20– 30 5– 15 анурия Легкое беспокойство Умеренное беспокойство Беспокойство спутанность Сонливость Диурез, мл/ч Сознание Spahn D. R. , Cerny V. , Coats T. J. , Duranteau J. e al. Management of bleeding following major trauma: a European guideline Crit Care. 2007; 11(1): R 17

Расчет общей кровопотери во время операции кесарева сечения РК= (14, 8 × рост (см) + 41, 3 × вес (кг)) × I. Stafford, G. A. Dildy, S. L. Clark, M. A. Belfort Visually estimated and calculated blood loss in vaginal and cesarean delivery// Am. Journal of Obstetrics and Gynecology – Volume 199, Issue 5 , November 2008, P. 519

Норма Шок Снижение МОК Шунт Органный кровоток Дефицит ОЦК Вены – 75% ОЦК Централизация кровообращения Гипоксия, ацидоз, гемоконцентрация, микротромбообразование, воспаление Доставка кислорода 520 -720 мл/мин/м 2 Потребление кислорода 110 -180 мл/мин/м 2 Экстракция кислорода тканями 22 - 32 % Куликов А. В. Полиорганная недостаточность

Последствия декомпенсированного шока Энцефалопатия Дисфункция миокарда ДВС-синдром Печеночная недостаточность Олигоанурия, ОПН Острые язвы ЖКТ Надпочечниковая недостаточность ОПЛ/ОРДС

Остановка кровотечения: Хирургическая Консервативная Восстановление транспорта кислорода: Восполнение ОЦК Стабилизация гемодинамики ИВЛ Восстановление гемоглобина

При развитии атонии матки каждую минуту теряется более чем одна единица крови. üПоскольку кровоток по маточным сосудам на последнем триместре беременности достигает 600– 900 мл/мин, кровопотеря может протекать очень быстро.

Типичные ошибки… • Попытки точно определить кровопотерю. • Заимствование оценки кровопотери у акушера. - средние величины кровопотери в третьем периоде родов, оцененной визуально, были примерно на 100 мл меньше, чем истинный, измеренный ее объем. С увеличением объема кровопотери увеличивалась степень ее недооценки. Prasertcharoensuk W, Swadpanich U, Lumbiganon P. Accuracy of the blood loss estimation in the third stage of labor. Int J Gynecol Obstet 2000; 71: 69– 70:

Типичные ошибки… üНедооценка объёма кровопотери и исходных нарушений гемостаза (изокоагуляция!) üОдинаковое отношение к кровопотере у «здоровой» и беременной с гестозом. ДВС

Типичные ошибки… üНедооценка скорости кровопотери. üНаличие протокола, его соблюдение. üУравнивание понятий «давление» и «кровоток» (перфузия) даже при потере 30 -40% объема крови у беременной может и не быть никаких изменений систолического артериального давления

Лечение послеродового кровотечения (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2009) ОДНОВРЕМЕННО: 1. Коммуникация – привлечение соответствующих специалистов (акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, трансфузиолог, гемостазиолог, хирург и др. ). 2. Интенсивная терапия (подогретые инфузионные растворы). 3. Лабораторный контроль и мониторинг. 4. Хирургическая и консервативная остановка кровотечения (при возможности собрать кровь для реинфузии).

Хирургический гемостаз • • Ушивание разрывов мягких тканей родовых путей Внутриматочный гемостатический баллон Сдавление аорты Компрессионные швы на матку Перевязка маточных сосудов Перевязка внутренних подвздошных артерий Эмболизация маточных артерий Гистерэктомия Как можно быстрее и в любых условиях (шок, ДВС-синдром и т. д. )

Кровотечения, превышающие физиологическую, но < 1500 мл Первые 30 минут: • Определить источник и оценить объем кровопотери (шкала American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support). • Развертывание операционной. • Венозный доступ (периферическая и/или центральная вена) • Катетеризация мочевого пузыря • Консервативный гемостаз • Начать внутривенную инфузию (кристаллойды: Рингер, Стерофундин, синтетические коллойды: ГЭК, желатин, тетраспан) в максимальном струйно: 20 мл/кг темпе – • Лабораторный контроль • Ингаляция кислорода или ИВЛ • Согревание пациентки ЦЕЛЬ: при остановленном кровотечении подъем АДсист. выше 90 мм рт. ст. При АДсист. менее 70 мм рт. ст. и отсутствии эффекта на инфузию – подключить допмин. До остановки кровотечения АДсист не более 80 -90 мм рт. ст.

1910 - W. W. Duke –метод определения кровотечения из прокола пальца 1913 R. I. Lee и P. D. White – определение времени свертывания в пробирке Основные тесты коагулограммы 1. Количество тромбоцитов -150 -350 тыс в мкл (критическое снижение – менее 50 тыс. в мкл) 2. Концентрация фибриногена 2 -4 г/л (критическое снижение – менее 1 г/л) Протромбиновое время - МНО – международное нормализованное отношение = 1, 0 (критическое увеличение – более 1, 5) Активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время –АПТВ, АЧТВ – 28 -32 с (критическое увеличение – более чем в 1, 5 -2 раза выше нормы) D-димер или другие показатели ПДФФ 3. 4. 5. Дополнительно: Тромбоэластограмма, уровень антитромбина III, протеина С, Уровень активности Ха

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ПАТОЛОГИИ ТРОМБОЦИТАРНОГО ЗВЕНА НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ПОЛИМЕРИЗАЦИИ ФИБРИНОВ И ГИПОФИЬРИНОГЕНЕМИЯ ФИБРИНОЛИТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА КАЧЕСТВЕННЫЙ АНАЛИЗ ПРИСУТСТВИЯ ГЕПАРИНА Куликов А. В.

Первые 30 минут: Консервативный гемостаз Первая очередь: Утеротоники: Окситоцин 10 ЕД в/в медленно (+ 10 ЕД в/м). Инфузия 20 -30 ЕД на 500 мл Na. Cl 0, 9% со скоростью 150 -200 мл/ч. Метилэргометрин по 0, 2 мг в/м, 0, 1 мг в/в. Может вводиться до 5 доз. Динопростон, энзапрост (15 -methyl PGF 2 alpha) в матку и/или в/м 0, 25 мг. Повторно через 15 мин до 8 доз Мизопростол 1000 мг per rectum. Синтометрин Карбетоцин 100 мкг в/м в/в Антифибринолитики: Транексамовая кислота 10 - 15 мг/кг 1, 0 мин. Введение либо повторяется через 2 часа, либо инфузия 1 -5 мг/кг/ч. Критерий прекращения –остановка кровотечения. Апротинин 1000000 -2000000 ЕД болюсно с инфузией 500 000 ЕД/ч. Введение до остановки кровотечения.

Окситоцин (консервант хлоробутанол) хлоробутанол • ССС - в сочетании вазоконстрикторами • Иммунная система • Половая система - гипотония, шок, аритмии, отёк лёгких; тяжёлая гипертония, субарахноидальное кровоизлияние; анафилаксия, боронхоспазм; афибриногенеми, увеличением кровопотерь тромбоцитопении, кровоизлияния в органы гипопротромбинемии. малого таза

Метилэргометрин ü Использование при тяжёлых формах артериальной гипертензии (тяжёлый гестоз) противопоказано. ü Может вызвать сужение коронарных сосудов с развитием ангинозных болей и ишемических электрокардиографических изменений у пациентов с ИБС в анамнезе ü Также для назначения эргометрина характерно частое развитие тошноты и рвоты.

Антифибринолитики Транексамовая кислота (Транексам) 10 - 15 мг/кг и инфузия 1 -5 мг/кг в час. Введение до остановки кровотечения. Рекомендации ВОЗ Эффект более выражен при профилактическом применении

Антифибринолитики Апротинин: 1000000 -2000000 ЕД болюсно с инфузией 500 000 ЕД/ч Введение до остановки кровотечения. Увеличен риск летального исхода при использовании апротинина

Свойства апротинина üУхудшает функцию эндотелиальных клеток сосудов сердца, мозга и пр. üСелективно ухудшает релаксацию эндотелия за счёт подавления синтеза и освобождения NO üВысокий аффинитет к почкам (вазоконстрикция, ухудшение перфузии коркового и мозгового вещества, канальцевый некроз, макроили микротромбоз)

Консервативный гемостаз Вторая очередь: Компоненты крови: СЗП 15 мл/кг, криопреципитат 1 доза на 10 кг м. т, тромбоцитарная масса 1 доза на 10 кг м. т. Третья очередь: Рекомбинантные факторы свертывания (raf. VII) и концентраты факторов (протромплекс) Кальция глюконат 10%-10 мл Не имеет принципиального значения этамзилат Na, викасол

Эффективность этамзилата натрия? Не доказана ни в одном адекватно спланированном, рандомизированном исследовании (новорожденные, язвы ЖКТ, урология, гинекология) • • Hunt R, Hey E. Ethamsylate for the prevention of morbidity and mortality in preterm or very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20; (1): CD 004343. Levene M. Minimising neonatal brain injury: how research in the past five years has changed my clinical practice. Arch Dis Child. 2007 Mar; 92(3): 261 -5. Review Schulte J, Osborne J, Benson JW Developmental outcome of the use of etamsylate for prevention of periventricular haemorrhage in a randomised controlled trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005 Jan; 90(1): F 31 -5 Roy SN, Bhattacharya S. Benefits and risks of pharmacological agents used for the treatment of menorrhagia. Drug Saf. 2004; 27(2): 75 -90. Elbourne D, Ayers S, Dellagrammaticas H, Johnson A Randomised controlled trial of prophylactic etamsylate: follow up at 2 years of age. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2001 May; 84(3): F 183 -7. Sanghvi KP, Merchant RH, Karnik A, Kulkarni A. Role of ethamsylate in preventing periventricular-intraventricular hemorrhage in premature infants below 34 weeks of gestation. Indian Pediatr. 1999 Jul; 36(7): 653 -8. Bonnar J, Sheppard BL. Treatment of menorrhagia during menstruation: randomised controlled trial of ethamsylate, mefenamic acid, and tranexamic acid. BMJ. 1996 Sep 7; 313(7057): 579 -82. Casas HA. Therapeutic effect of ethamsylate in a case of hyperglobulinemic purpura associated with Sjogren's syndrome. J Rheumatol. 1996 Mar; 23(3): 573.

Кровопотеря не более 1500 мл и кровотечение остановлено Первые 60 минут: Оценка коагулопатии: Оценка анемии Оценка гемодинамики Тромбоциты менее 50000 в мкл Фибриноген менее 1 г/л МНО, АПТВ более чем в 1, 5 раза выше нормы Есть АДсист более 90 мм рт. ст. Нет Гемотрансфузия при Hb менее 70 г/л Заместительная терапия СЗП 15 -20 мл/кг Криопреципитат 7 -8 доз Тромбомасса 7 -8 доз Компоненты крови не применять Ограничительная стратегия инфузионной терапии

Шкала диагностики явного (overt) ДВС-синдрома International Society on Thrombosis and Haemostasis, 2001 1. Есть ли у пациента заболевание, соответствующее ДВС-синдрому? Если да, то переходим к шкале: > 100*109 50 -100*109 < 50*109 0 1 2 Нет увеличения Умеренное увеличение Значительное увеличение 0 2 3 Менее, чем на 3 с От 3 до 6 с Более, чем на 6 с 0 1 2 Более 1 г/л Менее 1 г/л 0 1 Количество тромбоцитов Растворимые мономеры фибрина/продукты деградации фибрина Увеличение протромбинового времени Фибриноген Баллы более 5 – явный ДВС-синдром

Схема инфузионно-трансфузионной терапии кровопотери Препараты Степень I <750 Кристаллоиды Cтепень II 750– 1500 Степень III Степень IV 1500– 2000 >2000 Не более 80 мл/кг Коллоиды Эритромасса СЗП Криопреципитат Тромбомасса Hb < 70 г/л АПТВ, МНО > 1, 5 N Фибриноген <1, 0 г/л Тромбоциты < 50000

Свежезамороженная плазма • • • (Fresh frozen plasma) Кровопотеря свыше 30% ОЦК. Продолжающееся кровотечение более 1000 мл Восстановление уровня факторов свертывания при терапии варфарином. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура При невозможности определения соответствующих тестов коагулограммы показанием для трансфузии СЗП является наличие капиллярного кровотечения (во время операции). • • • Фибриноген менее 1, 0 г/л. Увеличение МНО более 1, 5 или снижение протромбинового индекса менее 60%. Удлинение АПТВ более чем в 1, 5 раза от контроля. Ho AM, Karmakar MK, Dion PW. Are we giving enough coagulation factors during major trauma resuscitation? Am J Surg. 2005 Sep; 190(3): 479 -84. Spahn DR, Rossaint R. Coagulopathy and blood component transfusion in trauma. Br J Anaesth. 2005 Aug; 95(2): 130 -9.

Трансфузия компонентов крови Криопреципитат – концентрат факторов VIII: C, XIII, фактора Виллебранда, и фибриногена (до 0, 2 г в каждой дозе). Показания к переливанию криопреципитата (уровень В): –Концентрация фибриногена менее 0, 8 г/л. –Гемофилия, болезнь Виллебранда –Кровотечение при уремии 1 доза на 10 кг м. т. Трансфузия тромбоцитов при снижении менее 50000 в мкл при продолжающемся кровотечении или предстоящих родах или операции: 1 доза на 10 кг м. т. Spahn DR, Rossaint R. Coagulopathy and blood component transfusion in trauma. Br J Anaesth. 2005 Aug; 95(2): 130 -9. Bombeli T. and Spahn D. R. Updates in perioperative coagulation: physiology and management of thromboembolism and haemorrhage //British Journal of Anaesthesia 2004 93(2): 275 -287

Целевые показатели-триггеры трансфузии Показатель Цель Действия Гемоглобин >85 г/л Если ниже, трансфузия эритроцитарной массы МНО <1, 5 Тромбоциты > 50 x 109/л Если кровотечение продолжается, трансфузия СЗП Если ниже, трансфузия тромбоконцентрата Фибриноген > 1, 5 г/л Если ниже, трансфузия криопреципитата (один пакет на 10 кг)

Кровопотеря 1000 -1500 мл, но кровотечение продолжается или кровопотеря более 1500 мл Первые 30 минут: Потеря факторов: Критическое снижение: Фибриноген менее 1, 0 г/л МНО, АПТВ более 1, 5 от нормы Тромбоциты менее 50*109 Если инфузия только плазмозаменителями (коллоиды, кристаллоиды) Гемодилюция и коагулопатия Обязательно! Заместительная терапия • СЗП 15 -20 мл/кг • Криопреципитат 1 доза на 10 кг м. т. • Тромбомасса 1 доза на 10 кг м. т. • Гемотрансфузия

Гемостатический препарат - rf. VIIa (Ново. Сэвен) European Society of Anaesthesiology (ESA), the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), the European Society for Emergency Medicine (Eu. SEM), the European Resuscitation Council (ERC), the European Haematology Association (EHA) and the European Association of Trauma and Emergency Surgery (EATES). 2006 • Рекомбинантный фактор VIIа (rf. VIIa) – эффективный препарат с доказанным гемостатическим эффектом – в 75 -85% случаев • Применение rf. VIIa требует надежного хирургического гемостаза и введения первой дозы СЗП и является средством третьей очереди приобретенных коагулопатиях. • Рекомендуемая доза необходимо каждые кровотечения 90 -120 мкг/кг. Вводить 2 часа до остановки

Рекомбинатный ф. V 11 - 90 -120 мкг/кг Условия для применения при неуправляемом кровотечении: концентрация ФА >0, 5 г/л, количество Тр > 50*109, р. Н > 7, 2

Протромплекс 600 (PCC) Концентрат FII + (FVII) Снижение протромбинового FIX + FХ протромбинового комплекса индекса/повышение МНО: кровотечения на фоне терапии варфарином, заболевания печени, ингибиторные формы гемофилии А и В. Каждый флакон содержит не менее 400 МЕ протеина С, гепарин натрий (макс. 0, 5 МЕ/МЕ фактора IX) и Антитромбин III (15 -30 МЕ). T 1/2 фактора II - 40 -60 ч, фактора VII - 3 -5 ч, фактора IX - 16 -30 ч, фактора X - 30 -60 ч.

Механизм действия PCC 1 фл Протромплекс 600 МЕ РСС - 792 мл СЗП

PCC (Протромплекс 600) Схема применения: • Контроль протромбинового времени / ПТИ / МНО (портативный коагулометр в операционной !) - до начала введения - через 5– 10 минут после введения терапевтической дозы - при недостаточном эффекте – повторное введение для достижения целевого значения Целевое значение МНО=1, 0, протромбиновый индекс по Квику=100% 1 ME/кг м. т. повышает протромбин по Квику ~ на 1%

Терапия геморрагических осложнений PCC МНО > 1. 5 МНО <1. 5 РСС (Протромплекс) 20 МЕ/кг СЗП от 15 мл/кг МНО 2. 0 – 3. 9 - РСС 25 МЕ/кг в зависимости от МНО 4. 0 – 6. 0 – РСС 35 МЕ/кг объема кровопотери + При неэффективности - r. FVII Витамин К - 2 – 5 мг в/в 100 мкг/кг Через 24 ч – повторно витамин К При неэффективности – увеличение дозы до достижения целевого значения МНО. При сохраняющемся кровотечении, несмотря на достижение целевого значения МНО – СЗП 15 мл/кг

Преимущества концентратов факторов свертывания Преимущества: • Быстрота развития эффекта, точность дозирования • Низкий риск вирусной инфекции • Отсутствие риска объёмной перегрузки, бактериальной контаминации. • Отсутствие риска посттрансфузионных реакций, аллоиммунизации • Отсутствие необходимости определять группу крови • Быстрота подготовки и введения (в сравнении с СЗП), удобные условия хранения Снижение риска тромботических осложнений: • низкое содержание активированных факторов, наличие физиологических антикоагулянтов • Назначение при массивных кровотечениях без ДВС, после восстановления уровня фибриногена >1, 5 г/л

Цели интенсивной терапии кровопотери (3 -4 ч) • Отсутствует геморрагический синдром любой локализации, характера и интенсивности. • АДсист. Более 90 мм рт. ст. без применения вазопрессоров (дофамина), ЦВД- 5 -10 см H 20. • Уровень гемоглобина более 70 г/л. • Отсутствуют клинические и лабораторные признаки коагулопатии. • Темп диуреза более 0, 5 мл/кг/ч. • Сатурация смешанной венозной крови более 70%. • Восстановлено сознание и адекватное спонтанное дыхание. • Ht (рана)- в 2 раза меньше чем в вене. • Кол-во отделяемого из раны- меньше 100 мл/час.

Инфузионно-трансфузионная терапия Синтетические коллоиды ГЭК, желатин Кристаллоиды Рингер, Стерофундин Компоненты крови При остановленном кровотечении - общий объем не более 300% от объема кровопотери Избегайте гипотермии !

Сравнение сбалансированных растворов ГЭК и Стерофундин изотонический Состав Тетраспан 6 Плазма Стереофундин Na (моль/л) 140 142 140 K (моль/л) 4 4, 5 4 Ca (моль/л) 2, 5 Mg (моль/л) 1, 0 0, 85 1 Cl (моль/л) 118 105 127 HCO (моль/л) - 24 - Лактат (моль/л) - 1, 5 - Ацетат (моль/л) 24 - 24 Малат (моль/л) 5 - 5 Коллоид (г/л) ГЭК: 60 Альбумин: 30 -52 -

Цели интенсивной терапии, проводимой по протоколу не достигаются в течение 4 -6 ч Hb менее 70 г/л Оценка коагулопатии: Тромбоциты менее 50000 в мкл Фибриноген менее 1 г/л МНО, АПТВ более чем в 1, 5 раза выше N Есть Заместительная терапия • СЗП 15 -20 мл/кг • Криопреципитат 7 -8 доз • Тромбомасса 7 -8 доз Антифибринолитики Потребность в вазопрессорах Гипоксемия и потребность в ИВЛ Олигурия Нет Сатурация гемоглобина смешанной венозной крови ( Sv. О 2) менее 65% Искать продолжающееся кровотечение и обеспечить хирургический гемостаз

Основной принцип интенсивной терапии: «Важнее сохранить жизнь женщины, а не матку» !

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «НАУЧНЫЙ ЦЕНТР АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ им. академика В. И. КУЛАКОВА» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4 ПРОФИЛАКТИКА И ТЕРАПИЯ МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРИ В АКУШЕРСТВЕ (Медицинская технология разрешена Росздравнадзором, ФС № 2010/141 от 29 апреля 2010 г. ) Москва 2011

Частные вопросы: Отслойка плаценты Эмболия амниотической жидкостью Выворот матки

Факторы риска отслойки плаценты (0, 5 -1% всех беременностей, 4% - у женщин с преэклампсией) Преэклампсия Тромбофилия Возраст старше 35 лет Хорионамнионит Длительный безводный период (более 24 ч) Артериальная гипертония Низкий социально-экономический статус Отслойка плаценты в предыдущих родах Употребление наркотиков, курение Травма Cisse CT, Thiam M, Moreau JC. Preeclampsia: current aspects of physiopathology, clinic and treatment Dakar Med. 2004; 49(3): 152 -61. Review Curran CA. Intrapartum emergencies. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2003 Nov-Dec; 32(6): 802 -13. Kupferminc MJ. Thrombophilia and pregnancy. Reprod Biol Endocrinol. 2003 Nov 14; 1: 111 Papp Z. Massive obstetric hemorrhage. J Perinat Med. 2003; 31(5): 408 -14

Симптомы отслойки плаценты (Shad H Deering, MD, 2002) Вагинальное кровотечение Боли в животе и болезненность матки 80% Дистресс плода Гипертонус матки, частые схватки 60% Преждевременные роды Гибель плода 25% 70% 35% 15%

Отслойка плаценты А. В ситуации, когда: • Кровопотеря не превышает 1500 мл. • Нет картины геморрагического шока. • Не расширен объем операции до экстирпации матки • Инфузия коллоиды+ кристаллоиды Б. В ситуации, когда: • Кровопотеря превышает 1500 мл. • Геморрагический шок. • Экстирпация матки • Инфузия коллоиды+ кристаллоиды до 200% от объема кровопотери до 300% от объема кровопотери • СЗП только при продолжающемся кровотечении или коагулопатии (МНО, • СЗП 15 мл/кг, возможно криопреципитат, тромбомасса, факторы свертывания АПТВ более 1, 5 от нормы, фибриноген менее 1 г/л) • Гемотрансфузия при Hb менее 70 г/л • Антифибринолитики • Инфузия окситоцина • Гемотрансфузия 3 -4 дозы • Антифибринолитики • Вазопрессоры • ИВЛ

Эмболия амниотической жидкостью (amniotic fluid embolism -AFE описана Meyer, в 1926 г. ) Частота 1 -2 на 30 000 родов. Летальность от 26, 4% до 80% Код МКБ 10: O 88. 1 Эмболия амниотической жидкостью Предрасполагающие факторы: • • Многоводие Многоплодие Отслойка плаценты Бурная родовая деятельность Дискоординированная родовая деятельность Кесарево сечение Индуцированные роды Беременность !!! Meyer JR. Embolis pulmonar-caseosa. Bras Med 1926; 2: 301– 3. Steiner PE, Lushbaugh CC. Maternal pulmonary embolism by amniotic fluid as a cause of obstetric shock and unexpected deaths in obstetrics. JAMA 1941; 117: 1245– 54, 1340– 5.

По данным National Amniotic Fluid Embolus Registry (2005) ЭАЖ ближе к анафилаксии, чем к эмболии «Анафилактойдный синдром беременности» Гистологическое определение продуктов амниотической жидкости в сосудах легких; Иммуногистохимическое определение клеток синцитиотрофобласта и мегакариоцитов в сосудах легких (Lunetta P. , 1996, Fineschi V. , 1998). Гистологическая картина анафилактического шока Lionel J. Amniotic fluid embolism. Trop Doct. 2005 Jan; 35(1): 44 -5. Howes LJ. Anaphylactoid reaction possibly caused by amniotic fluid embolism. Int J Obstet Anesth. 1995 Jan; 4(1): 51 Levy G. [Amniotic fluid embolism] Ann Fr Anesth Reanim. 2004 Sep; 23(9): 861. Aurangzeb I, George L, Raoof S. Amniotic fluid embolism. Crit Care Clin. 2004 Oct; 20(4): 643 -50 Perozzi KJ, Englert NC. Amniotic fluid embolism: an obstetric emergency. Crit Care Nurse. 2004 Aug; 24(4): 54 -61. De Jong MJ, Fausett MB. Anaphylactoid syndrome of pregnancy. A devastating complication requiring intensive care. Crit Care Nurse. 2003 Dec; 23(6): 42 -8. Review Gilmore DA, Wakim J, Secrest J, Rawson R. Anaphylactoid syndrome of pregnancy: a review of the literature with latest management and outcome data. AANA J. 2003 Apr; 71(2): 120 -6.

Попадание амниотической жидкости в сосудистое русло Механический блок Высвобождение эндогенных медиаторов Обструкция легочных капилляров Спазм легочных сосудов Острая легочная гипертензия Недостаточность левого желудочка Гипоксемия и шунтирование Выживание Недостаточность правого желудочка Смерть ДВС-синдром Отек легких Неврологические нарушения Материнская и перинатальная смертность 25 -60% Rudra A. , Chatterjee S. , Sengupta S. , Nandi B. , Amniotic fluid embolism Indian J Crit Care Med. 2009 Jul–Sep; 13(3): 129– 135.

Общие симптомы эмболии амниотической жидкостью • • • Артериальная гипотензия (80 -100%) Гипоксия (80 -100%) ДВС-синдром (80 -100%) Изменение ментального статуса (80 -100%) Судорожная готовность Лихорадка Холодный кожный покров Головная боль Тошнота, рвота Острая гипоксия плода Rudra A. , Chatterjee S. , Sengupta S. , Nandi B. , Amniotic fluid embolism Indian J Crit Care Med. 2009 Jul–Sep; 13(3): 129– 135.

Дифференциальная диагностика ЭАЖ • • Тромбоэмболия легочной артерии Воздушная эмболия Эклампсия Общетоксический эффект местных анестетиков Остановка сердца (при ревматических заболеваниях) Инсульт Аспирационный синдром Геморрагический шок

Интенсивная терапия ЭАЖ • ОДН: – Ингаляция кислорода – ИВЛ • Гемодинамика: – – – Протокол СЛР Родоразрешение Восполнение ОЦК (ГЭК, желатин, кристаллойды) Инотропные препараты (добутамин) Вазопрессоры (допмин 10 мкг/кг мин и более, адреналин) – Кортикостеройды • Коррекция коагулопатии: – Заместительная терапия (СЗП, криопреципитат, тромбомасса, эритроцитарная масса) – Антифибринолитики (транексамовая кислота 1 г, апротинин 12 млн ЕД) • Расширение объема операции до экстирпации матки и перевязки внутренних подвздошных артерий

Выворот матки • Массивное и продолжительное послеродовое кровотечение, шок. (Вследствие снижения венозного маточного оттока кровотечение из плацентарного места становится значительным). • Объем кровопотери зависит от времени сохранения выворота матки (основной фактор в лечении).

Тактика 1. Терапия гиповолемии (ОЦК, PS, АД); 2. Обеспечения оптимальных условий для акушера при вправлении матки (анестезия); 3. При невозможности ручного вправления и начинающемся сокращении шейки для облегчения вправления матки - проведение экстренной токолитической терапии.

Анестезиологические обеспечение при вывороте матки 1. Быстрая в/в инфузия жидкости и/ вазопрессоров; 2. Ингаляционная общая/регионарная анестезия; + расслабление маточной мускулатуры. - часто необходимо бывает применение токсических концентраций (депрессия ССС). + расслабление маточной мускулатуры - вызывает симпатическую блокаду, усугубляя гипотонию.

Нитроглицерин Преимущества: - Быстрое начало действия (30– 40 секунд); - Эффективная релаксация матки в/в 50 -200 мкг; per or 800 мкг - Малая продолжительность ~1 мин. и 5 мин. соответственно, снижает риск развития побочных эффектов и не требует обратной коррекции его действия

Анестезия • • • Вызовите старшего Заранее свяжитесь с РКЦ Избегайте гипотермии (воздух, растворы) Взвесьте салфетки для точной оценки кровопотери Следите за диурезом и температурой тела Регулярно забирайте образцы крови … Избегайте РА. При нестабильности гемодинамики показана ОА с быстрой последовательной индукцией Мониторинг ЦВД, УЗИ сердца (КДО, СВ, УО) Несмотря на инфузию может потребоваться введение вазопрессоров