Интенсивная терапия 2 http www aumf net emergencywarsurgery ukr_chapters EWS_Chapter 11

Интенсивная терапия 2 http: //www. aumf. net/emergencywarsurgery/ukr_chapters/EWS_Chapter 11. pd f

Кардиология Сердечная тампонада Острая сердечная тампонада случается в медицинских отделениях, оказывающих помощь в боевых условиях, как результат тупой или проникающей травмы. Сердечная тампонада в случае травмы является хирургическим неотложным состоянием. Гемодинамически значительные перикардиальные выпоты связанные с травмой части могут быть в виде накоплений крови небольшого объема, которые вызывают коллапс камер сердца; однако перикардиальный выпот в случае травмы требует немедленного хирургического анализа. Сначала тампонада может быть едва заметной и меняться при дыхании, но в конечном итоге может быстро развиться сердечнососудистый коллапс. ● Триада Бека (три симптомы, характерные для сжатия сердца: высокое венозное давление, высокое артериальное давление, глухость сердечных тонов) указывает на диагноз сердечной тампонады. ❍ гипотензия, шейный венозный расширения, приглушенные сердечные звуки. ● Диагноз может быть подтвержден трансторакальной эхо. КГ. ● Оценка сердечных ферментов не имеет значения для диагностики сердечной тампонады.

● Нужен немедленный дренаж перикарда. В случае травмы неотложный чрескожный дренаж перикарда может считаться временным методом при отсутствии неотложной хирургической помощи. ❍ В неотложном случае, путем субксифоидного введения неуправляемой иглы по направлению к левому соску. ❍ При наличии, введение Эхокардиографической управляемой иглы для осуществления дренажа типа pigtail. ● Следует интенсивно поддерживать внутрисосудистый объем (IVV), чтобы обеспечить надлежащее сердечное наполнения. ● Инотропная терапия добутамином (Dobutamine) может быть временным средством до окончания удаления накопления перикардиальной жидкости, кроме случая тампонады, связанного с травмой. ● Настоятельно рекомендуется рассмотреть возможность расслоения аорты у пациентов с тупой травмой, у которых развивается острая сердечная тампонада.

Тупая травма сердца клинический следствие тупой торакальной (грудной) травмы в боевых условиях. Вероятно, это нарушение не всегда диагностируют, потому большинство пациентов с закрытой травмой сердца имеет незначительные симптомы и весомые последствия не распространены. Тяжелые симптомы тупой травмы сердца обычно включают мышечно скелетую боль, хотя может наблюдаться застойная сердечная недостаточность (CHF), если травмированое достаточно тяжелое, чтобы вызвать дисфункцию стенки миокарда или клапана. Когда возникает дисфункция клапана, это обычно следствие ненадлежащего функционирования сухожильных струн сердца в связи с дисфункцией стенки миокарда. Диагноз в основном ставят при выявлении дисфункции фокальной сердечной стенки или клапана у пациента с недавней тупой торакальной травмой. Сердечные фермент не играют какой роли в диагностике или лечении тупой травмы сердца. Поддерживающее лечение, сосредоточенное на контроле функционирования сердца для выявления редких случаев развития значительной аритмии или механической дисфункции сердца (тяжелая форма острой клапанной регургитации, разрыва свободной стенки сердца и разрыва межжелудочковой перегородки).

Острый коронарный синдром Инфаркт миокарда с повышением сегмента ST (STEMI) обычно вызывается быстрым накоплением фибрина на месте предыдущей стабильной атеросклеротической бляшки в коронарной артерии, становится причиной (часто трансмуральной) смерти сердечной мышцы. Чтобы предотвратить дальнейшее поражение, лечение сосредоточено на скорейшем открытии сосуда; уменьшении потребности кислорода сердцем, на тщательном контроле развития механических осложнений, застойной сердечной недостаточности (CHF) и потенциально летальных аритмий, таких, как желудочковая тахикардия и фибрилляция. ● Аспирин 81 мг перорально (PO), разжевать быстрее и принимать ежедневно после этого. ● Плавикс (Plavix) 300 мг, после того по 75 мг перорально (PO) ежедневно. ● Следует рассмотреть гликопротеина 2 B / 3 A возможность применения ингибитора (эптифибатид (Eptifibatide)). ● Дополнительный кислород, чтобы поддерживать неинвазивная пульсовую оксиметрия (Sp. O 2)> 96% -98%.

● Нитроглицерин под язык (спрей или таблетка), если нужно в случае боли. ❍ Быстрое развитие гипотензии применении нитроглицерина указывает на правостороннее заболевания. ● Морфий внутривенно (IV), если нужно в случае боли. ● Идеально применить тромболитическая терапия (тенектеплаза (Tenecteplaase), ретеплаза (Reteplase)) через <1 час (в пределах 3 часов идеально, 12 часов - приемлемо). ● Если есть инвазивная сердечная катеризацийна лаборатория, ей следует предпочесть тромболитической терапией. ● Бетаблокатор (сначала лопресор (Lopressor) 5 мг (IV), если нет признаков острой застойной сердечной недостаточности (CHF). ● Бетаблокатор соответствии с действующими рекомендациями Американской кардиологической ассоциации (добавлять лопресор (Lopressor) по 5 мг внутривенно (IV) или капельное введение эсмолола (Esmolol)), чтобы удержать частоту сердечных сокращений <60 -70 и систолитичний кровяное давление (SBP) <110.

● Если частота сердечных сокращений положительно реагирует на бетааблокатор, но систолическое кровяное давление (SBP)> 110, рассмотрите возможность применения таких вспомогательных мероприятий: ❍ Нитроглицерин в каплях ❍ Никардипин (Nicardipine) в каплях. ❍ Нитропруссид (Nitroprusside) в каплях. ● При симптомах (признаках) застойной сердечной недостаточности (CHF): ❍ Начните применения нитроглицерина в каплях. ❍ лазикса (Lasix) каждые 6 часов внутривенно (IV) по сравнению с каплями, чтобы уменьшить диурез / преднагрузки. ❍ Рассмотрите возможность применения никардипина (nicardipine) по сравнению с каплями нитропруссида (nitroprusside) для титрования кровяного давления / уменьшение постнагрузки. ❍ Можно рассмотреть возможность применения допамина (Dopamine) или милринона (Milrinone), если систолическое кровяное давление (SBP) <90.

❍ Можно рассмотреть возможность применения добутамина (Dobutamine) однако это средство повысит потребность потребления кислорода миокардом. ❍ В этом случае полезное применение аортной баллонной помпы, если есть возможность. ● Следует дальше проводить длительное кардиальное и гемодинамические наблюдения (артериальная линия, центральный венозный катетер с контролем центрального венозного давления) до перевода пациента в специализированное медицинское отделение. ● Следует начинать применение ингибитора ангиотензинпревр. фермента (ИАПФ, ACE) в течение 24 часов при обнаружении симптомов. ● Следует как можно быстрее начать применение антихолестериновых средств из группы статинов.

Инфаркт миокарда без повышения сегмента ST (NSTEMI) и нестабильная стенокардия - тесно связанные процессы, при которых сгусток с большим количеством тромбоцитов формируется в области, где предварительно была атеросклеротическая бляшка. Симптомы связаны с инфарктом миокарда без повышения сегмента ST (NSTEMI) / нестабильная стенокардия обычно отражают несоответствие поставки / потребности в случае медленного прогрессирования сгустка, хотя порой сгусток может быстро прогрессировать. Это следует считать медицинским неотложным состоянием. Инфаркт миокарда без повышения сегмента ST (NSTEMI) и нестабильная стенокардия - физиологически идентичны процессы, они отличаются только наличием поражения миокарда, проявляющееся увеличением сердечных энзимов в случае инфаркта миокарда без повышения сегмента ST (NSTEMI). Лечение похоже на терапию инфаркта миокарда с под. сегмента ST (STEMI) однако фибринолизис играет менее заметную роль, а антитромбоцитна терапия более заметную в связи с относительным преобладанием тромбоцитов над фибрином в сгустке коронарного сосуда, связанным с инфарктом миокарда без повышения сегмента ST (NSTEMI) / нестабильной стенокардией. Задачами остаются улучшение быстрого коронарного кровотока, уменьшение потребностей потребления кислорода миокардом и контроль за осложнениями болезни.

Следует тщательно следить прогрессирования к инфаркта миокарда с повышением сегмента ST (STEMI), поскольку это может повлиять на терапию. ● Аспирин 81 мг перорально (PO), разжевывать быстрее, принимать ежедневно. ● Плавикс (Plavix) 300 мг, после этого по 75 мг перорально (PO) ежедневно. ● Следует рассмотреть возможность применения ингибитора гликопротеина 2 B / 3 A эптифибатида (Eptifibatide). ● Дополнительный кислород для поддержания неинвазивной пульсовой оксиметрии (Sp. O 2)> 96% -98%. ● Нитроглицерин под язык (спрей или таблетка), если нужно в случае боли. ❍ Быстрое развитие гипотензии при употреблении нитроглицерина указывает на правостороннее заболевания. ● Морфий внутривенно, если нужно в случае боли.

● Идеально применить тромболитическая терапия (тенектеплаза (Tenecteplase), ретеплаза (Reteplase)) через <1: 00 (в течение 3: 00 - идеально, 12: 00 - приемлемо). ● Бетаблокатор соответствии с действующими рекомендациями Американской кардиологической ассоциации для удержания частоты сердечных сокращений <6070 и систолическое кровяное давление (SBP) <110. ● Если частота сердечных сокращений положительно реагирует на бетааблокатор, но систолитичний кровяное давление (SBP)> 110, рассмотрите возможность применения вспомогательной терапии: ❍ Нитроглицерин в каплях (дозировка может быть ограничено в случае боли председателя или правостороннем заболевании). ❍ Никардипин (Nicardipine) в каплях. ❍ Нитропруссид (Nitroprusside) в каплях. ● При признаках застойной сердечной недостаточности (CHF): ❍ Начните применения нитроглицерина в каплях. ❍ лазикса (Lasix) каждые 6: 00 внутривенно (IV) по сравнению с каплями для уменьшения диуреза / преднагрузки. ❍ Рассмотрите возможность применения никардипина (nicardipine) по сравнению с каплями нитропруссида (nitroprusside) для титрования кровяного давления / уменьшение постнагрузки. ❍ Следует рассмотреть возможность применения допамина (Dopamine) или

● Необходимо вести длительное наблюдение за сердечными и гемодинамическими показателями (артериальная линия, центральный венозный катетер с контролем центрального венозного давления) до перевода в специализированное медицинское отделение. ● Следует начать применение ингибитора ангиотензинпревр. фермента в течение 24 часов при соответствующих симптомах. ● Следует как можно быстрее начать использовать антихолестериновые средства из группы статинов. ● Аспирин 81 мг перорально (PO), разжевывать быстрее, принимать ежедневно. ● Сначала плавикс (Plavix) 150 мг, после этого по 75 мг перорально (PO) ежедневно. ● Следует начать применение ингибитора гликопротеина 2 B / 3 A (Eptifibitide). ❍ важное для пациентов с рецидивирующими болями уменьшение ST сегмента или динамические изменения ST сегмента. ● Дополнительный кислород, чтобы поддержать неинвазивную пульсовую оксиметрия. Sp. O 2> 96% -98%. ● Нитроглицерин под язык (спрей или таблетка), если нужно в случае боли. ❍ Быстрое развитие гипотензии применении нитроглицерина указывает на правостороннее заболевания. ● Морфий внутривенно (IV), если нужно в случае боли. ● бетаблокаторы (сначала лопресор (Lopressor) 5 мг (IV)), если нет признаков острой сердечной недостаточности.

● бетаблокаторы (лопресор (Lopressor) по 5 мг (IV) или капельное введение эсмолола (Esmolol)), чтобы достичь частоты сердечных сокращений <60 070 и систолическое кровяное давление (SBP) <110. ● Если частота сердечных сокращений положительно реагирует на бета блокаторы, но систолическое кровяное давление (SBP)> 110, рассмотрите возможность применения дополнительной терапии: ❍ Нитроглицерин в каплях (дозировка может быть ограничено в случае боли председателя или правостороннем заболевании). ❍ Никардипин (Nicardipine) в каплях. ❍ Нитропруссид (Nitroprusside) в каплях.

● Если есть признаки застойной сердечной недостаточности (CHF): ❍ Начните применения нитроглицерина в каплях. ❍ лазикса (Lasix) каждые 6 час внутривенно по сравнению с каплями для уменьшения диуреза / преднагрузки. ❍ Рассмотрите возможность применения никардипина (nicardipine) по сравнению с каплями нитропруссида (nitroprusside) для титрования кровяного давления / уменьшение постнагрузки. ❍ Следует рассмотреть возможность применения допамина (Dopamine), если систолическое кровяное давление (SBP) <90. ❍ Следует рассмотреть возможность применения добутамина (Dobutamine) однако, это средство повысит потребление кислорода миокардом. ♦ Целесообразно применить аортну баллонную помпу, если есть такая возможность. ● Необходимо вести длительное наблюдение за сердечными и гемодинамическими показателями (артериальная линия, центральный венозный катетер с контролем центрального венозного давления) до перевода в специализированное медицинское отделение. ● Следует начать применение ингибитора ангиотензинпретв фермента в течение 24 часов от начала симптомов. ● Следует как можно быстрее начать применение Антихолестериновая средств из группы статинов.

Застойная сердечная недостаточность - клинический диагноз, описывающий неспособность сердца должным качать соответствии с данным предварительной нагрузки. В результате клинические признаки и симптомы указывают на левостороннюю сердечную недостаточность (отек легких, плевральный выпот), как и на правостороннюю недостаточность (набухание яремных вен, ортостатический отек), переполнение кровью печени и селезенки. Как систолическое, так и диастолическое дисфункции могут вызвать застойную сердечную недостаточность (CHF), когда внутрисосудистый объем (IVV) становится относительно избыточным, как и острая или хроническая дисфункция клапана. Острая дисфункция клапана может наблюдаться в случае тупой сердечной закрытой травмы. Задача лечения застойной сердечной недостаточности нацелено на уменьшение преднагрузки, уменьшение постнагрузки и улучшения изотропной функции.

Уменьшение преднагрузки (предварительной нагрузки) ● Терапия диуретиками. ❍ Петлевые диуретики (фуросемид (Furosemide), буметанид (Bumetanide)). ♦ Рассмотрите возможность применения внутривенной терапии для тяжелой формы острой застойной сердечной недостаточности (CHF) постоянное капельное введение для хронической застойной сердечной недостаточности (CHF). ● Минимизируйте потребление соли, поскольку объем внеклеточного жидкости прямо пропорционален общему количеству соли в организме. ❍ Общее потребление соли должно быть <1, 5 -2, 0 г / с. ● Капельное введение нитроглицерина. ❍ Расширяет венозную систему. ● Капельное введение нитропруссида (Nitroprusside). ❍ сбалансировано расширяет артерии и вены. ● Терапия атриальным натрийуретическим пептидом (несиритид (Nesiritide)). ❍ Расширяет артерии, но также поражает значительно натрий урезу (выведение ионов натрия с мочой) ❍ В случае хронической застойной сердечной недостаточности (CHF) не снижение показателя смертности. Уменьшение постнагрузки ● Задача: показатель систолического давления (SBP) <100 -110 мм Hg.

● Лечение бетааблокаторами: ❍ Целесообразно применить карведиолол (Carvediolol). ❍ Можно рассмотреть возможность применения лопресора пролонгированного действия (Long active Lopressor). ❍ Не начинайте применения нового бетааблокатора в случае острой застойной сердечной недостаточности (CHF). ♦ Пациентам, уже принимают бетааблокаторы и в которых розвинулась новая застойная сердечная недостаточность, следует уменьшить дозировку на половину, без выключения употребления этого средства. ● Никардипин (Nicardipine) в каплях в случае острого состояния. ● Следует рано начать терапию ингибитором ангиотензин превращающего фермента и энергично титровать. ● Рассмотрите возможность добавления гидралазин (Hydralazine), клонидина (Clonidine) или миноксидила (Minoxidil), если трудно контролировать кровяное давление. ● Можно использовать нитропруссид (Nitroprusside) или несиритид (Nee siritide) временно в случае острого состояния. Инотропная терапия ● Нет уменьшение показателя смертности от использования изотропной терапии в случае застойной сердечной недостаточности (CHF) при осложнении системной систолической дисфункции. ❍ Однако это может рассматриваться как временная мера, пока не будет возможность провести более определенные обследования и уход.

● Следует рассмотреть возможность применения добутамина (Dobutamine) или милринона (Milrinone) в случае острой застойной сердечной недостаточности (CHF) при систолическом АД (SBP)> 100 мм Hg. ● Следует рассмотреть возможность применения допамина (Dopamine), если систолическое кровяное давление (SBP) <90 мм Hg. ● Если возможно, применяют аортальную баллонную помпу, когда застойная сердечная недостаточность (CHF) затрудняет период острого инфаркта миокарда или когда дисфункция аортального или митрального клапана является причиной застойной сердечной недостаточности. Другие аспекты терапии ● Тщательно следите за состоянием электролитов. ❍ Нормализуйте сывороточный магний и калий. ❍ Следует пополнить уровень фосфора, ниже как 1, 0 мг / дл. ❍ Гипонатриемия - маркер увеличение смертности в случае застойной сердечной недостаточности (CHF), но нецелесообразно специально лечить гипонатриемию. ♦ Это состояние исправится сам собой по мере того, как улучшится состояние застойной сердечной недостаточности; улучшается прямой поток в почках, уменьшается задержания свободной воды. ● Следите за признаками аритмии. ❍ Пациентов с фракцией выброса <30% -35% следует считать кандидатами для имплантации автоматического сердечного дефибриллятора, если ожидаемая продолжительность жизни не « 6 -12 месяцев.

Инсульт / Лечение инсульта Два жизненно важные вопросы требуют немедленного ответа, когда у пациента наблюдаются симптомы, совместимые с инсультом (CVA), потому что эти симптомы требуют терапевтического вмешательства: ● Когда возник инсульт? ❍ Если рассматривается вопрос применения фибринолитической терапии, ее следует применить в течение 6 часов от начала симптомов (лучшие результаты связаны с ранней терапией <3 ч. ). ● Инсульт с кровоизлиянием или без кровоизлияния? ❍ Если кровоизлияния нет, есть риск геморрагической трансформации (может наблюдаться в 10 -15% пациентов с инсультом в области средней артерии головного мозга. Тщательно записывайте результаты серий неврологических исследований. ● Регулярно оценивайте открытость дыхательных путей и, если нужно, при низком пороге примените механическую вентиляцию. ● Избегайте ГИПОКСЕМИИ (удерживайте неинвазивную пульсовую оксиметрию (Sp. O 2)> 90% и парциальное давление кислорода в крови (Pa. O 2)> 60 мм Hg). ● Не гипергликемии и гипогликемии (удерживайте уровень глюкозы 90 -140 мг / дл). ❍ Используйте капельное введение инсулина, если нужно. ● Держите изголовье кровати в горизонтальном положении, если нет риска аспирации, пациенту предоставляется механическая вентиляция, есть большой участок поражения инсультом или показатели повышения внутричерепной гипертензии. ❍ Если есть такие относительные противопоказания до горизонтального положения, расположите пациента с поднятием изголовье кровати на 30 °. ● Начните терапию аспирином в течение 24 часов, если нет признаков внутричерепного кровоизлияния. ● Предостережение: тромболитической средства следует применять ТОЛЬКО в соответствии с настоящим рекомендациям Американской кардиологической ассоциации,

● Следует применить тромболитические средства (тенектеплаза (Tenecteplase), альтеплазой (Alteplase), ретеплаза (Reteplase)), если нет веских противопоказаний, инсульт связан со значительными клиническими дефицитами, и нет признаков внутричерепного кровоизлияния. ❍ Обеспечьте снижение систолического кровяного давления (SBP) <185 мм Hg и диастолического кровяного давления (DBP) <110 мм Hg. ● Лечение гипертензии. ❍ Гипертензия в случае инсульта (CVA) обычно отражает или базовые уровни кровяного давления или реакцию на один инсульт и может быть опасной для нормализации в остром состоянии. ♦ систолическое кровяное давление (SBP)> 220 мм Hg или диастолическое кровяное давление (DBP)> 140 мм Hg следует лечить быстродействующими трацийнимы лекарственными средствами для внутривенного применения, такими, как лабеталол (Labetalol) или никардипин (Ницардипиине), для 15% снижение показателей кровяного давления. ♦ Следует начать применение антигипертензивных средств, ранее принимались амбулаторно, в течение 24 -48 часов после инсульта CVA; задачи по показателей кровяного давления: систолическое кровяное давление SBP <130 мм Hg и диастолическое кровяное давление (DBP) <80 мм Hg достигают медленно в течение нескольких дней и даже недель. ❍ Другие расстройства, которые могут сопровождать инсульт (CVA) и обусловливать более интенсивный подход к снижению кровяного давления (даже нормализацию кровяного давления),

♦ Неклипированые мозговые аневризмы с субарахноидальным кровотечением. ♦ Расслоение аорты. ♦ Острый инфаркт миокарда. ● Регулировка температуры тела: ПОДДЕРЖИВАЙТЕ нормотермию (нормальное состояние температуры тела). ❍ Усилия для нормализации температуры тела соответствующие. ❍ Регуляция температуры пациентами может не быть нормальной. ❍ Гипертермия связана с худшими результатами, и ее следует избегать. ❍ Ацетаминофен перорально (PO) или ректально может быть полезным в этом случае. ❍ Терапевтическая гипотермия в случае инсульта (CVA) не рекомендуется и не содержится в протоколах клинических исследований. ❍ Другие дополнительные средства. ❍ Считается, что нимодипин (Nimodipine) дает улучшение клинических результатов при использовании в лечении острой субарахноидальной кровотечения. ❍ Считается, что акцепторы свободных радикалов полезные в случае инсульта (CVA), но они не рекомендованы для привычной медицинской помощи в настоящее время.

Гастрит, вызванный стрессом Показания для профилактики гастрита, вызванного стрессом, включают несколько факторов характерных для отделений неотложной помощи, которые оказывают помощь в боевых условиях, которые могут вызвать у пациентов стрессового гастрита, особенно это касается коагулопатии, механической вентиляции более 48 часов, шока, многочисленных травм, и ожогов> 35% общей площади тела. Поскольку большинство пациентов, нуждающихся в неотложной помощи, имеют по крайней мере один из этих факторов риска, профилактике гастрита, вызванного стрессом, следует считать необходимым для всех таких пациентов. Пантопразол (Pantoprazole) 40 мг (IV) ежедневно или ранитидин (Ranitidine) 50 мг (IV) или подкожно каждые 8 часов. Сукральфат (Sucralfate) не рекомендуется в этом случае. Бескаменный холецистит Травмированные пациенты имеют несколько потенциальных факторов риска для развития бескаменным холецистита, среди них значимыми являются мультисистемные травмы, гипотензия, и ожоги. Может быть трудно поставить диагноз у постели пациента, но чрезвычайно важно сделать это вовремя, поскольку задержка терапии может вызвать распространение болезни или смертность.

● Подозрение на диагноз при новом повышении температуры, незначительном абдоминальном дискомфорте и лейкоцитозе. ❍ Незначительное повышение щелочной фосфатазы. ❍ Гипербилирубинемия вследствие недостаточного выделения конъюгированного билирубина гепатоцитами или анатомической препятствия жовчовиведеню в печени или вне ее системе желчных протоков (увеличение общего билирубина Tbili; связанного (прямого) билирубина (Dbili) / тбили> 0, 5). ● Подтвердить диагноз следует ультразвуковым исследованием правого верхнего квадранта (RUQ). ❍ При нормальных данных исследования ультразвуком, но при подозрении болезни следует провести лапароскопию или открытую лапаротомию. ♦ Можно провести сканирование с гепатобилиарной иминодиоцтовою кислотой (HIDA) в главных медицинских центрах перед хирургической операцией, если состояние пациента стабильное, но это невозможно осуществить в медицинских отделениях, оказывающих помощь в боевых условиях. ● Следует начать эмпирическое лечение антибиотиками, когда возникает подозрение на диагноз. ❍ Имипенем (Imipenem), пиперациллин (pipericillin) / тазобактам (tazobactam), ампициллин (ampicillin) / sulbactam или цефалоспорины третьего поколения с метронидазолом целесообразно выбором. ❍ Следует добавить ванкомицин (Vancomycin) или линезолид (Linezolid) если известно, что у пациента метициллинрезистентный золотистый стафилококк (MRSA). ● Следует провести немедленную консультацию по поводу оперативного лечения или интервенционного дренажа к появлению выраженного некроза и перфорации желчного пузыря.

Важнейшие формы почечных расстройств в боевых условиях включают преренальную азотемию, острый канальцевый некроз (ATN), рабдомиолиз, нефролитиаз и ятрогенные осложнения, вызванные лекарственными средствами. Большинство этих расстройств не вызывают постоянного поражения почек, если их обнаружить и должным пролечить. Для расстройств, приводящих к значительному азотемии (кратковременной или постоянной), обычно 24 -36 часов эвакуации из района боевых действий. В общем, не существует надежного механизма обеспечения диализа в боевых условиях, раньше на Этапе 4. Раннее выявление почечных осложнений и надлежащее раннее лечение ключевые аспекты профилактики значительных осложнений, опасных для жизни. Преренальная азотемия и острый канальцевый некроз Хотя эти два термина обозначают отдельные болезни, они часто связаны у пациентов медицинских отделений, оказывающих помощь в боевых условиях. Преренальная азотемия - это развитие почечной недостаточности (признаками которой являются уменьшение клиренса креатинина (Cr. Cl) и осложнения, такие, как увеличение азота мочевины крови (BUN), кислотнощелочные нарушения, гиперволемия, электролитные нарушения, в частности гиперкалиемия), вызванные гипоперфузией почек. Острый канальцевый некроз (ATN) развивается обычно как результат гипоперфузии с последующим поражением клеток почечных канальцев, особенно в области восходящего колена петли Генле. Пораженные клетки канальцев могут формировать "грязные коричневые пятна", которые заметны в моче под микроскопом

и могут закупоривать канальцы, приводя к нескольким местных гемодинамических последствий. ● Диагностика преренальной азотемии. ❍ Уменьшение мочеиспускания, повышение уровня креатинина Cre, BUN / Cre> 20 UNa <10 мг / дл. ❍ Fe. Na (%) = (UNa / SNa) / (SCre / UCre) х 100. ♦ Fe. Na <1% совместимого с преренальной этиологии почечной недостаточности. (где BUN = азот мочевины крови, Cre = креатинин, UNa = натрий мочи, Fe. Na = фракционная экскреция натрия, SNa = сывороточный натрий, SCre = сывороточный креатинин и UCre = креатинин мочи). ● Диагноз острого канальцевого некроза (ATN). ❍ Уменьшение мочеиспускания, повышение уровня креатинина, азот мочевины крови (BUN) / креатинин (Cre) 10020, натрий мочи (UNa)> 20 мг / дл. ❍ Фракционная экскреция натрия (Fe. Na) (%) = (натрий мочи (UNa) / сывороточный натрий (SNa) / (сывороточный креатинин (SCre) / креатинин мочи (UCre)) х 100. ♦ Фракционная экскреция натрия (Fe. Na)> 1% - показатель непреренальнои этиологии почечной недостаточности. ❍ Грязные коричневые пятна в моче под микроскопом.

● Преренальная азотемия и лечения острого канальцевого некроза (ATN). ❍ Обеспечьте надлежащий внутрисосудистый объем (IVV). ❍ форуме значительной клинической преимущества при преобразовании ануричнои почечной недостаточности на олигурийну почечную недостаточность, хотя пациенты с ануричною почечной недостаточностью хуже себя чувствуют, чем пациенты с олигурией. ❍ Если обеспечено наполнение внутрисосудистого объема (IVV реплетион), и мочеиспускание небольшое, можно применить диуретики для пациента с низким мочеотделением, если есть подозрение перегрузки внутрисосудистого объема. ❍ В случае острого канальцевого некроза (ATN) может пройти 1 -3 недели перед почечным выздоровлением. ♦ Возникает увеличение объема мочи, предшествующего будььякому настоящему улучшению при КК (Cr. Cl). ❍ Тщательно следите за возникновением гиперкалиемии, ацидемия в связи с метаболическим ацидозом с анионным провалом, перегрузкой внутрисосудистого объема, шумами трения перикарда и чрезмерной уремией. ♦ Это показания для немедленного гемодиализа.

Рабдомилиоз в случае травмы и раздавливания вызывает значительное разрушение скелетной мышцы. В значительном количестве выделяются КФК (CKT), гемпигментированый миоглобин и фосфаты. Гемпигментированне белки могут вызвать острый канальцевый некроз (ATN). Характерным признаком этой формы почечной недостаточности является то, что она связана с гипокальцемией. Профилактика почечной недостаточности и ее последствий важнейшая задача лечения рабдомилиоза. ● Диагностика: красная / коричневая моча небольшого объема, положительный показатель уровня мочи для миоглобина (мышечного гемоглобина) при отсутствии эритроцитов в моче под микроскопом, и увеличение КФК (CKT) (может быть> 50 000 -100 000). ● Интенсивно обеспечьте достаточное наполнение внутрисосудистого объема.

❍ Наполните изотоническим кристаллоидных растворов (0, 9% физиологический солевой раствор (NS) или раствор Рингера с лактатом (LR) может быть применен, но учтите риск возникновения гиперкалиемии в случае рабдомиолиза и связанной почечной недостаточности). ● Задача: мочеиспускание 150 -300 мл / ч. ; рассмотрите возможность замены диуретика, если внутрисосудистый объем наполнен. ● Можно рассмотреть применение бикарбонатной терапии - титровать до показателя мочи p. H 6, 5 -7. ❍ Дозировка: сначала 150 м. Eк натрия бикарбоната Na. HCO 3 (3 стандартных ампулы) в 1 л 5% глюкозы в воде (D 5 W) при 100 мл / ч. ❍ Нет определенных клинических преимуществ этого подхода. ● Манитоловий диурез не рекомендуется в случае перитравмы в связи с возможным уменьшением внутрисосудистого объема. ● Тщательно следите за сывороточными электролитами, особенно калием, фосфором, и ионизированным кальцием.

Почечнокаменная болезнь (нефролитиаз) Нефролитиаз - одна из наиболее распространенных причин эвакуации солдат из зоны боевых действий во время операции "Свобода Ирака" (Operation Iraqi Freedom) и во время операции "Непокоренная свобода" (Operation Enduring Freedom) операции по удалению почечных камней были наиболее распространенными избирательными хирургическими операциями, которые выполнялись в операционных. Факторы риска, связанные с боевыми условиями, включают низкий объем мочи в связи со снижением внутрисосудистого объема и питания с высоким содержанием белков. Большинство камней кальциевого происхождения (около 80%), и поэтому их легко увидеть на рентгенограммах. Много камней выходят самостоятельно, Но пациенты, у которых постоянно образуются камни, или есть семейный анамнез, или осложненные анатомические признаки, приводящие к почечной недостаточности, могут потребовать хирургической урологической терапии.

● Диагностика нефролитиаза может базироваться на все более сильному / каждый раз слабому боли (которая распространяется в сторону или к мошонке (мошонки), обычно в зависимости от уровня закупорки) и микроскопической гематурии. ● Камень можно увидеть на передней рентгенограмме в супинированном положении (KUB), компьютерной томографии (протокол нефролитиаза) (CT / nephrolithiasis protocol) или с помощью ультразвука. ● Начните с фронтальной рентгенограммы в супинированные положении (KUB) дальнейшие обследования зависят от имеющегося оборудования. ● Нормальное внутрисосудистое увлажнения чрезвычайно важно. ● Часто нужно применять парентеральное введение лекарственных средств для устранения боли. ● Рассмотреть возможность применения терапии альфа блокаторами, такими, как тамсулозин (Tamsulosin) (0, 4 мг перорально (PO) ежедневно). ● Рекомендуется консультация уролога на ранней стадии болезни и транспортировки в медицинское учреждение, где возможно провести операцию, если камень не вышел.

Ятрогенные осложнения (лекарственные средства, контрастный краситель) Несколько лекарственных препаратов могут вызвать или ухудшить функции почек у пациента с мультисистемным травмами. Чаще всего это диуретики, применяемые перед наполнением внутрисосудистого объема, которые вызывают преренальную азотемию или даже острый канальцевый некроз (ATN). Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства, применяемые для устранения боли, могут вызвать почечную недостаточность, изменяя местный гломерулярная (клубочковый) перфузионное давление. Пенициллин может быть связан с острым интерстициальным нефритом. Важнейший отдельный средство, которое следует осторожно употреблять учитывая функцию почек, - внутривенный контрастный краситель, который может вызвать острый канальцевый некроз (ATN) (болезнь почек связана с контрастным красителем). Эти средства йодированные, и они ионными или неионные. Большинство контрастных красителей, которые используются в настоящее время, неионные, что уменьшает частоту возникновения почечной недостаточности. ● Острый канальцевый некроз (ATN), вызванный внутривенным контрастным красителем, обычно излечивается в течение нескольких дней, в отличие от 1 -3 тижневого выздоровления от этой болезни, вызванной другими факторами. ● Обеспечение нормального внутрисосудистого объема (IVV) - важнейший фактор профилактики болезни почек, вызванной контрастным красителем. ● Самый важный аспект болезни почек, вызванной контрастным красителем, профилактика преконтрастнои гидратации. Применение терапии бикарбонатом (NNацетилцистеин (Мукомист (Mucomyst)) оказалось неэффективным.

Диссеминированного внутрисосудистого свертывания / тромбозная тромбоцитопеническая пурпура Диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС, DIC) обычно свидетельствует о возможной высокую смертность пациентов в связи с основной травмой и, возможно, самым ДВС. Этот процесс вызван протробмотичним состоянием, при котором фибрин откладывается по всему телу, вызывая расхода факторов свертывания крови, гемолитической анемии и тромбоцитопении. Это вызывает неспособность крови эффективно сворачиваться, и у пациентов возникают петехии и выражены кровотечения из мест введений, хирургических ран и слизистых мембран тела. Тромбозная тромбоцитопеническая пурпура (ТТП, TTP) вызвана патологической активностью фактора фон Виллебранда, приводит к активации и ухудшению функции тромбоцитов. Лабораторные нарушения включают тромбоцитопения и гемолитическая анемия. Есть пять классических клинических признаков: повышение температуры (лихорадка), анемия, почечная недостаточность, тромбоцитопения и неврологические расстройства (прежде всего эпилептические припадки / апоплексический удар)

● Диагностика диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС, DIC): ❍ Гемолитическая анемия, тромбоцитопения, и уменьшение фибриногена (обычно <100). ❍ Повышение показателя INR (ключевое отличие ОТ тромбозной тромбоцитопенической пурпуры (ТТП) - ПРИ ТТП НЕТ ПОВЫШЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЯ INR. ● Лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС): ❍ В основном поддерживающее; нейтрализуйте причину возникновения ДВС. ❍ Криопреципитат, свежезамороженная плазма, переливание тромбоцитов и эритроцитов, если установленнаяй этиология ДВС, ● Диагностика тромбозной тромбоцитопенической пурпуры (ТТП): ❍ Гемолитическая анемия, тромбоцитопения, снижение фибриногена. ❍ Показатель INR обычно нормальный. ❍ 5 клинических признаков: лихорадка, анемия, тромбоцитопения, почечная недостаточность и неврологические нарушения. ● Лечение ТТП: ❍ Продукты крови обычно не эффективны. ❍ Высокие дозы кортикостероидов. ❍ Переливание плазмы. ❍ Неустановленное и нелеченная ТТП имеет чрезвычайно высокий показатель смертности.

Тромбоцитопения, индуцированная гепарином Тромбоцитопения, индуцированной гепарином (HIT), вызывают антитела, направленные на комплекс гепарина с тромбоцитарным фактором 4. Она обычно оказывается примерно через 4 -5 дней после применения гепарина, но она также может внезапно появляться в чувствительных пациентов, которым давали гепарин в течение предыдущих 3 месяцев. Риск ее развития составляет 1% -5% применении нефракционного гепарина и <1% применении низкомолекулярного гепарина. Диагноз подозревают, когда количество тромбоцитов внезапно уменьшается на 50% или до количества <100000 (если сначала была нормальная количество тромбоцитов). Подтверждение диагноза обычно невозможно в боевых условиях, но специализированные медицинские отделения могут подтвердить диагноз, изучая антитела тромбоцитопении, индуцированной гепарином, в соответствующем клиническом контексте. ● Подозрение на тромбоцитопения, индуцированной гепарином, должна побуждать к немедленному прекращению всех гепаринов продуктов (включая низкомолекулярный гепарин).

Диабетический кетоацидоз / гипергликемический гиперосмолярный синдром ● Диагностика диабетического кетоацидоза (DKA): ❍ Повышенный уровень глюкозы (200 -600) хронический диабетический кетоацидоз (DKA) может иметь нормальный уровень глюкозы. ❍ Метаболический ацидоз с анионным провалом; повышенный уровень сироватки и кетоацидоз. ❍ Глюкозурия, если уровень сыворотки глюкозы повышен. ❍ Обезвоживание (обычно <6 -8 л от общего водного дефицита организма). ● Диагностика гипергликемического гиперосмолярного синдрома (HHS): ❍ Чрезвычайно высокий уровень глюкозы (600 -1500). ❍ Тяжелая форма внутриклеточного обезвоживания в связи с критическими осмотическими колебаниями. ❍ Может наблюдаться легкая форма метаболического ацидоза с анионным провалом, но он не является доминантной клиническим признаком. ❍ Тяжелая форма глюкозурии. ❍ Тяжелая форма обезвоживания (> 8 -10 л от общего дефицита воды организма).

● Лечение диабетического кетоацидоза (DKA) и гипергликемического гиперосмолярного синдрома (HHS): ❍ Устраните причину возникновения диабетического кетоацидоза (DKA) / гипергликемического гиперосмолярного синдрома (HHS) (инфекции, травмы, и т. п. ). ❍ Лечение аналогичное; различия будет указано ❍ 10 единиц обычного (инъекционного) инсулина внутривенно (IV); начните инсулиновый капельное введение с 5 единиц обычного инсулина внутривенно (IV) в час. ♦ Продолжайте введение, если калий <3. 0; использовать исключительно инсулин, если сывороточный калий> 3. 0. ♦ не корректирует уровень глюкозы> 100 в час или 1200 через 24 часа. ❍ 2 л 0, 9 солевого раствора (NS) в течение первого часа. ♦ Наполнение объема жизненно важно для обеих болезней; гипергликемический гиперосмолярное синдром потребует значительно больше изотонического кристаллоидного раствора.

♦ Используйте 4 -6 л 0, 9 солевого раствора (NS) в первые 6 часов при диабетическом кетоацидозе. (DKA). ♦ Используйте 668 л 0, 9 солевого раствора (NS) в первые 6 часов при гипергликемическая гиперосмолярном синдроме (HHS). ♦ Следующие потребности 0, 9 солевого раствора (NS) будут определяться в зависимости от соответствующего внутрисосудистого объема (IVV). ❍ После наполнения внутрисосудистого объема (IVV) измените основную жидкость с изотонической кристалоидной (0. 9 NS) на гипотоническую кристалоидну (1 / 2 NS). ❍ Проверяйте уровень глюкозы в час, используя прикроватное обследования при настройке инсулиновой капельницы. ❍ Измеряйте уровень сывороточных электролитов каждые 1 -2 часов до достижения стабильного уровня калия> 4 часов и стабильного уровня глюкозы в течение> 4 часа. ❍ Когда калий <4. 5 мг / дл, добавить 20 МЭК калия хлорида KCl / л имеющейся внутривенной жидкости. ♦ Также потребуется дополнительное применение добавок (перорально как калия хлорид (KCl) эликсир). ♦ Обычно имеются значительные потребности замещения калия в связи с общими потерями калия и магния, вызванными диурезом, а также трансцелюлярним смещением, связанными с применением инсулина. ❍ Когда показатель уровня сыворотки глюкозы опускается ниже 250 мг / дл, добавьте 5% раствор глюкозы (D 5) к любой жидкости применяется. ❍ Не прекращают введение инсулина ДО ТЕХ ПОР, ПОКА анионные ПРОВАЛ НЕ ЗАКРЫТ, - гипогликемия ЛЕЧАТ ДОБАВЛЕНИЕМ глюкозы и уменьшение дозы инсулина, НО отмены ИНСУЛИНА ПРИВЕДЕТ к рецидивам диабетический кетоацидоз.

Недостаточность надпочечников может возникнуть у пациентов, нуждающихся в хирургической операции, принимающих чрезмерные дозы кортикостероидов, эквивалентные ежедневном применению 10 -20 мг преднизона. Недостаточность надпочечников также наблюдается у пациентов, принимавших такие дозы более чем 5 -7 дней прошлого года. Надпочечниковая недостаточность редко вызывается двусторонним инфарктом надпочечников, связанным с гиповолемическим шоком. К сожалению, поскольку нет единого мнения относительно лабораторного диагноза надпочечниковой недостаточности, является высокий индекс клинической подозрения относительно пациентов, принимавших стероиды. Надпочечную недостаточность можно предположить у пациентов, принимавших стероиды и которые имеют низкое давление (сепсис, кровоизлияние и т. п. ) и не реагируют на сосудосуживающую терапию, а также не имеют тахикардии. Наличие гипонатриемии и / или гиперкалиемии могут также указывать на недостаточность надпочечников. ● Лечение острой недостаточности надпочечников гидрокортизон сначала 200 мг (IV), впоследствии 100 мг (IV) каждые 8 часов. ● Если гипонатриемия и / или гиперкалиемия не исчезают, несмотря на терапию гидрокортизоном, добавляйте флюдрокортизон (fludrocortisone) 0. 1 мг перорально (PO) каждое утро.

Профилактика в отделении интенсивной терапии и реанимации Пневмония, спровоцированная искусственной вентиляцией легких / пневмония, спровоцированная искусственной вентиляцией легких в боевых условиях ● Ежедневно оценивайте потребность длительной механической вентиляции и прекращайте ее быстрее. ● Используйте трахеальному трубку Hii. Lo для удаления выделений ниже складок голосовой щели, которые накапливаются над манжетой эндотрахеальной трубки у всех пациентов, которые будут интубированных> 96 часов. ● Обеспечьте обработку ротовой полости раствором хлоргексидина каждые 4 часа. ● не заменяйте регулярно трубки вентилятора, если нет механической неисправности или не обнаружено заметного загрязнения. ● Удерживайте изголовье кровати всегда под углом 30 ° -45 ° при интубации (если нет абсолютного противопоказания). ● Проводите регулярно наблюдения над микроорганизмами дыхательных выделений в отделении интенсивной терапии и регулярно обновляйте биограму, описывающий выделенные микроорганизмы / чувствительность. ● Минимизируйте эмпирическое применение антибиотиков

● Лечении в случае подозрения на пневмонию, спровоцированную искусственной вентиляцией легких в боевых условиях (CRVAP): ❍ Лечите активно антибиотиками широкого спектра действия на основе местной биограмм (см. Раздел "Легочная медицина"). ❍ Анализ культур микроорганизмов дыхательных выделений и крови подберите антибиотики в соответствии с анализов культур микроорганизмов. ❍ Прекратите применение всех антибиотиков, если анализы культур микроорганизмов негативные через 72 часа и состояние пациента улучшается. ❍ Продолжайте лечение пневмонии, спровоцированной искусственной вентиляцией легких в боевых условиях (CRVAP) в течение 7 дней, если культура микроорганизмов демонстрирует доминантный организм, a краситель Грама обнаружил значительное количество лейкоцитов. ● В случае выявления мультирезистентного микроорганизма рассмотрите возможность пребывания пациентов с этим микроорганизмом в одной части отделения интенсивной терапии отдельно от других пациентов. ● Рассмотрите возможность окончательной очистки части отделения интенсивной терапии после того, как мультирезистентный организм изолирован и пациента пролечено. Профилактика глубокого венозного тромбоза. См. предыдущие подразделения. Контроль глюкозы

Контроль глюкозы ● Большинство пациентов в критическом состоянии в военных условиях должны иметь уровень глюкозы в пределах 140 -200 мг / дл. ● Следует начать капельное введение инсулина для любого травмированного пациента в критическом состоянии, у которого обнаружено два или более последовательных увеличения глюкозы> 180 мг / дл. Питание ● Если возможно, предпочтение отдать энтеральном питанию, а не внутривенном. ● Предпочтение отдать установлению дуоденальной трубки, а не желудочной трубки но установление желудочной трубки приемлемое, пока остатки <500 мл / 4 часа. ❍ Полное парентеральное питание может быть применено в некоторых отделениях (Роль 3), если энтеральное питание в полном дозы не может быть использовано в течение 72 часов. ❍ Риск инфицирования, связанный с полным парентеральным питанием, может быть увеличен скорее продолжительностью центрального венозного доступа и количеством доступа к порту (отверстия), чем действительным содержанием полного парентерального питания. ● Можно добавить глутамин к питанию травмированных пациентов. ● Следует применить альбумин, если белковая сыворотка <1. ● Специальные смеси с определенными добавками обычно не эффективны в отделении неотложной помощи.

Фух , спасибо за внимание!!!