Интенсивная фармакотерапия острого повреждения легких

Интенсивная фармакотерапия острого повреждения легких Грицан Алексей Иванович Кафедра анестезиологии и реаниматологии ИПО Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого, Краевая клиническая больница 13 апреля 2013 года, г. Красноярск

Берлинские дефиниции

Сурфактанты? • Recombinant surfactant protein C (Venticute; Altana Pharma, Atlanta, GA) – улучшение оксигенации, но не изменялась длительность вентиляции и летальность (Taut F. J. H. , , et al: A search for subgroups of patients with the acute respiratory distress syndrome who may benefit from surfactant replacement therapy: A pooled analysis of five studies with r. SP-C Surfactant (Venticute)// Chest. - 2008; 134: 724– 732 ) • Exogenous natural porcine surfactant HL 10 - не улучшает результаты лечения, но и увеличивает риск смертности (Schultz M. J. Pulmonary coagulopathy as a new target in therapeutic studies of acute lung injury or pneumonia—A review // Crit Care Med 2006; 34: 871– 877)

Легочные вазодилятаторы ингаляционного применения • Введение оксида азота (NO) или простациклина (prostacyclin) ингаляционным способом вызывает локальное расширение сосудов (вазодилятацию) в областях, которые получают адекватную вентиляцию, таким образом, улучшая соотношение «вентиляция-перфузия» и, в результате, - насыщение артериальной крови кислородом. • Поэтому, теоретически, использование ингаляции этих веществ, в процессе проведения респираторной поддержки, может быть оправданным. Napolitano L. M. , et al. // Crit Care Med. - 2010. – V 38 (4 Suppl). – P. 74 -90

Кортикостероиды • Глюкокортикоиды с целью ингибирования неспецифического воспаления как во время острой фазы ОРДС, так и во время фазы фибропролиферации применяются на протяжении более 40 лет. • Однако использование кортикостероидов при ОПЛ/ОРДС всегда было дискутабельным. • В контролируемых рандмизированных исследованиях и в мета-анализах, в том числе проведенных ESICM Systematic Review Group (2011) было показано, что применение метилпреднизолона в дозе 0, 5 -2, 5 мг/кг/сут (или эквивалента) способствуют улучшению оксигенации, снижению тяжести повреждения легких по шкале LIS на 18%, и степени выраженности полиорганной дисфункции по шкале MODS на 32%.

Уменьшение степени отека легких Метод Исход Рек-ции Уровень док-ва Высокие дозы ↓ Летальность Нет II C метилпреднизолона каждому пациенту с ↓ тяжесть ПЛ Нет II C ОРДС Высокие дозы ↓ частота ARDS Да II C метилпреднизолона пациентам с риском ОРДС после эмболии Высокие дозы ↓ Летальность Да II C метилпреднизолона в подострую фазу ОРДС Kallet R. H. // Respir Care, 2004. – Vol. 49 (7): 793 -809

Эффективность кортикостероидов

Неэффективность кортикостероидов

Кортикостероиды • При ОПЛ/ОРДС целесообразно применять низкие дозы ГКС (0, 5 -2, 5 мг/кг/сут метилпреднизолона или эквививалент другого доступного ГКС) в раннюю фазу ОПЛ/ОРДС с продолжительностью курса 7 - 10 дней с последующей постепенной отменой.

Терапия, направленная на уменьшение ССВР Метод Исход Рек-ции Уровень док-ва Ибупрофен ↓ Летальность Нет I B Кетоконазол ↓ Летальность Нет I B ↑ дней без ИВЛ Нет I B Лизофиллин ↓ Летальность Нет I B ↑ дней без ИВЛ Нет I B N-ацетилцистеин ↓ Летальность Нет II C ↓ Тяжесть Да II С Kallet R. H. // Respir Care, 2004. – Vol. 49 (7): 793 -809

Седация пациента • Внутривенное введение бензодиазепинов (реланиум, мидозолам), пропофола в сочетании с наркотическими аналгетиками (фентанил, промедол, морфин) • При «жестких» параметров искусственной вентиляции легких и «агрессивных» режимов респираторной - недеполяризующие мышечные релаксанты ("оптимальным" является рокурониум бромид, который имеет селективный антагонист - сугаммадекс)

Коррекция изменений в системе гемостаза (1) • При обнаружении у больных с ОПЛ/ОРДС, независимо от его тяжести, преимущественно гиперкоагуляционных сдвигов в системе гемостаза целесообразно назначать антикоагулянты. • Доза обычного гепарина подбирается индивидуально путем болюсных введений через 20 -30 минут (35 -40 ЕД/кг 20 -25 ЕД/кг) до нормализации или удлинения хронометрических тестов (Ли-Уайт, АВСК, АЧТВ) в 1, 5 -2 раза в сравнении с контролем и снижения РФМК в тестах паракоагуляции, с переходом на внутривенное титрование со скоростью 4 -6 ЕД/кг/час. • Контроль должен проводится каждые 4 -6 часов титрования с помощью АВСК. При удлинении активированного времени свертывания крови более, чем в 2 раза в сравнении с контролем (150± 10 с) дозу гепарина необходимо уменьшить на 1 -2 -3 ЕД/кг/час.

Коррекция изменений в системе гемостаза (2) • При дефиците АТ III (<70%) параллельно вводится СЗП в дозе 5 -10 мл/кг, которая устраняет недостаток антитромбина III, без которого гепаринотерапия неэффективна. • Далее при стабильных показателях хронометрических тестов и состояния больного целесообразно перейти на подкожное введение низкомолекулярных гепаринов с подбором индивидуальных доз по показателям гемостаза. • У пациентов с ОРДС IV стадии и выраженном кровотечении устранение дефицита факторов системы гемостаза на различных коагуляционных каскадах и, соответственно, геморрагического синдрома необходимо достигать внутривенным введением СЗП в объеме 25 -35 мл/кг/сут в сочетании с криопреципитатом в дозе 30 -40 ЕД/кг, а тромбоцитопению (<50 тыс/мкл) корригировать с помощью тромбомассы (4 -5 доз). При отсутствии потенциальной гиперкоагуляции введение гепарина категорически противопоказано.

Нутритивная поддержка - Доставка нутриентов в легочную систему (синтез сурфактанта). - Коррекция метаболической функции легких. - Предотвращение протеолиза в скелетной мускулатуре. - Повышение резистентности к госпитальной флоре. - Профилактика бактериальной транслокации и образования стресс-язв. Метод Исход Рек-ции Уровень док-ва Нутритивная поддержка ↓ Летальность Да I B ↑ дней без ИВЛ Да I B Kallet R. H. // Respir Care, 2004. – Vol. 49 (7): 793 -809

Благодарю за внимание!!! Вопросы?