Интегративный подход к лечению болевого синдрома и воспаления

Интегративный подход к лечению болевого синдрома и воспаления. Выбор методов реабилитации на моделях пациентов с поражением периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата Жестикова Марина Григорьевна – зав. каф. мед. реабилитации и рефлексотерапии.

Боли в структурах опорнодвигательного аппарата • Одна из наиболее частых причин обращения в аптеку, на прием к врачу. • Боль в суставах – симптом хронических заболеваний – артрозов и артритов. • Такие заболевания требуют комплексного и длительного лечения и реабилитации. • Важно правильно установить причину заболевания

Дистрофические изменения суставов • Проявляются медленной дегенерацией хряща, связок, капсул суставов (артроз, остеохондроз, лигаментоз и др). • Артроз (ОА) – дистрофическое заболевание суставов, связанное с медленной дегенерацией и разрушением суставного хряща • ОА первичный – на фоне возрастных и/или биомеханических изменений; • ОА вторичный – после травмы, на фоне сахарного диабета или болезни щитовидной железы.

Характерные симптомы артроза • • Боль при нагрузке, стихающая в покое; Ограничение подвижности и хруст в суставе; Напряжение мышц в области сустава; Возможно периодическое появление припухлости; • Постепенная деформация сустава; • Подверженный артрозу сустав не только разрушается сам, но и нарушает биомеханику позвоночника и других суставов.

Воспалительные болезни суставов • Артрит (воспаление одного сустава), полиартрит (воспаление нескольких суставов), спондилоартрит (воспаление суставов позвоночного столба) и др. • Проявляются воспалением тканей суставов конечностей или позвоночника • Характерные симптомы – боль, утренняя скованность, припухлость суставов, красная и горячая кожа в месте припухлости, ограничение подвижности в одном или нескольких суставах, позвоночнике, деформация с течением времени

Причины воспаления • Аутоиммунное или инфекционноаллергическое – агрессивность иммунитета в отношении тканей суставов; • Нарушение обмена веществ – часто сопровождается образованием кристаллов солей в полости суставов и околосуставных тканях, что и приводит к их воспалению; • Инфекционное – бактериальное или вирусное воспаление одного или нескольких суставов.

Спондилез Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника с грубыми дегенеративными изменениями - снижение высоты позвоночных дисков, большие остеофиты.

Анкилозирующий спондилоартрит

Болезнь Бехтерева

• • Неортопедические причины возникновения болевых синдромов в области позвоночника Миофасциальные (мышечнотонические) болевые синдромы; Венозный застой в паравертебральных венах; Вегетативные периферические синдромы (сдавление корешка остеофитом, грыжей)

Цель реабилитации • Компенсация нарушенных функций опорно-двигательного аппарата; • Укрепление мышечного корсета позвоночника; • Повышение качества жизни.

Измерения в реабилитации • Определение реабилитационного потенциала и прогноза; • Оценка мотивации; • Определение существующего уровня нарушения функций и жизнедеятельности; • Определение целей реабилитации; • Обоснование выбора вмешательств; • Критерии перехода с этапа на этап; • Оценка исходов/эффективности реабилитации.

Оценка боли • Визуальные аналоговые шкалы боли; • Шкала оценки хронического болевого синдрома Вон Корф. • Анкета боли Мак. Гилл; • Учет приема НПВП/анальгетиков.

Числовая шкала боли • NPS • По ней пациент определяет выражение боли в цифрах.

Недостатки числовой шкалы • При повторных тестах пациент будет показывать на те же числовые значения боли, что и были в начале лечения (а вдруг лечить перестанут? ) • Симптом страха повторной боли – несмотря на облегчение пациент будет повторять, а то и повышать значение боли, чтобы доктор не спровоцировал снижение дозы лекарств. • Посему – переход на ВАШ.

Оценка исходов лечения • Субъективная оценочная шкала Макнаб; • Шкала удовлетворенности пациентов; • Шкала функционально-экономического исхода Проло; • Шкала исходов для поясничнокрестцовой области; • Шкала Нурик.

Основные принципы лечения/реабилитации болезней суставов (1) • Противовоспалительное лечение. Воспаление очень быстро разрушает суставы, что может привести к ранней инвалидности. Для борьбы с воспалением разработаны и успешно применяются несколько групп лекарственных препаратов, поэтому держать активность воспаления под контролем удается почти всегда. В острых случаях противовоспалительные препараты могут быть введены путем инъекции непосредственно в очаг воспаления. • Щадящий режим нагрузки на больные суставы, который позволяет избежать их механического повреждения. Это специальный дозированный режим движений, фиксирующие бандажи, ортопедические стельки и т. п. .

Схема путей проведения боли. • Пути проведения боли. НР - ноцицептивное раздражение; Серот. - серотонинергические волокна; Норадр. - норадренергические волокна; Энк. - энкефалинергические волокна; минус - тормозной эффект. ' 1 - околоводопроводное серое вещество; 2 - большое ядро шва; 3 - голубое пятно; 4 - большеклеточное ретикулярное ядро; 5 - гигантоклеточное ретикулярное ядро; 6 - парагигантоклеточное ядро.

Эторикоксиб

Эторикоксиб в течение часа после приема достигает эффективной концентрации в СМЖ (70 мг/мл), плазме (3000 мг/мл) и в течение 4 часов в раневом экссудате (500 мг/мл). Эффективная концентрация сохраняется в течение 24 ч. Соотношение эторикокосиба в СМЖ/плазме 5%

Основные принципы лечения/реабилитации болезней суставов (2) • Курсовое лечение препаратами-хондропротекторами, стимулирующими восстановление хряща суставов. Хондропротекторы возвращают суставам подвижность и предотвращают их дегенерацию. • Мануальная терапия и лечебная гимнастика. При дистрофических болезнях суставов важно восстановить правильную биомеханику суставов. Это позволяет предотвратить или замедлить разрушение хряща. При воспалениях необходимо поддерживать подвижность суставов, эластичность и работоспособность мышц. Это достигается с помощью специальных методик гимнастики, массажа.

Хондропротекторы – состав инъекционных форм • • Алфлутоп 1 мл Хондроитин-4 -сульфат; Хондроитин-6 -сульфат; Полипептиды; Кератан сульфат; Дерматан-сульфат; Гиалуроновая кислота; Свободные аминокислоты; • Макро- и микроэлементы. • Румалон 1 мл • 64, 5% - хондроитин-4 сульфат; • 16, 5% - хондроитин-6 сульфат; • 9, 5% - хондроитин; • 4, 0% - кератан-сульфат; • 3, 4% - дерматансульфат; • 2, 2% - гиалуроновая кислота

Механизм действия. • Алфлутоп • Снижает уровень катаболизма в матриксе; • Снижает уровень свободных радикалов; • Активирует структурный синтез белков внеклеточного матрикса. • Румалон • Стимулирует синтез протеогликанов, коллагена II типа, гиалуроновой кислоты в хондроцитах; • Предупреждает катаболическое действие ИЛ -1 на хондроциты; • Тормозит катаболические процессы в хрящевой ткани; • Повышает уровень тканевого ингибитора металлопротеиназы (TIMP); • Снижает активность папаиназы, гиалуронидазы, коллагеназы.

• Воздействие препарата Алфлутоп in vitro подтверждается стимуляцией пролиферации и обновления хондроцитов, поддержанием взаимосвязей между клетками и внеклеточным матриксом вследствтие сверхэкспрессии интегринов α 2β 1 и легкой модуляции TGFβ в человеческих хондроцитах (CHON – 001). • Все эти механизмы сходятся в направлении хондровосстановительного действия Алфлутопа для стабильности и ремоделирования клеточной функциональности при заболеваниях опорнодвигательного аппарата.

Румалон • Структурно-модифицирующий эффект румалона подтвержден результатами клинического исследования • В сравнении с плацебо – замедление прогрессирования ОА коленных суставов по данным рентгенологического исследования при регулярном курсовом лечении. • Через 2 года – 73% нет прогрессирования ОА • Через 3 года – 90% нет прогрессирования ОА

Румалон • В статье Алексеева А. Е. , Карякин А. И. Применение румалона при гонартрозе показано достоверное снижение индекса Лекена (индекс тяжести гонартроза) с 8 до 0 по сравнению с контрольной группой. • Значимое увеличение подвижности в коленном суставе с 15 до 50%.

Артрофоон • Применяется при реабилитации пациентов с ОА • Доза: 4 таблетки в сутки курсом на 3 -6 месяцев

Основные принципы лечения/реабилитации болезней суставов (3) • Физиотерапия; • Правильное питание – с низким содержанием животного жира и высоким содержанием растительной клетчатки и витаминов; • Дополнительный приём витаминов; • При далеко зашедших формах артроза, когда сустав становится несостоятельным для опоры и движения, производится хирургическое лечение (протезирование) сустава.

Оценка качества жизни • • Анкета качества жизни Освестри; Анкета Роланда-Морриса; Шкала Стратфорда; Шкала боли в спине Кэбек.

Реабилитационные мероприятия и психотерапия (индивидуальный подход) • Рациональная психотерапия с объяснением пациенту, что настоящий болевой синдром не опасен для жизни.

Заключение • Оценка результатов лечения пациентов с использованием стандартизированных заполняемых анкет/шкал вошла в повседневную практику для клинических врачей Европы, США и ряда клиник России. • Применение МКФ позволяет провести сравнение результатов реабилитации, прогнозирование исходов, определение групп риска.