ИНТЕГРАЛЬНАЯ СХЕМА ПРЕДСТАВЛЕНИЙ О СТРОЕНИИ И ФУНКЦИОНИРОВАНИИ СИСТЕМЫ

ИНТЕГРАЛЬНАЯ СХЕМА ПРЕДСТАВЛЕНИЙ О СТРОЕНИИ И ФУНКЦИОНИРОВАНИИ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

Гемостазиологическая лаборатория Прием, обработка, распределение биоматериала (плазма, сыворотка, моча, цельная кровь), Регистратура Агрегометр ИФА-анализатор Коагулометр Биохимический анализатор ДНК-диагностика Регистрация результатов Обработка результатов технологи ЗАКЛЮЧЕНИЕ Врачи КДЛ Выдача бланка ответа

Ответственность сторон технологи Врачи КДЛ Обработка биоматериала, принципы и постановка методов на основе изменения оптической плотности (агрегометр, коагулометр, ИФА, биохимия - метод хромогенных субстратов, турбидиметрия, нефелометрия), импеданса (агрегометр), механической регистрации сгустка (коагулометр), ПЦР (генетические исследования). Диапазон физиологического функционирования системы гемостаза, изменения показателей при коагулопатиях, рекомендации лечащему врачу.

СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА – это биологическая система, основной функцией которой является поддержание равновесия между антогонистически действующими механизмами, I - обеспечивающими сохранение крови в жидком состоянии и II - предотвращающими потерю крови путем образования тромбов.

Интима кров. сосудов Клетки крови Ферментные системы крови Система гемостаза фибринолиз антикоагулянты гипокоагуляция антифибринолиз коагуляция гиперкоагуляция Патологические состояния геморрагии тромбозы

Свертывание крови (КОАГУЛЯЦИОННОЕ ЗВЕНО) Коагуляция (свертывание крови) – процесс инициации и дальнейшего взаимодействия форменных элементов крови и факторов свертывания с образованием тромбина, при достижении критического уровня которого происходит в агрегате и на поверхности агрегата форменных элементов превращение фибриногена в фибрин. Результатом коагуляции является образование сгустка – тромбоцитарного агрегата, укрепленного нитями фибрина и «застрявшими» в фибриновой сети эритроцитами и лейкоцитами.

1. Первичный гемостаз (сосудистотромбоцитарный) обеспечивает начальную остановку кровотечения в зоне микроциркуляции путем образования тромбоцитарной пробки в месте повреждения сосуда 1. Повреждение сосуда или активация Тц 2. Выделение клеточных медиаторов: АДФ , серотонин , адреналин , нестабильные простагландины , тромбоцитоактивирующий фактор 3. Спазм сосуда 4. Адгезия Тц 5. Аггрегация Тц

Адгезия тромбоцитов Platelet adhesion - это прилипание тромбоцитов к компонентам субэндотелия (в частности, к коллагену ) или к чужеродной поверхности (например, к стеклу). Адгезия тромбоцитов осуществляется путем связывания гликопротеинов Ib мембран тромбоцитов с коллагеном при посредстве комплекса фактора свертывания VIII. Врожденные формы кровоточивости , обусловленные нарушениями адгезии тромбоцитов: дефицит гликопротеина Ib мембран тромбоцитов ( болезнь Бернара-Сулье), недоразвитие субэндотелия ( болезнь Рандю-Ослера) и дефицит одного из компонентов комплекса фактора VIII - фактора Виллебранда (болезнь Виллебранда).

Агрегация тромбоцитов Platelet aggregation - склеивание (слипание) тромбоцитов между собой под действием специфических стимуляторов. Реакция освобождения тромбоцитов приводит к выделению из них индукторов агрегации ( АДФ , серотонин , адреналин , нестабильные простагландины , тромбоксан А 2 , тромбоцитоактивирующий фактор ). Наряду со стимуляторами , попадающими в кровоток из поврежденных тканей и других форменных элементов крови, они вызывают агрегацию других тромбоцитов, которые быстро покидают кровоток и оседают на уже адгезировавших и начавших агрегировать тромбоцитах (хемотаксис) Агрегацию тромбоцитов определяют гликопротеины IIb/IIIа мембран тромбоцитов , которые взаимодействуют между собой при участии фибриногена. Кровоточивость в случае врожденной недостаточности этих

Методы исследования сосудистотромбоцитарного компонента системы гемостаза 1. in vivo Время кровотечения по Дуке определяется длительность кровотечения из поверхностных микрососудов мочки уха после нарушения их целостности с помощью плоского ланцета или скарификатора. Время кровотечения характеризует функциональную активность тромбоцитов и капилляров и не зависит от процессов свертывания крови. N до 4 минут. 2. in vitro Подсчет количества тромбоцитов 3. in vitro Оценка ретенции тромбоцитов на стекле ИР –индекс ретенции А – количество тромбоцитов до фильтрования, В – то же после фильтрования. 4. in vitro Оценка Агрегационной активности тромбоцитов с различными концентрациями индуктора и с разными индукторами агрегации

1 3 5 79 69 4 59 49 3 % 39 2 % 29 19 1 0 9 0 11 21 31 41 51 61 71 81 11 91 2 29 24 19 14 % 9 4 11 21 31 41 51 61 71 81 91 Рис. * Типовые нормальные агрегатограммы: 1 – спонтанная агрегация; 2 – индуцированная агрегация при концентрации АДФ 2, 5 10 -6 (0, 25 10 -5) моль/л; 3 – индуцированная агрегация при концентрации АДФ 5 10 -6(5 10 -5) моль/л. % - степень агрегации (по Борну/О`Браену).

2. Вторичный гемостаз (плазменный) многоэтапный ферментативный процесс, в котором учавствует ряд белков – протеаз, ионы кальция, а также неферментные белки-акцелераторы, обеспечивающие взаимодействие факторов свертывания на фосфолипидных матрицах, конечным результатом которого является образование нерастворимого фибринового сгустка 2. 1 Многоступенчатый этап, приводящий к активации протромбина и превращения его в активный фермент – тромбин: а) образование протромбиназной активности; б) образование тромбиновой активности. 2. 2 Конечный этап, в котором под влиянием тромбина из фибриногена образуется фибрин: а) образование мономеров фибрина б) полимеризация мономеров фибрина в) стабилизация фибринового волокна фактором а; г) ретракция сгустка.

Каскадно-матричная схема функционирования плазменного звена коагуляции и ее взаимосвязей с основными компонентами системы гемостаза - неактивные факторы - витамин К-зависимые факторы - активация - инактивация - активные факторы - фосфолипидная матрица - нумерация матричных комплексов - инактивация Антитромбином III

Внутренний путь образования протромбиназы

I XIIa XI IX YIIIa IXa II Ca 2+ X Тромбоциты акт. XII YIII: K кинин Контакт Xa каллекреин Ya Y кининоген II III Тромбоциты XIIf Фосфолипидная матрица Каолин Са 2+ прекаллекреин Внешний путь Кефалин Система протеина С Тромбин АЧТВ (АПТВ) Активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время Каскадно-матричная схема функционирования плазменного звена коагуляции и ее взаимосвязей с основными компонентами системы гемостаза - неактивные факторы - витамин К-зависимые факторы - активные факторы - фосфолипидная матрица - нумерация матричных комплексов - активация - инактивация Антитромбином III

Компоненты фактора В циркулирующей крови фактор Виллебранда находится в комплексе с фактором YIII: К свертывающей системы крови, а в эндотелии сосудов и в альфа – гранулах тромбоцитов не связан с ним. наименование Сокращенное обозначение Функциональная характеристика Прокоагулянтная часть YIII: K (YIII: C) Обладает антигемофильной активностью, снижен при гемофилии А, взаимодействует с фактором IX, слабоантигенный. Антигенный маркер YIII: К YIII: Kar (YIII: Car) Взаимодействует с иммунными ингибиторами фактора YIII: K Фактор Виллебранда (кофактор ристомицина) YIII: ФВ (YIII: Pкоф) Контролирует время кровотечения, учавствует в адгезии тромбоцитов и в их ристомицин – агрегации, влияет на активность YIII: K в мультимерах. Антигенный белок, связанный с YIII: Ркоф YIII: PAr Основной антиген комплекса, тесно связанный с фактором Виллебранда и вместе с ним продуцируемый в эндотелии. Возможно является белком носителем, участвующим в организации мультимеров, и кофактором YIII: K.

Внешний путь образования протромбиназы

XI XIa IX Тромбоциты акт. YIIIa IXa II Ca 2+ X YIII: K Xa Y Са 2+ Ya II III Тромбоциты XIIf YII Ia X Тканевой фактор YIIa Ca 2+ Внешний путь Система протеина С Тромбин Тромбопластин (полноценный) Протромбиновое время Каскадно-матричная схема функционирования плазменного звена коагуляции и ее взаимосвязей с основными компонентами системы гемостаза - неактивные факторы - витамин К-зависимые факторы - активные факторы - фосфолипидная матрица - нумерация матричных комплексов - активация - инактивация Антитромбином III

Способы выражения протромбинового времени (ПВ) 1. ПВ в секундах 2. Протромбиновый индекс: (N 80 -120%) 3. ПВ по Квику (активность факторов протромбинового комплекса по кривой разведения донорской плазмы) N 70 -110 % 4. Протромбиновое отношение: (N 0. 8 -1. 2) 5. Международное нормализованное отношение: N 0. 9 -1. 3 мич

Конечный этап – образование фибрина

XIIa кинин Контакт XII прекаллекреин Ya кининоген XII f Фибринолиз ФИБРИН НЕРАСТВОРИМЫЙ со Ад фибриноген Тромбин Система протеина С XIII ия рбц XIIIa 2+ Ca Фибрин растворимый (S) Мономеры фибрина Каскадно-матричная схема функционирования плазменного звена коагуляции и ее взаимосвязей с основными компонентами системы гемостаза - неактивные факторы - витамин К-зависимые факторы - активные факторы - фосфолипидная матрица - нумерация матричных комплексов - активация - инактивация Антитромбином III

ОСНОВНЫЕ МАРКЕРЫ ТРОМБИНЕМИИ ПДФг/Ф Комплекс «АТ III-тромбин» РФМК (о-фен) Этаноловый тест Д-димер фибриноген Тромбин Фибринолиз ФИБРИН НЕРАСТВОРИМЫЙ Фибрин растворимый (S) Мономеры фибрина Фибринопептид А

ОБЩАЯ СХЕМА ПЛАЗМЕННОЙ КОАГУЛЯЦИИ

I XIIa XI IX Тромбоциты акт. XII Xa Y кининоген Са 2+ Ya прекаллекреин II Ca 2+ X YIII: K кинин Контакт YIIIa IXa II III Тромбоциты XIIf YII Ia тромбопластин YIIa Внешний путь Фибринолиз ФИБРИН НЕРАСТВОРИМЫЙ Тромбин Система протеина С Ca 2+ со Ад фибриноген X XIII ия рбц XIIIa 2+ Ca Фибрин растворимый (S) Мономеры фибрина Каскадно-матричная схема функционирования плазменного звена коагуляции и ее взаимосвязей с основными компонентами системы гемостаза - неактивные факторы - витамин К-зависимые факторы - активные факторы - фосфолипидная матрица - нумерация матричных комплексов - активация - инактивация Антитромбином III

Сосудистый эндотелий тромбин тромбомодулин фосфолипиды Са 2+ Фибринолиз (? ) Протеин С Протеин S а Протеин С(а) VIIIa Va Протеин S Функционирование системы протеина С - неактивные факторы - витамин К-зависимые факторы - активные факторы - фосфолипидная матрица - активация - инактивация Антитромбином III

активации почки Активатор плазминогена Урокиназа 15% легкие Эндотелий, клетки тканей печень контакт антиплазмины активации ф. XII Ф И Б Р И Н Прекалликреин + ВМК Игибиторы активаторов плазминогена плазминоген Калликреин XIIa XIIf + ВМК Ф. XII незав. активация проактиватор Функционирование ФИБРИНОЛИТИЧЕСКОГО и АНТИФИБРИНОЛИТИЧЕСКОГО звеньев гемостаза Активатор плазминогена

Сосудистое русло фибринолиз Фибриновый слой коагуляция антикоагулянты Фибриновый слой Ингибиторы фибринолиза фибринолиз коагуляция антикоагулянты