Инсулинотерапия Докладчик: Соловьева Ксения, группа 511 Руководитель: асс.

Инсулинотерапия Докладчик: Соловьева Ксения, группа 511 Руководитель: асс. Патракеева Е. М.

Суточные колебания уровня инсулина в зависимости от гликемии www. diabetes. 1 co. ru

Физиологическая выработка инсулина

Препараты инсулина и их основные свойства www. diabetes. 1 co. ru

Аналоги человеческого инсулина И. И. Дедов, М. В. Шестакова, С. В. Моисеев, ММА им. И. М. Сеченова

Критерии успешной инсулинотерапии (1) Критерии контроля гликемии – Препрандиальная глюкоза 70 - 120 мг/дл (3, 8 - 6, 7 ммоль/л) – Постпрандиальная глюкоза (через 2 часа после приема пищи) — 160 мг/дл (8, 9 ммоль/л) – Глюкоза перед сном 10 - 120 мг/дл (3, 8 - 6, 7 ммоль/л) – Глюкоза в 3: 00 70 - 120 мг/дл (3, 8 - 6, 7 ммоль/л) Type 1 Diabetes Treatment Guideline (November 2013)

Критерии успешной инсулинотерапии (2) Факторы риска развития осложнений – Артериальное давление ниже 140/80 mm. Hg* – ЛПНП ниже 100 мг/дл (1, 8 ммоль/л) – Гликированный гемоглобин меньше 7%** – Глюкоза натощак 80 -120 мг/дл (4, 4 - 6, 7 ммоль/л) * для молодых пациентов и пациентов с микроальбуминурией уровень артериального давления должен быть ниже 130/80 mm. Hg ** для старшей группы пациентов допустим гликированный гемоглобин в пределах 7 -9% Type 1 Diabetes Treatment Guideline (November 2013)

Режим трехкратных инъекций Инсулин ультракороткого действия (лизпро, аспарт, глулизин) и инсулин промежуточного действия (НПХ) перед завтраком Инсулин ультракороткого действия (лизпро, аспарт, глулизин) перед ужином Инсулин промежуточного действия (НПХ) перед сном Endocrinology: Adult and Pediatric, 2010

Режим четырехкратных инъекций Инсулин ультракороткого действия (аспарт, лизпро, глулизин) перед каждым приемом пищи Отдельная инъекция гларгина перед сном (также возможно введение перед обедом или завтраком) Endocrinology: Adult and Pediatric, 2010

Помповая инсулинотерапия Базальный инсулин с учетом изменения в его потребности в ночное время Инсулин ультракороткого действия (аспарт, лизпро, глулизин) перед каждым приемом пищи Endocrinology: Adult and Pediatric, 2010

История создания инсулиновой помпы • 1963 г – Арнольд Кэдиш создает первый прообраз инсулиновой помпы • Минусы первых помп: неточность дозирования, одинаковая скорость введения базального инсулина в течение суток, сложности в замене катетера • 1983 г – первая инсулиновая помпа компании «Mini. Med» (Medtronic)

• 1985 г – введение программирования помпы, основанного на принципе меню • 1992 -1996 г – память на болюс и суточную дозу инсулина • 1996 г – разработка сенсора глюкозы • 1999 г –программирование индивидуальных режимов введения инсулина • 2003 г – калькулятор болюса • 2006 г – система мониторированию глюкозы (CGMS)

Guardian Real Time (CGMS) Глюкометр

CGMS — Continious Glucose Monitoring System Е. М. Патракеева, кафедра факультетской терапии ПСПБГМУ им. И. П. Павлова (Rebrin, Kerstin, Garry M. Steil et al. , Am. J. Physiol. 277 (Endocrinol. Metab. 40): E 561–E 571, 1999)

Самоконтроль уровня глюкозы крови в сочетании с данными сенсора Е. М. Патракеева, кафедра факультетской терапии ПСПБГМУ им. И. П. Павлова

Режим многократных инъекций и инсулиновая помпа

Показатели для сравнения • «Физиологичность» введения инсулина • Контроль гликемии • Уровень гликированного гемоглобина • Эпизоды гипогликемии • Выраженность колебаний уровня глюкозы в течение суток • Суточная потребность в инсулине • Зависимость от характера питания • Возможность физической активности • Количество инъекций

«Физиологичность» введения инсулина Режим многократных инъекций Инсулиновая помпа Endocrinology: Adult and Pediatric, 2010

Контроль гликемии (1) • Мета-анализ 11 рандомизированных исследований (пациенты с СД 1 типа, длительность не менее 12 недель): • Значительное снижение уровня гликированного гемоглобина у пациентов с инсулиновой помпой: -0, 3 (-0, 4; -0, 1)% (р<0, 001) • Меньшая частота гипогликемий: по крайней мере 1 эпизод тяжелой гипогликемии у 16 пациентов с помпой против 21 пациента на режиме многократных инъекций The Open Diabetes Journal, 2013

Контроль гликемии (2) • 5 -Nation Trial (246 взрослых пациентов с СД 1 типа): • Улучшение контроля гликемии по уровню гликированного гемоглобина: 7, 45% против 7, 67% (р<0, 001) • Меньшая амплитуда колебаний концентрации глюкозы в крови за сутки: ± 70, 28 мг/дл против ± 77, 49 мг/дл (р<0, 001) • Менее частые эпизоды гипогликемии • Снижение суточной потребности в инсулине на 26% The Open Diabetes Journal, 2013

Глюкоза крови Вариабельность концентрации глюкозы при равном гликированном гемоглобине время Hb. A 1 c = 8% Е. М. Патракеева, кафедра факультетской терапии ПСПБГМУ им. И. П. Павлова

Зависимость от характера питания Режим многократных инъекций Болюсный режим нельзя модифицировать в зависимости от качества употребляемых углеводов (простые, сложные) и длительности приема пищи Единственный выход дополнительная коррекция гликемии Инсулиновая помпа • Модификации болюсного режима – «нормальный» – «квадратная волна» – «двойная квадратная волна»

«Нормальный» режим введения болюсного инсулина Вся доза инсулина вводится сразу Используется при употреблении простых углеводов Для купирования гипергликемических состояний

«Квадратная волна» Введение инсулина осуществляется в течение определенного (программируемого) промежутка времени При продолжительном приеме пищи При замедленном пищеварении (гастропарез) При слишком быстром снижении уровня глюкозы с использованием «нормального» режима

«Двойная квадратная волна» Часть рассчитанной дозы инсулина вводится сразу, остальная — постепенно в течение заданного промежутка времени При употреблении пищи, содержащей как легкотак и трудноусваиваемые углеводы При исходно высокой гликемии Е. М. Патракеева, кафедра факультетской терапии ПСПБГМУ им. И. П. Павлова

Возможность физической активности Режим многократных инъекций Инсулиновая помпа Невозможно изменить базальный уровень инсулина после его введения Соответственно, увеличение физической активности требует дополнительного количества глюкозы во избежание гипогликемии Позволяет изменять базальный профиль в зависимости от физической активности пациента Изменение базального профиля позволяет избежать гипогликемии без необходимости дополнительного приема пищи

Zippora Karz (New York City Ballet)

Количество инъекций (1) Режим многократных инъекций • Каждая инъекция выполняется отдельно (минимум 3 инъекции в сутки) • Скорость всасывания инсулина неодинакова в различных местах введения

Количество инъекций (2) Инсулиновая помпа • И базальный, и болюсный инсулин подаются через единый катетер • Смена катетера 1 раз в 3 дня

Аргументы против • Быстрое развитие кетоацидоза в случае выхода катетера или помпы из строя и/или отключения аппарата • Необходим постоянный контроль гликемии для коррекции дозы базального инсулина и дополнительных доз (в идеале – CGMS) • Потенциальная возможность инфицирования катетера • Высокая стоимость

Показания • Пациенты с СД 1 типа и тяжелыми эпизодами гипогликемий • Пациенты с высоким уровнем гликированного гемоглобина (>8, 5%) • Пациенты с большой вариабельностью гликемии (вне зависимости от уровня гликированного гемоглобина) • Пациенты с плохим контролем гликемии на режиме многократных инъекций • Пациенты с СД 2 типа и ожирением с плохим контролем гликемии на фоне высоких доз инсулина The Open Diabetes Journal, 2013

Выводы • Несмотря на очевидные преимущества, инсулиновая помпа в настоящем ее виде не способна заменить поджелудочную железу • Основа успешной инсулинотерапии вне зависимости от ее вида – грамотное обучение пациентов и обеспечение их приверженности лечению

Вектор развития инсулиновых помп • Boston University, Harvard Medical School and Massachusetts General Hospital использование в помпе как инсулина, так и контринсулярных гормонов (глюкагон) • Создание замкнутого цикла (close-loop system) • Имплантируемые инсулиновые помпы (клинические испытания с 1992 -1996 г)

Надежды и ожидания • 2012 г - Эрик Ренар провел первые внеклинические испытания искусственной поджелудочной железы, оснащенной контролируемыми со смартфона датчиками глюкозы и помпой