Институт хирургии им А В Вишневского Современные методы

Институт хирургии им. А. В. Вишневского Современные методы экстракорпоральной детоксикации у пациентов с сепсисом Клеузович Артем Александрович – научный сотрудник, врач анестезиолог-реаниматолог Кулабухов Владимир Витальевич – заведующий отделением анестезиологии и реанимации 2015 г. Москва

www. sepsisforum. ru

Летальность при тяжёлом сепсисе более 50% (Balk R. A. et. al. // Advances in the diagnosis and management of the patients with sever sepsis – 2002. – p. 118 • 1965 год ) 2000 -е

2015 год

2015 год

2015 год

Тяжёлый сепсис ✓ Частота «тяжелого» сепсиса в ОРИТ 30 -50% ✓ Сепсис и полиорганная недостаточность – причина 60% летальных исходов в ОРИТ ✓ Летальность: ✓- при «тяжелом» сепсисе 50 - 60% ✓- при септическом шоке до 70% ✓ Летальность при ПОН любого генеза 55 -80% ✓у больных на ИВЛ и инотропной поддержке до 80 - 90% 8 E. Hostal, J. Kellum // «Sepsis, Kidney and Multiple Organ Dysfunction» 2004, KARGER J. -L. Vincent et al. // «Acute Kidney Injury» 2007, KARGER 8

Синдромы критических состояний • • • 9 расстройств водно- электролитного баланса расстройств кислотно- основного состояния острой дыхательной недостаточности системного воспалительного ответа энцефалопатии и кома шок и полиорганная недостаточность расстройств гемостаза (коагулопатии и ДВС) острый нефротический синдром печёночная недостаточность нарушения метаболизма 9

Летальность при развитии тяжелого сепсиса в мире неоднородна Journal of Critical Care “Sepsis in European Intensive Care Units: Results of the SOAP Study”, Jean-Louis Vincent et al, 2006; 34(2): 344 -353

Категории пациентов

Проблемы лечения ü ü ü ü ü Несвоевременное выявление и санация гнойных очагов Плохое оснащение отделений реанимации Неадекватная АБ терапия Использование низкокачественных антибиотиков Невозможность адекватного бактериологического мониторинга Неадекватное применение инфузионных сред Неполноценная нутритивная поддержка Высокий уровень резистентности микроорганизмов Многофакторность и многокомпонентность поражения …….

Основные принципы в лечении сепсиса УСТРАНЕНИЕ ОЧАГА ИНФЕКЦИИ хирург АДЕКВАТНАЯ АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ антибиотик КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ОРГАНОВ И СИСТЕМ реаниматолог

Эволюция современной острой почечной недостаточности ✓Частота в ОРИТ 25% - 40% ✓Чаще в рамках ПОН ✓Госпитальная летальность 45 -60%, ✓при сепсисе - 70% ✓У выживших - развитие вторичной ХПН 5– 14% (до 35%) 14 Angus D. C. , Linde-Zwirble W. T. //Crit. Care Med. , 2001 Metnitz P. G, Krenn C. G. // Crit. Care Med. , 2002, Schrier R. W. , Wang W. //NEJM, 2004

Потребность в заместительной почечной терапии ✓В ОРИТ до 5% от всех пациентов ✓При тяжёлом сепсисе до 70 % Neveu H. et al. // Nephrol. Dial. Transplant. , 1996 ADQI, Workgroup 1, 2001 E. Hostea, J. Kellum // «AСUTE KIDNEY INJURY» 2007 15

История ЭМЛ • 1900 – обмен цельной крови • 1940 – гемодиализ • 1960 – гемосорбция • 1970 – 1976 Burton гемофильтрация. В 1977 Kramer разработал технику продленной артерио-венозной гемофильтрации (CAVH) • 1970 – плазмообмен • 1980 – плазмосорбция, двойная фильтрация • 1990 - цитаферез

Острая почечная недостаточность в ОРИТ Acute Renal Failure in Critically Ill Patients: A Multinational, Multicenter Study BEST Kidney Investigators Причины ОПН: Септический шок – 47, 5% Хирургия – 34, 3% Кардиогенный шок – 26, 9% Гиповолемия – 25, 6% Действие препаратов -19% Гепаторенальный с-м – 5, 9% Другие – 14, 8% Наибольший риск развития ОПН: ИВЛ – OR 2, 11 Вазопрессоры – OR 1, 95 Основные типы ПЗТ: CRRT – 80% IHD – 16, 9% Общая смертность пациентов с ОПН составила 60%! JAMA. 2005; 294(7): 813 -818.

• Частота развития ОПП увеличивается! • Смертность уменьшается – разработаны технологии и критерии ПЗТ! Critical Care 2007

ХПН Динамика возрастного состава групп ТХПН, получаемых ГД в 2005 г. Динамика числа больных с ТХПН, обеспеченных ГД за 2005 г. С 2000 по 2005 гг. почти в 2 раза увеличилось число больных с ТХПН вследствие диабетической нефропатии! Бикбов Б. Т. , Томилина Н. А. Отчет по данным регистра Российского диализного общества. 2007 г.

Демографические предпосылки к острому повреждению почек • • Прошлое → Настоящее ↑ количества пожилых пациентов ↑ сопутствующей патологии ↑ развития ХПН ↑ тяжести состояния ↑ диагностических вмешательств ↑ комплексных процедур ↑ развития технологий MOST

Факторы риска развития ОПН 21

Критерии ОПН RIFLE Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) 22 (Vicenza, Italy. 2002)

23

• RIFLE является очень чувствительной к определению ОПП. • RIFLE независимо связана с повышенным риском смерти в больнице. • Пациенты в группе RIFLE-Risk в большей степени имеют риск прогрессирования ОПН и смерти. Без AKI Risk Injury Failure Все AKI ПЗТ 0. 1% 0% 0. 3% 14. 2% 4. 1% Смертность 5. 5% 8. 8% 11. 4% 26. 3% 13. 3% Critical Care 2006

Мы рекомендуем следующие конкретные задачи для ПЗТ у пациентов в отделении интенсивной терапии с ОПН : • Исправьте метаболические нарушения, уменьшать перегрузку жидкостью и смягчать неблагоприятные последствие этих нарушений на других отсутствии органов. • Обеспечить назначение необходимых инфузий (в/в лекарства, продукты крови и т. д. ) и адекватного питания. • У пациентов, которые требуют поддержки почечной функции из-за нарушений обмена веществ, мы рекомендуем не откладывать начало лечения, пока есть еще (немного) производство мочи. Am J Respir Crit Care Med , 2010

• Рекомендуется коррекция гиповолемии растворами кристаллоидов, т. к. гиперонкотические растворы (ГЭК, декстраны) могут индуцировать или усугублять ОПН. • Диуретики использовать для теста почечной функции после адекватной нагрузки жидкостью. Прекратить введение при отсутствии или недостаточном ответе, т. к. диуретики не влияют на восстановление почечной функции и смертность. • Гипотонию коррегировать как можно быстрее до целевых значений АДср. ≥ 65 мм рт. ст. у пациентов с шоком. • Нутритивное обеспечение белком до 2 г/кг/сут. – 1, 1 -2, 5 г/кг/сут при CVVH, 1, 1 -1. 2 г/кг/сут IRRT Am J Respir Crit Care Med , 2010

Какие факторы влияют на начало терапии? ПАЦИЕНТ ВРАЧ ОРГАНИЗАЦИЯ ØПочечная (органная) функция/резерв ØСопутствующая патология ØТяжесть состояния и динамика ØТяжесть острой почечной дисфункции ØЦель терапии ØОтносительные показания и триггеры ØЛокальный опыт ØОбеспечение назначения ØУчреждение ØТип ОРИТ ØАппаратное обеспечение ØНаличие персонала ØСтоимость лечения

Surviving Sepsis Campaign 2012 Почечная заместительная терапия При стабильной гемодинамике: – Интермиттирующий гемодиализ и продленная венозная гемофильтрация равноценны. Нестабильная гемодинамика: – Продленная вено-венозная гемофильтрация предпочтительна. Grade B

Терапия тяжёлого сепсиса/ септического шока Стабилизация гемодинамики Коррекция и протезирование органной дисфункции Инфузионная терапия Вазоактивные препараты Контроль инфекции M. O. S. T. Санация очагов инфекции Антибактериальная терапия

Multiple Organ Supply Therapy M. O. S. T.

Целью любой экстракорпоральной процедуры у больных в критическом состоянии является ПРОТЕЗИРОВАНИЕ функций и физиологических механизмов органа!

Гемодиализ HD Плазмообмен TRE Ультрафильтрация UF Гемофильтрация HF Гемодиафильтрация HDF Гемосорбция MARS ECMO CPFA 32

Механизмы воздействия Диффузия Конвекция Диффузия+ конвекция

Механизмы воздействия Диффузия Давление Конвекция

Механизмы воздействия Адсорбция Ионные или электростатическ ие взаимодействия Гидрофобная Молекула Сорбент Ван Дер Ваальсовая связь Аффинный градиент

Свойства полупроницаемых мембран Эффективность терапии зависит от структуры и проницаемости мембраны капилляров фильтра! Тип мембраны Высокопоточная Высокопроницаемая Для сепарации Для плазмообмена

Тип удаляемых субстанций Основной путь физиологической элиминации Целесообразная эфферентная терапия Вода почки Ультрафильтрация гемофильтрация Электролиты и низкомолекулярные гидрофильные вещества почки Гемодиализ Гемодиафильтрация Среднемолекулярные гидрофильные вещества почки Гемофильтрация Гемосорбция Гемодиафильтрация Плазмосорбция Гидрофобные низко- и среднемолекулярные вещества, связанные с белками и клетками крови Биотрансформируются в печени, легких, выводятся через почки и пищеварительный тракт, фагоцитируются макрофагами Плазмаферез Плазмофильтрация Неселективные сорбционные методы. Высокомолекулярные соединения (белки, иммунные комплексы, эндотоксины) Элиминируются клетками Плазмаферез системы мононуклеарных Плазмофильтрация фагоцитов Неселективые и селективные сорбционные методы

Молекулярный вес удаляемых веществ

Молекулярная масса медиаторов воспаления и цитокинов • TNF : TNF-α 17. 000 / TNF-β 25. 000 / тример 52. 000 • IL-1 : ~ 18. 000 Da • IL-6 : 21. 000 – 28. 000 Da • IL-8 : 8. 000 Da • Фактор агрегации тромбоцитов (ФАТ): 550 Da • Факторы комплемента: C 3 a 9. 000 / C 5 a 11. 000 Da 39 Молекулярный предел фильтров - ~ 50. 000 Da

Экстракорпоральные методы • SCUF: Slow Continuous Ultra. Filtration или медленная продолженная ультрафильтрация; • CVVH: Continuous Venous Hemofiltration или продолженная вено-венозную гемофильтрацию; • CVVHD: Continuous Venous Hemodialysis или продолженный вено-венозный гемодиализ; • CVVHDF: Continuous Venous Hemodiafiltration или продолженная вено-венозная гемодиафильтрация; • Hemoperfusion (гемоперфузия/сорбция); • TPE: Treatment Plasma Exchange или лечебный плазмообмен

Экстракорпоральные методы • Гемосорбция - метод лечения, направленный на удаление из крови различных токсических продуктов и регуляцию гемостаза путем контакта крови с сорбентом вне организма. Метод основан на двух свойствах сорбента: адсорбции (фиксация молекулы вещества на поверхности поглотителя) и абсорбции (фиксация вещества в объеме поглотителя). • Для гемосорбции используются сорбенты двух классов: неселективные и селективные.

Особые методы • CPFA: Coupled Plasma Filtration Adsorption или Сочетанная плазмафильтрация и адсорбция; • DF: Double Filtration/Cascade или двойная фильтрация/Каскадная фильтрация • Селективная плазмасепарация

Показания к проведению экстракорпоральной детоксикации Почечные Внепочечные ПОН • Тяжелый сепсис/ Септический шок • ОРДС • Печеночная дисфункция • Электролитные нарушения • ХСН

Показания к ЭМЛ Почечные: • Необструктивная олигурия/ анурия; • Жизнеугрожающие электролитные нарушения; • Метаболический ацидоз; • Объемная перегрузка; • Прогрессирующая азотемия; • Клинические проявления уремии.

Показания к ЭМЛ Внепочечные: • Септический шок; • Острое легочное повреждение/респираторный дистресссиндром (ОЛП/ ОРДС) или его высокий риск при потребности в массивной гемотансфузии; • Острое церебральное повреждение с отеком мозга; • Хроническая сердечная недостаточность с диуретик-рефрактерными отеками (кардиоренальный синдром 1 -2 типа); • Рабдомиолиз, тяжелые ожоги; • Острый панкреатит; • Тяжелые диснатриемии; • Экзогенные интоксикации/передозировка медикаментов; • Tumor-lysis syndrome, раковая кахексия; • Терморегуляция (злокачественная гипертермия).

Методы ЭМЛ Интермиттирующие (кратковременные) • Интермиттирующий перитонеальный диализ • Гемофильтрация • Гемоперфузия/сорбция • Плазмаферез/обмен Продолжительные • Медленная продолжительная ультрафильтрация (SCUF) • Продолжительная ВВгемофильтрация (CVVH) • Продолжительный ВВ -гемодиализ (CVVHD) • Продолжительная ВВгемодиафильтрация (CVVHCF)

Эффективность экстракорпоральных методов при сепсисе

Применение детоксикации в ОРИТ ü В обобщенных данных из 16 исследований (827 пациентов) «очистка» крови была связана с более низкой смертностью, чем обычное лечение (отношение рисков 0, 69; р <0, 00001) ü Восемь исследований (588 пациентов) показало снижение 28 -дневный летальности (RR 0. 80, р = 0, 01). ü Шесть исследований (262 пациентов) показало снижение госпитальной летальности (ОР 0, 56, р<0, 0001). ü Применение гемоперфузия приводит к снижению летальности (ОР 0, 64, р <0, 00001). ü Гемофильтрация в сочетании с гемоперфузией связано с более низким риском летальности (ОР 0, 70; р <0, 0001)

Механизм продлённой заместительной почечной терапии 49 Ronco C. et al. // Artif. Organs, 2003, 27

Влияние времени начала ПЗТ при ОПН на смертность 70 60 Смертность, % (R)isk (I)njury (F)ailure (L)oss (E)nd-stage 50 40 30 20 10 0 Rifle-R Rifle-I Rifle-F Nephrol Dial Transplant (2005)

Чем раньше, тем лучше! Karvellas, Critical Care 2011

Высокообъемная гемофильтрация при ССВР/сепсисе Bouman Adv Sepsis 2007

Сравнение pulse-CVVHF и CVVHF «Sepsis 2010» , Paris CVVHF 35 мл/кг/час 53 pulse-CVVHF 60 мл/кг/час- 12 часов, далее 35 мл/кг/час

Сравнение pulse-CVVHF и CVVHF 54

«Золотой стандарт» ПЗТ у пациентов в критическом состоянии Ø Обязательный компонент интенсивной терапии Ø Поддержание жидкостного баланса и экстракорпоральное очищение крови Ø Преимущественно продлённая вено- венозная гемо(диа)фильтрация (ультрагемофильтрация) Ø Продолжительность процедуры определяется клиническими и, в меньшей степени, лабораторными показателями (3 -5 суток, максимально 48 суток) Ø Объёмы замещения 25 -80 мл/кг (пре- постдилюция ½ 1/3) Ø Практически нет противопоказаний Ø Чем тяжелее состояние, тем больше объемы замещения/диализата. Ø Наиболее эффективна высокообъемная пульс-терапия (High-volume pulse-therapy)! Ø Скорость кровотока 200 -300 мл/мин. Ø Ограничения: удаление растворимых веществ массой менее 35 -50 к. D

«Золотой стандарт» ПЗТ при сепсисе • Предпочтение продленной вено-венозной гемо(диа)фильтрации (CVVH/CVVHDF)! • Наиболее эффективна высокообъемная пульс-терапия (High-volume pulsetherapy)! • Скорость кровотока 200 -300 мл/мин • Объем замещения 35 -60 мл/кг/мин

Fluid balance and acute kidney injury John R. Prowle, Jorge E. Echeverri, E. Valentina Ligabo, Claudio Ronco and Rinaldo Bellomo • На наш взгляд, должно приниматься решение о раннем начале CRRT - в расширение классических указаний - если баланс жидкости не может адекватно контролироваться диуретиками. Таким образом, возможно у большинства тяжелобольных пациентов с ОПН, CRRT должна быть начата в течение первых 24 часов после поступления в ОРИТ. Такое раннее вмешательство с CRRT в настоящее время широко практикуется во всем мире и связано с улучшением выживаемости.

Потери нутриентов при проведении CVVH Потери при CVVH/24 часа Хром 25 мкмоль Медь 0, 41 мг Селен 110 мкг Витамин В 1 4, 1 мг Витамин С 10 мг Аминокислоты и белки Глюкоза (при проведении замещения р-ми без глюкозы) 10 -20 г 60 г ОБЕСПЕЧЕНИЕ ГИПЕРКАЛОРИЧЕСКИМ ПИТАНИЕМ И МИКРОНУТРИЕНТАМИ!

59 59

C P F A (coupled plasma filtration adsorption)

Принцип метода CPFA сочетанной с фильтрацией адсорбции плазмы крови

Спектр удаляемых медиаторов n Interleukin 1 b n Interleukin 5 n Interleukin 6 n Interleukin 7 n Interleukin 8 n Interleukin 10(? ) n Interleukin 12 p 70 n Interleukin 16 n Interleukin 18 n n n n Macrophage inflammatory proteina (MIP-a) Macrophage inflammatory proteinb (MIP-b) Tumor necrosis factor-a. TNF-a Monocyte chemotactic protein (MCP 1) RANTES Epithelial neutrophil activating peptide 78 (ENA-78) Angiogenin

Принцип метода DF двойной (каскадной) фильтрация

Цитокиновая сорбция • Предотвращает либо прерывает развитие «цитокинового шторма» при любых воспалительных реакциях! • Снижение уровня основных цитокинов на 30 -50%! 64

Эффективность Цитокины 65 Мол. вес % удаления

Кто живёт в стационарах? no ESKAPE Enterococcus faecium Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae Acinetobacter Baumannii Pseudomonas aeruginosa Enterobacter spp

Исследование РИОРИТа Доля инфицированных пациентов - 34, 1% (72% ) • Сепсис: • Внебольничный 37, 3 % • Нозокомиальный 62, 7 % • Септический шок 20, 2 % • Грам- 63, 7 % • ОРИТ • Другие отделения 50, 2 % 12, 5 % Руднов В. А. , 2010

Источник сепсиса Респираторная система 41, 7 % Брюшная полость 18, 1 % Мочевыводящие пути 11, 1 % Первичная бактериемия 8, 5 % ИКи. МТ 6, 3 % ЦНС 3. 3 % Руднов В. А. , 2010

Локализация очага инфекции Руднов В. А. , 2010

Особенности строения стенок грам- отрицательных бактерий

Воспалительный каскад, приводящий к развитию шока. C. Hamilton-Davies et al. , Yearbook of Int. Care and Emerg. Med. – 1996 Экспрессия молекул адгезии. Индукция NO Активация эндотелия LPS Активация моноцитов Активация фактора XII TNF-α Контактная активация Коагуляция Фибринолиз IL-1 A IL-1 B IL-6 IL-8 PAF IF-γ ШОК Брадикинин Микроваскулярный тромбоз / ДВС

Эффекты липополисахарида

Эффекты липополисахарида

Alteco® LPS Adsorber

Эволюция. . . Угольные сорбенты (Russia)

Эволюция. . . Toramyxin PMX-F (Japan)

Эволюция. . . Современная технология

Сорбция эндотоксина Toraymyxin 20 R Toray Industries, Япония Polymyxin B ковалентно связан с полипропиленполистиреновые волокна Адсорбция Эндотоксин LPS adsorber Alteco Medical, Швеция Синтетический полипептид, связанный с пористыми полиэтиленовыми дисками Адсорбция Эндотоксин o. Xiris Gambro-Hospal, Франция AN 69 мембраны, покрытые полиэтиленимином (PEI) и гепарином Адсорбция Конвекция Эндотоксин Цитокины MATISSE Fresenius SE, Германия Человеческий Адсорбция альбумин , иммобилизированный на полиметакрилатных гранулах Эндотоксин

Alteco® LPS Adsorber ü Инновационная Шведская биотехнология ü CE c 2005 года ü 100% синтетический пептид с высокой аффинностью к ЛПС ü Нет лекарственных или токсичных компонентов ü Сорбционная емкость в несколько раз превышает количество эндотоксина, определяемого у пациентов с тяжелым сепсисом

Alteco® LPS Adsorber

Динамика изменения концентрации LPS и PCT во время проведения процедуры 2. 00 18. 00 16. 00 1. 50 14. 00 12. 00 10. 00 8. 00 6. 00 0. 50 4. 00 2. 00 0. 00 1 2 3 PCT (ng*ml-1) 4 5 LPS concentration PCT concentration 20. 00

28 -ми дневная летальность 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Контрольная группа ЛПС-сорбция

Материалы и методы: исследования проведены во время 9 селективных ЛПС-гемосорбций у 7 пациенток с грамотрицательным сепсисом, подтвержденным клинически, бактериологически и с помощью биохимических маркеров (прокальцитонин, С-реактивный белок, МАЧ-endotox spp. тест). Гемосорбция проводилась в течение 6 часов с помощью "LPS adsorber" (ALTECO, Швеция). Во время проведения гемосорбции и в первые 18 часов после нее исследовалось содержание в венозной крови ЛПС, прокальцитонина, С-реактивного белка, продуктов распада оксида азота, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ТНФ, лактата, пирувата и глюкозы. Результаты исследования. Средний уровень ЛПС у больных грамотрицательным сепсисом превышал 64 пкг/мл - в 15 раз выше фоновых физиологических значений. Перед прекращением гемосорбции средние значения липополисахаридемии снизились более чем в 9 раз, прокальцитонина – на 57%, лактата – на 48%, глюкозы – на 16%. Отмечено снижение провоспалительных цитокинов на 14 -19%. Через 6, 12 и 18 часов после проведения гемосорбции продолжалось снижение уровня ЛПС. Данный феномен связывали с реабилитацией собственных иммунных детоксицирующих механизмов биотрансформации и элиминации эндотоксина. Однако этот феномен требует дальнейшего изучения, так как расчетное количество сорбируемого липополисахарида несопоставимо со снижением его концентрации в крови.

Время…

Снижение степени СПОН по SOFA (%) Снижение степени полиорганной дисфункции в зависимости от времени начала процедуры Алтеко ЛПС сорбции 0 -10 1. 7 1. 8 1. 95 2. 2 2. 3 2. 5 3. 2 3. 7 4. 2 5. 6 5. 7 6. 2 6. 3 -27 -30 -38 -40 -45 -60 -67 -70 -100 -67 -75 -86 -63 -70 7. 9 8. 3 -22 -67 -80 -88 Время начала (часы) -50 8. 6 -22 -36 -50 -90 7. 6 -18 -20 -80 7. 4 -45

«Поздняя» гемосорбция ЛПС 28–дневная летальность 12/3 (20%) 90 -дневная летальность 9/6 (40%) Селективная сорбция липополисахарида при септическом шоке- высокоспециализированная терапия «обрыва» полиорганной дисфункции. В. В. Кулабухов, А. Г. Чижов, А. Н. Кудрявцев; готова к публикации

«Поздняя» гемосорбция ЛПС Сорбция до 12 часов (n=7): SOFA (8, 3± 3, 7 баллов до 4± 2, 9 балла), р=0, 04 Сорбция более 12 часов (n=8): SOFA (8, 6± 2 баллов до 7, 2± 4, 7 балла), р=0, 22 Селективная сорбция липополисахарида при септическом шоке- высокоспециализированная терапия «обрыва» полиорганной дисфункции. В. В. Кулабухов, А. Г. Чижов, А. Н. Кудрявцев; готова к публикации

«Поздняя» гемособция ЛПС Селективная сорбция липополисахарида при септическом шоке- высокоспециализированная терапия «обрыва» полиорганной дисфункции. В. В. Кулабухов, А. Г. Чижов, А. Н. Кудрявцев; готова к публикации

ЕАА – определение уровня активности эндотоксина ЕАА не предназначен для дифференциальной диагностики текущего состояния сепсиса Используется для помощи в оценке риска развития у пациента тяжелого сепсиса Анализ активности эндотоксина Endotoxin Activity Assay (EAATM) Инструкция по применению Multi-center Endotoxin Detection In Critical illness (MEDIC) trial ЕАА - чувствительность 85, 3% и специфичность 44% для диагностики грамотрицательной инфекции

Индивидуальные различия в секреции TNFα TNF (pg/ml) 2500 2000 1500 1000 500 0 12, 5 25 75 200 LPS (pg/ml) 500 250000 Molvig, 1988

Эффективность Алтеко ЛПС-адсорбера при септическом шоке • Через 24 часа после проведения 1 процедуры Алтеко ЛПС-сорбции отмечалось: ü Снижение эндотоксина в крови на 45% ü Снижение объема инфузии норадреналина на 100% ü Снижение длительности инфузии норадреналина на 30% ü Снижение SOFA на 3 балла • Проведение процедуры Алтеко ЛПС-сорбции при септическом шоке значительно снижает концентрацию эндотоксина, дозу норадреналина и тяжесть состояния (по SOFA) Ala-Kokko T et al A New Endotoxin Adsorber in Septic Shock: Observational Case Series. Blood Purif. 2011 Sept 2: 303309

Выводы… q Применение метода ЛПС-сорбции с использованием колонки Alteco®LPS Adsorber является патогенетически обоснованным методом воздействия и позволяет уменьшить клинические проявления полиорганной дисфункции. q Раннее начало процедуры (до 4 ч) от развития септического шока приводит к быстрому и полному прерыванию патологического каскада реакции, восстановлению респираторных, гемодинамических и кислородно-транспортной функций организма. q Наибольший регресс полиорганной дисфункции достигается при проведении ЛПС-сорбции в максимально короткие сроки от момента развития тяжелого сепсиса/септического шока!

Alteco® LPS Adsorber Показания: Ø Все пациенты с тяжелым сепсисом или септическим шоком с подтвержденной или предполагаемой Грамм «-» флорой, или подозреваемой эндотоксемией.

Alteco® LPS Adsorber Возможные варианты: Ø Предоперационная подготовка (в т. ч. после первичных малоинвазивных вмешательств) Ø При проведении ИК Ø Одновременно с продленной почечнозаместительной терапией

Alteco® LPS Adsorber Когда начинать? ИНФЕКТ ОРГАНИЗМ Клинические параметры Культураль ные методы Молекуляр ные методы • ПЦР • Эндотоксин • 1 -3 -β-Dглюкан • галактоманнан Биомаркеры • • • С-РБ ПКТ Пресепсин Интерлейкины … Определение маркеров при сепсисе!

Перспективы • Категория пациентов • Длительность и кратность процедуры • Сроки начала терапии • Сорбенты с новыми свойствами • Сочетанная терапия (MOST) • Измерение LPS “point-to-care” • Создание протоколов

Плазмаферез • Наибольший эффект детоксикации – удаляет все токсины… …НО! • Неселективная элиминация белков, нутриентов, лекарственных препаратов (антибиотики), гормонов… • Ограничения по объему • Замещение препаратами крови непостоянного состава и качества 101

Первая страница статьи Джона Абеля и соавт. «Удаление плазмы с возвратом клеток (плазмаферез)» , напечатанной в 5 томе Journal Pharmacology and Experimental Therapy за 1913 -1914 гг. (стр. 625).

Новая концепция плазмасепарации Полые капилляры Модель Площадь см 2 Толщина мембраны Размер поры мкм Материал мембраны мкм Сополимер этиленового спирта 1. 0 / 2. 0 Стерильной водой 0. 010 Максимальное ТМД 0. 008 EC-2 A Заполнены Гамма излучение EC-1 A Стерилизация 40 EC-3 A 1. 0 0. 020 EC-4 A 1. 0 / 2. 0 0. 030 Не более 250 мм рт. ст.

Молекулярная масса медиаторов воспаления и цитокинов • TNF : TNF-α 17. 000 / TNF-β 25. 000 / тример 52. 000 • IL-1 : ~ 18. 000 Da • IL-6 : 21. 000 – 28. 000 Da • IL-8 : 8. 000 Da • Фактор агрегации тромбоцитов (ФАТ): 550 Da • Факторы комплемента: C 3 a 9. 000 / C 5 a 11. 000 Da 104 Молекулярный предел фильтров - ~ 50. 000 Da

Схема плазмасепарации Кровь Размеры пор Тромбоциты Эритроциты Альбумин Энзимы Лейкоциты Глобулины Липиды Гормоны F Традиционный плазмасепартор 0. 2～ 0. 3μm F “Evaclio” 0. 008～ 0. 03μm Вода, электролиты, Токсические продукты (билирубин, ПДФ, метаболиты , цитокины и пр. )

Селективная плазмасепарация Evaclio • Промежуточный размер пор и проницаемость между диализаторами и традиционной плазмасепарацией. • Четыре различных типа проницаемости. • Размеры пор мембран: 0. 008～ 0. 03μm

Селективная плазмасепарация Evaclio • Размер молекул удаляемых компонентов плазмы – до 100 к. Да. • Меньше потери высокомолекулярных соединений! • Уменьшение объемов плазмозаменителей! • Высокообъемный селективный плазмообмен!

Коэффициент просеивания альбумина Размеры пор F EC-1 A / 1 C 0. 008μm F EC-2 A / 2 C 0. 01μm F EC-3 A / 3 C 0. 02μm F EC-4 A / 4 C 0. 03μm

Гемодиализ 0 101 102 103 ЛПНП Ig. M Ig. A, Ig. G 104 105 106 Диализатор Традиционный плазмаферез Традиционный плазмасепаратор Селективный плазмообмен EVACLIOTM Двойная фильтрация Плазмасорбция Плазмафракционатор EVAFLUXTM Адсорбер Клетки крови Molecular weight Миоглобин Альбумин Субстанции Антибиотики Мочевина Креатинин Билирубин Спектр воздействия

Коэффициент просеивания SC 1. 0 0. 8 Диализатор (High Flux Type) Плазмафильтр EVACLIOTM EC-2 C 0. 7 0. 6 Плазмафильтр EVACLIOTM EC-4 C 0. 5 0. 1 0. 0 Низкий← Inulin(5, 200) 0. 2 VB 12(1, 355) 0. 3 Creatinin(11 0. 4 Albumin(67, 000) 0. 9 Диализатор （Low Flux Type） Традиционный плазмафильтр PLASMACURETM Молекулярный вес → Высокий

Меньший размер пор мембраны EVACLIO приводит к меньшим потерям высокомолекулярных веществ, таких как альбумин, иммуноглобулины и белки коагуляции. Коэффициенты просеивания молекул （％） EC-2 C EC-4 C Традиционный плазмафильтр Alb Ig. G ММ, к. Да 67 C 3 150 C 4 180 240 Fbg 340 Ig. M 900 2. 200～ 2. 700 β-LP

Возможности плазмозамещения • Т. к. фильтр EVACLIOTM снижает потери альбумина во время плазмообмена, имеется возможность уменьшить объем плазмозаменителей (СЗП и р-ров альбумина). Элекролитный р-р ① 1 л ② 3 л Evaclio　 EC-2 C ＋

Концентрации замещающих растворов при использовании Evaclio n EC-2 C 2% р-р Альбумина или СЗП：электр. р-р = 1： 2 n EC-3 C 3% р-р Альбумина или СЗП：электр. р-р = 3： 2 n EC-4 C 4% р-р Альбумина или СЗП：электр. р-р = 4： 1 – 【расчет при использовании EC-2 C】 F КП для альбумина при использовании EC-2 C - около 0, 3 F Концентрация альбумина в плазме пациента： около 30 г/л • Концентрация альбумина в эффлюэнте： около 9 г/л（= 30 г/л× 0, 3 ） • Конецентрация р-ра замещения： примерно 9 г/л （0, 9%）

Тенденции экстракорпроральной детоксикации в лечении критических состояний 【Почечно-заместительная терапия】 Размеры пор увеличиваются по сравнению с традиционными диализаторами. “Evaclio” целесообразен при использовании в интенсивной терапии!!! 【Плазмообмен】 Необходимо ограничение плазмозамещающих растворов.

Осложнения Плазмообмен • Осложнения более характерны при замещении свежезамороженной плазмой, чем раствором альбумина. • Аллергические реакции больше связаны с СЗП. • Гипотония чаще развивалась при замещении раствором альбумина.

Технологии лечения печеночной недостаточности

Какие типы токсических субстанций должны удаляться при лечении печеночной дисфункции? q. Вещества, вызывающие печеночную кому: q. Аммоний, меркаптан, GABA q Вещества с повышенным уровнем при печеночной дисфункции (с молекулярным весом 500 -50000 Да) q Субстанции, связанные с белками (билирубин и пр. )

Молекулярный вес субстанций гепатоцитов Нарушенная функция печени приводит к повышению печеночных токсинов (аммониевые соединения и билирубина) и снижению уровня белков, участвующих в коагуляции (фибриногена и др. ), приводящих к гипокоагуляции и риску кровотечений. ＜Печеночные токсины＞ ＜Факторы коагуляции＞ Аммиак Фибриноген GABA Протромбин Среднемолекулярные субстанции Билирубин Антитромбин-III М. в. : более 50. 000 Да Низкий Молекулярный вес ＜Гепатоцит-ингибирующие факторы роста＞ TGF-β (Трансформирующий фактор роста-β) Активин М. в. : 25. 000 Да Высокий ＜ Гепатоцит-стимулирующие факторы роста ＞ HGF (Фактор роста гепатоцита) М. в. : 84. 000 Да

Молекулярный вес факторов коагуляции Период полужизни коагуляционных белков относительно короткий в сравнении с другими белками. Молекулярный вес в основном больше 50. 000 Да. Молекулярный вес (Да) Период полураспада Ⅰ Fibrinogen 340. 000 3 -4 дня Ⅱ Prothrombin 72. 000 3 дня Ⅲ Thromboplastin ( tissue ) Ⅳ Ca 2+　 Ⅴ Labie factor 330. 000 15 -30 дней Ⅶ Stable factor 48. 000 4 -5 часов Ⅷ Antihemophilic globulin 1. 000 -2. 000 10 -12 часов Ⅸ Christmas factor 57. 000 18 -24 часов Ⅹ Stuart-Prower factor 59. 000 24 -36 часов ⅩⅠ Plasma thromboplastin antecedent 160. 000 2 -3 дня ⅩⅡ Hageman factor 80. 000 2 дня ⅩⅢ Fibrin stabilizing factor 320. 000 11 -12 дней Prekallikrein 88. 000 35 часов Kininogen 120. 000 6 дней Plasminogen 92. 000 2 -2. 5 дня

Показания к применению Evaclio • Печеночная недостаточность • Сепсис • Ожоги • Рабдомиолиз • Синдром позиционного сдавления • Множественная миелома (Бенс-Джонса)

Схема процедуры Насос крови Насос фильтрата Электролитны й р-р Антикоагулянт 1 -5% р-р Альбумина Эффлюэнт – плазма с низкомолекулярными белками

Эффективность селективного плазмообмена у пациентов с печеночной недостаточностью 800 Динамика билирубина 700 ØПациенты с печеночной недостаточностью на фоне течения сепсиса 600 500 ØВремя проведения процедур: 2 -7 часов 400 300 ØОбъемы замещения: 4 -10 л (альбумин 20%, кристаллоиды, СЗП) 200 100 0 до процедуры промежуточная точка после процедуры

Раннее выявление и коррекция органной дисфункции А/Б БАКТЕРИЕМИЯ ЦИТОКИНЫ Микробиологический мониторинг Биомаркеры Гипоксемия Гиповолемия Гипотония Миокардиальная дисфункция Микроангиопатия Мониторинг гемодинамики и транспорта кислорода LPS сорбция Сорбция/аферез цитокинов С П О Н Фильтрационные/диализные методы

Эффективность селективного плазмообмена у пациентов с печеночной недостаточностью Клинический случай Диагноз: первичный склерозирующий холангит, вторичный билиарный цирроз печени. Осложнения: портальная гипертензия, гепатоспленомегалия, желтуха смешанного генеза. Тяжелый сепсис. Гнойных холангит. Двусторонняя нозокомиальная полисегментарная пневмония.

Эффективность селективного плазмообмена у пациентов с печеночной недостаточностью Клинический случай

Эффективность селективного плазмообмена у пациентов с печеночной недостаточностью Клинический случай EC-2 C CVVHDF TPE EC-2 C

127

Эффективность селективной плазмасепарации 800 Плазмасепаратор Evaclio-2 C Изменение уровня о. билирубина крови 700 600 500 25, 3% Evaclio-3 C 34, 2% Evaclio-4 C 43, 9% 400 300 200 100 0 до процедуры 128 промежуточная точка после процедуры

Клиническая эффективность и безопасность у пациентов с ожоговой травмой

Клиническая эффективность и безопасность у пациентов с ожоговой травмой

Клиническая эффективность и безопасность у пациентов с ожоговой травмой До После Более 10 Более 2 Лейкоциты, тыс. 3, 1 4, 3 С-РБ, мг/л 325 235 48/24 51/28 Боле 2000 1111 31 10 Прокальцитонин, нг/мл О. белок/Альбумин, г/л КФК, ед/л О. билирубин, мкмоль/л

Применение при гипермиоглобинемии Myoglobin clearance by super high-flux hemofiltration in a case of severe rhabdomyolysis: a case report (Critical Care April 2005 Vol 9 No 2 Naka et al. ). В 5 раз выше коэффициент просеивания для миоглобина по сравнению с гемофильтрацией!

Применение при гипермиоглобинемии

Применение при гипермиоглобинемии Снижение уровня миоглобина в 2, 5 раза!

Преимущества селективной плазмасепарации 1. Сохранение плазменных факторов коагуляции. 2. Снижение объема замещения, зависящее от коэффициента просеивания альбумина. 3. Т. к. сохраняется необходимый уровень альбумина плазмы, стал возможным больший объем терапии. 135

Что выбирать?

Благодарю за внимание! 137