Скачать презентацию Инородные тела ЖКТ или разнообразие и опасность Скачать презентацию Инородные тела ЖКТ или разнообразие и опасность

3b9602efe9218ee1ab3dcac1bdb8a8dc.ppt

  • Количество слайдов: 38

 Инородные тела ЖКТ или разнообразие и опасность современных эндоскопических находок у детей ДВГМУ Инородные тела ЖКТ или разнообразие и опасность современных эндоскопических находок у детей ДВГМУ Кафедра детской хирургии, травматологии и ортопедии КГБУЗ Детская краевая клиническая больница им. Пиотровича Зав. кафедрой Пинигин А. Г Зав. эндоскопическим отделением Мешков А. В

Актуальность Распространенность возраст: от 9 месяцев до 3 лет v В 2000 г в Актуальность Распространенность возраст: от 9 месяцев до 3 лет v В 2000 г в США - 100000 инородных тел в ЖКТ v В ДККБ за год 75 госпитализированых. v Недостаточное внимание педиатров к анамнезу «возможности проглатывания» инородного тела Непосредственное патологическое воздействие Осложнения. Инородные тела ЖКТ «современности»

Классификация инородных тел ЖКТ -По происхождению: эндогенные и экзогенные v -По характеру: органические (в Классификация инородных тел ЖКТ -По происхождению: эндогенные и экзогенные v -По характеру: органические (в т. ч. фито-, трихо-, себои пихсобезоары) и неорганические(металлические и неметаллические) v -По форме: округлые, острые, цилиндрические, режущие, неправильной формы v -По отношению к рентгеновским лучам: рентгеноконтрастные и рентгенонеконтрастные v -По локализации: инородные тела пищевода, желудка, тонкой кишки, толстой кишки, прямой кишки v -По степени фиксации: свободно лежащие, мигрирующие, фиксированные v -По количеству: одиночные и множественные v

Общие сведения о инородных телах ЖКТ у детей Большинство больных поступают в стационар в Общие сведения о инородных телах ЖКТ у детей Большинство больных поступают в стационар в 1 -е сутки. Более 80% инородных тел проходят ЖКТ естественным путем и не требуют вмешательств. Наиболее распространены в детском возрасте монеты Наиболее частые локализации больших инородных тел: пищевод – 68, 4 %(1 е сужение в 68 % случаев, между 1 и 2 м – в 21 %, 2 е – в 3, 5 %, ниже 2 го – 7, 5 % наблюдений) , желудок – 20, 9 %, тонкая кишка – 7, 1 %, толстая кишка – 2, 6 %, прямая кишка – 1 % Наиболее частые участки перфорации просвета острым инородным телом: дуоденальная петля, дуоденоеюнальный переход, аппендикс, дивертикул Меккеля, илеоцекальный клапан.

Литиевая батарейка, «таблетка» , компактный аккумулятор, button battery Литиевая батарейка, «таблетка» , компактный аккумулятор, button battery

Химический состав кнопочных батареек. Варианты Состав % Ртутно-оксидные элементы. Оксид ртути Диоксид магния Графит Химический состав кнопочных батареек. Варианты Состав % Ртутно-оксидные элементы. Оксид ртути Диоксид магния Графит Гидроксид калия (45%) Оксид цинка Амальгама цинкового порошка Инертные компоненты 40 5 1, 5 7 0, 5 14 32 Литиево-магниевые элементы Оксид магния Графит Диметиловый эфир этиленгликоля Пропиленкарбонат Лития перхлорат Литий металлического анода Инертные компоненты 24 1, 8 4, 3 6, 0 1, 0 2, 0 60 Щелочные магниевые элементы Диоксид магния Гидроксид калия (45%) Цемент Оксид цинка Амальгама Инертные компоненты 16 12 1, 5 0, 5 7 60

Патологическое воздействие батарейки Ожог электролитом Ощелачивание электрохимическим процессом разрядки Некроз сдавлением Токсичность (слабо выраженная) Патологическое воздействие батарейки Ожог электролитом Ощелачивание электрохимическим процессом разрядки Некроз сдавлением Токсичность (слабо выраженная)

2 часа 2 часа

Клиническая картина Латентная форма Манифестная форма Осложненная форма Клиническая картина Латентная форма Манифестная форма Осложненная форма

Клиника беспокойство (особенно в момент проглатывания инородного тела) Повышение Т тела нарушение глотания (дисфагия, Клиника беспокойство (особенно в момент проглатывания инородного тела) Повышение Т тела нарушение глотания (дисфагия, одинофагия) слюнотечение тошнота, рвота, позывы не рвоту боли в животе, боли в груди пальпаторно: может быть болезненность в проекции стояния инородного тела симптомы желудочно-кишечного кровотечения симптомы непроходимости кишечника симптомы бронхиального кровотечения

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Диагностика ведущими диагностическими составляющими являются: данные анамнеза ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Диагностика ведущими диагностическими составляющими являются: данные анамнеза и жалобы больного; данные объективного осмотра, включая фарингеальное исследование Не проталкивать! Не вызывать рвоту! Не кормить, не поить! Дифференциальный диагноз. Проводится со всеми заболеваниями, входящими в синдром «острого живота» : инвагинация кишечника, острая кишечная непроходимость, перитонит, острый аппендицит и другие, а также острыми инфекционными заболеваниями.

Диагностика на госпитальном этапе Тщательный сбор анамнеза Полипозиционное рентгенологическое исследование ФЭГДС Диагностика на госпитальном этапе Тщательный сбор анамнеза Полипозиционное рентгенологическое исследование ФЭГДС

Лечение 1. Экстренное эндоскопическое исследование показано: пациентам с полной обструкцией пищевода и высоким риском Лечение 1. Экстренное эндоскопическое исследование показано: пациентам с полной обструкцией пищевода и высоким риском аспирации; пациентам с дисковыми батареями в пищеводе; пациентам с острыми предметами в пищеводе. 2. Неотложное эндоскопическое (в течение 2 часов) исследование показано: пациентам с неострыми предметами в пищеводе; при пищевом комке в пищеводе без полной обструкции; пациентам с острыми предметами в желудке или ДПК; при наличии предметов размером более 6 см в проксимальной части ДПК; при наличии магнитов в зоне досягаемости эндоскопа. 3. Отсроченное (12 -24 часа) эндоскопическое исследование показано: пациентам с монетами в пищеводе; при предметах в желудке размером более 2, 5 см; пациенты с дисковыми и цилиндрическими батареями в желудке, без клинических проявлений.

Лечебно-диагностический алгоритм Подозрение на инородное тело ЖКТ (батарейка) – показание к осмотру хирурга! Обзорная Лечебно-диагностический алгоритм Подозрение на инородное тело ЖКТ (батарейка) – показание к осмотру хирурга! Обзорная Р графия грудной клетки + шея + брюшная полость Батарейка в пищеводе Экстренное ЭФГДС (до 2 х часов) удаление ин. тела под наркозом Батарейка в проекции желудка Батарейка в проекции кишечника Отсроченное ЭФГДС (до 1224 часов) по пищевому анамнезу удаление ин. тела под наркозом Контроль за стулом в течении 4 х суток амбулаторно При отсутствии ин. тела в стуле – повторно Р графия Слабительные, сифонные клизмы не применяют, т. к. очень быстрая перистальтика способствует внедрению инородного тела в стенку кишки

лечение ОПЕРАТИВНОЕ: - при инородных телах очень больших размеров - при инородных телах нижних лечение ОПЕРАТИВНОЕ: - при инородных телах очень больших размеров - при инородных телах нижних отделов ЖКТ, способных вызвать осложнения - при отсутствии продвижения инородного тела более 7 – 10 суток - при возникновении осложнений Обязателен рентгенологический контроль в день операции, чтобы убедиться, что инородное тело не сместилось.

Осложнения В ДККБ: 11 внедрение в стенку перфорация стенки миграция в свободную брюшную полость Осложнения В ДККБ: 11 внедрение в стенку перфорация стенки миграция в свободную брюшную полость кровотечение пролежень непроходимость перитонит 8 1 1 1

Клинический случай Больная В. , 10 мес. , поступила в педиатрическое отделение с направительным Клинический случай Больная В. , 10 мес. , поступила в педиатрическое отделение с направительным диагнозом «острый трахеобронхит» . Жалобы при поступлении на вялость, кашель, отказ от еды, повышение температуры тела до 37, 7°С. Из анамнеза: больна около 1 недели. , когда появились вялость и кашель. На амбулаторном этапе проводилась симптоматическая терапия по поводу острого трахеобронхита. Рентгенография органов грудной клетки. Заключение: острая очаговая двустороняя бронхопневмония. Инородное тело пищевода. ФГДС. Протокол исследования: на уровне второго физиологического сужения пищевода выявлено инородное тело округлой формы (диаметр — 1, 2 см, толщина — 0, 5 см), покрытое темно-серым налетом — КБ. Слизистая пищевода отечна, легко ранима, с явлениями эрозивного процесса. Произведено эндоскопическое удаление инородного тела. Состояние больной стабильное, температура тела до 37, 2 -37, 5°С. Через 2 дня медиастенит; острая очаговая двусторонняя бронхопневмония. Операция: лапаротомия, гастростомия. Сотояние ребенка улучшилось. Рентгенологически отмечена положительная динамика по бронхопневмонии и медиастениту. Через 1 нелелю после удаления инородного тела на фоне удовлетворительного состояния отмечено отхождение воздуха из гастростомы. Бронхоскопия. Протокол исследования: на 5 ч условного циферблата, на расстоянии 1 см проксимальнее карины, выявлен трахеопищеводный свищ диаметром 0, 5 -0, 6 см. Операция наложения двойной шейной эзофагостомы Через 2 дня на фоне благополучия отхождение крови из ротовой полости ребенка. Инфузионная и гемостатическая терапия— повторное массивное кровотечение из трахеи. Состояние ребенка, несмотря на проводимое интенсивное лечение, прогрессивно ухудшалось, На 15 день нахождения в стационаре клиническая смерть. На патолого-анатомическом исследовании выявлены трахеопищеводный и пищеводно-аортальный свищи. Клинико-анатомический диагноз: осложненное ино родное тело пищевода (батарейка). Осложнения: химический ожог пищевода IV степени с перфорацией стенки пищевода, трахеи, прилегающей части дуги аорты. Острое массивное аортальное кровотечение Длительность стояния инородного тела 5 суток.

Магнитные инородные тела Магнитные инородные тела

Неокуб (неодимовые шариковые магниты) Неокуб (неодимовые шариковые магниты)

Условия осложнений при попадании в ЖКТ Проглатывание более 1 магнита, либо магнит + металлическое Условия осложнений при попадании в ЖКТ Проглатывание более 1 магнита, либо магнит + металлическое инородное тело Интервал между проглатыванием Металл или магнит в близком окружении ребенка Ишемия кишечника, Заворот Кишечная непроходимость Перфорация Свищи Перитонит Сила магнита, сроки попадания, количество магнитов

Первые симптомы как признак развившихся осложнений жалобы на боли в животе, тошнота, рвота, снижение Первые симптомы как признак развившихся осложнений жалобы на боли в животе, тошнота, рвота, снижение аппетита, субфебрилитет, слабые перитониальные симптомы, диарея или задержка стула Однако дети с наличием нескольких магнитов в ЖКТ могут быть асимптоматичны.

Диагностика Тщательный сбор анамнеза и выяснение у родителей ребенка есть ли в семье маленькие Диагностика Тщательный сбор анамнеза и выяснение у родителей ребенка есть ли в семье маленькие объекты с магнитными свойствами. При обследовании ребенка с подозрением на наличие магнита в ЖКТ к передней брюшной стенки можно приложить компас (отсутствие отклонения стрелки компаса не исключает нахождения магнита в организме). рентгенологическое исследование, При выявлении магнита в верхних отделах ЖКТ, проведение эндоскопического исследования и извлечения в экстренном порядке во избежание его миграции в дистальные отделы кишечника УЗИ брюшной полости

Клинический случай 1 г 5 мес, жалобы на многократную рвоту, слабость. Анамнез: Болен 2 Клинический случай 1 г 5 мес, жалобы на многократную рвоту, слабость. Анамнез: Болен 2 дня когда стал сильно беспокоиться, кричать, поджимать ноги к животу, рвота каждые 15 минут. Доставлен и госпитализирован в ДИБ с ДС: ЭВИ. Переведен в ДХО. Об-но: состояние тяжелое. Живот не вздут, мякий, болезненный в правом подреберье. УЗИ: в подпеченочной области образование в виде «мишени» инвагинат ДС: Инвагинация кишечника. Госпитализирован в РАО Лапароскопия: выявлен инфильтрат из петель кишечника при разделении которого к одному из манипуляторов фиксировался инородный предмет черного цвета и выделилось кишечное содержимое из перф. Отверстия Лапаротомия: Удалены два магнитных шарика 0, 5 см в д фиксированные к браншам м-ра. При ревизии выявлены и ушиты два перф. отверстия на подвздошной кишке. ДС закл: Острая механическая кишечная непроходимость с формированием перфораций, инфильтрата брюшной полости

Лечебно-диагностический алгоритм Подозрение на инородное тело ЖКТ (магнит) – показание к осмотру хирурга! Обзорная Лечебно-диагностический алгоритм Подозрение на инородное тело ЖКТ (магнит) – показание к осмотру хирурга! Обзорная Р графия брюшной полости в 1 или 2 х проекциях Один магнит В желудке Вне желудка Госпитализация, ЭФГДС, удаление Амбулаторное наблюдение 4 суток. Беседа с родителями! Клинические симптомы осложнений Множественные магниты Госпитализация, ЭФГДС Оперативное лечение ль тро он ч 6 Рк 4 - ИТ не удалены Признаки фиксации, 7 -е сутки, клиника При отсутствии ин. тела в стуле более 4 х суток– повторно Р графия Удаление ИТ под наркозом

Выводы: Все дети с анамнезом проглатывания магнитов должны быть осмотрены хирургом. Дети до 3 Выводы: Все дети с анамнезом проглатывания магнитов должны быть осмотрены хирургом. Дети до 3 х лет с болями в животе, рвоте, отсутствием стула и возможным контактом с магнитными телами – обзорная Р графия Проведение консервативной терапии при наличии двух и более проглоченных и фиксированных в кишечнике магнитов нецелесообразно. Проглоченные магниты по возможности желательно удалить сразу после проглатывания эндоскопически пока они находятся в желудке. Учитывая высокую опасность для детей магнитного конструкторов «Неокуб» и его аналогов, целесообразным ЗАПРЕТИТЬ продажу данных изделий на Российском рынке. Лечебная тактика при проглатывании магнитных шариков зависит от локализации, времени с момента их попадания в просвет пищеварительного канала и наличия осложнений. При фиксированных магнитах в пищеварительном канале тактика должна быть активной. Врачи-педиатры, врачи общей практики — семейной медицины в своей санитарно-просветительской работе должны обратить внимание родителей детей всех возрастных групп на опасность инородных тел желудочно-кишечного тракта в целом и магнитов в частности.

Гидрогелевые шарики Гидрогелевые шарики

Безоары- инородное тело, образующееся в желудке из проглоченных не перевариваемых веществ, частиц пищи и Безоары- инородное тело, образующееся в желудке из проглоченных не перевариваемых веществ, частиц пищи и слизи В педиатрической практике наиболее распространены трихобезоары Часто сопутствующая психо-неврологическая патология Часто бессимптомное начало и развитие заболевания. Манифест – ОКН или ХКН. Не всегда клинику связывают с длительным заглатыванием инородных тел

Клинический случай 6 лет девочка госпитализирована в отделение детской хирургии КГБУЗ ДККБ в экстренном Клинический случай 6 лет девочка госпитализирована в отделение детской хирургии КГБУЗ ДККБ в экстренном порядке. Из анамнеза: больна в течении 2 суток. За медицинской помощью не обращались. Заболевание началось остро с жалоб на боли в животе, затем отмечалась рвота до 4 раз. Стул отсутствует в течении 3 суток. Осматривалась хирургом, острая хирургическая патология была исключена, направлена в инфекционное отделение с диагнозом: кишечная инфекция? . По тяжести состояния находилась в палате интенсивной терапии, проводилась инфузионная и антибактериальная терапия. В связи с нарастанием болевого абдоминального синдрома – повторно осмотрена хирургом через несколько часов, выполнено УЗИ брюшной полости. – признаки энтероколита, свободная жидкость в брюшной полости, парез кишечника, фибрин в подпеченочном пространстве. При осмотре: состояние тяжелое за счет болевого и интоксикационного синдромов. Самочувствие снижено. Нормотермия. Слизистые оболочки чистые, розовые , сухие. Гемодинамика стабильная. Живот симметричный, умеренно вздут, участвует в акте дыхания поверхностно. При пальпации живот напряжен, болезненный во всех отделах с акцентом в правой подвздошной области, там же определяется инфильтрат без четких границ. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Раздольского – резко положительные. Установлен диагноз: острый аппендицит 2 суточной давности. Разлитой перитонит. При ревизии выявлено, что на расстоянии 120 см от связки Трейца кишечник обтурирует инородное тело размерами 6 х4 см, каменистой плотности. Выше инородного тела кишечник в раздутом состоянии, ниже – петли кишечника спавшиеся. Энтеротомия ниже участка обтурации. Из просвета удален трихобезоар. При декомпрессии кишечника через просвет выявлено еще одно инородное тело большего размера находящееся в желудке, с проникновением по всей 12 -перстной кишки и начальные отделы тощей кишки. Проведена гастротомия через которую удален весь трихобезоар желудка 12 х6 см с «хвостом» в 12 перстной кишке.

Практические рекомендации 1. В связи с единичными случаями трихобезоаров и клинической картиной развившейся острой Практические рекомендации 1. В связи с единичными случаями трихобезоаров и клинической картиной развившейся острой хирургической патологии на этапе диагностики могут возникнуть затруднения, как у педиатров, так и детских хирургов. 2. Даже при отсутствии в анамнезе указаний на заглатывание инородных тел, в детской практике необходимо помнить о такой редкой патологии и шире использовать ЭФГДС в диагностике. 3. Дети с неврологической патологией не единственная категория требующая исключения безоаров.

Спасибо за внимание Спасибо за внимание