3b9602efe9218ee1ab3dcac1bdb8a8dc.ppt
- Количество слайдов: 38
Инородные тела ЖКТ или разнообразие и опасность современных эндоскопических находок у детей ДВГМУ Кафедра детской хирургии, травматологии и ортопедии КГБУЗ Детская краевая клиническая больница им. Пиотровича Зав. кафедрой Пинигин А. Г Зав. эндоскопическим отделением Мешков А. В
Актуальность Распространенность возраст: от 9 месяцев до 3 лет v В 2000 г в США - 100000 инородных тел в ЖКТ v В ДККБ за год 75 госпитализированых. v Недостаточное внимание педиатров к анамнезу «возможности проглатывания» инородного тела Непосредственное патологическое воздействие Осложнения. Инородные тела ЖКТ «современности»
Классификация инородных тел ЖКТ -По происхождению: эндогенные и экзогенные v -По характеру: органические (в т. ч. фито-, трихо-, себои пихсобезоары) и неорганические(металлические и неметаллические) v -По форме: округлые, острые, цилиндрические, режущие, неправильной формы v -По отношению к рентгеновским лучам: рентгеноконтрастные и рентгенонеконтрастные v -По локализации: инородные тела пищевода, желудка, тонкой кишки, толстой кишки, прямой кишки v -По степени фиксации: свободно лежащие, мигрирующие, фиксированные v -По количеству: одиночные и множественные v
Общие сведения о инородных телах ЖКТ у детей Большинство больных поступают в стационар в 1 -е сутки. Более 80% инородных тел проходят ЖКТ естественным путем и не требуют вмешательств. Наиболее распространены в детском возрасте монеты Наиболее частые локализации больших инородных тел: пищевод – 68, 4 %(1 е сужение в 68 % случаев, между 1 и 2 м – в 21 %, 2 е – в 3, 5 %, ниже 2 го – 7, 5 % наблюдений) , желудок – 20, 9 %, тонкая кишка – 7, 1 %, толстая кишка – 2, 6 %, прямая кишка – 1 % Наиболее частые участки перфорации просвета острым инородным телом: дуоденальная петля, дуоденоеюнальный переход, аппендикс, дивертикул Меккеля, илеоцекальный клапан.
Литиевая батарейка, «таблетка» , компактный аккумулятор, button battery
Химический состав кнопочных батареек. Варианты Состав % Ртутно-оксидные элементы. Оксид ртути Диоксид магния Графит Гидроксид калия (45%) Оксид цинка Амальгама цинкового порошка Инертные компоненты 40 5 1, 5 7 0, 5 14 32 Литиево-магниевые элементы Оксид магния Графит Диметиловый эфир этиленгликоля Пропиленкарбонат Лития перхлорат Литий металлического анода Инертные компоненты 24 1, 8 4, 3 6, 0 1, 0 2, 0 60 Щелочные магниевые элементы Диоксид магния Гидроксид калия (45%) Цемент Оксид цинка Амальгама Инертные компоненты 16 12 1, 5 0, 5 7 60
Патологическое воздействие батарейки Ожог электролитом Ощелачивание электрохимическим процессом разрядки Некроз сдавлением Токсичность (слабо выраженная)
2 часа
Клиническая картина Латентная форма Манифестная форма Осложненная форма
Клиника беспокойство (особенно в момент проглатывания инородного тела) Повышение Т тела нарушение глотания (дисфагия, одинофагия) слюнотечение тошнота, рвота, позывы не рвоту боли в животе, боли в груди пальпаторно: может быть болезненность в проекции стояния инородного тела симптомы желудочно-кишечного кровотечения симптомы непроходимости кишечника симптомы бронхиального кровотечения
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Диагностика ведущими диагностическими составляющими являются: данные анамнеза и жалобы больного; данные объективного осмотра, включая фарингеальное исследование Не проталкивать! Не вызывать рвоту! Не кормить, не поить! Дифференциальный диагноз. Проводится со всеми заболеваниями, входящими в синдром «острого живота» : инвагинация кишечника, острая кишечная непроходимость, перитонит, острый аппендицит и другие, а также острыми инфекционными заболеваниями.
Диагностика на госпитальном этапе Тщательный сбор анамнеза Полипозиционное рентгенологическое исследование ФЭГДС
Лечение 1. Экстренное эндоскопическое исследование показано: пациентам с полной обструкцией пищевода и высоким риском аспирации; пациентам с дисковыми батареями в пищеводе; пациентам с острыми предметами в пищеводе. 2. Неотложное эндоскопическое (в течение 2 часов) исследование показано: пациентам с неострыми предметами в пищеводе; при пищевом комке в пищеводе без полной обструкции; пациентам с острыми предметами в желудке или ДПК; при наличии предметов размером более 6 см в проксимальной части ДПК; при наличии магнитов в зоне досягаемости эндоскопа. 3. Отсроченное (12 -24 часа) эндоскопическое исследование показано: пациентам с монетами в пищеводе; при предметах в желудке размером более 2, 5 см; пациенты с дисковыми и цилиндрическими батареями в желудке, без клинических проявлений.
Лечебно-диагностический алгоритм Подозрение на инородное тело ЖКТ (батарейка) – показание к осмотру хирурга! Обзорная Р графия грудной клетки + шея + брюшная полость Батарейка в пищеводе Экстренное ЭФГДС (до 2 х часов) удаление ин. тела под наркозом Батарейка в проекции желудка Батарейка в проекции кишечника Отсроченное ЭФГДС (до 1224 часов) по пищевому анамнезу удаление ин. тела под наркозом Контроль за стулом в течении 4 х суток амбулаторно При отсутствии ин. тела в стуле – повторно Р графия Слабительные, сифонные клизмы не применяют, т. к. очень быстрая перистальтика способствует внедрению инородного тела в стенку кишки
лечение ОПЕРАТИВНОЕ: - при инородных телах очень больших размеров - при инородных телах нижних отделов ЖКТ, способных вызвать осложнения - при отсутствии продвижения инородного тела более 7 – 10 суток - при возникновении осложнений Обязателен рентгенологический контроль в день операции, чтобы убедиться, что инородное тело не сместилось.
Осложнения В ДККБ: 11 внедрение в стенку перфорация стенки миграция в свободную брюшную полость кровотечение пролежень непроходимость перитонит 8 1 1 1
Клинический случай Больная В. , 10 мес. , поступила в педиатрическое отделение с направительным диагнозом «острый трахеобронхит» . Жалобы при поступлении на вялость, кашель, отказ от еды, повышение температуры тела до 37, 7°С. Из анамнеза: больна около 1 недели. , когда появились вялость и кашель. На амбулаторном этапе проводилась симптоматическая терапия по поводу острого трахеобронхита. Рентгенография органов грудной клетки. Заключение: острая очаговая двустороняя бронхопневмония. Инородное тело пищевода. ФГДС. Протокол исследования: на уровне второго физиологического сужения пищевода выявлено инородное тело округлой формы (диаметр — 1, 2 см, толщина — 0, 5 см), покрытое темно-серым налетом — КБ. Слизистая пищевода отечна, легко ранима, с явлениями эрозивного процесса. Произведено эндоскопическое удаление инородного тела. Состояние больной стабильное, температура тела до 37, 2 -37, 5°С. Через 2 дня медиастенит; острая очаговая двусторонняя бронхопневмония. Операция: лапаротомия, гастростомия. Сотояние ребенка улучшилось. Рентгенологически отмечена положительная динамика по бронхопневмонии и медиастениту. Через 1 нелелю после удаления инородного тела на фоне удовлетворительного состояния отмечено отхождение воздуха из гастростомы. Бронхоскопия. Протокол исследования: на 5 ч условного циферблата, на расстоянии 1 см проксимальнее карины, выявлен трахеопищеводный свищ диаметром 0, 5 -0, 6 см. Операция наложения двойной шейной эзофагостомы Через 2 дня на фоне благополучия отхождение крови из ротовой полости ребенка. Инфузионная и гемостатическая терапия— повторное массивное кровотечение из трахеи. Состояние ребенка, несмотря на проводимое интенсивное лечение, прогрессивно ухудшалось, На 15 день нахождения в стационаре клиническая смерть. На патолого-анатомическом исследовании выявлены трахеопищеводный и пищеводно-аортальный свищи. Клинико-анатомический диагноз: осложненное ино родное тело пищевода (батарейка). Осложнения: химический ожог пищевода IV степени с перфорацией стенки пищевода, трахеи, прилегающей части дуги аорты. Острое массивное аортальное кровотечение Длительность стояния инородного тела 5 суток.
Магнитные инородные тела
Неокуб (неодимовые шариковые магниты)
Условия осложнений при попадании в ЖКТ Проглатывание более 1 магнита, либо магнит + металлическое инородное тело Интервал между проглатыванием Металл или магнит в близком окружении ребенка Ишемия кишечника, Заворот Кишечная непроходимость Перфорация Свищи Перитонит Сила магнита, сроки попадания, количество магнитов
Первые симптомы как признак развившихся осложнений жалобы на боли в животе, тошнота, рвота, снижение аппетита, субфебрилитет, слабые перитониальные симптомы, диарея или задержка стула Однако дети с наличием нескольких магнитов в ЖКТ могут быть асимптоматичны.
Диагностика Тщательный сбор анамнеза и выяснение у родителей ребенка есть ли в семье маленькие объекты с магнитными свойствами. При обследовании ребенка с подозрением на наличие магнита в ЖКТ к передней брюшной стенки можно приложить компас (отсутствие отклонения стрелки компаса не исключает нахождения магнита в организме). рентгенологическое исследование, При выявлении магнита в верхних отделах ЖКТ, проведение эндоскопического исследования и извлечения в экстренном порядке во избежание его миграции в дистальные отделы кишечника УЗИ брюшной полости
Клинический случай 1 г 5 мес, жалобы на многократную рвоту, слабость. Анамнез: Болен 2 дня когда стал сильно беспокоиться, кричать, поджимать ноги к животу, рвота каждые 15 минут. Доставлен и госпитализирован в ДИБ с ДС: ЭВИ. Переведен в ДХО. Об-но: состояние тяжелое. Живот не вздут, мякий, болезненный в правом подреберье. УЗИ: в подпеченочной области образование в виде «мишени» инвагинат ДС: Инвагинация кишечника. Госпитализирован в РАО Лапароскопия: выявлен инфильтрат из петель кишечника при разделении которого к одному из манипуляторов фиксировался инородный предмет черного цвета и выделилось кишечное содержимое из перф. Отверстия Лапаротомия: Удалены два магнитных шарика 0, 5 см в д фиксированные к браншам м-ра. При ревизии выявлены и ушиты два перф. отверстия на подвздошной кишке. ДС закл: Острая механическая кишечная непроходимость с формированием перфораций, инфильтрата брюшной полости
Лечебно-диагностический алгоритм Подозрение на инородное тело ЖКТ (магнит) – показание к осмотру хирурга! Обзорная Р графия брюшной полости в 1 или 2 х проекциях Один магнит В желудке Вне желудка Госпитализация, ЭФГДС, удаление Амбулаторное наблюдение 4 суток. Беседа с родителями! Клинические симптомы осложнений Множественные магниты Госпитализация, ЭФГДС Оперативное лечение ль тро он ч 6 Рк 4 - ИТ не удалены Признаки фиксации, 7 -е сутки, клиника При отсутствии ин. тела в стуле более 4 х суток– повторно Р графия Удаление ИТ под наркозом
Выводы: Все дети с анамнезом проглатывания магнитов должны быть осмотрены хирургом. Дети до 3 х лет с болями в животе, рвоте, отсутствием стула и возможным контактом с магнитными телами – обзорная Р графия Проведение консервативной терапии при наличии двух и более проглоченных и фиксированных в кишечнике магнитов нецелесообразно. Проглоченные магниты по возможности желательно удалить сразу после проглатывания эндоскопически пока они находятся в желудке. Учитывая высокую опасность для детей магнитного конструкторов «Неокуб» и его аналогов, целесообразным ЗАПРЕТИТЬ продажу данных изделий на Российском рынке. Лечебная тактика при проглатывании магнитных шариков зависит от локализации, времени с момента их попадания в просвет пищеварительного канала и наличия осложнений. При фиксированных магнитах в пищеварительном канале тактика должна быть активной. Врачи-педиатры, врачи общей практики — семейной медицины в своей санитарно-просветительской работе должны обратить внимание родителей детей всех возрастных групп на опасность инородных тел желудочно-кишечного тракта в целом и магнитов в частности.
Гидрогелевые шарики
Безоары- инородное тело, образующееся в желудке из проглоченных не перевариваемых веществ, частиц пищи и слизи В педиатрической практике наиболее распространены трихобезоары Часто сопутствующая психо-неврологическая патология Часто бессимптомное начало и развитие заболевания. Манифест – ОКН или ХКН. Не всегда клинику связывают с длительным заглатыванием инородных тел
Клинический случай 6 лет девочка госпитализирована в отделение детской хирургии КГБУЗ ДККБ в экстренном порядке. Из анамнеза: больна в течении 2 суток. За медицинской помощью не обращались. Заболевание началось остро с жалоб на боли в животе, затем отмечалась рвота до 4 раз. Стул отсутствует в течении 3 суток. Осматривалась хирургом, острая хирургическая патология была исключена, направлена в инфекционное отделение с диагнозом: кишечная инфекция? . По тяжести состояния находилась в палате интенсивной терапии, проводилась инфузионная и антибактериальная терапия. В связи с нарастанием болевого абдоминального синдрома – повторно осмотрена хирургом через несколько часов, выполнено УЗИ брюшной полости. – признаки энтероколита, свободная жидкость в брюшной полости, парез кишечника, фибрин в подпеченочном пространстве. При осмотре: состояние тяжелое за счет болевого и интоксикационного синдромов. Самочувствие снижено. Нормотермия. Слизистые оболочки чистые, розовые , сухие. Гемодинамика стабильная. Живот симметричный, умеренно вздут, участвует в акте дыхания поверхностно. При пальпации живот напряжен, болезненный во всех отделах с акцентом в правой подвздошной области, там же определяется инфильтрат без четких границ. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Раздольского – резко положительные. Установлен диагноз: острый аппендицит 2 суточной давности. Разлитой перитонит. При ревизии выявлено, что на расстоянии 120 см от связки Трейца кишечник обтурирует инородное тело размерами 6 х4 см, каменистой плотности. Выше инородного тела кишечник в раздутом состоянии, ниже – петли кишечника спавшиеся. Энтеротомия ниже участка обтурации. Из просвета удален трихобезоар. При декомпрессии кишечника через просвет выявлено еще одно инородное тело большего размера находящееся в желудке, с проникновением по всей 12 -перстной кишки и начальные отделы тощей кишки. Проведена гастротомия через которую удален весь трихобезоар желудка 12 х6 см с «хвостом» в 12 перстной кишке.
Практические рекомендации 1. В связи с единичными случаями трихобезоаров и клинической картиной развившейся острой хирургической патологии на этапе диагностики могут возникнуть затруднения, как у педиатров, так и детских хирургов. 2. Даже при отсутствии в анамнезе указаний на заглатывание инородных тел, в детской практике необходимо помнить о такой редкой патологии и шире использовать ЭФГДС в диагностике. 3. Дети с неврологической патологией не единственная категория требующая исключения безоаров.
Спасибо за внимание
3b9602efe9218ee1ab3dcac1bdb8a8dc.ppt