Инородные тела нижнего отдела желудочнокишечного тракта Нижний

Инородные тела нижнего отдела желудочнокишечного тракта

Нижний отдел желудочнокишечного тракта включает толстую кишку. Толстая кишка состоит из: 1. слепой кишки с червеобразным отростком (участок, который соединяет подвздошную и толстую кишки и выполняет важную функцию расщепления таких продуктов, как клетчатка), 2. ободочной кишки (в которой происходит всасывание воды, солей и находится большое количество микроорганизмов) , которая имеет три отдела: восходяшая ободочная, поперечноободочная , нисходящая ободочная, сигмовидная кишка. 3. прямой кишки (конечный отдел толстой кишки).

Проблема инородных тел толстой кишки является весьма актуальной в абдоминальной хирургии. Распространение данной патологии среди населения обусловлено бытовыми и медико-социальными факторами, в результате которых инородные тела проникают в организм человека. Инородные предметы толстой кишки чаще встречаются у лиц молодого, работоспособного возраста, что свидетельствует о большой медико-социальной значимости данной проблемы. Кроме этого, в последние годы отмечается рост проктологических заболеваний, требующих оперативных вмешательств на прямой кишке с использованием шовного материала, являющегося ииородным предметом для организма. Проводимые же операции на органах брюшной полости способствуют развитию спаечного процесса, при котором движение инородных тел по пищеварительному каналу затрудняется. Нередко при инородных телах толстой кишки развиваются грозные осложнения (пенетрация, перфорация, кишечная непроходимость, кровотечение), ухудшающие результаты лечения, приводящие к инвалиднзации и летальным исходам.

ГРУППЫ РИСКА ПОПАДАНИЯ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ В НИЖНИЙ ОТДЕЛ ЖКТ Приблизительно 80 % всех пациентов с инородными телами желудочно-кишечного тракта составляют дети, однако инородные тела, введенные в прямую кишку, почти всегда встречаются у взрослых людей. К другим группам повышенного риска относятся люди с нарушенной психикой, пациенты психиатрических стационаров и люди, злоупотребляющие спиртными напитками и седативными и снотворными препаратами. Повышенный риск попадания инородных тел в желудочно-кишечный тракт существует у пожилых людей, у которых имеются некачественные зубные протезы, и у стариков с ослабленной критикой своего поведения по причине медикаментозной терапии, старческого слабоумия, а также при наличии дисфагии вследствие инсульта. Намеренное введение в желудочно-кишечный тракт инородных тел описано у людей, занимающихся контрабандой незаконных лекарств, наркотиков, ювелирных изделий или других ценных предметов.

через рот и желудочно кишечный тракт, проходя с пищей, через заднепроходное отверстие, проникают из соседних органов или через рядом расположенные органы и ткани, образуются в кишечника — камни. просвете каловые

I. ПО ХАРАКТЕРИСТИКЕ: 1) структура: II. По механизму проникновения и а)неорганические: металлические, образования: пластмассовые, стеклянные, 1)проникшие естественными деревянные, резиновые, прочие; путями: б)органические: растительного а)через баугиниевую заслонку; происхождения (косточки фруктовые и овощные, семечки); б)через заднепроходное животного происхождения (кости отверстие; куриные, рыбьи); 2)проникшие искусственными 2)размер: путями: а)через наложенные а) малые; б) средние; в) крупные; оперативным путем соустья и 3)форма: а) остроконечные; б) тупоконечные; колостомы; б)через образовавшиеся в)смешанные; толстокишечные свищи и 4)количество: а) одиночные; б) множественные; раневые каналы; 3)образовавшиеся в просвете 5)жесткость: толстой кишки; а) истинные; б) а) жесткие; б) гибкие. ложные.

III. ПО ЦЕЛИ ВВЕДЕНИЯ: 1)случайно введенные; 2)преднамеренно введенные; а) самостоятельно; б) насильственно; в) медицинским персоналом с лечебной или диагностической целью. V. ПО ОСЛОЖНЕНИЯМ: 1)не осложненные; 2)осложненные: а) перфорация; б) пенетрация; в)кишечная непроходимость: острая, хроническая; г)кровотечение: наружное, IV. ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ: внутреннее; 1) слепая кишка; 2) ободочная восходящая кишка; д)парапроктит: острый, 3)ободочная поперечная кишка; хронический; 4)ободочная нисходящая кишка; е)толстокишечные свищи; наружные, внутренние; 5)ободочная сигмовидная ж)смешанные. кишка; 6)прямая кишка; 7) сочетанные локализации.

1. Оно беспрепятственно проходит по кишечнику и через определенный период времени, соответствующий времени пассажа содержимого по кишечнику ( через 3 4 8 ч оно уже находится в тонкой, а спустя 12 14 ч в толстой кишке), выходит наружу естественным путем при акте дефекации (что наблюдается чаще всего); 2. Оно длительное время задерживается в каком то участке кишки, не вызывая клинических симптомов; инородное тело (или множественные инородные тела) в кишечнике вызывает осложнения, существенно отражающиеся на состоянии пациента (перфорация стенки кишки и перитонит, абсцесс, некротические изменения стенки кишки вследствие давления инородного тела, кишечное кровотечение, непроходимость кишечника).

1. Причины, связанные с самим инородным телом: большой размер, особенности формы инородного тела, способствующие его фиксации в пищеварительном тракте (например, зубные протезы), острые концы, способные травмировать кишечную стенку и фиксироваться в ней (швейные иглы, острые рыбьи и куриные кости). 2. Причины местного характера, непосредственно связанные с состоянием кишечника или его участка: ---функциональные нарушения: дискинезия кишечника, гипертонус, спастические сокращения стенки кишки, атония кишки; ----органические изменения, способствующие фиксации инородного тела: дивертикулы, опухоли, полипы, воспалительноязвенные, гранулематозные поражения вследствие различных заболеваний (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, туберкулезное поражение).

Клиническая картина инородного тела кишечника существенно не зависит от типа предмета. Если инородное тело кишечника имеет небольшие размеры и беспрепятственно продвигается по желудочно-кишечному тракту, пациенты не предъявляют никаких жалоб или ощущают незначительные боли в животе. Иногда патология проявляется интенсивным болевым синдромом с клиникой «острого живота» . В некоторых случаях клиническая картина инородного тела кишечника напоминает таковую при воспалительном процессе, кишечной непроходимости, настолько имитирующую симптомы другого заболевания, что диагностика становится крайне затруднительной. Пациентов может беспокоить выраженная боль в животе, расстройство стула или его отсутствие. Если острый предмет повреждает слизистую кишечника, появляются симптомы кровотечения (кровь в испражнениях). При перфорации кишечника с развитием перитонита боль приобретает разлитой характер, повышается температура тела, состояние пациента становится тяжелым. В случае локализации инородного тела в прямой кишке клиника представлена симптомами низкой кишечной непроходимости.

При длительном нахождении в кишке инородного тела, внедрившегося в кишечную стенку, могут образовываться инфильтраты значительного размера, ошибочно принимаемые за злокачественную опухоль. При благоприятном течении, что наблюдается в большинстве случаев, инородное тело кишечника, выходит при дефекации, и его часто можно обнаружить в каловых массах. В тех случаях, когда инородное тело задержалось в кишечнике, особенно если оно имеет острые края или заострение на конце, возможны различные осложнения. Их условно можно подразделить на ранние, возникающие в течение ближайших часов или нескольких дней после заглатывания инородного тела, и поздние, появляющиеся спустя много дней, недель, месяцев, а в отдельных случаях и лет. Прободение стенки кишки инородным телом с развитием перитонита или чаще изолированного спайками гнойника одним из относительно редких ближайших тяжелых осложнений. В ряде случаев инородное тело, внедрившееся в стенку кишки, инкапсулируется без развития гнойника.

Его дальнейшая судьба может быть различной: v или инородное тело длительное время остается инкапсулированным, не вызывая значительных нарушений в состоянии больного, v либо чаще развиваются болевые ощущения в животе, нарушается общее состояние, периодически повышается температура. В дальнейшем гнойник может вскрыться в кишку или наружу через брюшную стенку. При инородных телах, вызвавших прободение стенки слепой или прямой кишки с развитием ограниченного абсцесса, возможны пенетрация в мочевой пузырь и влагалище, а также образование свищей заднего прохода. Среди других осложнений при попадании инородных тел в кишечник следует иметь в виду возможность кишечных кровотечений, которые, однако, весьма редко бывают профузными. Инородные тела крупного размера могут вызвать обтурационную непроходимость кишечника (крупные фруктовые косточки, большие конгломераты аскарид, крупные желчные камни, попадающие в кишечник при образовании свища между желчным пузырем и кишкой, что наблюдается при гнойном калькулезном холецистите довольно редко).

Диагностика --Жалобы пациента Анамнез Пальцевое исследование при локализации инородного тела в прямой кишке Обзорная рентгенография органов брюшной полости дает возможность визуализировать инородное тело, оценить его размеры и расположение. рентгеноскопия с введением контрастного вещества при инородных телах малых размеров, а также неконтрастирующих при рентгенографии (например, из дерева, алюминия, пластмассы). Данный метод обследования позволяет не только обнаружить предмет, но и оценить проходимость кишечника. Ректороманоскопия при подозрении нахождения инородного тела в прямой кишке и дистальной нижней 1/3 сигмовидной кишки. Колоноскопия –позволяет определить инородное тело в различных отделах всей толстой кишки.

При колоноскопии были обнаружены капсулы, заполненные наркотическим веществом. 38 -летний человек потерял сознание в аэропорту. Установлена передозировка наркотических средств. При обзорной рентгенографии брюшной полости обнаружены инородные тела толстого кишечника На фото видны 13 капсул из общего количества, составившего 31 капсулу.

Таблетка, застрявшая в отверстии червеобразного отростка у 72 летней женщины. Таблетка, обнаруженная в слепой кишке

72 летний пациент был доставлен с кровотечением из прямой кишки. За 48 часов до этого он вставил себе в прямую кишку резиновую трубку, которую не смог извлечь . При ректороманоскопии был обнаружен нижний коней инородного тела, слизистая вокруг была воспалена и содержала язвы. Трубка была извлечена.

Каловые камни Кишечные камни встречаются очень редко, хотя известны давно. Различают камни тонкой кишки — энтеролиты и толстой кишки — копролиты. По данным литературы, кишечные камни чаще обнаруживают в слепой, восходящей и нисходящей части ободочной кишки, реже — в других отделах толстой кишки, еще реже — в тонкой кишке. Небольшие кишечные камни довольно часто встречаются в червеобразном отростке, дивертикулах. Каловые камни — плотные образования, формирующиеся в ряде случаев в толстой кишке из ее содержимого. Чаще возникают в пожилом и старческом возрасте. Предрасполагающими факторами является длительный застой кишечного содержимого, обусловленный гипотонией или атонией толстой кишки, нарушением функции толстой кишки при паркинсонизме, врожденными аномалиями ее в виде мегаколон, болезни Гиршпрунга, дополнительных петель.

Каловые камни могут быть единичными и множественными, они обычно округлой или овальной формы, диаметром до 8— 15 см. А. Мопго (1830) описал кишечный камень массой 4 фунта (около 1, 9 кг). Кишечные камни имеют плотную, иногда очень твердую консистенцию, что и дало основание называть их камнями. Камни толстой кишки состоят из уплотненных каловых масс, иногда имеют примесь слизи. Иногда каловые камни образуются вокруг «ядра» , которым могут быть случайно заглоченные и поступившие в кишечник косточки ягод, кусочки мясных или куриных костей, неразжеванные и непереваренные плотные куски пищи, конгломераты, сформировавшиеся из плохо перевариваемых пищевых волокон, заглоченных волос, желчные камни, крупные таблетки плохо растворимых лекарственных веществ и многие другие инородные тела.

Возможны спастическая боль в животе, иногда изъязвления стенки кишки, которое может явиться причиной кишечного кровотечения. Камни крупного размера могут вызывать кишечную непроходимость. Течение процесса в определенный период времени (иногда очень длительного) бессимптомное или малосимптомное, в других же случаях сравнительно рано возникают осложнения. Одним из основных осложнений является возникновение обтурационной (частичной или полной) кишечной непроходимости. Обычно в развитии этого осложнения известную роль играет спастический компонент. Кишечные кровотечения обусловлены образованием пролежней и изъязвлений стенки кишки в месте прилегания и постоянного давления кишечного камня. В редких случаях при длительном существовании камня и рубцово воспалительных изменений стенки кишки в месте его прилегания со временем формируется стенозирование кишки.

Диагностика часто трудна. Крупные камни, особенно толстой кишки, иногда можно определить, пользуясь методом методической глубокой пальпации. При этом уплотнения по ходу толстой кишки, особенно у лиц, страдающих спастическим запором, можно обнаружить во время пальпаторного исследования часто. При обнаружении у больного при пальпации живота стойкого ограниченного уплотнения или при выявлении «дефекта наполнения» во время рентгенологического исследования кишечника в первую очередь следует думать о злокачественной опухоли кишечника. Если же это образование локализуется в толстой кишке — о раке, тем более что раковое поражение толстой кишки встречается значительно чаще. Ряд дополнительных симптомов — несильная боль в животе, снижение аппетита, различной степени похудание, преимущественно пожилой возраст больных, ускорение СОЭ — также позволяют предположить опухолевое поражение кишки, хотя они могут быть вызваны совершенно другими причинами. Дообследование дает возможность уточнить диагноз: обзорная рентгенография живота позволяет выявить конкременты, содержащие соли кальция. При локализации образования в толстой кишке правильный диагноз можно поставить при ректоромано или колоноскопии. Дифференциальную диагностику также следует проводить с доброкачественными опухолями, полипами кишечника.

Довольно распространённым явлением остаются ургентные или плановые поступления пациентов в стационары проктологического или общехирургического профиля с наличием самых разнообразных инородных тел в прямой кишке. Предметы могут оказаться в прямой кишке вследствие следующих причин: самостоятельное введение инородных тел больными в состоянии психоза или алкогольного опьянения, при мастурбации, криминальное насильственное введение инородных тел в прямую кишку, при медицинских манипуляциях (наконечники клизм, ректальные зонды), в случае самостоятельного вправления выпавших геморроидальных узлов, остановки кровотечений, массажа простаты. Ретроградное проникновение инородных тел из прямой кишки в сигмовидную вполне возможно и зависит как от формы предмета, так и от наличия антиперистальтики кишки. Иногда пищевые продукты могут служить инородным телом прямой кишки и причиной непроходимости кишечника.

Инородные тела проникают в прямую кишку через задний проход при весьма разнообразных обстоятельствах: 1. Сам больной вводит себе в состоянии психоза или опьянения, а также при самостоятельном выполнении некоторых медицинских, до некоторой степени обоснованных и чаще необоснованных процедур. К частично обоснованным мероприятиям могут быть отнесены использование постороннего предмета для массажа предстательной железы, для вправления выпавшей прямой кишки или выпавших геморроидальных узлов. К необоснованным, взятым из знахарства приемам относятся введение инородного тела с целью борьбы с поносом или, наоборот, проделывание инородным телом прохода для кишечных масс при запоре. В эту же группу могут быть отнесены инородные тела, ускользающие в прямую кишку при ректальной мастурбации. 2. Инородные тела вводятся в прямую кишку посторонними людьми с целью мести, озорства или хулиганства. 3. При случайном падении на инородное тело оно может через задний проход внедряться в просвет прямой кишки. 4. При медицинских манипуляциях проникают в прямую кишку клистирные наконечники, газоотводные трубки, термометры.

Некоторые пациенты не обращают к врачу достаточно долгое время (иногда – до 7 суток включительно), надеясь, что введенный предмет отойдет самостоятельно со стулом. Этого может не произойти, если инородные тела в прямой кишке большого размера закупоривают просвет толстой кишки, препятствуют тем самым пассажу каловых масс, вызывают запор, кишечную непроходимость, при неоказании своевременной медицинской помощи – перитонит (воспаление брюшины) с последующим летальным исходом. Инородные тела в прямой кишке, имеющие зазубренные или острые края, могут травмировать слизистую кишечника, что также чревато развитием воспалительного процесса. Также инородные тела в прямой кишке при их введении могут привезти к таким осложнениям, как разрыв слизистой кишки или сфинктера, кровотечения, болевой шок. В результате таких попыток самостоятельного извлечения инородного тела прямой кишки часто наблюдается развитие свищей прямой кишки, иногда развивается недержание газов и каловых масс, возникает выпадение прямой кишки.

Симптомы инородных тел в прямой кишке * Ощущение инородного тела в прямой кишке * Боль в заднем проходе * Боль в животе * Чувство давления в прямой кишке * Вздутие живота * Усиленная перистальтика * Напряжение мышц брюшной стенки при пальпации * Клиника «строго живота» боли в животе разного характера и интенсивности, напряжение мышц брюшной стенки, нарушение моторики кишечника. * В некоторых случаях к основным симптомам могут присоединяться дополнительные: * Кровавая рвота (в некоторых случаях) * Лихорадка * Тахикардия (увеличение частоты сердечных сокращений) * Кишечное кровотечение (в некоторых случаях)

ØПальцевое исследование прямой кишки ØОсмотр с помощью ректальных зеркал ØОбзорная рентгенография брюшной полости Ø Ректороманоскопия по возможности

Больной С. , 41 г. , находясь в заключении, проглотил два гвоздя длиной 10 и 12 сантиметров. На протяжении шести месяцев в медчасть тюрьмы не обращался. За этот период ощущал умеренные боли в прямой кишке, были также скудные кровянисто гнойные выделения из ануса. Во время акта дефекации отмечал усиление болей и расщепление плотных каловых масс на две половины. После первого обращения произведена рентгенография органов брюшной полости и выявлены два гвоздя в проекции малого таза.

Подозреваемого в перевозке наркотиков доставили на рентгеновский снимок. Рентгенолог становил у наличие наркотиков, подобные случаи сейчас встречаются все чаще. Не всегда удается по снимку определить наркотики ли это или фекалии

Банка быстрораствори мого кофе. Самое удивительное — крышка была заколочена гвоздями.

Мужчину средних лет с острой болью в животе доставили в больницу. Рентгенограмма показала наличие аэрозольного баллончика в прямой кишке. С согласия пациента под общим наркозом была проведена операция: анальный сфинктер был расширен, а баллончик удален

40 летний мужчина отовил г малазийское блюдо, подскользнулся и упал на ступу для перетирания специй и пряностей.

21 летний молодой человек встречался с девушкой, и даже собирался сделать ей предложение руки и сердца. У девушки был любовник, который не только избил соперника, но и «наградил» его газовым баллончиком для заправки зажигалок.

Металлический вибратор в прямой кишке. При попытке самостоятельного удаления загнал предмет еще дальше. Так и привезли в клинику с вибратором и щипцами для салата, которыми пытались вынуть предмет.

Проктолог за работой Добыча проктолога

Если при пальцевом исследовании нащупан предмет, то под кожу и cлизистую оболочку заднепроходного отверстия обычно вводят местное обезболивающее средство. Затем анальное отверстие расширяют ректальным ретрактором и удаляют предмет. Естественные движения стенки толстой кишки (перистальтика), как правило, приводят к смещению инородного тела книзу, что дает возможность удалить его. После того как предмет удален, необходимо провести ректороманоскопию, чтобы определить, не повреждена ли прямая кишка.

Эндоскопическое удаление инородных тел Показанием к удалению этих инородных тел с помощью эндоскопа есть продолжительное нахождение их в одном месте, о чем судят по данным диагностического рентгенологического контроля, а также на основании клинических признаков (боли, воспаление и др. ). Мелкие инородные тела вытягивают после колоноскопического исследования, во время которого определяют наличие инородного тела и характер его фиксации в стенке кишки, выбирают способ удаления. Чаще всего инородные тела из толстой кишки вытягивают с помощью полипектомической петли так же, как из желудка. Крупные инородные тела попадают в толстую кишку при случайном или намеренном введении их через прямую кишку. Случайными инородными телами чаще всего бывают наконечники от баллонов, наконечники для клизм и термометры. Нарочно введенные инородные тела могут быть разнообразными по форме и фактурой (деревянные, стеклянные, металлические); чаще их обнаруживают у лиц с затронутой психикой. Для удаления таких инородных тел нередко нужное общее обезболивание. Используют как жесткие приборы ректоскопы, так и гибкие сигмоскопы. Вытягивают инородные тела с помощью петель, захватов, иногда согнутым концом эндоскопа, заведенным за инородное тело.

В зависимости от многих факторов мероприятия по удалению инородных тел из прямой кишки могли быть различными, начиная от назначения слабитель ных редств и до выполнения лапаротомии. В связи с этим перед с тем как приступить к операции, необходимо решить следующие принципиальные во просы: 1) убедиться в том, что в толстой кишке действи тельно имеется инородное тело; 2) установить тип, локализацию, размеры, под вижность нородного и тела и длительность нахожде ния его в толстой кишке; 3) установить наличие или отсутствие кишечной непроходимости; 4) выяснить, имеются ли повреждения кишки, особенно вне или внутрибрюшинная ее перфорация, а также кровотечение. 5) выяснить, необходимо ли оперативное лечение и какова его срочность; 6) определить возможность трансанального уда ления нородного тела и из кишки или необходимость выполнения лапаротомии; 7) выбрать адекватное обезболивание; 8) наметить план операции.

Показаниями к вскрытию брюшной по лости является: 1)расположение ино родного тела в сигмовидной ободочной кишке и не возможность переместить его в прямую кишку, 2)обширная травма слизистой, полученная при попыт ке больного самостоятельно извлечь инородное тело, 3)подозрение на перфорацию прямой киш ки.

Копролиты нередко достигают больших размеров и способны закрыть просвет толстой кишки, вызвать явления кишечной непроходимости или пролежни стенки кишки. При отсутствии эффекта от клизм можно попробовать разрушить или удалить копролит с помощью эндоскопа. Не очень большие (до 4 5 см в диаметре) копролиты можно вытягивать согнутым концом эндоскопа. Большие целесообразно разрушить их с помощью диатермической петли, щипцов и других инструментов. После разрушения их можно удалить с помощью обычной очистительной клизмы. Делать оперативное вмешательство следует, лишь убедившись в невозможности удалить инородное тело с помощью эндоскопа.