Инородные тела и повреждения пищевода Доцент Смоляр АН

Инородные тела и повреждения пищевода Доцент Смоляр АН

Инородные тела пищевода (частота и локализация) n n От 10 (Абакумов ММ, 1992) до 70% Курилин ИА, Юрьев ЛП, 1977) обратившихся с жалобами на ощущение ИТ Локализация ИТ: места физиологических сужений (шейный отдел – 50 -86%, дуга аорты, диафрагма) либо патологического процесса

Инородные тела пищевода (диагностика) n n n Анамнез Жалобы на ощущение ИТ, боль в проекции пищевода, усиливающуюся при глотании, дисфагию, затруднение дыхания и гиперсаливацию (при локализации в шейном отделе) Осмотр (позволяет диагностировать осложнения)

Инородные тела пищевода (рентгенодиагностика) n n n Полипозиционная рентгенография шеи и грудной клетки Рентгенография пищевода с взвесью и пастой сульфата бария При подозрении на обтурацию пищевода – сначала рентгенография с водорастворимым контрастным веществом

Инородные тела (лечебная эндоскопия) n n Батарейки и аккумуляторы – как можно быстрее! Мягкие ИТ неизмененного пищевода без признаков осложнений давностью менее 24 часов – трипсин, химопсин и т. п. per os Твердые ИТ, длительно стоящие мягкие инородные тела – фиброэзофагоскопия Подозрение на перфорацию пищевода, крупное ИТ, безуспешность удаления при фиброэзофагоскопии – жесткая поднаркозная эзофагоскопия

Инородные тела (удаление при фиброэзофагоскопии) n n Фиброэзофагоскопия – аппараты с торцевой или скошенной оптикой и максимально широким рабочим каналом Инструменты – форцепты, «крысиные зубы» , «крокодил» , диатермические петли, корзинки

Инородные тела (удаление при жесткой эзофагоскопии) n n n Шея умеренно разогнута Ориентиры: язычок – надгортанник – черпаловидные хрящи – вход в пищевод Ось эндоскопа совпадает с осью пищевода Тщательная визуализация ИТ Мобилизация (отведение стенки пищевода клювом эндоскопа), начиная с более острого конца и ротация ИТ (по оси пищевода) Введение ИТ в просвет эзофагоскопа или удаление вместе с ним или низведение

Инородные тела (примеры)

Инородные тела (окончание) n n Обязательное контрольное рентгенологическое исследование! Инструментальные повреждения пищевода при фиброэзофагоскопии – 0, 14%, при жесткой эзофагоскопии – до 1 -1, 5%

Повреждения пищевода (этиология) n n Инородные тела (перфорация или пролежень [4 -5 -е сутки]) Инструментальные повреждения n n n При фиброэзофагоскопии – 0, 08% При жесткой эзофагоскопии – 0, 12 -2% При бужировании пищевода – 1 -10, 3% При кардиодилатации (пневматической) – 1, 5% При зондировании желудка (? ) При интубации трахеи – 0, 03%

Повреждения пищевода (этиология 2) n n n Гидравлические разрывы Спонтанный разрыв пищевода (синдром Boerhaave, 1724) Ранения (5, 6% по отношению ко всем глубоким ранениям шеи)

Повреждения пищевода ИТ (клиническая картина) n n n Боль по ходу пищевода, усиливающаяся при глотании Дисфагия Осиплость голоса Подкожная эмфизема Неприятный запах изо рта, гиперемия кожи Пальпаторная болезненность, инфильтрация мягких тканей

Инструментальные повреждения пищевода (клиническая картина) n n n Резко возникающая боль по ходу пищевода и за грудиной Бледность, цианоз, холодный пот, потеря сознания Болезненность при пальпации, подкожная эмфизема, инфильтрация мягких тканей Дисфагия Осиплость голоса

Повреждения пищевода (рентгенологическая картина) n n n Прямые признаки: затекание контрастного вещества за контуры пищевода, эмфизема околопищеводных тканей Косвенные признаки: (расширение тени верхнего средостения, небольшой гидроторакс, воспалительная инфильтрация базальных отделов легкого, пневмоторакс) Возможно несколько перфоративных отверстий!

Повреждения пищевода (рентгенологическая картина 2)

Повреждения пищевода (эндоскопическая диагностика) n n Подозрение на перфорацию или разрыв пищевода – противопоказание к фиброэзофагоскопии При необходимости (сомнительные данные рентгенологического исследования) выполняется жесткая эзофагоскопия

Повреждения пищевода (показания к консервативной терапии) n n Непроникающие повреждения пищевода (у 2% позже формируется абсцесс средостения) Перфорация неизмененного пищевода твердым ИТ в первые сутки после повреждения (5 -8% абсцессов) Инструментальная перфорация пищевода с образованием ложного хода длиной менее 2 см, хорошо опорожняющегося в просвет пищевода Инструментальная перфорация пищевода после ранее перенесенного ожога с образованием ложного хода длиной менее 3 см, хорошо опорожняющегося в просвет пищевода

Повреждения пищевода (консервативная терапия) n n Антибактериальная терапия (цефалоспорины III-IV поколения + метрогил) Инфузионная терапия При непроникающих повреждениях пищевода – питание в пределах 1 -го стола При проникающих повреждениях – заведение назогастрального зонда (ЗПЖС 29)

Повреждения пищевода (показания к операции) n n n n Закрытые и открытые повреждения пищевода в результате травмы Большие продольные разрывы любой локализации в результате пневмодилатации Гидравлические и спонтанные разрывы Проникающие повреждения инородными телами, находившимися в пищеводе более 24 часов Инструментальные разрывы с образованием ложного хода длиной более 2 см или плохо опорожняющиеся в просвет пищевода Проникающие повреждения абдоминального отдела пищевода Повреждения пищевода, осложнившиеся пневмотораксом, флегмоной шеи, медиастинитом

Повреждения пищевода (оперативное лечение) n Чресшейная медиастинотомия (передняя, левая и задняя стенки – слева, правая - справа) для ушивания перфорации до уровня Th 1 -2, для дренирования параэзофагеальной клетчатки до уровня Th 4 -5

Пластика ушитого дефекта пищевода по Попову

Повреждения пищевода (оперативное лечение 2) n В нижне-грудном отделе пищевода – трансдиафрагмальная медиастинотомия по Савиных

Укрепление линии швов нижне-грудного отдела (фундопликация по Ниссену)

Укрепление линии швов пищевода париетальной плеврой

Обеспечение энтерального питания n n При повреждении шейного отдела пищевода – назогастральный зонд (ЗПЖС 29) При повреждении грудного отдела пищевода – гастростомия + гастроинтестинальная интубация

Повреждения пищевода (послеоперационное ведение) n n n Аспирационно-промывное лечение Антибактериальная терапия Инфузионная, дезинтоксикационная терапия Полное парентеральное питание с переходом на энтеральное зондовое Контрольные фистулографии через 4 -5 суток

Повреждения патологически измененного пищевода n Резекция пищевода цервикоабдоминальным доступом с тампонадой средостения прядью большого сальника, шейная эзофагостомия, гастростомия.

Благодарю за внимание!