Инновационный подход к решению проблемы острых желудочно-кишечных кровотечений

Инновационный подход к решению проблемы острых желудочно-кишечных кровотечений Е. Ф. Чередников, Е. Н. Любых, Г. И. Зимарин, В. И. Хаустов, Г. В. Полубкова, О. В. Стрыгин, Ю. В. Некрасов ВГМА, ГК БСМП № 1

МУЗ ГО г. Воронеж ГК БСМП № 1 Кафедра факультетской хирургии ВГМА имени Н. Н. Бурденко 1 февраля 1993 г. – открытие городского специализированного Центра по лечению больных с желудочно-кишечными кровотечениями

Центр обслуживает население 976 000 человек

Частота язвенных и неязвенных гастродуоденальных кровотечений по материалам Центра (за период 1993 – 2008 гг. ) За 16 лет работы Центра всего пролечено больных 11 994

Частота гастродуоденальных кровотечений по материалам ГКБСМП (до открытия центра) (за период 1988 – 1992 гг. ) За 5 лет в ГКБСМП всего пролечен 631 больной с гастродуоденальными кровотечениями

Изменение частоты язвенных и неязвенных кровотечений по материалам специализированного Центра за период 2002 – 2008 г. г.

В основу работы Центра положено разработанное новое клиническое направление: сорбционноинсуффляционная терапия эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта. Оно предусматривает использование биологически активных гранулированных сорбентов в комплексном лечении кровоточащих дефектов пищеварительного тракта

Диагностиколечебный алгоритм, разработанный в Центре при оказании экстренной помощи больным с желудочно-кишечным кровотечением Приемное отделение Эндоскопическое отделение Хирургическое Отделение № 1 Реанимационное отделение Хирургическое Отделение № 2 Операционный блок Палата интенсивной терапии

Инновационные технологии, применяемые в работе Центра: • Способ лечения язвенной болезни гелевым сорбентом (Патент РФ);

Инновационные технологии, применяемые в работе Центра: • - Коагуляция кровоточащего сосуда с применением «жидкостного» электрода (Патент РФ); • - Способ лечения язвенного гастродуоденального кровотечения гелевым сорбентом (Патент РФ);

Инновационные технологии, применяемые в работе Центра: • Устройство для введения лекарственных веществ (Патент РФ); • Способ ушивания культи ДПК (Патент РФ); • Способ местного лечения гелевым сорбентом пептической язвы с прошитым кровоточащим сосудом и др.

Инновационные технологии, применяемые в работе Центра: • Способ лечения синдрома Меллори-Вейсса диовином (Патент РФ);

Морфологический субстрат возникновения синдрома Меллори-Вейсса: Массив (толщина) внутреннего футляра и общий массив (толщина) стенки пищевода и кардиального отдела желудка наибольшая в переднем секторе, а наименьшая – в левом, причём уменьшение толщины футляров пищеварительной трубки происходит строго по часовой стрелке

Механизм образования вертикальных трещин в зоне перехода пищевода в желудок Газовый пузырь F

Механизм образования вертикальных трещин в зоне перехода пищевода в желудок ГАЗ О ПУЗ ВЫЙ ЫР Ь F Р в о т н ые м ас с ы

• Открытие имеет большое практическое значение, ориентируя врача-хирурга - на расположение разрывов при синдроме Меллори-Вейсса, - на наиболее частую их локализацию, - на наиболее опасный правый сектор гастроэзофагеального перехода, - на возможность прогнозирования тяжести течения разрывно-геморрагического синдрома, - на принятие им профилактических мер у больных с продолжающимся кровотечением и высоким риском его возобновления, - на разработку и реализацию новых способов лечения этого синдрома.

Число случаев кровотечений неустановленной этиологии – резко сократилось и колеблется в пределах 0, 8 -1, 0% от всех кровотечений в год. Разработаны четкие толкования эндоскопических признаков устойчивости гемостаза, что помогает исключить неоправданную выжидательную тактику. Диагноз неустойчивого гемостаза ставится при обнаружении хотя бы одного из следующих признаков: кровь в любом количестве в просвете желудка или ДПК, источник кровотечения покрыт сгустком красного или виден тромбированный сосуд

основа лечебной тактики при острых гастродуоденальных кровотечениях является консервативная терапия

Острые гастродуоденальные кровотечения обеспечивают исходно неблагоприятный гомеостатический фон, на котором облегчается развитие циркуляторной недостаточности. Компенсаторная реакция, в начале целесообразная, превращается в повреждающий фактор. И основная смысловая нагрузка ложится на коррекцию протокола лечения. В специализированном Центре работает круглосуточная эндоскопическая служба, которая позволяет осуществлять так называемую «интервенционную» эндоскопию, в которую входят динамическая эзофагодуоденоскопия с одновременным гемостатическим и противоязвенным лечением. Контрольная фиброгастродуоденоскопия в течение 12 часов после первичного осмотра показана всем больным, подвергшимся лечебной или диагностической эндоскопии, у которых имеются эндоскопические признаки неустойчивого гемостаза (сгусток или тромбированный сосуд).

Включение в программу «интервенционной» эндоскопии разрывает патологический круг, надежно «пломбируя» источник кровопотери. Облегчает задачу и завершает первый этап блокада помповых каналов, предотвращая оксидантное повреждение дефицитного сосуда.

В Центре предусмотрена программа инфузионно–трансфузионной терапии с акцентом на современные растворы с преобладанием крахмала и желатина. Изменение программы инфузионной терапии с акцентом на современные растворы с преобладанием крахмала и желатина, с одной стороны, надежно «запечатывают капиллярную утечку» , а с другой – разблокируют систему микроциркуляции, создавая благоприятный фон дальнейшего выздоровления

С целью коррекции постгеморрагической иммуносупрессии показано введение иммуномодулятора имунофана в дозе 1, 0 внутримышечно через день в течении всего пребывания в стационаре

В клинике применяется активная и упреждающая тактика при желудочно-кишечных кровотечениях, направленная на предотвращение рецидивов кровотечения и раннее их выявление. Основными факторами, которые необходимо учитывать при прогнозировании рецидива кровотечения, являются: – продолжающееся струйное кровотечение из язвенного дефекта или подтекание крови из–под сгустка, которое удалось остановить при фиброгастродуоденоскопии; – сохранение на язвенном дефекте сгустка или тромбированного сосуда 0, 3 мм и более в диаметре на повторной эзофагогастродуоденоскопии в течение 12 часов после первичного осмотра; – снижение гемоглобина до 80 г/л и гематокрита до 25%; – появление лейкоцитоза на фоне анемии.

Важной альтернативой традиционному хирургическому методу обеспечения гемостаза при неязвенных гастродуоденальных кровотечениях, а также при кровотечениях из из верхнего отдела пищеварительного тракта у больных пожилого и старческого возраста, с высокой степенью операционного риска, с выраженной сопутствующей патологией можно считать разработанный малоинвазивный метод лечебной внутрипросветной эндоскопии, включающий комплекс современных средств консервативного лечения, использование «жидкостной» диатермокоагуляции, применение гидрофильных гранулированных дренирующих сорбентов.

Лечебная программа, применяемая в Центре, включающая эндоскопическую инсуффляцию биологически активных гранулированных сорбентов многонаправленного и прежде всего неспецифического гемостатического действия, жидкостную диатермокоагуляцию, «баллонные» аппликации сорбентов, применение ингибиторов протонной помпы, антагонистов H 2 – гистаминовых рецепторов и антацидов, антихеликобактерную терапию, при наличии абсолютных показаний – хирургическое вмешательство традиционным доступом позволяет: • • добиться первичного гемостаза в 98, 1% случаев; сократить число рецидивов кровотечения в 2, 4 раза

Динамика оперативной активности при ЯГДК (1994 – 2008 гг. )

Динамика общей летальности при язвенных гастродуоденальных кровотечениях (ЯГДК) (1992 – 2008 гг. ) Общая летальность у больных с ЯГДК в 3, 7 раза меньше, чем до организации Центра

По этому научному направлению защищено 9 диссертаций: 7 кандидатских и 2 докторских. Еще одна докторская диссертация по неязвенным гастродуоденальным кровотечениям врача-эндоскописта БСМП А. Р. Баткаева представлена в диссертационный Совет к защите.

Кафедра факультетской хирургии ВГМА им. Н. Н. Бурденко совместно с МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП № 1 принимает активное участие в муниципальной целевой программе «Снижение летальности и оптимизации скорой высокоспециализированной помощи больным с желудочнокишечными кровотечениями на 20092011 г. г. » .

Проблемы: • До настоящего времени бытуют весьма спорные, а иногда порочные принципы лечения острых желудочно-кишечных кровотечений; • Как ни странно, существуют различные толкования эндоскопических признаков устойчивости гемостаза, что неверно приводит к неправильной выжидательной тактике;

Проблемы: • Во многих лечебных учреждениях по различным причинам не используются все современные возможности эндоскопической остановки кровотечения. • Наш Центр сегодня также нуждается в улучшение материально-технического оснащения: необходимо приобрести аргоно-плазменный коагулятор и эндоскоп для клипирования кровоточащих сосудов. • С другой стороны – настойчивые попытки остановить кровотечение, используя эндоскопические методики, приводят, в конечном итоге, к запоздалым оперативным вмешательствам, упущению благоприятных сроков их выполнения и высокой летальности

Проблемы: • В такой же мере отсутствует согласие в программах инфузионно-трасфузионной терапии при острых желудочно– кишечных кровотечениях; • Проблема лечения кровотечения на почве цирроза печени является сегодня самой, пожалуй, актуальной, ибо летальность у этой категории больных составляет 50 -80%.

Динамика поступления больных с варикозным расширением вен пищевода (цирроз печени) (2005 – 2008 гг. )

Благодарим за внимание!